Две недели от момента переноса эмбриона в полость матки до подтверждения беременности являются наиболее волнительными в жизни каждой супружеской пары, решившейся на ЭКО. Но не менее важный этап на пути к рождению здорового ребенка – правильное ведение беременности. Какие осложнения наиболее часто возникают при беременности после ЭКО и с помощью каких современных технологий удается повысить шансы на рождение здорового малыша?

В клинике «ЭКО на Петровке» проводится благодаря чему удается выявить эмбрионы с аномальным набором хромосом еще до их пересадки в полость матки. Данное исследование снижает вероятность выкидыша, а также повышает шансы на рождение здорового ребенка.

Почему при ЭКО повышаются риски развития осложнений?

Это обусловлено тремя главными факторами:

• более зрелым возрастом супругов;
• наличием фоновых заболеваний;
• отягощающим фактором в виде бесплодия.

Исследования доказали, что риск развития осложнений зависит не от способа оплодотворения, а от длительности бесплодия.

Осложнения после ЭКО

Здесь можно выделить шесть потенциально возможных видов осложнений:

• Выкидыши. Их риск растет с возрастом, а после 40 лет достигает 50 %. Основной причиной выкидышей в течение первого триместра беременности являются хромосомные аномалии плода, а также несостоятельность желтого тела, продуцирующего прогестерон.

• Внематочная беременность. Как при естественной беременности, так и после вероятность имплантации эмбриона в стенке маточной трубы составляет 1 %.

• Многоплодие. Оно считается осложнением, поскольку роды могут наступить раньше срока, что чревато отклонениями в развитии детей. Однако если ранее врачи пытались повысить успешность искусственного оплодотворения путем переноса нескольких эмбрионов, то сейчас от такой практики уже ушли.

Успешное применение специалистами клиники «ЭКО на Петровке» криоконсервации позволяет переносить в полость матки по одному эмбриону, не снижая при этом шансов на достижение здоровой беременности и рождение здорового малыша.

• Преждевременные роды (до 37 недель). При ЭКО (даже при вынашивании одного плода) риск рождения недоношенного ребенка выше, чем при естественной беременности.
• Пороки развития. Нарушения развития плода могут быть обусловлены генетической патологией, вредным влиянием внешних факторов. Исследования показали, что здоровье ребенка зависит не от способа оплодотворения (искусственного или физиологического), а от возраста и состояния здоровья родителей. Чем старше становится женщина, тем меньший процент здоровых эмбрионов она может дать.
• Гестоз, или поздний токсикоз, – серьезное осложнение, развивающееся на поздних сроках беременности. Сопровождается повышением артериального давления, появлением отеков, нарушением функционирования почек, может спровоцировать задержку в развитии плода. При проведении вероятность гестоза возрастает.

Современные технологии, снижающие риск появления осложнений при ЭКО

• Перенос в матку в естественном цикле оттаянного после криоконсервации эмбриона не требует стимуляции яичников, которая нередко снижает шансы эмбриона на имплантацию из-за увеличения количества вырабатываемых гормонов.
• Для поддержания беременности после ЭКО назначают препараты прогестерона. Этот гормон вырабатывается яичниками и желтым телом и отвечает за сохранение беременности. Лекарственная терапия, направленная на предотвращение развития ранней овуляции, может нарушить и процесс формирования желтого тела. Для компенсации его несостоятельности в течение первых недель беременности показаны препараты прогестерона, которые назначают до тех пор, пока плацента не начнет самостоятельно вырабатывать гормон в достаточном количестве.

• Развития многоплодной беременности удается избежать при переносе в полость матки одного оттаянного после криоконсервации эмбриона.
• Исключение риска рождения ребенка с хромосомной патологией достигается за счет проведения преимплантационного генетического исследования эмбриона еще до его переноса в полость матки.

Медикаментозная поддержка беременности при искусственном оплодотворении

Беременность, полученная с помощью вспомогательных репродуктивных технологий, никак не отличается от беременности, которая наступила самопроизвольно. Узнать о такой беременности может таким же способом, как и женщина без проведения ЭКО, выполнив тест на определение беременности, купленный в аптеке. Однако, это недостоверный метод определения данного состояния. Самый достоверный способ, позволяющий точно говорить о наличии беременности – это сдача анализа крови на уровень хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). Некоторые считают, что такой гормон может вырабатываться только у беременных, однако, это не совсем так. Уровень этого гормона может определяться в крови у небеременной женщины, но его уровень не будет превышать значение 5 МЕ/л. В то же время, у женщины, которая уже имеет развивающуюся беременность, этот показатель равен 25 и выше в зависимости от срока гестации, а также имеет значительный прирост с каждым днем и тенденцию к увеличению показателей. Это исследование назначается женщине, прошедшей протокол ЭКО на 14 день после проведения переноса эмбриона,важно контролировать самочувствие после ЭКО пересадки эмбрионов .

