Кашель у детей первых лет жизни один из самых частых симптомов воспалительных, вирусных и инфекционных болезней дыхательных путей.

Чаще всего при слабом кашле и отсутствии других проявлений болезни родители начинают сами лечить малыша, давая ему противокашлевые аптечные и народные средства.

Но такое лечение не поможет, если развивается аллергический кашель.

Чтобы устранить его необходимо будет выяснить основную причину заболевания и пройти курс специального лечения, подобрать которое сможет врач на основании анализов.

По каким причинам возникаем аллергический кашель у ребенка

Аллергический кашель у ребенка развивается в результате реакции бронхов на один из видов аллергенов.

Попавший в организм аллерген вызывает специфическую реакцию иммунитета, происходит выработка медиаторов воспаления, которые и вызывают все проявления аллергии, в том числе и кашель.

В большинстве случаев провокаторы-аллергены попадают в бронхиальное дерево вместе с потоком воздуха, в этом случае при помощи кашлевых толчков бронхи пытаются освободиться от раздражителя.

Реже вещества-аллергены, вызывающие аллергический кашель, проникают в организм вместе с пищей или через кровь.

Общие причины

Чаще аллергический кашель у детей развивается, если они в грудном возрасте страдали от диатеза.

К предрасполагающим факторам болезни также относят:

1. Наследственную предрасположенность. Кашель аллергического характера у малышей развивается чаще, если кровные родственники имеют в анамнезе бронхиальную астму, нейродермит, поллиноз, ;
2. Сниженную работу иммунитета;
3. Плохие экологические условия;
4. Постоянное курение в квартире;
5. Введение в рацион большого количества продуктов с красителями, ароматизаторами и прочими химическими добавками;
6. Заражение гельминтами.

Аллергический кашель преимущественно развивается впервые у детей от полутора лет и больше, ему подвержены все малыши дошкольного возраста.

И если лечению заболевания в это время уделить достаточное количество времени, то можно полностью справиться с недугом и предотвратить развитие такого заболевания, как бронхиальная астма.

Причины сухого аллергического кашля

Чужеродных для нашей иммунной системы элементов, способных спровоцировать аллергический кашель, на самом деле достаточно много. Но чаще всего сухой кашель вызывается:

• Домашней пылью. Установлено, что в любом жилом помещении находится миллионы пылевых клещей, продукты жизнедеятельности которых имеют белковую структуру и могут стать причиной аллергического кашля. Доказано, что более чем в 60% случаев причина заболевания кроется именно в аллергии на домашнюю пыль;
• Белком слюны животного;
• Пыльцой цветущих кустарников, деревьев, цветов;
• Средствами бытовой химии;
• Косметикой с сильным запахом – духами, аэрозолями, дезодорантами.

Аллергический кашель у любого ребенка может появиться и в результате употребления аллергенного для него продукта питания.

При этом помимо кашля может беспокоить жжение и першение в горле, отечность слизистых оболочек рта, высыпания на теле.

Причины приступа

Мучительный аллергический приступ вызывается попаданием в дыхательные пути или пищеварительную систему сразу большого количества аллергенов.

Приступ может случиться у ребенка в момент контактирования с домашним животным, особенно в гостях, если дома не держат никаких питомцев.

Сильная реакция бронхов возникает и на вещества биологической природы происхождения – пыльцу и микрочастички растений.

При склонности к аллергическим реакциям спровоцировать приступ может пребывание в прокуренном помещении, резкое вдыхание запахов, прием ряда лекарственных препаратов, чрезмерная физическая активность.

Обычно после того, как контакт с аллергеном прерывается, кашлевые толчки постепенно уменьшаются и самочувствие стабилизируется.

Симптомы и основные отличия аллергического кашля

Не специалисту трудно отличить аллергический кашель у ребенка от простудного.

Но есть несколько признаков, которые помогут родителям предположить, что у их малыша развивается аллергическая реакция, это:

• Внезапное появление кашля. Некоторые родители отмечают, что до приступа ребенок играл с собакой или кошкой, находился в лесу или поле. Читайте по теме — ;
• Лающий характер приступа;
• Отсутствие мокроты или ее незначительное выделение;
• Продолжительность аллергического кашля до нескольких недель;
• Усиление приступа в ночные часы;
• Отсутствие температуры;
• Одновременное развитие с образованием большого количества слизи и чиханием;
• Отсутствие положительного эффекта при приеме противокашлевых и отхаркивающих препаратов.

Аллергический тип кашля у детей возникает в любой месяц года. Но если его причина , то обострения случаются в весенний и летний период.

Снимаем приступ

При развитии приступа аллергического кашля родители не должны теряться, ведь от их правильных действий зависит общее самочувствие ребенка. Врачи-педиатры советуют придерживаться таких правил:

1. Прервать контакт с аллергеном, если он известен. То есть убрать из помещения животного, увести ребенка из леса, проветрить комнату при сильных запахах в ней.
2. Дать ребенку теплое питье, которое будет смягчать слизистую оболочку и убирать першение, что естественно сделает кашель более редким. В качестве питья можно использовать отвар ромашки, теплое молоко, щелочную воду.
3. Дать ребенку один из в возрастной дозировке. Более быстрый эффект дают такие препараты как , Диазолин, но их используют коротким курсом. Самочувствие улучшается примерно через 20-30 минут после приема таблетированных форм лекарств.
   
4. Если известно, что провокатором приступа аллергического кашля стал продукт питания, то нужно использовать энтеросорбент. Детям дают выпить из расчета одна таблетка на 10 кг веса, Полисорб, Фильтрум.
5. Провести ингаляцию через небулайзер. Для смягчения горла подойдет обычный физраствор или минеральная вода. Если лечение по поводу аллергического кашля врачом уже назначалось в виде ингаляционных средств, то для расширения бронхов и для снятия спазмов с них можно применять Пульмикорт, Беродуал, Эуфиллин.
   

В том случае, если приступ заболевания сопровождается сильной одышкой, удушьем, посинением или побледнением кожи лица, свистящим дыханием, то следует вначале вызывать скорую помощь и затем до ее приезда оказывать первую помощь самостоятельно.

При аллергическом ларингоспазме нужно проводить все вышеперечисленные мероприятия, и в дополнение к ним можно ребенка усадить в ванной, где предварительно включают горячую воду. Повышенная влажность уменьшает приступ.

Нужно ли проводить диагностику в лечебном заведении?

Выявление причины аллергического кашля в лечебном учреждении обязательно, так, как только полная диагностика состояния организма ребенка позволяет подобрать эффективный курс лечения.

При проведении аппликационных проб и анализов крови выявляется вид аллергена, что в дальнейшем позволит свести контакт с раздражителем к минимуму.

При обследовании ребенка обязательно назначаются и общий анализ крови, при необходимости кал на дисбактериоз и яйца глистов.

Если у малыша выявляются сопутствующие заболевания, то их лечение положительно сказывается и на состоянии иммунной системы, что в свою очередь уменьшает вероятность развития аллергического кашля.

Лечение заболевания у детей

Лечение аллергического кашля назначает врач-аллерголог. Помимо антигистаминных средств ребенку назначается , подбираются средства, укрепляющие иммунитет.

Лечение дошло быть проведено в полном объеме, так, как только это снизит вероятность развития бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний в дальнейшей жизни.

Родителям необходимо не забывать и о том, что приступ кашля может появиться в любой момент после контакта с аллергеном, поэтому нужно постараться сделать так, чтобы ребенок как можно меньше испытывал влияние раздражителя.

Использование современных лекарственных средств.

При лечении аллергии у детей очень важно правильно подобрать антигистаминный препарат, так как многие из них при продолжительном курсе терапии способны вызвать негативные изменения со стороны нервной системы и внутренних органов.

Такие лекарства как Супрастин, Тавегил, Пипольфен, Димедрол вызывают сонливость, поэтому использовать их более 5 дней нельзя.

Меньше всего побочных эффектов вызывают препараты последнего поколения, это:

Все лекарства ребенку должен прописывать врач, так как важно подобрать не только разовую дозировку, но и общий кур терапии.

При выборе препаратов учитываются и другие патологи, которыми может страдать ребенок.

Что предлагает народная медицина

Дополнительно к основному лечению часто используются и нетрадиционные методы.

