В Центре иммунологии и репродукции уже много лет успешно работает программа пренатального скрининга . Наших специалистов приглашают читать лекции на специализированных конференциях, в других клиниках. Наша лаборатория получает стабильно хорошие оценки в системе контроля качества. Специально обученные специалисты проводят расчет рисков.

Что такое пренатальная диагностика?

Слово «пренатальный» означает «дородовый». Поэтому термин «пренатальная диагностика» означает любые исследования, позволяющие уточнить состояние внутриутробного плода. Поскольку жизнь человека начинается с момента зачатия, различные проблемы со здоровьем могут быть не только после рождения, но и до рождения. Проблемы могут быть разными:

• довольно безобидными, с которыми плод может справиться сам,
• более серьезными, когда своевременная медицинская помощь сохранит здоровье и жизнь внутриутробного пациента,
• достаточно тяжелыми, с которыми современная медицина справиться не может.

Для выяснения состояния здоровья внутриутробного плода используются методы пренатальной диагностики, к которым относятся ультразвуковое исследование, кардиотокография, различные биохимические исследования и пр. Все эти методы имеют разные возможности и ограничения. Некоторые методы вполне безопасны, как, например, ультразвуковое исследование. Некоторые сопряжены с определенным риском для внутриутробного плода, например, амниоцентез (проба околоплодных вод) или биопсия ворсинок хориона.

Понятно, что методы пренатальной диагностики, сопряженные с риском осложнений беременности, должны применяться только в том случае, когда для их использования имеются веские показания. Для того, чтобы максимально сузить круг пациенток, нуждающихся в инвазивных (т. е. связанных с вмешательством в организм) методах пренатальной диагностики, используется выделение групп риска развития тех или иных проблем у внутриутробного плода.

Что такое группы риска?

Группами риска являются такие группы пациенток, среди которых вероятность обнаружения той или иной патологии беременности выше, чем во всей популяции (среди всех женщин данного региона). Существуют группы риска по развитию невынашивания беременности, гестоза (позднего токсикоза), различных осложнений в родах и т. д. Если женщина в результате обследования оказывается в группе риска по той или иной патологии, это не означает, что данная патология обязательно разовьется. Это означает только то, что у данной пациентки тот или иной вид патологии может возникнуть с большей вероятностью, чем у остальных женщин. Таким образом, группа риска не тождественна диагнозу. Женщина может находиться в группе риска, но никаких проблем в течение беременности может не быть. И необорот, женщина может не находиться в группе риска, но проблема у нее возникнуть может. Диагноз же означает то, что у данной пациентки уже обнаружено то или иное патологическое состояние.

Зачем нужны группы риска?

Знание того, что пациентка входит в ту или иную группу риска, помогает врачу правильно спланировать тактику ведения беременности и родов. Выделение групп риска позволяет оградить пациенток, не входящих в группы риска, от ненужных медицинских вмешательств, и наоборот, позволяет обосновать назначение тех или иных процедур или исследований пациенткам, входящим в группы риска.

Что такое скрининг?

Слово скрининг означает «просеивание». В медицине под скринингом понимают проведение простых и безопасных исследований большим группам населения с целью выделения групп риска развития той или иной патологии. Пренатальным скринингом называются исследования, проводимые беременным женщинам с целью выявления групп риска осложнений беременности. Частным случаем пренатального скрининга является скрининг по выявлению групп риска развития врожденных пороков у плода. Скрининг не позволяет выявить всех женщин, у которых может быть та или иная проблема, но дает возможность выделить относительно небольшую группу пациенток, внутри которой будет сосредоточена бо́льшая часть лиц с данным видом патологии.

Зачем нужен скрининг пороков развития плода?

Некоторые виды врожденных пороков у плода встречаются довольно часто, например, синдром Дауна (трисомия по 21-й паре хромосом или трисомия 21) - в одном случае на 600 - 800 новорожденных. Это заболевание, так же как и некоторые другие врожденные заболевания, возникает в момент зачатия или на самых ранних стадиях развития зародыша и с помощью инвазивных методов пренатальной диагностики (биопсии ворсин хориона и амниоцентеза) может быть диагностировано на достаточно ранних сроках беременности. Однако такие методы сопряжены с риском целого ряда осложнений беременности: выкидыша, развития конфликта по резус-фактору и группе крови, инфицирования плода, развития тугоухости у ребенка и т. д. В частности, риск развития выкидыша после таких исследований составляет 1:200. Поэтому эти исследования следует назначать только женщинам высоких групп риска. К группам риска относятся женщины старше 35 и особенно старше 40 лет, а также пациентки с рождением детей с пороками развития в прошлом. Однако дети с синдром Дауна могут родиться и у совсем молодых женщин. Методы скрининга - совершенно безопасные исследования, проводимые в определенные сроки беременности, - позволяют с очень большой степенью вероятности выявить группы женщин с риском синдрома Дауна, которым может быть показано проведение биопсии ворсин хориона или амниоцентеза. Женщины, не попавшие в группы риска, не нуждаются в проведении дополнительных инвазивных исследований. Обнаружение повышенного риска развития пороков развития плода с помощью методов скрининга не является диагнозом. Диагноз может быть поставлен или отвергнут с помощью дополнительных тестов.

На какие виды врожденных пороков проводится скрининг?

• Синдром Дауна (трисомия по двадцать первой паре хромосом)
• Синдром Эдвардса (трисомия по восемнадцатой паре)
• Дефекты нервной трубки (spina bifida и анэнцефалия)
• Синдрома Смита-Лемли-Опитца
• Синдром Корнели де Ланге

Какие виды исследований проводятся в рамках скрининга риска пороков развития у плода?

По видам исследований выделяют:

• Биохимический скрининг : анализ крови на различные показатели
• Ультразвуковой скрининг : выявление признаков аномалий развития с помощью УЗИ.
• Комбинированный скрининг : сочетание биохимического и ультразвукового скринингов.

Общей тенденцией в развиитии пренатального скрининга является желание получать достоверную информацию о риске развития тех или иных нарушений на как можно ранних сроках беременности. Оказалось, что комбинированный скрининг в конце первого триместра беременности (сроки 10-13 недель) позволяет приблизиться к эффективности классического биохимического скрининга второго триместра беременности.

Ультразвуковой скрининг, используемый для математической обработки рисков аномалий плода, проводится только 1 раз: в конце первого триместра беременности.

Что касается биохимического скрининга , то набор показателей будет различным в разные сроки беременности. В сроки беременности 10-13 недель проверяются следующие показатели:

• свободная β-субъединица хорионического гормона человека (св. β-ХГЧ)
• PAPP-A (pregnancy associated plasma protein A), связанный с беременностью плазменный протеин A

Расчет риска измерения аномалий плода, проведенный на основании измерения этих показателей, называется двойным биохимическим тестом первого триместра беременности .

С помощью двойного теста в I триместре рассчитываются риск обнаружения у плода синдрома Дауна (T21) и синдрома Эдвардса (T18) , трисомии по 13 хромосоме (синдром Патау), триплоидии материнского происхождения, синдрома Шерешевского-Тернера без водянки. Риск дефектов нервной трубки с помощью двойного теста посчитать нельзя, поскольку ключевым показателем для определения этого риска является α-фетопротеин, который начинают определять только со второго триместра беременности.

Специальные компьютерные программы позволяют рассчитать комбинированный риск аномалий развития плода с учетом биохимических показателей, определяемых в двойном тесте первого триместра и результатов УЗИ, сделанного в сроки 10-13 недель беременности. Такой тест называется комбинированным с ТВП двойным тестом первого триместра беременности или тройным тестом первого триместра беременности . Результаты расчета рисков, полученные с помощью комбинированного двойного теста, гораздо точнее, чем расчеты риска только на основании биохимических показателей или только на основании УЗИ.

Если результаты теста в первом триместре указывают на группу риска хромосомных аномалий плода, для исключения диагноза хромосомных аномалий пациентке может быть проведена биопсия ворсин хориона .