Проведение ультразвукового исследования является обязательной процедурой для беременности вследствие вспомогательных репродуктивных технологий, что представляет значительное различие с самопроизвольно наступившей и не важно первый это ребенок или ЭКО второй ребенок . При обычной беременности женщине при отсутствии показаний не проводят ультразвуковое исследование до срока первого скринингового УЗИ. Это связано с тем, что проведения УЗИ может спровоцировать тонус матки и угрозу прерывания беременности. Отмена прогиновы при беременности после эко - надо ли это? Может ли случиться при эко замершая беременность ?

Однако, у «экошных» женщин это обязательная процедура, которая проводится на 21 день беременности.

Ведение ЭКО беременности - основные задачи

• Окончательно визуализировать развивающуюся беременность. Подтвердить ее;
• Установить факт именно маточной беременности;
• Точно установить количество развивающихся эмбрионов, так как при выполнении подсадки могут переноситься несколько эмбрионов, а имплантироваться могут не все.

Срок беременности устанавливается по дате последних месячных и называется этот срок акушерским.

При наступлении такой желанной беременности по средствам применения вспомогательных репродуктивных технологий, каждая женщина задумывается о том, где и как теперь она будет наблюдаться. Для каждой женщины есть два варианта наблюдения: первый – это наблюдение за беременностью в частной клинике за определенную установленную оплату, а так же второй – наблюдение за беременностью в условиях женской консультации, абсолютно бесплатно.

Ведение беременности после ЭКО в Москве осуществляют высококвалифицированные врачи клиники АльтраВита.

Особенности беременности после эко

Беременность вследствие применения вспомогательных репродуктивных технологий имеет некоторые повышенные риски. особенности беременности после эко:

1. ЭКО-беременность имеет большие риски развития врожденных аномалий развития, однако, если была проведена предимплантационная генетическая диагностика, то такие риски снижаются до 5%.
2. Угроза прерывания беременности, а также самопроизвольные аборты является нередким осложнением таких беременностей.
3. В таких случаях, так как был произведен перенос эмбрионов, а это инвазивная процедура, то существует риск маточно-плодовой инфекции. Это необходимо учитывать в последующем ведении беременности.
4. Так как в основном переноситься несколько эмбрионов для того, чтобы увеличить шансы на имплантацию хотя бы одного, то высок риск развития многоплодной беременности.

Практически, по большому счету, ведение эко-беременности ничем не отличается от обычной, но есть некоторые незначительные особенности.

Основные направления ведения беременности

• Более частое проведение ультразвукового исследования с целью пристального контроля за развитием беременности и своевременного выявления врожденных аномалий развития, чтобы во время отправить женщину на дополнительные исследования.
• Более высокие дозы препаратов прогестерона с целью поддержания его уровня в крови. Так как при беременностях вследствие применения ВРТ высок риск самопроизвольных абортов, угроз прерывания беременности. Гормональная поддержка таких женщин осуществляется еще до дня подсадки эмбрионов до 12 недель, а дальше по показаниям врач делает вывод о возможности прекращения приема препаратов либо о продолжении терапии прогестероном, это зависит от того как проявятся первые признаки беременности после ЭКО .
• Некоторые специалисты рекомендуют женщинам сохранять половой покой в первом триместре, так как высок риск восходящего распространения инфекции. Также стоит избегать переохлаждений, контактов с больными инфекционными заболеваниями людьми.
• Редукция эмбрионов при выявлении многоплодной беременности. Так как для женщины, не имеющей возможности зачать самостоятельно, эко – это уже нагрузка на организм, то вынашивание двойни, а то и тройни будет очень большим риском как для этой беременности, так и для ее организма в целом. Поэтому врачи настоятельно рекомендуют провести данную процедуру. Однако, выбор всегда за женщиной.

Ведение ЭКО беременности - наблюдение

Для начала, женщина должна стать на учет либо в женскую консультацию, либо в частную клинику, когда обнаружилась задержка месячных после ЭКО . Обязательным необходимо иметь при себе паспорт, всю документацию, полученную в ходе проведения протокола ЭКО.