Народная медицина при аллергическом виде кашля предлагает:

• Проводить полоскания горла и носа после каждого посещения улицы. Используют обычную воду, в которую не возбраняется добавить и немного морской или обычной соли. Процедура полоскания убирает часть аллергенов со слизистого слоя и значит, уменьшает проявления аллергической реакции.
• Лекарственный сбор от кашля. Готовится он из небольшой ложечки меда, равного количества соды и листьев лавра. Листья в количестве двух-трех штук провариваются в стакане кипятка, затем к этой процеженной жидкости добавляется мед и сода. Принимать раствор нужно во время приступа по четверти стакана.

Профилактика заболевания

Аллергический кашель у ребенка может повторяться вновь и вновь. Поэтому задача родителей сделать так, чтобы количество приступов стало самым минимальным.

Для этого следует:

• Свести к минимуму контакт с выявленным аллергеном. Иногда, к сожалению, приходится отдавать знакомым домашних питомцев – собак, кошек, но без этого при аллергии на заболевание будет только прогрессировать.
• В комнате ребенка постоянно проводить влажную уборку. Также следует избавиться от вещей, в которых больше всего скапливается пыли, это мягкие игрушки, тяжелые шторы, ковры, перьевые подушки.
• При появлении диатеза у маленького ребенка обязательно необходимо выяснить причину проблемы и подобрать ребенку гипоаллергенное питание. Если в этом возрасте не обращать внимания на , то в дальнейшем у ребенка вероятность развития аллергий многократно повышается.
• Ребенка необходимо стараться кормить только натуральными и полезными продуктами. Еда, напичканная различными химическими соединениями, часто становится провокатором аллергических заболеваний.

Аллергический вид кашля, возникающий у ребенка, нужно лечить своевременно. Если затягивать визит к врачу, то развитие бронхиальной астмы становится вполне реальным событием.

Гестационный пиелонефрит - неспецифический инфекционно- воспалительный процесс, возникающий во время беременности, с первоначальным и преимущественным поражением интерстициальной ткани, чашечнолоханочной системы и канальцев почек; в последующем в процесс вовлекаются клубочки и сосуды почек.

КОД ПО МКБ-10
О 23.0 Инфекция почек при беременности.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА

Частота гестационного пиелонефрита составляет от 3 до 10%. Пиелонефрит развивается чаще во время первой беременности в связи с недостаточностью адаптационных механизмов, присущих организму женщины в это время (передняя брюшная стенка у нерожавших женщин более упругая, что создаёт большое сопротивление матке, в результате чего сдавливается мочеточник и возникает стойкое расширение верхних мочевых путей).

КЛАССИФИКАЦИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА

· По патогенезу различают:
- первичный;
- вторичный.

· По характеру течения:
- острый;
- хронический.

· По периоду:
- обострение (активный);
- обратное развитие симптомов (частичная ремиссия);
- ремиссия (клиниколабораторная).

· По сохранности функции почек:
- без нарушения функций почек;
- с нарушением функций почек.

· Сторона с более выраженными клиническими проявлениями:
- левая;
- правая;
- в равной степени поражены обе почки.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ПИЕЛОНЕФРИТА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Во время беременности изменяются анатомия и функции почек.

· Размеры почек незначительно увеличиваются.
· Почечные лоханки, чашечки и мочеточники расширяются, особенно справа, из-за действия прогестерона и сдавления мочеточников маткой.
· Ослабевает перистальтика мочеточников и тонус мочевого пузыря.
· Скорость клубочковой фильтрации увеличивается на 50%.

Пиелонефрит вызывают разные возбудители (бактерии, вирусы, грибы, простейшие), но чаще кишечная палочка, энтерококки, протей, стафилококки и стрептококки. Основной путь распространения инфекции - гематогенный, а также урогенный (восходящий): из уретры и мочевого пузыря через мочеточник в лоханку. Большое значение имеет условнопатогенная флора. К факторам риска пиелонефрита беременных относят бактериурию и перенесённый ранее пиелонефрит.

ПАТОГЕНЕЗ

В патогенезе гестационного пиелонефрита большое значение имеют анатомическое строение и функциональное состояние мочеполовой системы у женщины, нарушение уродинамики верхних мочевых путей, бессимптомная бактериурия и бессимптомная бактериоспермия у мужа. Немалую роль в развитии пиелонефрита играют инфекционные заболевания, возникающие во время беременности.

Инфицированию верхних мочевых путей у женщин способствует турбулентный характер уродинамики нижних мочевых путей при акте мочеиспускания и активный пузырномочеточниковый рефлюкс. Для развития острого воспалительного процесса в почке у беременной необходимо стойкое нарушение уродинамики верхних мочевых путей, расширение мочеточника (от умеренно выраженного до значительного) и уростаз. Повышение гидростатического давления в чашечнолоханочной системе и нарушение органного кровотока способствуют развитию патогенных микроорганизмов.

Факторы риска развития гестационного пиелонефрита:

· предшествующие инфекции мочевых путей;
· пороки развития почек и мочевых путей;
· мочекаменная болезнь;
· воспалительные заболевания женских половых органов, особенно кольпит;
· бактериальный вагиноз;
· носительство патогенной и условнопатогенной микрофлоры;
· низкий социальноэкономический статус;
· СД;
· нарушения уродинамики, обусловленные беременностью (дилатация и гипокинезия внутриполостной системы почеки мочеточников на фоне метаболических изменений).

ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

При сочетанном гестозе, развивающемся на фоне заболевания почек, исходно имеются множественные нарушения иммунной, ренинангиотензинальдостероновой и свёртывающей систем, гиперпродукция катехоламинов, вазопрессина, угнетён синтез ПГ класса Е и кининов.

АГ формируется не только за счёт сосудистого фактора, но и за счёт гиперкинетического типа кровообращения. На характер гемодинамики влияет снижение ОЦК, а также гидремия и тканевые отёки. Резистентность сосудов снижена, а их проницаемость для белка, воды и электролитов повышена. Сосудистые нарушения проявляются изменениями на глазном дне. Возникает спазм артериальных и расширение венозных отделов микроциркуляторного русла.

Гестоз протекает как отёчнонефротическая патология, либо по гипертензивному типу. Иногда возникает «уремическая интоксикация». В связи с активацией протеолиза (хронический ДВС-синдром) возникает гиперкалиемия (брадикардия, аритмия, сосудистая недостаточность) при концентрации калия в крови выше 5 ммоль/л. Интоксикация и анемия ухудшают сократительную способность сердца. Может развиться левожелудочковая недостаточность сердца и отёк лёгких. Нарушение метаболизма и анемия могут обусловить тахикардию, аритмию, падение АД.

В период полиурии может возникнуть гиповолемия и артериальная гипотензия. Возможно развитие тромбозов (в том числе, сосудов почек) и эмболии (в том числе, лёгочной артерии). При длительном течении гестоза на фоне заболевания почек возникают отёк и разволокнение периваскулярной и интерстициальной ткани сердца, некоронарогенный миокардиосклероз («уремическая миокардиопатия», которая со временем перейдёт в кардиосклероз).

Грубо изменяется архитектоника капилляров: они становятся извитыми, аневризматически расширенными, местами запустевают или тромбируются, нарушается кровоток, возникает «сладжфеномен». Вокруг капилляров развивается отёк, возникают геморрагии и участки гемосидероза, откладываются липидные массы.

Появляются признаки лёгочной гипертензии, замедляется капиллярный кровоток. Доказано антигенное сходство «антипочечной» и «антилёгочной» сыворотки, что объясняет развитие сочетанной патологии почек и лёгких при гестозе.

При гестозе на фоне пиелонефрита жизненная ёмкость лёгких не изменяется или даже увеличивается, но снижается резерв вдоха за счёт уменьшения эластичности ткани лёгкого, нарушения перфузии и диффузии газов. Повышается сосудистое сопротивление в МКК вследствие интерстициального отёка лёгких, увеличивается вязкость крови, развивается ДВС-синдром. Вентиляция лёгких снижается преимущественно в нижних и средних отделах. Появляются гипоксемия и гипоксия тканей, уменьшается разница в содержании кислорода в артериальной и венозной крови, возникают гипокапния и метаболический ацидоз. Повышается содержание в крови и тканях гистамина, серотонина, ПГ класса F, что может вызвать синдром бронхиальной обструкции.