В сроки беременности 14 - 20 недель по последней менструации (рекомендуемые сроки: 16-18 недель ) определяются следующие биохимические показатели:

• α-фетопротеин (АФП)
• Ингибин А

По этим показателям рассчитываются следующие риски:

• синдрома Дауна (трисомии 21)
• синдрома Эдвардса (трисомии 18)
• дефектов нервной трубки (незаращение спиномозгового канала (spina bifida) и анэнцефалия).
• Риск трисомии по 13 хромосоме (синдром Патау)
• Триплоидия материнского происхождения
• Синдром Шерешевского-Тернера без водянки
• Синдрома Смита-Лемли-Опитца
• Синдром Корнели де Ланге

Такой тест называется четверным тестом второго триместра беременности или четверным биохимическим скринингом во втором триместре беременности . Усеченным вариантом теста является так называемый тройной или двойной тесты второго триместра, включающий в себя 2 или показателя: ХГЧ или свободная β-субъединица ХГЧ, АФП, свободный эстриол. Понятно, что точность двойного или двойного тестов II триместра ниже, чем точность четверного теста II триместра.

Еще одним вариантом биохимического пренатального скрининга является биохимический скрининг риска только дефектов нервной трубки во втором триместре беременности . При этом производится определение только одного биохимического маркера: α-фетопротеин

В какие сроки беременности проводится скрининг второго триместра?

В 14 - 20 недель беременности. Оптимальным сроком является 16 - 18 недель беременности.

Что такое четверной тест второго триместра беременности?

Основным вариантом биохимического скрининга второго триместра в ЦИР является так называемый четверной или квадрупл-тест, когда к определению трех вышеперечисленных показателей добавляется определение ингибина А.

Ультразвуковой скрининг в первом триместре беременности.

В первом триместре беременности главным размером, используемым при расчете рисков является ширина шейной прозрачности (англ. «nuchal translucency» (NT) », франц. «clarté nuchale»). В русском медицинском обиходе данный термин часто переводится как «воротниковое пространство» (ТВП) или «шейная складка». Шейная прозрачность, воротниковое пространство и шейная складка - полные синонимы, с которыми можно встретиться в разных медицинских текстах и обозначающие одно и то же.

Шейная прозрачность - определение

• Шейная прозрачность - это то, как выглядит при ультразвуковом исследовании скопление подкожной жидкости на задней поверхности шеи плода в первом триместре беременности
• Термин «шейная прозрачность» используется независимо от того, имеются ли в ней перегородки или от того, ограничена ли она шейной областью или окружает плод целиком
• Частота хромосомных и иных аномалий связана прежде всего с шириной прозрачности, а не с тем, как она выглядит в целом
• В течение второго триместра прозрачность обычно рассасывается, но в некоторых случаях может превращаться либо в шейный отек, либо в кистозные гигромы в сочетании или без сочетания с генерализованным отеком.

Измерение шейной прозрачности

Сроки беременности и копчико-теменной размер

Оптимальным сроком беременности для измерения ШП является срок от 11 недель до 13 недель 6 дней. Минимальный размер КТР - 45 мм, максимальный - 84 мм.

Имеются две причины для выбора срока в 11 недель в качестве самого раннего срока для измерения ШП:

1. Скрининг требует возможности выполнения биопсии ворсин хориона до того срока, когда это исследование может осложняться отсечением конечностей плода.
2. С другой стороны, многие грубые дефекты плода могут быть обнаружены только после 11 недель беременности.

• Постановка диагноза омфалоцеле возможна только после 12 недель.
• Диагностика анэнцефалии возможна только после 11 недель беременности, поскольку только с этого срока появляются ультразвуковые признаки окостенения черепа плода.
• Оценка четырехкамерности сердца и крупных сосудов возможна только после 10 недель беременности.
• Мочевой пузырь визуализируется у 50% здоровых плодов в 10 недель, у 80% - в 11 недель и у всех плодов - в 12 недель.

Изображение и измерение

Для измерении ШП ультразвуковой аппарат должен иметь высокое разрешение с функцией видео-петли и калибраторами, которые могут измерять размер с точностью до десятых долей миллиметра. ШП можно измерить с помощью абдоминального датчика в 95% случаев, в случаях, когда это невозможно выполнить, следует использовать влагалищный датчик.

При измерении ШП в картинку должны попадать только голова и верхняя часть грудной клетки плода. Увеличение должно быть максимальным, так что небольшое смещение маркеров дает изменение в измерении не более чем на 0,1 мм. При увеличении картинки, до или после фиксации изображения, важно уменьшить гейн. Это позволяет избежать ошибки измерения, когда маркер попадает в размытую область и тем самым размер ШП будет недооценен.

Должен быть получен хороший саггитальный срез, такого же качества, как при измерении КТР. Измерение должно производиться в нейтральном положении головки плода: разгибание головки может увеличивать значение ТВП на 0,6 мм, сгибание головки - уменьшать показатель на 0,4 мм.

Важно не спутать кожу плода и амнион, поскольку в эти сроки беременности оба образования выглядят как тонкие мембраны. При сомнении следует дождаться момента, когда плод сделает движение и отойдет от амниона. Альтернативным способом является попросить беременную покашлять или легонько постучать по брюшной стенке беременной.

Замеряется наибольшее перпендикулярное расстояние между внутренними контурами шейной прозрачности (см. рисунок ниже). Замеры проводятся трижды, для расчета используется наибольшее значение размера. В 5-10% случаев обнаруживается обвитие пуповины вокруг шейки плода, что может значительно затруднить измерение. В таких случаях используется 2 измерения: выше и ниже места обвития пуповины, для расчета рисков используется среднее значение этих двух измерений.

Стандарты ультразвукового сканирования в конце первого триместра беременности разрабатываются базирующейся в Англии организацией Fetal Medicine Foundation (FMF). В группе компаний ЦИР УЗИ проводится по протоколу FMF.

Дополнительные ультразвуковые признаки риска синдрома Дауна

В последнее время дополнительно к измерению ШП для диагностики синдрома Дауна в конце первого триместра беременности использутся следующие ультразвуковые признаки:

• Определение носовой кости . В конце первого триместра носовая кость не определяется с помощью УЗИ у 60-70% плодов с синдромом Дауна и только у 2% здоровых плодов.
• Оценка кровотока в аранциевом (венозном) протоке . Нарушения формы волны кровотока в аранциевом протоке обнаруживаются у 80% плодов с синдромом Дауна и только у 5% хромосомно нормальных плодов
• Уменьшение размеров верхнечелюстной кости
• Увеличение размеров мочевого пузыря (“мегацистит”)
• Умеренная тахикардия у плода

Форма кровотока в аранциевом протоке при допплерометрии. Вверху: норма; внизу: при трисомии 21.

Не только синдром Дауна!

Во время УЗИ в конце первого триместра оценка контура плода поставляет выявить также следующие аномалии плода:

• Экзенцефалия - анэнцефалия
• Кистозная гигрома (отечность на уровне шеи и спины плода), более чем в половине случаев обусловлена хромосомными аномалиями
• Омфалоцеле и гастросхизис. Диагноз омфалоцеле может быть поставлен только после 12 недель беременности, поскольку до этого срока физиологическая пупочная грыжа, довольно часто обнаруживаемая, не имеет клинического значения
• Единственная пупочная артерия (в большом проценте случаев сочетается с хромосомными аномалиями у плода)

Каким образом рассчитываются риски?

Для вычисления рисков используется специальное программное обеспечение. Простое определение уровня показателей в крови недостаточно для того, чтобы решить, повышен риск аномалий развития, или нет. Программное обеспечение должно быть сертифицировано для использования с целью пренатального скрининга. На первом этапе компьютерного обсчета цифры показателей, полученные при лабораторной диагностике, переводятся в так называемые MoM (multiple of median, кратное медианы), характеризующие степень отклонения того или иного показателя от медианы. На следующем этапе расчета производится поправка MoM на различные факторы (масса тела женщины, расовая принадлежность, наличие некоторых заболеваний, курение, многоплодная беременность и т. д.). В результате получаются так называемые скорректированные MoM. На третьем этапе расчета скорректированные MoM используются для расчета рисков. Программное обеспечение специальным образом настраивается под используемые в лаборатории методы определения показателей и реактивы. Недопустимо рассчитывать риски с использованием анализов, сделанных в другой лаборатории. Наиболее точным расчет рисков аномалий плода бывает при использовании данных ультразвукового исследования, выполненного в 10-13 недель беременности.

Что такое MoM?