На первом посещении женской консультации врач заводит обменную карту беременной, вносит в нее самые основные данные.

Выполняет сбор анамнеза у женщины, общий и гинекологический осмотр. Выставляет срок беременности.

Обязательным является сдача анализов для проведения клинико-лабораторного обследования: сдается кровь на определение группы крови и резус-принадлежности, на ВИЧ, сифилис, маркеры вирусных гепатитов. Если у женщины повышенный индекс массы тела, то обязательно назначается анализ крови на сахар с нагрузкой. Так же сдается общий анализ мочи и бак.посев мочи – моча на стерильность.

Обязательные консультации врача-терапевта и генетика.

Также важным является прием фолиевой кислоты до 12 недель гестации в дозировке 400 мкг/сутки.

Помимо обязательной сдачи анализа мочи на каждую явку в женскую консультацию, производиться в сроке 10-14 недель обязательный первый биохимический и ультразвуковой скрининг на выявление рисков врожденных пороков развития плода.

Биохимический скрининг включает в себя назначение анализа на РАРР-А, хорионический гонадотропин человека.

Задачи скрининга при ведении эко беременности

Задачи первого ультразвукового скрининга:

• измерение воротникового пространства, визуализация носовых костей;
• измерение копчико-теменного размера;
• цервикометрия - измерение длины шейки матки, а также состояния цервикального канала.

Все эти манипуляции выполняются для выявления высокого риска врожденных аномалий развития плода, а также ранней диагностики истмико-цервикальной недостаточности. При ЭКО внематочная беременность случается крайне редко.

18-22 недели. Второй ультразвуковой и биохимический скрининг, который включает определение таких показателей как альфа-фетопротеин, хорионический гонадотропин человека и свободный эстриол.

32-34 недели. Так же производится плановое ультразвуковое исследование для визуализации и оценки состояния плода, плаценты, доплерометрических показателей кровотока с пуповинной артерии.

Что такое эко после визанны ?

КТГ (кардиотокография) – запись на пленке сердечной деятельности плода, тонуса матки, а также реакций ребенка на проводимые специальные тесты в период проведения КТГ. Длительность данной процедуры как минимум 30 минут.

Если же на каком-либо этапе беременности возникают патологические состояния со стороны матери либо плода, то беременная госпитализируется на стационарное лечение с целью коррекции данного возникшего состояния и дальнейшего пролонгирования беременности, если это позволяет сложившаяся ситуация.

Однако, сначала нужно получить такую долгожданную беременность. При наличии показаний для получения возможности иметь счастье вынашивать беременность оставляйте заявки на сайте, чтобы получить возможность бесплатного проведения программы экстракорпорального оплодотворения за счет ОМС.

В аббревиатуре ЭКО скрыто счастье многих семей, которые успешно решили проблему бесплодия и родили ребенка. Однако, ЭКО или экстракорпоральное оплодотворение - это только начало долгого пути к заветной мечте стать родителями.

Особенная беременность после ЭКО: возможные осложнения

Основной процент женщин, прибегающих к процедуре ЭКО, имеют выраженные проблемы в репродуктивном здоровье. Поэтому беременность после ЭКО будет иметь нюансы и возможные осложнения, о которых надо знать.
Искусственное оплодотворение

Специалисты выделяют следующие особенности ЭКО беременности:

• склонность к невынашиванию;
• повышенная частота многоплодной беременности;
• высокая вероятность развития плацентарной недостаточности и позднего токсикоза(гестоза).

Вероятность невынашивания и развития пороков у плода

К сожалению, статистика выкидышей на ранних сроках после искусственного оплодотворения имеет печальные цифры - до 35%.

Одной из главных причин самопроизвольного выкидыша после ЭКО - генетические аномалии эмбриона . Часто к процедуре искусственного оплодотворения семейные пары приходят уже после 35 лет, а как известно, вероятность хромосомных патологий с возрастом значительно увеличивается. Также бывают так называемые «случайные» аномалии, когда на начальной стадии формирования эмбриона происходит сбой, приводящий к выкидышу.

Вторая частая причина прерывания - эндокринные нарушения. Они могут быть исходными или приобретёнными в процессе подготовки к ЭКО (например индукция суперовуляции). Наблюдение у эндокринолога необходимо для сохранения беременности.