Гестационный пиелонефрит нередко способствует поражению печени и органов пищеварения (гастроренальный синдром). В патогенезе этих изменений играют роль сосудистые и трофические нарушения, происходящие в слизистой оболочке пищеварительного канала, изменения белкового, водного и электролитного обмена, а так же КОС, гиперальдостеронизм, расстройства иммунитета.

Токсическое воздействие на печень оказывает мочевина и метилгуанидин, продукты метаболизма азота, высокие концентрации гастрина и др.

При гестационном пиелонефрите возникают системные поражения органов. Присоединение такого иммунокомплексного осложнения, как гестоз, вызывает тяжёлую ПОН, нередко приводящую к смерти.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ПИЕЛОНЕФРИТА У БЕРЕМЕННЫХ

Различают острый и хронический пиелонефрит. Острый пиелонефрит встречается у 2–10% беременных женщин, чаще при первой беременности (80%), чем при повторной (20%). У первобеременных женщин заболевание проявляется на 4–5 мес беременности, у повторнобеременных - на 6–8 мес. Заболевание может возникнуть также у рожениц (до 15%) и у родильниц (более 20–30%).

Клиническая картина гестационного пиелонефрита в различные периоды беременности характеризуется типичными проявлениями.

· В первом триместре могут возникать выраженные боли в поясничной области, иррадиирующие в нижние отделы живота, наружные половые органы (боль напоминает почечную колику).

· Во втором и третьем триместре боли обычно менее интенсивные, иногда преобладают явления дизурии, больные принимают вынужденное положение с прижатыми к животу ногами.

При развитии острого пиелонефрита у беременных может преобладать интоксикационный синдром, который затрудняет диагностику. Беременных с выраженной лихорадкой нередко госпитализируют в инфекционные больницы с диагнозами пищевой токсикоинфекции, гриппа и др. Назначение антибиотиков и химиопрепаратов для лечения предполагаемого заболевания (чаще всего ОРЗ) несколько снижает выраженность симптомов пиелонефрита: температура тела снижается до субфебрильной, кратковременно улучшается общее состояние больных. Это обусловливает позднее установление диагноза и задержку госпитализации беременной в специализированный урологический или акушерский стационар.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

Беременных женщин с хроническим пиелонефритом и инфекцией мочевых путей относят к группе высокого риска внутриутробного инфицирования, невынашивания, мертворождения и ранней неонатальной смерти. Угроза прерывания беременности при пиелонефрите обусловлена повышением возбудимости матки, которое провоцирует болевой синдром, лихорадочное состояние, экзотоксины грамотрицательных микроорганизмов кишечной группы. Критический срок обострения заболевания приходится на II триместр беременности (22–28 нед на фоне максимального подъёма концентрации глюкокортикоидных и стероидных гормонов в крови), а формирования акушерских (угроза прерывания беременности, гестоз) и перинатальных (гипоксия плода и ЗРП) осложнений - на 21– 30 нед. ПС составляет 24‰. Пиелонефрит в большинстве случаев сопровождается анемией, которая может осложнять течение беременности, родов и послеродового периода. Пиелонефрит во время беременности увеличивает частоту развития гестоза, преждевременных родов, хронической плацентарной недостаточности и гипотрофии плода, а также повышает риск инфекционносептических осложнений у матери и плода.

Акушерские осложнения пиелонефрита у беременных:

· угроза прерывания беременности;
· самопроизвольный аборт;
· преждевременные роды;
· гестоз;
· ПН;
· септицемия и септикопиемия;
· инфекционнотоксический шок.

Критический срок возникновения пиелонефрита - 32–34 нед беременности, когда матка достигает максимальных размеров, и 39–40 нед, когда головка плода прижата ко входу в малый таз.

Гестоз - чрезвычайно частое осложнение беременности при пиелонефрите. При сочетанной форме гестоза:

· в 90% случаев появляются отёки:
· повышается АД;
· возникает протеинурия;
· развиваются изменения сосудов глазного дна.

При неосложнённом изолированном пиелонефрите во время беременности отёки не возникают, АД остаётся нормальным, сохраняется достаточный диурез, за исключением тяжёлых форм пиелонефрита.

ДИАГНОСТИКА ПИЕЛОНЕФРИТА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Острый пиелонефрит диагностируют на основании результатов общеклинических, лабораторных и других исследований.

АНАМНЕЗ

Заболевания мочевых путей выявляются в анамнезе у 69% беременных с острым пиелонефритом.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Следует обязательно проверить симптом Пастернацкого.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

· Клинический анализ крови.
· Биохимический анализ крови.
· Общий анализ мочи.
· Анализ мочи по Нечипоренко.
· Проба Реберга.
· Проба Зимницкого.
· Проба Аддиса–Каковского.
· Проба Амбурже.
· Микробиологическое исследование мочи.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

· УЗИ почек.
· Допплерография сосудов почек.
· Жидкокристаллическая термография.
· Метод тепловидения.
· Катетеризация мочеточников.
· Хромоцистоскопия (внутривенное введение индигокармина и оценка скорости и симметричности его выделения изустьев мочеточников).
· Цистоскопия.

Для пиелонефрита характерны лейкоцитурия и бактериурия. Нередко выявляют повышенное содержание в крови мочевины и остаточного азота. Из верхних мочевых путей выделяется гнойная моча, а при хромоцистоскопии из почки, вовлечённой в процесс, краситель не выделяется. Катетеризация мочеточников оказывает и лечебный эффект, так как устраняет блок почки. При ретроградной пиелографии выявляют симптом «большой белой почки» - отсутствие выделения из неё контрастного вещества.

Ограниченное применение рентгенологических (обзорная и экскреторная урография) и радионуклидных (ренография, сцинтиграфия) методов при исследовании мочевой системы у беременных обусловлено неблагоприятным воздействием излучения на плод.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Пиелонефрит во время беременности необходимо дифференцировать с ОА, острым холециститом, почечной или печёночной коликой, обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, мочекаменной болезнью, карбункулом почки, общими инфекционными заболеваниями (пищевая токсикоинфекция, грипп).

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

При необходимости может понадобиться консультация терапевта, уролога, нефролога.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 28 нед. Головное предлежание. Угроза преждевременных родов. Гестационный пиелонефрит в стадии обострения.

ЛЕЧЕНИЕ ПИЕЛОНЕФРИТА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

· Купирование основных симптомов заболевания.
· Нормализация лабораторных показателей.
· Восстановление функций мочевыделительной системы.
· Подбор антибактериальной терапии с учётом срока беременности, тяжести и длительности заболевания.
· Профилактика рецидивов и осложнений заболевания.

Лечение должно быть направлено на увеличение пассажа мочи, ликвидацию её застоя, интенсивное выведениемикробов и их токсинов и санацию мочевых путей.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

· Полноценная витаминизированная диета (в меню рекомендуют вводить арбуз, виноград, огурцы, дыню, груши,крыжовник, персики, чёрную смородину, морковь, свёклу).
· Коленно-локтевое положение в течение 10–15 мин несколько раз в день.
· Сон на здоровом боку.
· Диатермия околопочечной области.
· Употребление низкоминерализованной воды, клюквенного морса.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПИЕЛОНЕФРИТА У БЕРЕМЕННЫХ

· Детоксикация - альбумин, протеин.
· Лечение гипотрофии плода - внутривенно 5 мл пентоксифиллина, разведённого в 500 мл 5% раствора глюкозы.
· Спазмолитическая терапия - метамизола натрия по 5 мл в/м, амми зубного экстракта по 0,05 г 3 раза в сутки,хлоропирамин или дифенилгидрамин по 1 таблетке 1 раз в сутки.
· Мочегонные средства - сборы трав, толокнянка, почечный чай, клюквенный морс.

Антибактериальная терапия

Антибиотики и уросептики назначают с учётом чувствительности возбудителя. До получения результатов посева мочи на чувствительность к антибиотикам следует начать лечение с антибиотиков широкого спектра действия.

К оптимальным для применения в первом триместре беременности антимикробным средствам относятся защищённые аминопенициллины: амоксициллин + клавулановая кислота (по 0,375–0,625 г 3 раза в сутки внутрь), ампициллин + сульбактам (по 1,5–3,0 г 2–4 раза в сутки парентерально).

Во втором и третьем триместрах применяют защищённые пенициллины и цефалоспорины II–III поколения, а после получения результата бактериологического анализа мочи можно назначить макролиды: цефотаксим (по 1,0–2,0 г 2– 3 раза в сутки парентерально), цефтриаксон (по 0,375–0,625 г 3 раза в сутки внутрь и по 1,2 г 3 раза в сутки парентерально), ампициллин+сульбактам (по 1,5–3,0 г 2–4 раза в сутки), спирамицин (по 1,5–3,0 млн ME 3 раза в сутки внутрь).