MoM - английская аббревиатура термина “multiple of median”, что в переводе означает “кратное медианы”. Это коэффициент, показывающий степень отклонения значения того или иного показателя пренатального скрининга от среднего значения для срока беременности (медианы). MoM расчитывается по следующей формуле:

MoM = [Значение показателя в сыворотке крови пациентки] / [Значение медианы показателя для срока беременности]

Поскольку значение показателя и медиана имеют одни и те же единицы измерения, значение MoM не имеет единиц измерения. Если значение MoM у пациентки близко к единице, то значение показателя близко к среднему в популяции, если выше единицы - выше среднего в популяции, если ниже единицы - ниже среднего в популяции. При врожденных пороках плода могут быть статистически значимые отклонения MoM маркеров. Однако в чистом виде MoM почти никогда не используются в расчете рисков аномалий плода. Дело в том, что при наличии целого ряда факторов, средние значения MoM отклоняются от средних в популяции. К таким факторам относятся масса тела пациентки, курение, расовая принадлежность, наступление беременности в результате ЭКО и др. Поэтому после получения значений MoM программа расчета рисков делает поправку на все эти факторы, в результате чего получается так называемое “скорригированное значение MoM”, которое и используется в формулах расчета рисков. Поэтому в бланках заключения по результатам анализа рядом с абсолютными значениями показателей указываются скорригированные значения MoM для каждого показателя.

Типичные профили MoM при патологии беременности

При различных аномалиях плода значения MoM сочетанно отклонены от нормы. Такие сочетания отклонений MoM называются профилями MoM при той или иной патологии. В таблицах ниже приведены типичные профили MoM при разных сроках беременности.

Типичные профили MoM - Первый триместр

Типичные профили MoM - Второй триместр

Показания к пренатальному скринингу I и II триместра на риск аномалий плода

В настоящее время пренатальный скрининг рекомендуется проводить всем беременным женщинам. Приказ Минздрава РФ от 2000 г. обязывает женские консультации проводить биохимический пренатальный скрининг всем беременным пациенткам во втором триместре беременности по двум показателям (АФП и ХГЧ).

Приказ № 457 от 28.12.2000 г. «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей»:

Важность проводить мониторинг врожденных заболеваний на постоянной основе в г.Москве рассматривается также в постановлении правительства Москвы об учреждении городской программы «Здоровье детей» на 2003-2005 годы.

С другой стороны, пренатальный скрининг должен быть сугубо добровольным делом. В большинстве западных стран обязанностью врача является информирование пациентки о возможности проведения таких исследований и о целях, возможностях и ограничениях пренатального скрининга. Сама пациентка решает, делать ей анализы, или нет. Такой же точки зрения придерживается и группа компаний ЦИР. Главной проблемой является то, что никакого лечения обнаруженных аномалий не существует. В случае подтверждения наличия аномалий супружеская пара становится перед выбором: прервать беременность или сохранить ее. Это нелегкий выбор.

Что такое синдром Эдвардса?

Это состояние, обусловленное наличием в кариотипе лишней 18-й хромосомы (трисомия 18). Синдром характеризуется грубыми физическими аномалиями и умственной отсталостью. Это летальное состояние: 50% больных детей умирают в первые 2 месяца жизни, 95% - в течение первого года жизни. Девочки поражаются в 3-4 раза чаще, чем мальчики. Частота в популяции колеблется от 1 случая на 6000 родов до 1 случая на 10000 родов (примерно в 10 раз реже, чем синдром Дауна).

Что такое свободная β-субъединица ХГЧ?

Молекулы ряда гормонов гипофиза и плаценты (тиреотропного гормона (ТТГ), фолликул-стимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ) и хорионического гормона человека (ХГЧ)) имеют сходную структуру и состоят из α и β-субъединиц. Альфа-субъединицы этих гормонов очень сходны и основные различия между гормонами заключаются в строении β-субъединиц. ЛГ и ХГЧ являются очень сходными не только по строению α-субъединиц, но и по строению β-субъединиц. Вот почему они являются гормонами с одинаковым действием. Во время беременности выработка ЛГ гипофизом падает практически до нуля, а концентрации ХГЧ очень высоки. Плацента вырабатывает очень большие количества ХГЧ, и хотя в основном этот гормон поступает в кровь в собранном виде (димерная молекула, состоящая из обеих субъединиц), в небольшом количестве в кровь поступает также свободная (не связанная с α-субъединицей) β-субъединица ХГЧ. Концентрация ее в крови во много раз меньше, чем концентрация общего ХГЧ, но этот показатель гораздо надежнее может указывать на риск проблем у внутриутробного плода на ранних сроках беременности. Определение свободной β-субъединицы ХГЧ в крови имеет значение также для диагностики трофобластической болезни (пузырного заноса и хорионэпителиомы), некоторых опухолей яичка у мужчин, мониторинге успеха процедур экстракорпорального оплодотворения.

Какой показатель: общий ХГЧ или свободная β-субъединица ХГЧ - предпочтительнее использовать в тройном тесте второго триместра?

Использование определения свободной β-субъединицы ХГЧ по сравнению с определением общего ХГЧ дает более точный расчет риска синдрома Дауна, однако в классических статистических расчетах риска синдрома Эдвардса в популяции использовалось определение уровня общего ХГЧ в крови матери. Для β-субъединицы ХГЧ таких расчетов не проводилось. Поэтому нужно делать выбор между более точным вычислением риска синдрома Дауна (в случае β-субъединицы) и возможностью вычисления риска синдрома Эдвардса (в случае общего ХГЧ). Напомним, что в первом триместре для вычисления риска синдрома Эдвардса используется толко свободная β-субъединицы ХГЧ, но не общий ХГЧ. Синдром Эдвардса характеризуется низкими цифрами всех 3-х показателей тройного теста, поэтому в подобных случаях можно сделать оба варианта тройного теста (с общим ХГЧ и со свободной β-субъединицей).

Что такое PAPP-A?

Ассоциированный с беременностью плазменный протеин A (pregnancy-associated plasma protein-A, PAPP-A) впервые был описан в 1974 г. в виде высокомолекулярной белковой фракции в сыворотке крови женщин на поздних сроках беременности. Оказалось, что это большой цинк-содержащий металогликопротеин с молекулярной массой около 800 кДа. Во время беременности PAPP-A вырабатывается синцитиотрофобластом (тканью, являющейся наружным слоем плаценты) и экстраворсинным цитотрофобластом (островками клеток плода в толще слизистой оболочки матки) и поступает в кровоток матери

Биологическое значение этого белка не до конца изучено. Было показано, что он связывает гепарин и является ингибитором эластазы гранулоцитов (фермента, индуцируемого при воспалении), поэтому предполагается, что PAPP-A модулирует иммунный ответ материнского организма и является одним из факторов, который обеспечивает развитие и выживание плаценты. Кроме того, было установлено, что он является протеазой, расщепляющей протеин 4, связывающий инсулиноподобный фактор роста. Существуют серьезные основания полагать, что PAPP-A является одним из факторов паракринной регуляции не только в плаценте, но и в некоторых других тканях, в частности в атеросклеротических бляшках. Предлагается использовать данный маркер как один из факторов риска ишемической болезни сердца.

Концентрации PAPP-A в крови матери постоянно увеличиваются с увеличением срока беременности. Наибольший рост этого показателя отмечается в конце беременности.

В течение последних 15 лет PAPP-A изучался в качестве одного из трех маркеров риска трисомии 21 (синдром Дауна) (вместе со свободной β-субъединицей ХГЧ и толщиной воротникового пространства). Оказалось, что уровень этого маркера в конце первого триместра беременности (8-14 недель) значительно снижен при наличии у плода трисомии 21 или трисомии 18 (синдром Эдвардса). Уникальностью этого показателя является то, что значимость его как маркера синдрома Дауна исчезает после 14 недель беременности. Во втором триместре уровни его в материнской крови при наличии у плода трисомии 21 не отличаются от таковых у беременных со здоровым плодом. Если рассматривать PAPP-A в качестве изолированного маркера риска синдрома Дауна в первом триместре беременности, наиболее значимым было бы его определение в сроки 8-9 недель. Однако свободная β-субъединица ХГЧ является стабильным маркером риска синдрома Дауна в сроки 10-18 недель, т. е. позже PAPP-A. Поэтому оптимальным сроком сдачи крови для двойного теста первого триместра беременности - 10-12 недель.

Комбинация измерения уровня PAPP-A с определением концентрации свободной β-субъединицы ХГЧ в крови и определением ТВП с помощью УЗИ в конце первого триместра беременности позволяет выявить до 90% женщин с риском развития синдрома Дауна в старшей возрастной группе (после 35 лет). Вероятность ложноположительных результатов при этом составляет около 5%.