Различные инфекции и воспаления во время беременности могут привести к серьёзным последствиям. Снижается иммунитет, поражаются ткани матки, тем самым, провоцируя выкидыш.

На поздних сроках беременности, выкидыш провоцирует плацентарная недостаточность. Как правило, дисфункция плаценты является следствием различных патологий в организме матери, при котором нарушается обмен с организмом плода. Результатом этого может стать задержка внутриутробного развития или даже гибель плода в антенатальном периоде.

Нарушение системы гемостаза крови. Изменения баланса и правильной регуляции свертывающей и противосвёртывающий систем крови могут вызвать необратимые последствия для плода и вызвать его гибель.

Повышенный риск развития пороков у плода после применения ЭКО является следствием патологии у родителей, вызвавшей бесплодие, а не самим ЭКО. Пары, которые прибегают к искусственному оплодотворению, имеют проблемы с репродуктивной функцией. Причиной бесплодия часто бывают хромосомные аномалии и генетические мутации. Эти патологии могут передаться и плоду (синдром Дауна, синдром Эдвардса). Для избежания этого врачи репродуктологи и генетики настоятельно рекомендую проводить диагностику эмбрионов на предмет каких-то отклонений ещё до подсадки.

Учитывая все особенности и осложнения беременности после ЭКО, пациентка должна внимательно относится к своему здоровью и при малейшем недомогании, обращаться за медицинской помощью. Только регулярное наблюдение репродуктологами и врачами смежных специальностей поможет сохранить беременность и стать родителями здорового ребёнка.

Ведение беременности после ЭКО

Беременность после ЭКО требует тщательного внимания и регулярного наблюдения, так как большинство пациенток имеет отягощённый анамнез. Существует определенный стандарт мониторингового ведения беременности на разных сроках. Чаще всего будущие родители предпочитают наблюдаться у врачей репродуктологов, в центре, где делали искусственное оплодотворение. Но не запрещено и встать на учёт в женскую консультацию по месту жительства.

1 триместр

Несмотря на то, что пациентка после подсадки эмбриона уже ощущает некоторые признаки беременности, необходимо сдать анализ крови на ХГЧ. Делается эта процедура для подтверждения факта беременности на 14 день после ЭКО. Часто требуется повторная сдача анализа для контроля развития эмбриона. Таблица норм ХГЧ после подсадки эмбриона по дням

Примерный план обследования в 1 триместре беременности после ЭКО состоит из следующих процедур:

• анализ крови на сифилис, ВИЧинфекцию, гепатиты В, С;
• клинический анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• общий анализ мочи;
• исследование системы гемостаза, включая маркёры активации внутрисосудистого тромбогенеза;
• определение волчаночного антикоагулянта;
• определение АТ к ХГЧ;
• уровень ХГЧ в динамике;
• анализ влагалищного отделяемого с окраской по Граму;
• бактериологическое исследование материала из канала шейки матки;
• выявление вируса простого герпеса (ВПГ), цитомегаловируса (ЦМВ), хламидий, гонококков, трихомонад в материале из канала шейки матки путём ПЦР;

Весь этот период проходит на фоне гормональной поддержки препаратами прогестерона. Репродуктолог, который делал протокол ЭКО, наблюдает пациентку до 6–8 недель беременности и только он принимает решение о продлении или отмене гормональной поддержки. Беременность после ЭКО в первом триместре требует расширенного скрининга. Помимо УЗИ, женщины сдают кровь на определение бета-субъединицы ХГЧ и белка РАРР-А. Проводится такое исследование с 9 по 13 неделю.

2 триместр

Второй триместр беременности после ЭКО наблюдают так же, как и естественную. Дополнительно в 14–15 недель обычно назначают анализ на АФП или альфа-фетопротеин. Норма АФП в крови характеризует нормальное внутриутробное развитие ребёнка без каких-либо отклонений и патологий. Если же данный показатель выходит за границы нормальных значений, это может указывать на различные нарушения в развитие спинного и головного мозга у плода или на высокий риск хромосомных аномалий (синдром Дауна, синдром Эдвардса). Иногда высокое значение АФП бывает при многоплодной беременности.

3 триместр

В третьем триместре беременности посещения к врачу становятся более частыми, примерно 1 раз в неделю. Это необходимо для того чтобы вовремя предотвратить такие проблемы, как ФПН (фетоплацентарная недостаточность), гестоз и преждевременные роды. Обязательно при беременности после ЭКО назначается доплерометрия каждые 4 недели.