При выборе антибактериального препарата необходимо учитывать его безопасность для плода:
· нельзя использовать фторхинолоны в течение всей беременности;
· сульфаниламиды противопоказаны в I и III триместре;
· аминогликозиды можно применять только по жизненным показаниям.

Длительность терапии составляет 10–14 дней.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение показано:

· при неэффективности консервативной терапии - проводят катетеризацию мочеточников для восстановления нарушенного пассажа мочи;
· при развитии гнойно-деструктивного воспаления (апостематозного нефрита, карбункула и абсцесса почки).

В дальнейшем в течение беременности необходимо контролировать лабораторные показатели 1 раз в 2 нед, ежемесячно следует проводить микробиологическое исследование мочи и лечение с учётом чувствительности возбудителя.

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Профилактика гестационного пиелонефрита направлена на раннее выявление бессимптомной бактериурии, нарушений уродинамики, начальных признаков заболевания. Антибактериальная терапия бессимптомной бактериурии у беременных значительно снижает риск развития пиелонефрита.

Немедикаментозные методы профилактики обострений пиелонефрита включают адекватный питьевой режим (1,2– 1,5 л/сут), позиционную терапию (коленнолоктевое положение), фитотерапию.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Лечение осложнений гестации по триместрам

В первом триместре беременность сопровождается угрозой прерывания. Лечение традиционное.

При развитии ПН во втором и третьем триместре назначают соответсвующую терапию.

При развитии гестоза в третьем триместре проводят его лечение.

При угрозе преждевременных родов применяют токолитические лекарственные средства.

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде

Прерывание беременности показано при:

· сочетании пиелонефрита с тяжёлыми формами гестоза;
· отсутствии эффекта от проводимого лечения;
· ОПН;
· гипоксии плода.

Оперативное родоразрешение проводят по акушерским показаниям.

Прерывание беременности можно провести путём родовозбуждения. КС опасно, так как инфекция в почках способствует развитию осложнений в послеоперационном периоде.

Обострение во время родов происходит в результате окклюзии мочеточников, поэтому во время родов обязательно назначают спазмолитики.

После родов терапию назначают на 2–3 нед, рекомендуют обязательное раннее вставание с постели, что способствует лучшему оттоку мочи. Лечение проводят теми же препаратами, а так же эритромицином (накапливается в моче в очень высокой концентрации), допустимо использовать сульфаниламиды пролонгированного действия.

Критерии выздоровления - не менее двух нормальных анализов мочи. После выписки больную необходимо поставить на учёт к урологу, который будет наблюдать её в течение 3–5 лет.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

· Обострение пиелонефрита.
· Присоединение гестоза.
· Нарушения функций почек.
· Угрожающий выкидыш или угрожающие преждевременные роды.
· Начальные признаки гипотрофии плода.
· Бессимптомные бактериурия или лейкоцитурия, не поддающиеся лечению.

Плановые госпитализации.

· Первая госпитализация в I триместре беременности. В урологическом стационаре проводят тщательное исследование функционального состояния мочевыделительной системы и дают заключение о допустимости сохранения беременности и рекомендации по дальнейшему ведению.

· Вторая госпитализация необходима в конце II триместра или в начале III триместра (24–30 нед), когда нередко развивается острый пиелонефрит и присоединяются акушерские осложнения.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Критерий излеченности - отсутствие лейкоцитурии при трёхкратном исследовании мочи.

ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

При проведении своевременных профилактических мероприятий роды происходят в срок через естественные родовые пути.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Противопоказания к беременности.

· Пиелонефрит, сочетающийся с АГ и/или азотемией.
· Пиелонефрит единственной почки.
· Гипертоническая и смешанная формы хронического гломерулонефрита.
· Любая форма гломерулонефрита, сопровождающаяся азотемией.

Беременным, больным пиелонефритом, необходимо госпитализироваться при обострении заболевания, появлении признаков гестоза, ухудшении состояния плода (гипоксия и ЗРП), угрожающем выкидыше или угрожающих преждевременных родах.

· Пиелонефрит развивается чаще у первобеременных в связи с недостаточностью адаптационных механизмов, присущих организму женщины в это время.
· Пиелонефрит вызывают многие возбудители.
· Выделяют острый и хронический пиелонефрит.
· Для пиелонефрита характерна лейкоцитурия и бактериурия.
· Принципы лечения пиелонефрита заключаются в увеличении пассажа мочи, ликвидации её застоя, интенсивном выведении микробов и их токсинов и санации мочевыводящих путей.

Воспаление в почках, которое появляется в результате попадания патологических микробов, называется пиелонефритом. Гестационный пиелонефрит при беременности может развиться у женщины из-за пережима мочевыводящих путей растущей маткой и плохого оттока мочи, что служит благоприятной средой для размножения микроорганизмов и появления неприятных симптомов. Помочь в борьбе с недугом может лечение антибиотиками. Нелеченое заболевание может привести к неблагоприятным последствиям.

Пиелонефрит во время беременности – не такое уж редкое явление. Патология может возникнуть в любом триместре. Различают несколько видов болезни – острую, хроническую; первичную, вторичную; с нарушением или без нарушения функциональной способности почек.

Хронический пиелонефрит, выявленный на ранней стадии беременности, называют гестационным. Болезнь может быстро прогрессировать и привести к недостаточности почек.

Гестационный пиелонефрит у беременных проходит с гидронефрозом (замедлении тока мочи из-за пережима мочеточника маткой) и пиелоэктазией (расширением почки). Главной причиной развития патологии является попадание в почку вредных микроорганизмов, которые там растут и активно размножаются. Инфекция может попасть разными путями:

• гематогенно (через кровь из инфекционного очага– тонзиллиты, кариозные зубы, холециститы, фурункулез кожи, венерические болезни);
• уриногенно (через мочеточник).

Основными возбудителями считают: стафилококки, кишечную палочку, энтерококки, протей, синегнойную палочку, клебсиеллу, хламидии, эшерихии, кандиды, гонококки. при беременности может нарушать ее течение и приводить к ряду осложнений, опасных и маме, и малышу. Чаще всего, явления заболевания беспокоят женщину на 22-28 неделе. Женщин с таким диагнозом лечат в стационаре, а затем наблюдают в женской консультации, с назначением частых сдач лабораторных анализов мочи. Пиелонефрит после родов наблюдают урологи и терапевты.

Основными причинами возникновения пиелонефрита во время беременности являются:

1. Авитаминоз и снижение иммунитета (из-за токсикоза и имеющихся нелеченых хронических инфекционных очагов, а также перенесенных ОРВИ).
2. Внутренние болезни мочевыделительной системы (новообразования почек, сужение мочеточника, мочекаменная болезнь, перенесенный цистит или пиелонефрит в острой форме, все виды воспалений, бессимптомная бактериурия).
3. Хронические стрессы и неблагоприятная психоэмоциональная обстановка дома.
4. Переутомление и неправильный режим дня (недосыпание, сильные физические нагрузки).
5. Гиподинамия (ухудшение кровообращения из-за малой двигательной активности).
6. Первая беременность (гестационная патология у таких женщин развивается чаще).
7. Сахарный диабет.
8. Наследственная предрасположенность к заболеваниям почек.
9. Нарушение режима питания, его несбалансированность.
10. Переохлаждения (купание или хождение босиком по холодной поверхности).

Появление гестационного пиелонефрита на ранних сроках беременности встречается чаще при первом вынашивании, чем последующих.

ВАЖНО! Если женщина, вынашивающая малыша, болела хроническим пиелонефритом в прошлом, то у нее большой риск возникновения гестационной патологии и осложнений. Особенно, если у нее только одна почка.

Клинические признаки патологии

Симптомы пиелонефрита при беременности индивидуальны и зависят от особенностей организма женщины и формы (острая, хроническая). Но к общим признакам можно отнести повышенную утомляемость и некоторую слабость, боли в пояснице с пораженной стороны, тошноту, отечность лица по утрам, болезненный дискомфорт и рези при мочеиспускании, изменение цвета мочи и ее запаха, тошноту, головокружение.