Кроме пренатального скрининга риска синдрома Дауна и синдрома Эдвардса, в акушерстве определение PAPP-A используется также при следующих видах патологии:

• Угроза выкидыша и остановки развития беременности на малых сроках
• Синдром Корнелии де Ланж.

Диагностика риска остановки развития плода на малых сроках беременности явилось исторически первым клиническим приложением определения PAPP-A в сыворотке крови, предложенным в начале 1980-х годов. Было показано, что женщины с низкими уровнями PAPP-A на ранних сроках беременности попадают в группы риска последующей остановки развития беременности и тяжелых форм позднего токсикоза . Поэтому рекомендуется определение этого показателя в сроки 7-8 недель женщинам с тяжелыми осложнениями беременности в анамнезе.

Синдром Корнелии де Ланж - это редкая форма врожденных пороков развития плода, обнаруживаемая в 1 случае на 40 000 родов. Синдром характеризуется отставанием умственного и физического развития, пороками сердца и конечностей и характерными особенностями черт лица. Было показано, что при данном состоянии уровни PAPP-A в крови в сроки 20-35 недель значимо ниже нормы. Исследование группы Эйткена в 1999 г. показало, что данный маркер может использоваться для скрининга на синдром Корнелии де Ланж и во втором триместре беременности, поскольку уровни показателя у таких беременных в среднем были в 5 раз ниже нормы.

Реактивы, используемые для определения PAPP-A и свободной β-субъединицы ХГЧ, на порядок дороже реактивов, используемых для большинства гормональных показателей, что делает данный тест более дорогим исследованием по сравнению с определением большинства гормонов репродуктивной системы.

Что такое α-фетопротеин?

Это гликопротеин плода, вырабатываемый вначале в желточном мешке, а потом в печени и желудочно-кишечном тракте плода. Это транспортный белок в крови плода, связывающий целый ряд различных факторов (билирубин, жирные кислоты, стероидные гормоны). Это двойной регулятор роста внутриутробного плода. У взрослого человека никаких известных функций АФП не выполняет, хотя может повышаться в крови при заболеваниях печени (цирроз, гепатит) и при некоторых опухолях (гепатоклеточная карцинома и герминативная карцинома). В крови матери уровень АФП постепенно повышается с увеличением срока беременности и достигает максимума к 30 неделям. Уровень АФП в крови матери повышается при дефектах нервной трубки у плода и при многоплодной беременности, понижается - при синдроме Дауна и при синдроме Эдвардса.

Что такое свободный эстриол?

Эстриол синтезируется в плаценте из 16α-гидрокси-дегидроэпиантростерон-сульфата, поступающего со стороны плода. Главный источник предшественников эстриола - надпочечники плода. Эстриол является главным эстрогенным гормоном беременности и обеспечивает рост матки и подготовку молочных желез к лактации.

90% эстриола после 20 недель беременности образуются из ДЭА-С плода. Большой выход ДЭА-С из надпочечника плода связан с низкой активностью 3β-гидроксистероид-дегидрогеназы у плода. Протективным механизмом, защищающим плод от избытка андрогенной активности, является быстрая конъюгация стероидов с сульфатом. В сутки плод вырабатывает более 200 мг ДЭА-С в день, в 10 раз больше матери. В печени матери эстриол быстро подвергается конъюгации с кислотами, в основном с гиалуроновой кислотой, и таким образом инактивируется. Наиболее точным методом определения активности надпочечников плода является определение уровня свободного (неконъюгированного) эстриола.

Уровень свободного эстриола постепенно повышается по мере развития беременности и в третьем триместре беременности может использоваться для диагностики благополучия плода. При ухудшении состояния плода в третьем триместре беременности может наблюдаться резкое падение уровня свободного эстриола. Уровень свободного эстриола часто понижен при синдроме Дауна и при синдроме Эдвардса. Прием дексаметазона, преднизолона или метипреда при беременности подавляет функцию надпочечников плода, поэтому уровень свободного эстриола у таких пациенток часто снижается (снижение поступления эстриола со стороны плода). При приеме антибиотиков усиливается скорость конъюгации эстриола в печени матери и снижается обратное всасывание конъюгатов из кишечника, поэтому уровень эстриола тоже снижается, но уже за счет ускорения его инактивации в организме матери. Для точной интерпретации данных тройного теста очень важно, чтобы пациентка указала полный список лекарств, принимавшихся или принимаемых во время беременности с дозами и сроками приема.

Алгоритм проведения пренатального скрининга I и II триместра беременности.

1. Рассчитываем срок беременности, лучше после консультации с врачом или с помощью консультанта.

Скрининг I триместра имеет свои особенности. Он проводится в сроки 10 - 13 недель беременности и достаточно жестко ограничен по срокам. Если сдать кровь слишком рано или слишком поздно, если ошибиться в расчете сроков беременности на момент сдачи крови, точность расчета резко уменьшится. Сроки беременности в акушерстве обычно рассчитываются по первому дню последней менструации, хотя зачатие происходит в день овуляции, т. е. при 28-дневном цикле - через 2 недели после первого дня менструации. Поэтому сроки 10 - 13 недель по дню менструации соответствуют 8 - 11 неделям по зачатию.

Для вычисления срока беременности мы рекомендуем воспользоваться акушерским календарем , размещенном на нашем сайте. Сложности в расчете сроков беременности могут быть при нерегулярном менструальном цикле, при беременности, наступившей вскоре после родов, при цикле, более чем на неделю отклоняющегося от 28 дней. Поэтому лучше всего довериться профессионалам, и для расчета сроков беременности, проведения УЗИ и сдачи крови обратиться к врачу.

2. Делаем УЗИ.

Следующим этапом должно быть проведение УЗИ в сроки 10 - 13 недель беременности. Данные этого исследования будут использованы программой расчета рисков как в первом, так и во втором триместре. Начинать обследование нужно именно с УЗИ, поскольку в процессе исследования могут выявиться проблемы с развитием беременности (например, остановка или отставание в развитии), многоплодная беременность, будут достаточно точно рассчитаны сроки зачатия. Врач, проводящий УЗИ, поможет пациентке расчитать сроки сдачи крови для биохимического скрининга. Если УЗИ окажется сделанным слишком рано по срокам беременности, то, возможно, врач рекомендует повторить исследование спустя какое-то время.

Для расчета рисков будут использоваться следующие данные из заключения УЗИ: дата УЗИ, копчико-теменной размер (КТР) и толщина воротникового пространства (ТВП) (английские сокращения соответственно CRL и NT), а также визуализация носовых костей.

3. Сдаем кровь.

Имея результаты УЗИ и зная точный срок беременности можно приходить для сдачи крови. Взятие крови для анализа на пренатальный скрининг в группе компаний ЦИР проводится ежедневно, включая выходные дни. В будние дни взятие крови проводится с 7:45 до 21:00, в выходные и праздничные дни: с 8:45 до 17:00. Взятие крови проводится через 3-4 часа после последнего приема пищи.

В сроки беременности 14 - 20 недель по последней менструации (рекомендуемые сроки: 16-18 недель) определяются следующие биохимические показатели:

• Общий ХГЧ или свободная β-субъединица ХГЧ
• α-фетопротеин (АФП)
• Свободный (неконъюгированный) эстриол
• Ингибин А

4. Получаем результат.

Теперь нужно получить результаты анализа. Сроки готовности результатов анализа пренатального скрининга в группе компаний ЦИР составляют один рабочий день (кроме четверного теста). Это означает, что анализы, сданные с понедельника по пятницу будут готовы в тот же день, а сданные с субботы по воскресенье - в понедельник.

Заключения по результатам исследования выдаются пациентке на русском языке.