Допплерометрия - вид ультразвуковой диагностики, оценивающий характеристику кровотока в сосудах. В акушерской практике данный метод исследования применяется для наблюдения за состоянием артерий и вен в пуповине, матке и плаценте. Также допплерометрия позволяет судить об интенсивности кровоснабжения в крупных сосудах организма будущего ребенка. На основании результатов исследования врачи могут судить о наличии или отсутствии гипоксии плода - его кислородном голодании.

Неизвестный

https://mymammy.info/articles/170-dopplerometry.html

После 34 недель беременности становится доступен такой информативный метод исследования, как КТГ(кардиотокография). КТГ проводят для:

• получения сведений о частоте сердечных сокращений плода;
• регулярности сердечной деятельности плода, а также активных движениях;
• определения частоты сокращений гладкомышечных клеток матки и реакции ребенка на данные сокращения;
• для исключения или же своевременного определения патологических состояний матери и ребенка, составляющих угрозу для течения беременности и для будущего здоровья новорожденного малыша, таких как гипоксия, внутриутробное инфицирование плода, многоводие, маловодие, врожденное аномальное развитие сердечно-сосудистой системы, фетоплацентарная недостаточность и угроза родов, начинающихся раньше запланированного срока.

После ЭКО данное исследование назначают каждые 1–4 недели. В 37 недель женщине показана госпитализация для подготовки к скорому родоразрешению.

Видео: ведение беременности после ЭКО

Роды после ЭКО

Ранее, беременность после ЭКО считалась абсолютным показанием к плановому кесареву сечению. В настоящее время к операции прибегают при наличии одного из нижеперечисленных факторов::

• возраст пациенток более 30 лет;
• длительность бесплодного промежутка свыше 5 лет;
• отягощенный соматический анамнез - наличие большого количества различных хронических заболеваний;
• репродуктивные потери в анамнезе (выкидыши, мертворождения во время предыдущих беременностей);
• длительная угроза прерывания беременности;
• наличие гестоза (осложнение беременности, проявляющееся повышением артериального давления, появлением белка в моче, отеков) и плацентарной недостаточности, при которой малышу не хватает кислорода и питательных веществ;
• многоплодная беременность.

Надо отметить, что число женщин, родивших естественным путём, после ЭКО растёт с каждым годом.

В заключение хочется отметить важную роль позитивного настроя пациентки, прибегающей к процедуре ЭКО. Позади у большинства свой долгий и нелегкий путь к процедуре ЭКО, которая требует не мало моральных и материальных затрат. Но несмотря на огромное количество возможных осложнений и особенностей такой беременности, надо всегда надеятся на лучшее. А опытные врачи репродуктологи, гинекологи и современные технологии помогут вовремя выявить все проблемы и успешно их решить.

Беременность после ЭКО считается беременностью повышенного риска. Она требует постоянного наблюдения у врачей. Чаще всего, если экстракорпоральное оплодотворение было проведено в частной клинике, то договорные отношения между пациентом и клиникой заканчиваются после осуществления процедуры. На последующее ведение беременности нужно будет заключить отдельный договор. Если же такие затраты не планировались, всегда можно обратиться в обычную поликлинику по месту жительства. Там вас обязаны поставить на учет и наблюдать беременность.

Схема наблюдения беременности после ЭКО

Существует конкретная схема, утвержденная приказом Министерства здравоохранения РФ. Если экстракорпоральное оплодотворение было проведено по какой-либо из госпрограмм, то в нормативных документах предусмотрено наблюдение пациенток в обычной женской консультации, совместно с проводившими ЭКО специалистами. Чаще всего такое совместное наблюдение продолжается до 12 недель.

Ведение беременности, наступившей в результате ЭКО, можно доверить частной клинике по договору либо обычной женской консультации по месту жительства (бесплатно). Врачи в любом случае врачи должны придерживаться прописанных правил ведения такой беременности, которые установлены Минздравом РФ.

Обследования во время беременности после ЭКО

Никаких особенных отличий в наступлении беременности после ЭКО не существует. Обычные признаки беременности могут проявиться уже спустя две недели после процедуры, как и при естественном зачатии. В это время (14 дней) проводится первое тестирование - исследование крови на процентное содержание гормона ХГЧ.