Если отмечается острый пиелонефрит беременных (возник впервые), будут присутствовать повышение температуры и симптомы общей интоксикации, пониженный аппетит.

Иногда, при пиелонефрите 1 триместра поясничные боли напоминают приступы почечной колики, а во 2 и 3 – могут отдавать в половые органы и низ живота. При перкуторном исследовании врач отмечает положительный симптом Пастернацкого (резкая болезненности при поколачивании), а при ощупывании передней стенки живота – напряжение брюшных мышц. Болевой синдром напрямую зависит от сроков вынашивания и может способствовать постоянному прижиманию коленей к животу.

Очень часто пиелонефрит проходит без всяких признаков и обнаруживается только на ежемесячных профилактических осмотрах в женской консультации по общему анализу мочи. Патология в почках часто вызывает развитие гипертонических кризов. Хронический процесс способен проходить с обострениями, бессимптомно или находиться в стадии затихания.

Осложнения и необходимость госпитализации

При беременности пиелонефрит, который не лечат, может осложниться серьезными патологиями со стороны других органов и систем. Пострадает не только организм матери, но и малыша, что часто приводит к неблагоприятным последствиям. Чем опасен пиелонефрит при беременности? Заболевание почек опасно:

• угрозой преждевременных родов (до 37 недель) или самопроизвольным прерыванием;
• рождением ребенка с маленьким весом (меньше 2,5 кг);
• внутриутробными патологиями (нарушением дыхания, гипоксией плода, гибелью на разных сроках, сильным понижением иммунитета у малыша);
• развитием гестозов (поздних токсикозов);
• анемией беременной;
• многоводием или недостаточностью плаценты, ее отслойкой;
• стойкой почечной гипертензией;
• почечной недостаточностью (сморщиванием органа);
• развитием инфекционно-токсического шока или сепсиса.

При своевременной терапии в стационаре осложнений всегда удается избежать. Необходимость в госпитализации существует во всех случаях пиелонефрита, в том числе и проходящем бессимптомном варианте (бактериурии). Это сохранит жизнь матери и ребенку.

Женщина будет находиться под постоянным контролем и наблюдением врача, сможет своевременно проходить необходимые лабораторные и другие исследования, своевременно принимать процедуры, соблюдать диету. Специалисты правильно подберут антибиотик и другие необходимые средства. Правильное лечение предупредит обострение послеродового пиелонефрита.

Стационарное лечение может занять около двух недель (редко – больше). При хорошем анализе мочи женщину отправят домой под наблюдение врача женской консультации. Хорошо пролеченная в больнице почечная патология повторно обостряется в единичных случаях.

ВАЖНО! Своевременная адекватная терапия будущей мамы с помощью антибиотиков, которые показаны при пиелонефрите, дает возможность выносить и родить здорового ребенка. Применение антибактериальных средств не влияет на беременность – это единственная возможность предупреждения осложненных реакций данного заболевания.

Диагностика заболевания

Хронический пиелонефрит у беременных хорошо выявляется с помощью лабораторных диагностических исследований. Назначают:

1. Клинический анализ крови. У беременных женщин выявляется лейкоцитоз, понижение гемоглобина, высокая СОЭ.
2. Биохимия. В кровяном русле выявляют диспротеинемию, положительную реакцию на С-реактивный белок, повышенный уровень сиаловых кислот.
3. Исследования мочи (общий, по Нечипоренко, проба Реберга). Выявляется гной (пиурия), присутствие крови (небольшая гематурия), значительное увеличение цилиндров, лейкоцитов, белка.
4. Микробиология. Влагалищные мазки выявляют присутствие бактериальной флоры, посев мочи выявляет тип микроорганизма и определяет чувствительность к нему антибиотика. Высевание микроба из крови показывает его примерное количество в организме.

Симптомы пиелонефрита у беременных являются показанием для целого ряда других исследований. Женщинам обязательно назначают:

• УЗИ почек, детского места и плода;
• Допплерометрию.

Ультразвуковое сканирование выявляет все признаки пиелонефрита при беременности – расширенную почечную лоханку и чашечки, увеличение почек в размерах.

Дифференциальная диагностика заболевания по клиническим признакам обязательно проводится с эктопической беременностью, разрывом овариальной кисты, почечной коликой (при наличии мочекаменной болезни), острым холециститом, аппендицитом, токсоплазмозом и другими инфекциями (если присутствует температура). Как пиелонефрит, протекают много заболеваний.

ВАЖНО! При профилактических осмотрах с обязательной сдачей общего анализа мочи, у беременных часто выявляют бактериурию, которая не дает никаких симптомов, но характеризуется определенными изменениями в самой моче и появлением бактерий. При отсутствии какой-либо терапии и плохих анализах бессимптомная бактериурия перерастает в острый пиелонефрит при беременности.

Терапия гестационного пиелонефрита

Лечение пиелонефрита у беременных проводится несколькими способами: медикаментозным, без применения лекарств и специальной диетой. Редко встречается хирургический способ (когда все предыдущие попытки борьбы с болезнью были полностью безрезультатны или предстоит борьба с надвигающимся осложнением).

Все методы лечения пиелонефрита при беременности проводятся только в условиях клиники, отделении роддома – «Патология беременных». Здесь будут купированы все симптомы, подобраны антибактериальные средства, приведены в норму анализы и функции мочевыделительной системы, проведена профилактика рецидивов и осложнений болезни.

Женщине рекомендуют постельный режим на время снятия симптомов интоксикации, эмоциональный покой, сон на здоровом боку (позиционный метод), затем после купирования процесса воспаления – лечебную физкультуру в коленно-локтевом положении.

Хирургические методы ведения пиелонефрита при беременности: лечение проводятся в урологическом отделении. Женщинам при запущенной патологии, угрожающей жизни, на любом сроке проводят нефростомию, декапсуляцию почки, нефрэктомию (удаление почки под общим наркозом) или делают кесарево сечение в условиях родильного дома. Нарушенную циркуляцию и восстановление мочи регулируют с помощью «Stent»-катетера мочеточника.

Лечение медикаментами

Беременность при хроническом пиелонефрите сопровождается обязательным приемом тщательно подобранных антибиотиков, спазмолитиков (Но-шпы, Дротаверина), про-биотиков (Линекса, Аципола), витаминов, растительных мочегонных (Бруснивера, Канефрона), любых болеутоляющих.

Препараты назначаются внутримышечно, перорально, иногда – капельно (при сильной интоксикации). Проводят инфузионную, дезинтоксикационную, метаболическую, седативную терапию. Обязательно следят за состоянием ребенка. При отклонениях в развитии или надвигающейся гипоксии назначают соответствующие медикаменты (Курантил, Гепарин, Пентоксифиллин) или переливания плазмы крови.

Во 2 половине беременности чувствительность ребенка к медикаментам снижается в силу физиологических причин. Из антибиотиков назначают такие основные виды:

• 1 триместр – только пенициллиновая группа (Ампицилин, Амоксиклав, Тикарциллин);
• 2 триместр – цефалоспорины II и III поколения (Цефазолин, Супракс), оксолиновую группу (Нитроксолин), аминогликозиды, макролиды (Сумамед, Эриторомициин);
• 3 триместр – аминогликозиды, макролиды (Цефуроксим, Офлоксацин, Цефоперазон).

ВАЖНО! При беременности категорически запрещается использовать антибиотики из группы фторхинолонов. Выбор антибактериального средства должен проводиться с учетом антимикробной активности и влияния на плод. Правильно подобранный препарат полностью защищает от всех видов осложнений. Каждый месяц, до самых родов, женщина должна сдавать мочу для посева на флору.

Немедикаментозная терапия

Такие способы борьбы с болезнью должны применяться одновременно с основным медикаментозным лечением. Они включают в себя:

• лечение пиелонефрита (например, фитотерапию);
• адекватный питьевой режим (до 2 литров в сутки щелочной негазированной воды или просто питьевой);
• плазмаферез (очищение крови с помощью специального аппарата).

При пиелонефрите лечение народными средствами предполагает использование отваров и настоев трав, использование продуктов (овса, меда). Беременная обязательно должна посоветоваться с врачом, чтобы исключить аллергический компонент и индивидуальную непереносимость. Врач может разрешить использовать одновременно несколько рецептов. Женщина должна выбрать для себя наиболее подходящий.