Тиблица. Объяснения терминов и сокращений

Дата отчета	Дата компьютерной обработки результатов
Срок беременности	Недели + дни
Дата УЗИ	Дата проведения УЗИ. Обычно не совпадает с датой сдачи крови.
Плоды	Количество плодов. 1 - одноплодная беременность; 2 - двойня; 3 - тройня
ЭКО	Беременность наступила в результате ЭКО
КТР	Копчико-теменной размер, определенный во время УЗИ
MoM	Кратное медианы (multiple of median), степень отклонения результата от среднего для данного срока беременности
Скорр. MoM	Скорригированное MoM. Значение MoM после коррекции по массе тела, возрасту, расовой принадлежности, количеству плодов, наличию диабета, курению, лечению бесплодия методом ЭКО.
NT	Толщина воротникового пространства (nuchal translucency). Синоним: шейная складка. В различных вариантах отчетов могут приводиться либо абсолютные значения в мм, либо степень отклонения от медианы (MoM)
Возрастной риск	Среднестатистический риск для данной возрастной группы. Не учитываются никакие факторы, кроме возраста.
Tr. 21	Трисомия 21, синдром Дауна
Tr. 18	Трисомия 18, синдром Эдвардса
Биохимический риск	Риск аномалий плода после компьютерной обработки данных анализа крови без учета данных УЗИ
Комбинированный риск	Риск аномалий плода после компьютерной обработки данных анализа крови с учетом данных УЗИ. Наиболее точный показатель степени риска.
fb-HCG	Свободная β-субъединица ХГЧ
ДПМ	Дата последней менструации
AFP	α-фетопротеин
HCG	Общий ХГЧ (human chorionic gonadotropin)
uE3	Свободный эстриол (unconjugated estriol)
+NT	Расчет проводился с учетом данных УЗИ
mIU/ml	мМЕ/мл
ng/ml	нг/мл
IU/ml	МЕ/мл

Дополнительная информация.

Информация для пациентов: обратите внимание, что если Вы планируете пройти пренатальный скрининг в группе компаний ЦИР, то данные УЗИ, сделанного в других учреждениях, будут приниматься в расчет только в случае наличия специального договора группы компаний ЦИР с этими учреждениями.

Информация для врачей

Уважаемые коллеги! В соответствии с Приказом Минздрава № 457 и Постановлением Правительства Москвы № 572 группа компаний ЦИР оказывает услуги другим лечебным учреждениям по проведению пренатального скрининга на риск хромосомных аномалий. Вы можете пригласить наших сотрудников приехать к вам с лекцией по данной программе. Для направления пациентки на скрининг лечащий врач должен заполнить специальное направление. Пациентка может приехать для сдачи крови самостоятельно, но возможно и взятие крови в других учреждениях с последующей доставкой в нашу лабораторию, в том числе и нашим курьером. Если вы хотите получать результаты двойных, тройных и четверных тестов первого и второго триместров беременности, комбинированных с данными УЗИ, пациентка должна приехать к нам для УЗИ, либо мы должны подписать с вашим учреждением специальный договор и включить в программу ваших специалистов УЗИ, но только после выезда нашего эксперта по функциональной диагностике в ваше учреждение и ознакомления с качеством аппаратуры и квалификацией специалистов.

Каждый месяц в течение первого года жизни в режиме дня ребёнка происходили определённые изменения. Время, посвящённое активным играм и развивающим занятиям, постепенно увеличивалось, количество кормлений и дневных снов - сокращалось. Для того чтобы родители были уверены в правильном развитии годовалого малыша, нужно не только учитывать индивидуальные особенности крохи, но и знать определённые возрастные нормы: сколько нужно спать, как много времени проводить на свежем воздухе, как сделать меню сбалансированным.

Сколько должен спать ребёнок в 1 год

Сон помогает восстановить силы, ведь с момента рождения малыш тратит огромное количество энергии на познание окружающего мира и интенсивный рост. К двенадцати месяцам ребёнок бодрствует большую часть дня. У него остаётся один или два дневных сна в зависимости от индивидуальных темпов развития.

В норме на сон приходится 13–14 часов в сутки: 11 из них - на ночной и 2–3 - на дневной. К 1,5 годам этот период незначительно сокращается - примерно на 30–60 минут.

А уже к двухлетнему возрасту общее количество времени, проведённого во сне, составляет 12–13 часов.

Дневной и ночной сон ребёнка в 1 год

В год дети обычно спят днём 2 раза по 2 часа: в первой половине дня и после обеда. Но некоторые уже к этому возрасту переходят на один дневной сон. Это считается не отклонением от нормы, а индивидуальной особенностью организма. Количество дневных снов определяется временем пробуждения. Дети, которые рано укладываются спать вечером, раньше встают утром. Поэтому уже в первой половине дня им необходим отдых, чтобы восстановить силы. После обеда такие малыши также нуждаются во сне.

Другие дети уходят на ночной сон позднее, а значит, и просыпаются, позже. Именно поэтому в первой половине дня отдых им не нужен - они просто не успевают устать. В этом случае ребёнку хватает одного дневного сна, который будет более продолжительным по времени - 3–3,5 часа. Если кроха активен, хорошо спит ночью и ему хватает одного дневного сна, педиатры рекомендуют не укладывать малыша второй раз.

Если ребёнок ещё не умеет засыпать самостоятельно, возраст одного года - самое время приучить его к этому. Активное и насыщенное бодрствование, по возможности проходящее на свежем воздухе, позволяет тратить много энергии, и к вечеру малыш хочет спать довольно сильно. Важное правило, которое нужно соблюдать, - прекращать слишком активные занятия примерно за час до сна.

Одной из проблем, сильно беспокоящих родителей, являются частые ночные просыпания, в то время как возрастной нормой считается одно пробуждения для того, чтобы поесть. Существует несколько рекомендаций:

• активные игры во второй половине дня;
• расслабляющая прохладная ванна;
• кормление непосредственно перед сном.

Видео: правила детского сна

Бодрствование

Дети каждый день узнают что-то новое. В этом возрасте они очень любознательны. Для гармоничного развития родители должны проводить с малышом много времени. Правильно организованное бодрствование помогает:

• фокусировать внимание крохи на определённом предмете или задании;
• разрабатывать мелкую и крупную моторику;
• развивать мышление, память и речь.

Несмотря на то что в один год дети умеют ещё немного, есть занятия, которые наверняка придутся им по вкусу:

• рисование пальчиковыми красками;
• игры с песком (в холодное время года их можно организовать дома с помощью кинетического песка);
• крупные пазлы, конструктор, кубики, пирамидки;
• игры с водой.

В этот возрастной период оптимальным является сочетание динамических и статических игр, направленных на совершенствование навыков моторики, в том числе и мелкой. Игры с распознаванием цветов, форм предметов, запоминание названий различных объектов (вещи, животные и т.п.), звуков. Прекрасно подходят и спортивные игры (мяч, лазание по детским горкам с поддержкой родителей). Занятия в бассейне также способствуют получению симметричных нагрузок без патологического воздействия на опорно-двигательную систему.

Прогулки на свежем воздухе

Педиатры рекомендуют родителям организовывать прогулки на улице дважды в день: в течение 1,5–2 часов до обеда и столько же после полдника или ужина. Гулять желательно в любую погоду, кроме сильного дождя и метели, аномально высоких и низких температур. Свежий воздух полезен для здоровья малыша и его физического развития. Чтобы прогулка была интереснее, можно брать на улицу мяч, велосипед, игрушки для песочницы. А познавательной её сделает рассказ о мире вокруг: деревьях, птицах, цветах, погоде. Следует помнить о том, что присутствие родителей рядом с годовалым малышом обязательно для его безопасности.

Потребность в прогулках должна быть заложена с младенчества и восприниматься ребёнком как норма, как обязательное условие разумного образа жизни.

http://articles.komarovskiy.net/gulyaem.html

Во время сборов на прогулку не нужно слишком тепло одевать малыша: ему должно быть комфортно. Кроме того, простуды чаще возникают не от переохлаждения, а от повышенной потливости из-за слишком большого количества одежды.

В каждой семье режим дня складывается по-разному, но существуют общие рекомендации педиатров.

1. Купание чаще всего проходит перед ночным сном. Если эта процедура расслабляет малыша и настраивает его на спокойный лад, время выбрано верно. Если после ванной ребёнок становится возбуждённым, лучше перенести купание на другое время.
2. Подходящее время для развивающих занятий - первая половина дня. В этот период ребёнок более сосредоточен и внимателен и будет быстрее воспринимать информацию. После дневного сна можно заняться рисованием, поиграть с песком или водой.
3. Гимнастику лучше проводить утром после гигиенических процедур. Зарядка укрепляет организм и помогает физическому развитию.