На 21-й день после проведения ЭКО назначается первое ультразвуковое исследование. С его помощью подтверждается беременность, уточняется ее локализация и устанавливается количество будущих плодов. С 12-13 недель проводится обследование для выявления и возможного лечения цервикальной недостаточности шейки матки. Во время повторного УЗИ измеряется толщина воротникового пространства плода, определение размеров носовой кости (для выявления синдрома Дауна), также измеряется копчико-теменной размер плода и частота его сердечных сокращений.

На 10-14 неделе проводится биохимический скрининг. Его целью является профилактика угрозы невынашивания. На 16-20 неделе проводится исследование, позволяющее определить уровень мужского полового гормона в крови женщины. Его повышенная концентрация может привести к выкидышу или внутриутробной смерти плода. Данная патология легко устраняется с помощью медикаментов.

На 20-24 неделе в ходе планового УЗИ плода четко просматривается его строение. Можно посмотреть структуру мозга и наиболее крупных внутренних органов. По показателям тройного биохимического скрининга высчитываются риски: дефектов нервной трубки, синдромов Дауна и Эдвардса. Ведется профилактика у матери плацентарной недостаточности.

На 32-34 неделе показано последнее перед родами УЗИ плода. В ходе него уточняется положение плода, отслеживается наличие акушерских патологий (двойное обвитие пуповиной и др.). Исходя из особенностей строения лица плода можно судить об аномалиях развития его костной системы. Ведется постоянный контроль за состоянием плаценты.

КТГ - кардиотокография плода проводится на том же сроке. Она позволяет одновременно просчитать у плода частоту сердечных сокращений и оценить его двигательную активность. Данный метод исследования сравним с кардиограммой взрослого человека. Подробное исследование проводится в течении 40 минут для более полной картины. Доплерометрия в динамике проводится с целью профилактики угрозы гестоза и прерывания беременности.

В 37 недель женщине показана госпитализация в стационар для подготовки к скорому родоразрешению. Такие исследования как УЗИ плода, доплер, КТГ, исследование гемостаза могут дополнительно проводиться в условиях больницы по назначению врача. Исследования крови на уровень АФП, ХГЧ и эстриола в данном случае привязаны к сроку беременности. Слишком раннее или слишком позднее исследование показателей крови не сможет дать достоверного результата.

Ведение беременности после проведенного ЭКО требует квалифицированного подхода и постоянного контроля. В дальнейшем состояние ребенка оценивается точно так же, как и детей, зачатых естественных путем. Никаких особенностей в их развитии, связанных со способом их зачатия, не существует.

Современные репродуктивные технологии всё чаще позволяют решить проблему бесплодия семейным парам с низкими показателями репродуктивного здоровья. Большинство женщин, прибегающих к технологии ЭКО, имеют выраженные нарушения в репродуктивной сфере. Организм женщины, нуждающейся в репродуктивных технологиях, зачастую не способен без квалифицированной медицинской помощи выносить беременность. Именно поэтому 22– 44% маточных беременностей не удаётся спасти. Частота прерывания беременности зависит от возраста женщины (менее 35 лет - 10,5%; 35–39 лет - 16,1%, более 40 лет - 42,9%), от разновидности патологии, приведшей к бесплодию.

План обследования во время беременности, возникшей в результате ЭКО, несколько шире, чем при физиологически возникшей беременности:

· анализ крови на сифилис, ВИЧинфекцию, гепатиты В, С;
· клинический анализ крови;
· биохимический анализ крови;
· общий анализ мочи;
· исследование системы гемостаза, включая маркёры активации внутрисосудистого тромбогенеза;
· определение волчаночного антикоагулянта;
· определение АТ к ХГЧ;
· уровень ХГЧ в динамике;
· анализ влагалищного отделяемого с окраской по Граму;
· бактериологическое исследование материала из канала шейки матки;
· выявление вируса простого герпеса (ВПГ), цитомегаловируса (ЦМВ), хламидий, гонококков, трихомонад в материале из канала шейки матки путём ПЦР;
· УЗИ.

К особенностям течения беременности, возникшей в результате вспомогательных репродуктивных технологий, относят:

· тенденцию к невынашиванию;
· многоплодную беременность;
· повышенный риск ВПР плода;
· высокий инфекционный индекс.

Поэтому ведение беременности после ЭКО должно быть акцентировано на следующих направлениях:

· преодоление невынашивания беременности;
· своевременная редукция эмбрионов (при наличии трёх и более плодов), тщательное наблюдение и специфическая терапия нарушений, связанных с наличием двойни;
· раннее выявление ВПР плода.