Популярные рецепты:

1. Отвар овса. Универсальное высокоэффективное средство для почек. Готовят из крупы: 180 г крупы залить 1 л воды. Протомить на медленном огне 3 часов. Принимать средство на голодный желудок по 120 мл 2–3 раза за день.
2. Тыква. Оздоравливает почки на клеточном уровне. Пить сок, готовить любую кашу, употреблять в сыром и отварном виде.
3. Отвар шиповника. Укрепляет иммунитет, снимает воспаление в почках. Сухие или свежие ягоды запарить кипятком в термосе на ночь (горсть). Пить в течение дня.
4. Чай с чабрецом. Быстро устраняет боли и воспаление. Можно использовать в чистом виде в виде обычного настоя (5 г сырья, 200 мл кипятка). Пить до 3 раз в день.

Существуют еще и другие рецепты, в состав которых входят березовые почки, семена льна, аир болотный, толокнянку, корень солодки.

ВАЖНО! Подобранные растения не должны негативно влиять на плод и повышать тонус матки.

Диетический режим

Как лечить пиелонефрит диетой? Необходим прием молочных продуктов (йогурта, творога), свежих овощей и фруктов, компотов из сухофруктов, свежих соков из клюквы, смородины, брусники, облепихи, крыжовника.

Запрещен прием кофе, острых, пряных, жареных, соленых блюд, бульонов, повышенного содержания соли. Особо рекомендуются арбузы, куриное мясо, нежирные сорта рыбы.

ВАЖНО! Наряду со сбалансированным питанием беременной женщине рекомендуется постоянный прием комплекса витаминов (Прегнавит, Прегнакеа).

Профилактика и прогноз патологии

Лечения пиелонефрита беременных не понадобится при полном изменении образа жизни и своевременной терапии всех внутренних инфекций – цистита, кариеса, аднексита, бактериурии, венерических болезней. Женщина должна одеваться по погоде, избегать простудных заболеваний и контакта с заболевшими, всегда держать в тепле ноги, избегать вредных привычек (курение, алкоголь), сбалансированно питаться, принимать комплексы витаминов.

Если женщина болела заболеваниями почек, то во время беременности она может сделать такую профилактику против развития гестационного пиелонефрита:

• регулярно посещать женскую консультацию и сдавать мочу на исследование;
• употреблять достаточно жидкости;
• поддерживать двигательный режим (ходить пешком, делать утреннюю гимнастику, плавать в бассейне);
• избегать переохлаждений;
• полноценно питаться;
• своевременно мочиться, а не терпеть;
• не заниматься самолечением;
• проводить терапию болезней, вызывающих нарушение оттока мочи;
• соблюдать личную гигиену.

Прогноз патологии хороший: при правильном лечении и выполнении всех врачебных назначений риск преждевременных родов и наступления осложнений снижается до минимума. Женщины с таким диагнозом рожают самостоятельно.

Беременная должна наблюдаться в женской консультации и своевременно сообщать врачу об отклонениях в здоровье. Бережное отношение к себе помогает избежать сложных ситуаций в родах и защитить малыша.

Пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным и первоначальным поражением интерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы и канальцев почек с последующим вовлечением клубочков и сосудов почек.

Код МКБ -10
№ 023.0 - инфекция почек, возникающая при беременности, именуется также как «гестационный пиелонефрит».

Эпидемиология
Инфекции мочевыводящих путей являются наиболее распространенными заболеваниями во время беременности, в том числе у практически здоровых женщин при наличии нормальной функции почек и отсутствии структурных изменений в мочевыводящих путях . В последние годы отмечается рост патологии мочевыделительной системы при беременности. Это приводит к росту перинатальной заболеваемости и смертности. Гестационный пиелонефрит выявляется у 1-12% беременных.

Первичным очагом инфекции является любой гнойно-воспалительный процесс в организме женщины. Пути проникновения инфекции в почку различны: гематогенный, уриногенный (при наличии пузырно-мочеточниковых рефлюксов) и др. Инфицирование в основном происходит гематогенным путем. Пиелонефрит чаще диагностируется у первобеременных, что объясняется недостаточностью адаптационных механизмов к тем изменениям (иммунологическим, гормональным и др.), которые присущи организму женщины во время гестационного процесса. У большинства женщин атаки пиелонефрита отмечаются во втором триместре беременности (22-28 нед).

Развитие гестационного пиелонефрита может приводить к нарушению течения беременности, родов и послеродового периода . Так, при пиелонефрите беременность в 40-70% случаев может осложниться гестозом , увеличивается частота преждевременных родов , развивается гипотрофия плода, хроническая плацентарная недостаточность.

Этиология
Виды микроорганизмов, вызывающих инфекции мочевыводящих путей, а также факторы их вирулентности сходны у беременных и небеременных женщин, чем подтверждается общность механизмов проникновения инфекции в мочевые пути.

Этиология гестационного пиелонефрита непосредственно связана с облигатной и факультативной микрофлорой кишечника. Наиболее частыми возбудителями внебольничного пиелонефрита являются бактерии семейства Enterobacteriaceae, из которых на долю Escherichia coli приходится до 80-90% случаев заболевания . Этиологическое значение других микроорганизмов -как грамотрицательных (Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia), так и грамположительных бактерий (Enterococcus faecalis, Staphylococcus sp (saprophyticus и aureus) - существенно возрастает в случае госпитальной инфекции.

В качестве редких возбудителей могут выступать грибы родов Candida, Blastomyces, возбудители заболеваний, передающихся половым путем (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae).

Патогенез
Пути распространения инфекции:

1. Гематогенный из очага инфекции
2. Уриногенный (восходящий) путь при пузырно - мочеточниковом рефлюксе Факторами риска развития гестационного пиелонефрита являются: предшествующий анамнез инфекции мочевыводящих путей, особенно до 20 недель беременности; пороки развития почек и мочевых путей, камни почек и мочеточников; воспалительные заболевания женских половых органов; сахарный диабет; нарушения уродинамики, обусловленные беременностью (дилатация и гипокинезия внутриполостной системы почек, мочеточников на фоне метаболических изменений), низкий социально-экономический статус . Острый пиелонефрит беременных развивается у 20-40% женщин с нелеченной бессимптомной бактериурией, что позволяет рассматривать последнюю также в качестве фактора риска развития гестационного пиелонефрита . Экстрагенитальные заболевания также являются преморбидным фоном развития пиелонефрита при беременности. Среди экстрагенитальных заболеваний основное место принадлежит хроническому тонзилиту и сахарному диабету.

Классификация
Единой классификации нет. Различают следующие формы пиелонефрита по патогенезу:

Классификация пиелонефрита по течению:

Классификация пиелонефрита по периоду:

Классификация пиелонефрита по сохранности функции почек:

Клиническая картина
Клинически гестационный пиелонефрит протекает в острой или хронической форме. При обострении хронического пиелонефрита заболевание следует рассматривать как острое воспаление. Клиническая картина гестационного пиелонефрита в различные периоды беременности имеет типичные особенности. Они обусловлены степенью нарушения пассажа мочи из верхних мочевыводящих путей. Если в первом триместре беременности могут наблюдаться выраженные боли в поясничной области с иррадиацией в нижние отделы живота, наружные половые органы, напоминая почечную колику, то во втором и третьем триместрах боли обычно неинтенсивные.

Для острого пиелонефрита беременных характерны симптомы общей интоксикации организма, лихорадки с ознобом и потоотделением, артралгиями и мышечными болями, в сочетании с жалобами на боли в поясничной области, нередко с иррадиацией в верхнюю часть живота, паховую область, бедро. Может иметь место дискомфорт при мочеиспускании, дизурия. При физическом обследовании выявляются болезненность при надавливании в костовертебральном углу на стороне поражения, положительный симптом поколачивания, при одновременной бимануальной пальпации поясничной и подреберной областей - локальная болезненность в пояснице и напряжение мышц передней брюшной стенки.

У части больных симптомы общей интоксикации превалируют над локальными проявлениями, в связи с чем, для уточнения диагноза необходимо проведение лабораторного исследования.

Хронический пиелонефрит во время гестационного процесса может протекать с обострениями (клиническая картина острого пиелонефрита), в виде бессимптомной бактериурии или быть в стадии ремиссии.

Диагностика
Диагностика гестационного пиелонефрита имеет свои особенности, которые заключаются в том, что во время беременности нет возможности использовать весь комплекс диагностических методов. В частности, не могут быть применены рентгенологические методы исследования. Нежелательно при беременности применять хромоцистоскопию, так как она малоинформативна и способствует инфицированию. Противопоказаны и радионуклеидные методы исследования. Поэтому ведущими в диагностике являются клинические, лабораторные и эхографические методы исследования.