Нарушение режима сна и бодрствования годовалого ребёнка

Достаточное количество сна очень важно для малыша, так как именно в это время вырабатывается гормон роста, организм отдыхает и восстанавливает силы, которые потратил на активную деятельность. Причин нарушения сна может быть несколько:

• неправильный режим питания, когда голод или, наоборот, слишком большой объём пищи на ночь делают сон беспокойным;
• физический дискомфорт, вызванный болезнью, тесной или натирающей одеждой, прорезыванием зубов, духотой в помещении;
• эмоциональное переутомление, из-за которого ребёнок перевозбуждается и долго не может уснуть;
• гиперактивность.

Что делать родителям?

1. Время непосредственно перед сном лучше проводить за спокойными играми, например, чтением сказок или рисованием.
2. В качестве позднего ужина не стоит давать ребёнку фрукты, мясные или овощные пюре, так как это большая нагрузка на желудок. Грудное молоко или адаптированная смесь - оптимальный вариант перед сном.
3. Во время болезни и прорезывания зубов дети неспокойны. По рекомендации педиатра можно пользоваться лекарствами, снимающими неприятные ощущения. А для малышей на грудном вскармливании хорошим успокоительным является мамина грудь.
4. При подозрении на гиперактивность нужно обратиться за консультацией к неврологу.

Режим кормления ребёнка в 1 год

К годику рацион ребёнка становится достаточно разнообразным, хотя переходить на общий стол ещё слишком рано. Смесь или материнское молоко остаются в основном только утром и перед ночным сном. В этом возрасте малыш ест 4–5 раз в день с перерывом 3–4 часа между кормлениями независимо от того, на грудном или искусственном вскармливании он находится.

В меню годовалого ребёнка должны входить:

• мясные, овощные и фруктовые пюре;
• молочно-крупяные каши;
• творог и кефир;
• рыба;
• желток;
• сливочное и растительное масла.

По желанию родителей можно предлагать детское печенье и фруктовые соки.

Желудочно-кишечный тракт ребёнка остаётся неприспособленным к перевариванию многих продуктов, поэтому некоторые из них могут вызвать аллергию и дискомфорт. Способ приготовления также имеет огромное значение - детям этого возраста пищу готовят на пару или варят, а жареная, копчёная и солёная еда крайне нежелательна.

Отдельного внимания требует включение в рацион цельного коровьего молока. Часто мамы завершают грудное вскармливание, когда малышу исполняется год, и заменяют материнское молоко коровьим. Педиатры не рекомендуют делать этого по нескольким причинам.

1. Состав коровьего молока не адаптирован для ребёнка: в нём много фосфора, который при выводе из организма почками вымывает кальций.
2. Большое содержание жиров оказывает дополнительную нагрузку на систему пищеварения, из-за чего у ребёнка может возникнуть дискомфорт в животике и расстройство стула.
3. Употребление коровьего молока часто провоцирует аллергическую реакцию.

Основная проблема, связанная с употреблением цельного молока, состоит в его влиянии на формирование костей. Дело в том, что оно содержит в 6 раз больше фосфора, чем женское, а обмен этого элемента в организме теснейшим образом связан с обменом кальция. В итоге уровень последнего в крови может снижаться, нарушая развитие костей. Это положение тем актуальнее, чем младше ребёнок, но почки годовалого малыша вполне могут справиться с излишком фосфора и вывести его. Тем не менее педиатры многих стран не рекомендуют употребление цельного коровьего молока до достижения ребёнком двухлетнего возраста и предлагают в качестве альтернативы т.н. «последующие формулы» - сухие молочные смеси для вскармливания детей старше 6 месяцев (их обычно обозначают номерами 2 и 3). Аргументация - чисто, удобно, сбалансирован минеральный состав, добавлены витамины.

Евгений Олегович Комаровский, педиатр

http://www.komarovskiy.net/faq/korove-moloko.html

Видео: особенности питания детей в возрасте 9–12 месяцев

Сравнительная характеристика режима дня для детей 12 и 18 месяцев

Режим дня для детей в год и полтора во многом схожи. Главное отличие состоит в количестве сна. Если большинство годовалых малышей спит два раза в день, то ближе к полутора они переходят на один дневной сон. Постепенно сокращаются и ночные кормления. В 12 месяцев ребёнок может просыпаться один раз за ночь. В полтора года можно приучить малыша спать без перерыва на еду. Режим дня не зависит от способа вскармливания: груднички и искусственники имеют приблизительно одинаковый распорядок, который зависит от индивидуальных особенностей малыша и семьи.

Таблица: примерный режим ребёнка в 1 и 1,5 года с графиком кормлений

Почему важен режим дня для ребёнка в 1 год

К году у малыша вырабатывается определённый распорядок дня, который включает в себя дневной и ночной сны, питание, физические упражнения, прогулки и развивающие игры. В зависимости от индивидуального развития и потребностей режим может незначительно отличаться от того, который рекомендуют педиатры в соответствии с возрастными нормами. Но одно правило остаётся неизменным: он должен быть удобным для всей семьи и не доставлять дискомфорта ни одному из её членов. Малышу, у которого есть чёткий распорядок, будет проще адаптироваться в детском саду. Поэтому принцип таков: светлое время суток для развития, физических упражнений и игр, тёмное - для сна.

1. Если малыш много спит днём, а ночью просыпается для игр, родителям нужно максимально занимать его в течение дня: занятия дома и на свежем воздухе, посещение детских площадок. В этом случае ребёнок потратит свой запас энергии и к вечеру будет чувствовать себя уставшим. После активного дня ночной сон более спокойный.
2. Ребёнок должен полноценно и сбалансированно питаться. Иногда дети не едят с утра и до обеда, а потом съедают большие порции - это вредно для системы пищеварения и даёт нагрузку на желудок. Кормления нужно проводить приблизительно в одно и то же время. Если малыш не хочет есть, не нужно по первому требованию предлагать ему перекус. Лучше подождать несколько часов, когда он проголодается и съест предложенную порцию.
3. Родители должны помнить, что именно они, а не ребёнок, устанавливают распорядок. Даже если в течение нескольких дней малыш не принимает новый режим и высказывает недовольство капризами и плачем, нужно потерпеть, мягко настаивая на своём.

Видео: доктор Комаровский о режиме дня

Чтобы ребёнок спал ночью и был активным днём, ему необходим определённый режим. При формировании распорядка дня родителям нужно начать с установления границ сна, приёма пищи, занятий и прогулок на улице. При соблюдении режима организм ребёнка быстро привыкнет к определённому ритму.

Можно растить ребенка, придерживаясь режима и распорядка, а можно относиться к этому более свободно, отталкиваясь от сиюминутных потребностей малыша. Однако специалисты утверждают, что дети, которые с рождения приучены к определенному режиму, реже болеют, лучше переносят стрессы, легче адаптируются к новой для себя обстановке. Нужно ли соблюдать режим, и какого распорядка придерживаться, рассказывает известный педиатр Евгений Комаровский.

Особенности

Пища, сон, вода, ощущение безопасности - это то, в чем дети действительно нуждаются. В режиме же, как в таковом, физиологической и психологической потребности ни у одного ребенка в мире нет, говорит Евгений Комаровский.

С этой точки зрения, режим больше нужен не малышу, а его родителям, чтобы оставаться дееспособными взрослыми, которые в состоянии растить ребенка.

Если чадо спит и ест тогда, когда ему захочется, даже среди ночи, то очевидно, что мама и папа не будут высыпаться, и довольно быстро превратятся в вялых и мало на что способных людей с признаками нервного истощения. Поскольку ребенку все-таки очень нужны здоровые и полноценные родители, разумнее ввести режим дня, причем сделать это как можно раньше. В идеале - сразу после выписки из роддома.

Режим - отличный способ упорядочить жизнь семьи , в которой растет грудной ребенок, а также заранее подготовить малыша к будущему посещению садика и школы, ведь там все по режиму. Однако родителям предстоит несколько раз за первые годы менять распорядок дня, поскольку разные возраст требует разного подхода к организации режима.

Распорядок дня по месяцам

На самом первом этапе жизни составлять режим ребенку следует с обязательным учетом норм сна , которые имеют существенные возрастные отличия. Новорожденному, к примеру, требуется не менее 18 часов сна в сутки, ребенку в полгода достаточно 14,5 часов, а годовалому малышу -13,5 часов. Однако многое зависит и от темперамента самого ребенка.