Кроме того, необходимы профилактические действия, выполняемые при физиологически наступившей беременности (ранняя профилактика плацентарной недостаточности, профилактика РДС плода и т.д.) в стандартных объёмах.

Невынашивание беременности

В I триместре 25–30% беременностей после ЭКО заканчивается её прерыванием.

Причины угрозы прерывания можно разделить на три группы:

· иммуногенетические:
- несовместимость по системе HLA (особенно II класса);
- «малые формы» хромосомных изменений у супругов вследствие их полиморфизма;
- антифосфолипидный синдром (АФС);
- циркуляция АТ к ХГЧ;
· эндокринные;
· инфекционновоспалительные.

Аутоиммунизация к ХГЧ обусловлена, с одной стороны, заболеванием, предшествовавшим ЭКО (чаще наружным генитальным эндометриозом), с другой стороны, назначением гонадотропинов в программе стимуляции суперовуляции и переноса эмбриона. Предполагается, что АТ к ХГЧ продуцируют клоном клеток CD19+5+. При повышении уровня этих клеток увеличивается содержание аутоантител к гормонам, имеющим важнейшее значение для нормального развития беременности: эстрадиола, прогестерона, ХГЧ. Действие АТ обусловливает медленный
прирост ХГЧ, повреждение желточного мешка, появление субхориальных гематом, воспаление и некроз, нарушение образования фибриноида и избыточное отложение фибрина. Данные механизмы приводят к нарушению плацентации.

Причиной угрозы прерывания беременности могут быть циркуляция антифосфолипидных АТ к фосфатидилсерину и фосфатидилхолину, играющих роль «клея» при формировании и адгезии синцитиотрофобласта и волчаночного антикоагулянта. АТ могут возникать под влиянием экзогенных (инфекционных) и эндогенных стимулов. Экзогенные стимулы, как правило, ведут к образованию транзиторных АТ, которые не вызывают тромбоэмболических осложнений.

Принципы терапии при беременности после экстракорпорального оплодотворения

При обнаружении причин невынашивания проводят этиотропную и патогенетическую терапию.

· При несовместимости по HLA системе показано продолжение начатой в периоде предгестационной подготовки
иммунотерапии отцовскими или донорскими лимфоцитами каждые 4 нед до 12–14 нед беременности. В качестве
альтернативной терапии возможно применение высоких доз иммуноглобулина (иммуноглобулин человека
нормальный по 50 мл трижды через день в/в капельно) через каждые 4 нед.

· При выявлении аутоантител к ХГЧ проводят исследование системы гемостаза и назначают:
- глюкокортикоиды (преднизолон 5 мг, метилпреднизол 4–8 мг);
- антиагреганты при повышении агрегационной активности тромбоцитов (дипиридамол в дозе 75–150 мг в сутки, со II триместра беременности - ацетилсалициловая кислота по 500 мг через день или по 100 мг ежедневно в течение 14 дней);
- низкомолекулярные гепарины при вовлечении в патологический процесс плазменного звена (надропарин кальция по 0,3 мл, далтепарин кальция по 5000 МЕ или эноксапарин натрия по 0,4 мл подкожно).
· С целью воздействия на эндокринные причины невынашивания все беременные после ЭКО получают гормональную поддержку. Решение вопроса о назначении определённых доз гормонов и длительности терапии определяется исходным гормональным профилем женщины, особенностями модулированного фолликулогенеза, количеством фолликулов, количеством жёлтых тел. Рекомендуют применение:
- препаратов натурального прогестерона (прогестерон в/м по 1–2 мл ежедневно или микронизированный прогестерон по 300–400 мг с постепенным снижением дозы при отсутствии признаков угрозы прерывания к 12–14 нед);
- аналогов (изомеров) прогестерона (дидрогестерон по 10–30 мг до 16 нед).
· Вопрос о назначении эстрогенов должен решаться конкретно в каждом случае при наличии информированного согласия женщины, он показан при гипофункции яичников, донации яйцеклетки, замедленных темпах роста эндометрия, чистой формы дисгенезии гонад, внутриматочных синехиях. Их применение оправдано до 12–15 нед беременности.
· Следует особо отметить, что усиление гормональной терапии при наличии кровянистых выделений патогенетически не оправдано, так как оказывает противоположный эффект (вследствие усугубления гемостазиологических нарушений).
· Для снижения роли инфекционновоспалительных факторов невынашивания проводится профилактика реактивации вирусной и бактериальной инфекции, часто возникающих на фоне приёма глюкокортикоидов:
- инфузии иммуноглобулина человека нормального с целью стимуляции собственной продукции иммуноглобулинов трижды через день в дозе 25 мл или по 50 мл 2 раза через день, повторно вводят в 24 нед беременности и перед родами;
- применение интерферона альфа2 в свечах по 1 млн ЕД в течение 10 дней, или интерферон человеческий рекомбинантный альфа2+комплексный иммуноглобулиновый препарат сухой (по 2 свечи в сутки в течение 10 дней) с 12 нед беременности;
- антибактериальную терапию проводят только по строгим показаниям при выявлении инфекции с учётом чувствительности к антибиотикам; применяют амоксициклин+клавулановая кислота по 875 мг 3 раза в день 7 дней;
джозамицин по 3 таблетки в день 7–10 дней, спирамицин по 9 млн ЕД 2 раза в день 5 дней;
- восстановление нормальной микрофлоры кишечника и влагалища (дотация лактобактерий).