Лабораторная диагностика:

Наличие большого количества слущенного эпителия в мазках мочи свидетельствует о контаминации мочи влагалищной флорой, в связи с чем необходимо повторение анализа.

Выявление одной или более бактериальных клеток в поле зрения микроскопа свидетельствует о наличии в 1 мл мочи 105 и более микроорганизмов.

Стандартным методом микробиологического исследования является посев мочи с определением чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам. Диагностическая ценность бактериологического исследования мочи может быть определена как высокая при обнаружении роста возбудителя в количестве ≥ 105 КОЕ/мл. Необходимым условием достоверности результатов бактериологического исследования является правильность забора мочи. Взятие мочи для бактериологического исследования должно производиться после тщательного туалета наружных половых органов и отграничения доступа влагалищных выделений. Средняя порция мочи собирается в стерильный контейнер с крышкой в количестве 10-15 мл. Мочу для проведения микробиологического исследования следует забирать до начала антибактериальной терапии. В случае, если пациентка получает антибактериальные препараты, их следует отменить за 2-3 дня до исследования. Интерпретация результатов бактериоскопии и посева мочи должна производиться с учетом клинических данных. В моче до 10% пациентов с инфекциями мочевыводящих путей могут присутствовать два микроорганизма, каждый из которых может рассматриваться в качестве возбудителя заболевания. При обнаружении более двух видов микроорганизмов результаты оценивают как подозрение на контаминацию и требуют повторения анализа.

У 10-20% пациенток с пиелонефритом возбудитель выделяется из крови. Обычно обнаруживаемый в крови микроорганизм аналогичен обнаруженному в моче. При этом, исследование гемокультуры не рассматривается в ряде обязательных методов исследования.

Ультразвуковое сканирование почек. При ультразвуковом сканировании возможно в течение нескольких минут получить достаточную информацию о тяжести воспалительного процесса в почке, степени ретенционных изменений в чашечно-лоханочной системе, диагностировать конкременты, врожденную и приобретенную патологию и дифференцировано подходить к лечению. Это способствует своевременному решению вопроса об оперативном вмешательстве.

Косвенными признаками острого пиелонефрита являются: увеличение размеров почки, понижение эхогенности паренхимы в результате отека. Ультразвуковое исследование почек при хроническом пиелонефрите малоинформативно.

Критерии диагноза
Диагноз гестационного пиелонефрита является определенным при наличии у беременной характерной клинической картины (остролихорадочное начало заболевания, дизурические явления, положительный симптом поколачивания), наличие лейкоцитурии более 4000 в 1 мл мочи, бактериурии более 105 КОЕ/мл, лейкоцитоза более 11х109/л, сдвига формулы крови влево.

Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз необходимо производить со следующими заболеваниями и патологическими состояниями:

Лечение
Лечение беременных и родильниц с гестационным пиелонефритом следует проводить в стационаре. При подозрении на гестационный пиелонефрит необходимо определить степень нарушения пассажа мочи из верхних отделов мочевых путей. Для восстановления нарушенного пассажа мочи применяется катетеризация мочеточника пораженной почки, использование катетера типа “Stent”.

Основными целями терапии являются: купирование основных симптомов заболевания, нормализация лабораторных показателей, восстановление функции мочевыделительной системы, подбор антибактериальной терапии с учетом срока беременности, тяжести и длительности заболевания, профилактика рецидивов и осложнений заболевания.

Медикаментозное лечение
Антибактериальная терапия
При выборе антибактериального препарата для лечения пиелонефрита у беременных необходимо учитывать не только антимикробную активность лекарственного средства, но и его возможное влияние на плод .

В начале заболевания - эмпирическая терапия до микробиологической идентификации возбудителя, затем возможна коррекция с учетом чувствительности к антибактериальному препарату .

Для эмпирической терапии в I триместре беременности оптимальными антимикробными средствами по результатам исследований in vitro и in vivo являются ингибиторзащищённые аминопенициллины. Применение ингибиторзащищённых пенициллинов позволяет преодолевать резистентность энтеробактерий, продуцирующих хромосомные β-лактамазы широкого и расширенного спектра класса А, а также стафилококков, вырабатывающих плазмидные β-лактамазы класса А .

Во II триместре для эмпирической терапии применяются ингибиторзащищенные пенициллины и цефалоспорины .

При выборе доз антибактериальных препаратов необходимо учитывать его безопасность для плода: нельзя использовать фторхинолоны в течение всего периода беременности; сульфаниламиды противопоказаны в I и III триместре, аминогликозиды допустимо применять только по жизненным показаниям .

Доказанная тератогенность тетрациклинов, пробелы в чувствительности линкосамидов, римфапицина, гликопептидов (не действуют на грамотрицательные бактерии) изначально исключают данные антимикробные средства из списка препаратов выбора .

Также следует учитывать суммарную функциональную способность почек. При гипостенурии и снижении клиренса креатинина дозы препаратов должны быть снижены в 2-4 раза во избежание кумуляции и развития побочных реакций. Сначала путь введения - парентеральный, затем переход не пероральный прием. Длительность терапии не менее 14 дней . При отсутствии положительной клинической и лабораторной динамики заболевания на фоне эмпирической терапии в течение 3-4 дней необходимо проведение микробиологического исследования и коррекция терапии в соответствии с результатами определения резистентности выделенного патогена .

Антибактериальная терапия, применяемая в различных триместрах беременности и послеродовом периоде
I триместр беременности - следует отдавать предпочтение природным и полусинтетическим пенициллинам из-за возможного вредного действия препаратов других групп на плод в период его органогенеза. В связи с высокой устойчивостью уропатогенных штаммов E.coli к природным пенициллинам, рекомендовано применение аминопенициллинов с ингибиторами β-лактамаз.

Таблица 1.

Режим дозирования антибактериальных ЛC для терапии пиелонефрита в I триместре беременности

II - III триместры беременности - кроме препаратов из таблицы 1 можно применять цефалоспорины II - III поколения, аминогликозиды, макролиды.

Цефалоспорины I поколения (цефазолин, цефалексин и цефрадин) обладают слабой активностью в отношении E.coli. .

Таблица 2.

Режим дозирования антибактериальных ЛC для терапии пиелонефрита во II-III триместрах беременности

В послеродовом периоде, помимо препаратов из табл.1 и 2, в случаях их непереносимости, неэффективности применяются карбопенемы, фторхинолоны, ко-тримоксазол, нитрофураны, при этом на период антибактериальной терапии необходимо временно прекратить грудное вскармливание.

Таблица 3.

Режим дозирования антибактериальных ЛC для терапии пиелонефрита в послеродовом периоде

На фоне антибактериальной терапии необходима инфузионная, дезинтоксикационная, седативная, десенсибилизирующая, метаболическая терапия, растительные и салуретические (дробно, малыми дозами) мочегонные препараты. Необходимо тщательное наблюдение за состоянием плода, обязательна профилактика гипоксии и гипотрофии плода. При выявлении задержки развития плода - соответствующее лечение. В тяжелых случаях, при развитии гнойного пиелонефрита и клинической картины уросепсиса на фоне остроты инфекционного процесса (особенно осложненного острой почечной недостаточностью), проводится терапия ДВС-синдрома: антикоагулянты-гепарин подкожно в дозе 10000 ЕД в сутки, низкомолекулярные гепарины, дезагреганты (пентоксифиллин, тиклопидин), переливания (струйное из расчета 10 мл/кг веса больной) свежезамороженной плазмы. Последняя необходима при появлении признаков геморрагического синдрома, развитии острой почечной недостаточности, выраженной интоксикации. При безуспешности консервативной терапии показано оперативное лечение (нефростомия, декапсуляция почки, нефрэктомия).

Хирургическое лечение острого гнойно-деструктивного гестационного пиелонефрита
Для благополучного течения беременности и успешного исхода лечения заболевания важно дифференцировать две клинических формы острого гнойного пиелонефрита: диффузно-гнойную (недеструктивную) и очаговогнойную (деструктивную). От формы пиелонефрита в значительной мере зависит лечебная тактика - акушерская и урологическая.