Некоторые малыши отказываются от дневного сна после 2 лет, но прекрасно выбирают положенные им 12-13 часов сна в ночное время. Попытки родителей все-таки заставить малыша спать в светлое время суток при этом заканчиваются полным фиаско - даже если чадо начинает спать днем, то существенно ухудшается количество и качество сна ночью. А потому составление режима потребует от родителей гибкости и понимания индивидуальных особенностей собственного ребенка.

Режим питания удобен для родителей, но есть в нем и свои минусы, говорит Евгений Комаровский. У ребенка начинает вырабатываться желудочный сок именно тогда, когда по привычному для него режиму наступает время обеда или ужина. Но по мере взросления, обстоятельства могут меняться, в садике будет другой режим и время обеда сместится на часок, в школе - свой режим и чаду придется снова приспосабливаться. Выработка желудочного сока при отсутствии пищи не идет на пользу организму.

Учитывая часы питания, следует максимально приблизить их к тому распорядку, который существует в детском саду, который предстоит посещать ребенку или к школьному распорядку.

Режим прогулок очень важен для малыша и для школьника старшего возраста. Отказываться от прогулок на свежем воздухе нельзя даже во время болезни, особенно если эта болезнь - респираторная. Единственный повод не пойти на улицу - высокая температура. Но как только жар спадает, то, несмотря на насморк и кашель, нужно отправляться на улицу.

Во время болезни режим ребенка может сбиваться, и это совершенно нормально, утверждает Евгений Комаровский. При правильно организованном распорядке чадо довольно быстро вернется в привычную «колею» после выздоровления.

Приблизительный режим может быть следующим.

1-2 месяца

В этом возрасте потребность во сне - от 18 до 20 часов (в зависимости от темперамента малыша). При этом ночной сон (около 12 часов) может быть прерван на 1-2 кормления. Днем малыш спит 4-5 раз, каждый эпизод сна продолжается около 2 -2,5 часов.

Среднее число кормлений - 6-7, промежуток между приемами пищи - от 2,5 до 3,5 часов. «Подогнать» этот примерный план под конкретные часы и минуты любая мама сможет исходя из режима дня семьи. Если домочадцы ложатся рано (в 21-22 часа), то водные процедуры и последнее кормление должно приходиться на 20.30. При этом подразумевается, что семья встает в 5.00.

Если же родители и другие дети в семье ложатся поздно (в 23 часа), то и последнее вечернее кормление должно быть перемещено на 22.30, при этом семья (включая грудничка) просыпается в 7.00.

3-4 месяца

У детей в этом возрасте увеличиваются промежутки бодрствования между эпизодами сна, поэтому режим потребует родительской корректировки. Учитывая, что малыш может не спать уже по 1,5-2 часа, то количество эпизодов сна сокращается до 3-4, продолжительность каждого эпизода - 1,5-2 часа.

Ночью крохе положено около 11 часов сна с пробуждением для кормления. Кушают дети в этом возрасте 5-6 раз в сутки через каждые 3,5-4 часа. При корректировке важно не смешать вечерние процедуры (купание, массаж и последнее кормление должны остаться в то же время, что и раньше).

5-6 месяцев

Ночная потребность во сне в этот период остается прежней - 11 часов. Дневные периоды длятся по 1,5-2 часа. Однако количество этих дневных периодов может быть уменьшено до 3. Бодрствует ребенок по 2-2,5 часа.

Ночью с полугода он может уже не кушать, во всяком случае биологической необходимости в ночном кормлении с 6 месяцев уже нет. Поэтому количество приемов пищи тоже сокращается - до 5 раз в день. Между пищей кроха уже способен выдерживать четырехчасовые интервалы. Общая потребность во сне - около 15 часов в сутки.

7-8-9 месяцев

Это уже активный и любознательный малыш, который достаточно большие интервалы времени проводит в бодрствовании. Количество приемов пищи - 4-5 в сутки. От кормления по ночам стоит категорически отказаться. Спит кроха ночью около 10 часов.

Днем он должен ложиться спать 3 раза, но иногда это количество уменьшается до 2 (ближе к 9 месяцам). Периоды игр и активного познания мира между эпизодами дневного сна могут длиться до 3 часов, главное, не допускать, чтобы малыш переутомлялся и оставался без сна большее количество времени.

10-11 месяцев - 1 год

Кушать такой малыш может уже 4 раза в день с интервалами в 4 часа. Количество дневного сна сокращается до 2 раз, но промежутки увеличиваются - до 2,5 часов на каждый сон.

Потребность в ночном сне - 10 часов. В этом возрасте важно включить в режим более продолжительные, чем ранее прогулки и развивающие занятия.

1,5 года - 2 года

В этом возрасте важно откорректировать режим в соответствии с режимом дошкольного учреждения, которое родители выбрали для своего ребенка. Для этого маме нужно нанести визит в садик, поговорить с воспитателями, записать часы завтрака, обеда, полдника, часы занятий и прогулок.

В среднем дети такого возраста кушают 4 раза в день (с учетом ужина, который в детсадовском режиме отсутствует). Спать днем кроха должен 2 раза, с постепенным переведением на 1 сон (к 2-2,5 годам). Продолжительность каждого «тихого часа» – 1,5-2 часа. Потребность в ночном сне - 10-11 часов.

Промежутки с учетом индивидуальности ребенка могут отличаться от указанных, важно, чтобы всего в сутки малыш спал около 12,5-13 часов, эта норма обусловлена для него физиологически.

Как наладить режим?

Если ребенок не приучен к режиму, и в свои 8-10 месяцев устраивает родителям ночные «бдения» у кроватки с громкими требованиями еды, игрушек и внимания, то Комаровский советует родителям решительно начать устанавливать «диктатуру». На установление режима уйдет около 2-3 дней, после чего мамы и папы таких малышей смогут навсегда забыть о бессоннице.

В дневное время с ребенком нужно максимально много гулять и не давать ему высыпаться. Если он очень хочет спать, все равно следует будить и вести чадо на улицу. Кормить в течение двух «переломных» суток следует скудно, впроголодь. Вечером устраивать прохладную ванну, после чего первый раз за день давать ребенку достаточный объем пищи. Когда он все съест и сразу ляжет спать, можно не волноваться - проспит такой карапуз 6-8 часов беспробудным сном.

Иногда родители жалуются, что их дети много капризничают, страдают отсутствием аппетита, не хотят идти в детский сад, не успевают в школе, и не видят, что часть этих проблем объясняются неправильным режимом дня или его отсутствием. Если ребенок не высыпается, не привык есть в определенное время, то это ведет к ослаблению его здоровья, нервной системы, быстрой утомляемости. Приучать же ребенка к оптимальному режиму сна и бодрствования нужно с самого раннего возраста.

Некоторые мамы не признают необходимость составить распорядок дня годовалого крохи, считая, что и время сна, и время вскармливания должны быть по желанию ребенка. Но то, что вы не составляете индивидуальный режим дня вашего годовалого крохи, не значит, что его нет. Просто в таком случае время сна и бодрствования, кормления и игры у малыша складываются произвольно и если не совпадают с тем, что удобно родителям, то приводят к тому, что страдают все. Недосыпающий ребенок капризничает и от переутомления плохо засыпает, не высыпающиеся родители тоже теряют силы и здоровье.

Поэтому каждая семья должна составить режим дня ребенка в соответствии с его физиологическими особенностями и своим стилем жизни, убеждает доктор Комаровский. Время пробуждения желательно чтобы было общим для всех в доме. Основные приемы пищи также должны проходить приблизительно в одно время для всех членов семьи, а дополнительные, необходимые для крохи, в удобное для мамы и малыша время. От времени приема пищи будет зависеть время дневного сна крохи.

Если вы будете придерживаться одного и того же часа для утреннего пробуждения, вечернего укладывания и кормления в течение суток, выбирая распорядок, удобный для всей семьи, то малыш легко привыкнет к режиму, что укрепит его здоровье и облегчит жизнь родителям. Но для того, чтобы малыш привык к соблюдению режима сна и бодрствования, питания и гигиены, нужно, чтобы одного и того же распорядка мама придерживалась и в выходные, и в будни.

Примерный распорядок дня малыша в год и месяц рекомендуют такой :

Режим дня для детей от 1 года до 1,5 лет:

Кормление: 7.30, 12, 16.30, 20.

Бодрствование : 7-10, 12-15.30, 16.30-20.30

Сон : первый 10-12, второй 15.30-16.30, ночной сон 20.30-7.

Прогулка : после обеда и полдника.

Купание : 19.