С целью дальнейшего лечения угрозы прерывания проводят токолитическую терапию, для чего назначают:

· ингибиторы простангландинсинтетазы (индометацин с 14 до 32 нед беременности, в свечах по 50–100 мг, курсовая
доза 1000 мг);
· блокаторы кальциевых каналов (нифедипин по 10 мг 4 раза в сутки);
· инфузии 25% раствора сульфата магния 20,0 в 5% растворе глюкозы 200,0–400,0);
· селективные b2адреномиметики (фенотерол и гексопреналин) эффективны с 25 до 36 нед беременности в связи с появлением к ним рецепторов в миометрии; назначают сначала в виде инфузий по 0,5 мг (5 мл) после предварительного приёма блокаторов кальциевых каналов (верапамил по 40 мг), а затем переходят на пероральный приём по 5 мг 6 раз в день.

В сроках с 28–34 нед беременности необходима профилактика РДС плода (дексаметазон 4 мг по 1 мл внутримышечно 3 раза в день в течение двух дней, всего 24 мг). Рекомендуются инфузии фенотерола или гексопреналин в течение 2 дней для профилактики РДС плода при угрожающих преждевременных родах.

Многоплодие

Многоплодная беременность достаточно часто осложняет течение беременности после ЭКО (25% наблюдений). С целью успешного завершения беременности при тройнях и четвёрнях производят редукцию эмбриона в 9–10 нед беременности. Оптимальным доступом является трансабдоминальный в связи с более низким риском возникновения инфекционных осложнений. В случаях возникновения кровянистых выделений после операции усиление гормональной терапии нецелесообразно, проводят гемостатическую терапию, а также профилактику плацентарной недостаточности и инфекционных осложнений (нередко при УЗИ обнаруживается хорионит).

Истмико -цервикальная недостаточность

ИЦН достаточно часто развивается во II триместре беременности. Причинами являются многоплодная беременность (чаще двойни, при тройнях коррекция ИЦН опасна), гиперандрогения надпочечникового генеза, анатомические особенности шейки матки. Для ИЦН при многоплодной беременности характерны развитие после 22 нед беременности и очень быстрое прогрессирование. В связи с этим во избежание пролабирования плодного пузыря показан еженедельный бимануальный (а не только ультразвуковой) контроль за состоянием шейки матки. Также с целью профилактики активации инфекции, которая может поддерживать повышенный тонус матки, показан регулярный инфекционный скрининг состояния генитального тракта. При наличии показаний проводят хирургическую коррекцию ИЦН.

Раннее выявление врождённых пороков

Риск ВПР при беременности после ЭКО выше, чем в популяции и равен 2,0 (95% CI 1,3–3,2). В связи с этим необходима предимплантационная диагностика для исключения хромосомных нарушений и некоторых генных заболеваний.

В обязательном порядке проводят скрининговое УЗИ в 10–11 нед беременности для оценки ТВП, а также гормональное исследование в 18–19 нед беременности (bХГЧ, эстриол неконьюгированный, АФП, гидроксипрогестерон и ДГЭАС для исключения болезни Дауна, ВГКН и другой патологии).

Таким образом, осложнённое течение беременности после ЭКО связано с повышенной гормональной нагрузкой в связи с искусственной суперовуляцией, многоплодием, активацией вируснобактериальной инфекции, плацентарной недостаточностью вследствие недостаточной инвазии трофобласта в эндомиометрий и миграции клеток цитотрофобласта в стенки спиральных артерий матки.