Режим дня. Ребенку 1 год 2 месяца

Меню ребенка в 1 год

Первое день рождение малыша, которое с радостью отмечают близкие, не значит, что сразу после того, как малыш стал годовалым, сразу резко меняются его сон и питание. У ребенка в год остается пятиразовое питание, в которое он получает от 1000 до 1200 грамм пищи. Еда должна быть перетертой, но уже включать в себя и маленькие кусочки, чтобы приучать кроху жевать пищу. Еда по-прежнему должна быть только варёной, запечённой или тушенной, ничего жаренного или копченного.

Основу питания по-прежнему составляют молоко и молочные продукты. Если малыш остается на грудном вскармливании, то с года можно постепенно заменять его обычным детским питанием. Если малыш находится на искусственном вскармливании, то к составлению меню надо подходить ещё тщательнее, так как только из него он получает все необходимые микроэлементы, витамины и т.д. Вместе с тем, именно малыша на искусственном вскармливании легче «перекормить», что также требует от мамы более тщательного составления меню.

Для роста и развития ребенка, прежде всего, нужен белок, поэтому в меню малыша в год обязательно включают мясо и рыбу. Так как белок долго усваивается, то рекомендации гласят, что мясные или рыбные блюда дают малышам не позднее обеда.

• Из мяса выбирают постные виды – телятину, говядину, курицу. Оно должно быть тщательно приготовлено – долго вариться или тушиться. Подается в виде пюре или паштетов. Котлеты и тефтели предлагают диетологи давать малышам пореже.
• Рыбу дают нежирные сорта, такие как минтай, треска и т.п. не менее ста грамм в неделю.

Второй обязательный пункт в меню ребенка после года – это каши. Лидеры по пользе для здоровья среди них овсянка и гречка, но и от рисовой, манной, перловой отказываться не стоит. Кашу для крох готовят на молоке и обычно дают на завтрак, добавляя немного сливочного масла (12 гм суточная норма).

Кстати о масле: в сутки ребенок должен получать не более 1 чайной ложки растительного масла. Оно должно обязательно входить в рацион крохи, так как содержит необходимые для развития полезные вещества. Его можно добавлять в салат или минимально использовать при приготовлении блюд.

Обязательно в меню малыша включаются овощи и фрукты. В год это обычно пюре, но уже можно понемногу приучать к салатам – мелконарезанным или натертым на крупной тёрке моркови, отварных картофеля и свеклы, тыквы или яблока. Салаты из овощей предпочтительно сделать не более, чем из двух составляющих, во фруктовые можно включать чуть больше компонентов.

После первого дня рождения пора приучать малышей к первым блюдам: супам и бульонам. Мясные бульоны для детей в этом возрасте должны быть лёгкими, не жирными. Для этого их готовят так: мясо варится 10-15 мин., после чего бульон сливается, и из него готовят супчик для детей, а мясо готовится дальше

Дети очень любят сладости и можно предлагать в качестве десерта сладкие фрукты, печенье, мармелад или пастилу. В ограниченном количестве и безопасные сладости будут радовать малыша.

Физическое развитие

Малыш после года становится всё активнее, он быстрее наращивает свои двигательные навыки. Всё увереннее ходит, может поднимать с пола заинтересовавшие его предметы, самостоятельно садиться на корточки и встает, перешагивает через препятствия и начинает бегать. Чтобы помочь ему закрепить успехи и освоить новые возможности, пора приучать ребенка к утренней гимнастике, на которую отводится не более 10 минут. Упражнения проводятся в игровой форме и только если малыш этого хочет.

Сон

В год происходит плавный переход в режиме сна и бодрствования к более активному времяпровождению, чем у младенцев до года. В этом возрасте малыш должен спать 14 – 16 часов в сутки, из которых на дневной сон отводится три – четыре часа. Доктор Комаровский называет чуть меньшую цифру в 13,5 часов, но это всё в рамках индивидуальных различий. Даже у одного ребенка потребность во сне день ото дня может меняться.

Поэтому режим не должен быть догмой. Вполне допустимо в один день дневной недосып компенсировать более ранним укладыванием на ночь, а в другой из-за плохого сна ночью позволить подольше поспать днем. Но это всё же должно быть скорее исключением, надо стремиться ко сну в одно и то же время. В год, когда активность ребенка растет, особенно важно приучать его к удобному для семьи времени сна и пробуждения.

В год ещё ребенок спит два раза в день, один из которых более длителен. Но после года происходит постепенный переход к однократному сну. Не стоит торопиться отменять одно из укладываний, нужно просто наблюдать за малышом. Второй дневной сон будет зависеть от потребности ребенка: если он устал или не доспал, то он уснет сам, а если он активен, то не стоит настаивать, а лучше положить спать раньше вечером, уже на ночь.

Продолжайте сохранять ваш вечерний ритуал укладывания на ночь. Это успокаивает ребенка и помогает ему легко засыпать. В один год уже стоит приучать ребенка засыпать без мамы – без кормления грудью и укачивания.

Правила детского сна, детский сон, сон ребенка

Примерный режим дня для детей от 1,1 до 2 лет

После года с каждым месяцем двигательная активность малыша днем нарастает, а ночной сон становится крепче. Но в первые 6 месяцев ребенок ещё быстро устает, периоды гиперактивного поведения сменяются вялостью и отдыхать два раза в день ему по-прежнему необходимо. Если даже малыш уже не засыпает во второй раз, нужно, чтоб он спокойно полежал какое-то время, иначе малыш может переутомиться.

К году и шести месяцам ребенок улучшает свои физические и интеллектуальные возможности, а потому расширяются его умения и навыки. Он уже бегает, пользуется ложкой, может держать чашку, знает слова «можно» и «нельзя», и т.д. Выросшие физические силы и укрепление нервной системы позволяют ему перейти к однократному дневному сну. Рекомендуют приблизительно следующий режим дня.

Режим дня для детей от 1,5 до 2 лет:

Кормление : 8, 12, 15.30, 19.30.

Бодрствование : 7.30 – 12.30, 15.30 – 20.20.

Сон : 12.30 – 15.30, 20.30 – 7.30

Прогулка: после завтрака и полдника.

Купание : 18.30.

Режим дня ребенка от 2 до 3 лет

Ребенок после двух лет уже активно осваивает речь, говорит предложениями и активно расширяет свой словарный запас. Он хорошо по сравнению с годовалым малышом владеет своим телом, может аккуратно кушать, сам одевать и снимать футболку и трусики. Днем ребенок просится на горшок, ночью это ему ещё не даётся. Кормление должно быть четырехразовым, дневной сон однократным.

Ребенок в период от двух до трех лет уже может на недолго сдерживать свои желания и заниматься каким-либо делом. Но он по-прежнему гиперактивен, не может долго заниматься однообразными действиями и легко возбуждается. Чем-то одним малыш может заниматься не более получаса, поэтому долгие периоды бодрствования должны быть заполнены сменяющимися видами деятельности.

Режим дня для детей от 2 до 3 лет:

Кормление : 8, 12.30, 16.30, 19.

Бодрствование : 7.30 – 13.30, 15.30 – 20.30.

Сон : 13.30 – 15.30, 20.30 – 7.30.

Прогулка : 2 раза в день после завтрака и полдника.

Обливания : после ночного и дневного сна (зимой) и перед обедом (летом).

Купание : перед ночным сном.

Дети после года очень любят купаться, но уже можно мыть его два – три раза в неделю. Если есть необходимость и желание, то можно и чаще, но в этом случае кожу обязательно смазывают детским кремом или маслом. После года уже пора регулярно ухаживать за зубками. Пока это конечно забота родителей, как и приучать его самому умываться и мыть ручки.

После года постепенно ребенка начинают учить пользоваться ложкой, приучать к горшку.

Прогулки на свежем воздухе

Независимо от погоды после года дети должны обязательно гулять на улице и в будни, и в выходные. Даже в мороз малыш должен быть на свежем воздухе не менее 20 минут в день, а в хорошую погоду – чем дольше, тем лучше.

Специалисты считают, что если погода и возможности родителей позволяют, то гулять надо два раза в день от полутора до двух часов. Теперь, когда ребенок уже гуляет не только в коляске, а ходит своими ногами, прогулка дает ребенку и двигательную активность, и познание мира. Длительное пребывание на свежем воздухе способствует хорошему аппетиту и крепкому сну ребенка.

Ребёнок и режим – Школа доктора Комаровского