Острый пиелонефрит у большинства беременных (95-97%) клинически протекает как недеструктивный, а потому может быть успешно излечен консервативными методами. Различные стадии гнойно-деструктивного воспаления в почках диагностируются у 3-5% больных.

Выявление гнойно-деструктивных форм (апостематозного нефрита, карбункула и абсцесса почки) проводится на основе клинических особенностей заболевания и лабораторных данных, проанализированных в динамике с учетом эффективности проводимой терапии. Критерием тяжести состояния беременной или родильницы и воспалительного процесса в почке являются степень выраженности и обратимость интоксикации в результате антибактериальной и детоксикационной терапии. Тяжесть интоксикации оценивают по температурной реакции организма, частоте пульса и показателям гемодинамики, выраженности озноба, потливости, диспепсических расстройств. Для гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита характерны гектическая лихорадка с перепадом температур в течение суток на 2-3 градуса, сопровождаемая выраженной потливостью. Тревожным признаком, указывающим на обширное гнойное воспаление в почке, является постоянно высокая, резистентная к антибактериальным препаратам, температура тела.

О тяжести гнойного пиелонефрита и септической интоксикации можно судить по лабораторным показателям: уровню снижения гемоглобина, лейкоцитозу, сдвигу лейкоцитарной формулы крови влево. На необходимость экстренной люмботомии и ревизии пораженной почки указывает развитие печеночно-почечной недостаточности (желтуха, гипербилирубинемия, гиперкреатининемия, повышение уровня печеночных ферментов).

Локальные симптомы острого гнойно-деструктивного пиелонефрита беременных могут быть неярко выраженными; они зависят от степени тяжести и распространенности воспалительного процесса в почке и околопочечной жировой клетчатке. Нередко болезненность почки удается выявить только при глубокой бимануальной пальпации и легком поколачивании по поясничной области (симптом Пастернацкого).

В дифференциальной диагностике форм острого гестационного пиелонефрита (недеструктивный или гнойно-деструктивный) и, следовательно, рациональной тактики лечения, существенную помощь оказывает оценка эффективности консервативной терапии. Если антибактериальная терапия, проводимая на фоне катетеризации мочеточника, оказывается безуспешной, следует думать о пределе ее возможностей. При отсутствии улучшения в состоянии больной в течение 3-4 дней (гектическая температура, ознобы, проливной пот, нарастание лейкоцитоза, интоксикация, проявляющаяся рвотой, бледностью, сухостью языка, патологической эйфорией или заторможенностью) необходимо ставить вопрос об оперативном вмешательстве.

Показаниями к консультации уролога являются:

Тактика хирургического лечения острого гнойно-деструктивного пиелонефрита беременных
Гестационный пиелонефрит - двустороннее заболевание. В клинически благополучной почке пиелонефрит протекает латентно и, как правило, излечивается под влиянием антибактериальной терапии. Неадекватное лечение острого пиелонефрита у беременных приводит к прогрессированию деструктивных изменений в почке и развитию тяжелых, жизненно опасных осложнений. Оказание раннего оперативного пособия, обеспечивающего полноценное дренирование блокированной почки и эффективность антибиотикотерапии, является основной задачей комплексного лечения очагово-гнойных форм острого гестационного пиелонефрита. Bo-время и адекватно восстановленный отток из септической почки - непременнное условие, которое необходимо для обеспечения эффективности всех остальных лечебных мероприятий у беременных с гнойным пиелонефритом.

Нецелесообразно и даже опасно широкое использование чрезкожной пункционной нефростомии в терапии гнойно-деструктивного пиелонефрта беременных. Только люмботомия позволяет осуществить тщательную ревизию почки и забрюшинного пространства, оценить степень выраженности макроскопических изменений почечной паренхимы, определить необходимый объем операции. При раннем хирургическом вмешательстве в большинстве случаев удается выполнить нефростомию с декапсуляцией почки. Эта операция позволяет сохранить функцию пораженной почки.

Основным методом оперативного лечения гнойно-деструктивного гестационного пиелонефрита является люмботомия, декапсуляция почки, иссечение гнойно-некротических участков почечной ткани и нефростомия.

Наиболее сложен выбор рациональной хирургической тактики у беременных с очагово-гнойным поражением обеих почек, когда, по-существу, возникает необходимость в двусторонней люмбостомии. Поэтому остановимся на особенностях лечебной тактики в случаях развернутой клинической картины двустороннего гнойно-деструктивного пиелонефрита беременных.

Предпочтительна тактика двухэтапного оперативного лечения почек. Радикальная хирургическая санация очагов деструкции в более пораженной почке в сочетании с нефростомией оказывает выраженное положительное воздействие на исход воспалительного процесса в коллатеральной почке. Поэтому у части беременных процесс в другой, неоперированной почке может быть излечен в результате только антибактериальной терапии. В тех же случаях, когда гнойно-деструктивный пиелонефрит оказывается симметрично расположенным с обеих сторон, а односторонняя нефростомия не способна обеспечить стойкой ремиссии заболевания в целом, возникает необходимость в хирургическом вмешательстве и на противоположной почке. У беременных с двусторонним поражением почек наблюдаются тяжелые септические осложнения со стороны других органов, которые трудно поддаются терапии и требуют длительного комплексного стационарного лечения. Осложнения гнойного пиелонефрита проявляются в виде токсического гепатита с печеночно-почечной недостаточностью, пневмонией, метроэндометритом (септическая матка), а у части беременных и полиорганной недостаточностью с выраженными признаками энцефалопатии. Последовательно выполненные органосохраняющие операции на почках в сочетании с рационально проводимой антибактериальной терапией, плазмаферезом не только ликвидируют возникшие жизненно опасные осложнения, но и позволяют достичь физиологических сроков и методов родоразрешения.

Органосохраняющие вмешательства целесообразны в тех случаях, когда гнойно-деструктивные изменения почки имеют ограниченную (в пределах 1-2 сегментов) распространенность. Необоснованное расширение показаний к нефростомии вместо нефрэктомии в случаях с далеко зашедшими и распространенными формами поражения почки чревато развитием трудно курабельных септических осложнений (септический эндометрит, фибринолитическое маточное кровотечение и др.). Вторичную нефрэктомию после неэффективной нефростомии в подобных случаях приходится осуществлять по жизненным показаниям, когда из-за тяжести общего состояния беременной, плода и полиорганной недостаточности резко возрастает риск повторных операций и наркоза.

Для хирургического лечения острого гнойного пиелонефрита беременные должны быть переведены в урологическое отделение.

Беременные с торпидно текущими формами острого пиелонефрита, резистентными к антибактериальной и детоксикационной терапии, в особенности проводимой на фоне катетеризации мочеточника;
Рецидивное течение острого пиелонефрита, когда после непродолжительной клинической ремиссии вновь возникает обострение воспалительного процесса;
Вынужденные повторные катетеризации мочеточника, не обеспечивающие стойкого стихания острого пиелонефрита;
Все формы острого пиелонефрита, развившиеся на фоне сахарного диабета, поликистоза почек и губчатой почки;
Не купирующаяся почечная колика, тем более осложненная лихорадкой;
Все виды макрогематурии, в том числе бессимптомные;
Обнаружение с помощью УЗИ объемного образования в почке (опухоль, большая киста).

Техника нефростомии при остром пиелонефрите беременных
Чаще всего у беременных производится нефростомия.

Показания для нефростомии:

В случае двустороннего поражения почек, оперативное лечение осуществляют в 2 этапа. Вначале люмботомия и нефростомия выполняются на стороне более выраженных клинических проявлений острых воспалительных изменений в почке.

Немедикаментозное лечение
Используется только в комплексе с медикаментозным. Это уросептическая терапия растительными препаратами (канефрон, фитолизин и др.). При выборе фитотерапии следует учитывать наличие следующих благоприятных для почечной функции эффектов лекарственных растений: мочегонное действие, зависящее от содержания эфирных масел, сапонинов, силикатов (можжевельник, петрушка, листья березы); противовоспалительное действие, связанное с присутствием танинов и арбутина (листья брусники, толокнянки, клюква); антисептическое действие, обусловленное фитонцидами (чеснок, лук, ромашка). Также широко применяются позиционная терапия и эфферентные методы лечения (плазмаферез) в случаях тяжелых форм пиелонефрита.

Плазмаферез в лечении осложненных форм острого гнойного гестационного пиелонефрита
Плазмаферез в отличие от других методов детоксикации прост в технике выполнения, хорошо переносится больными, во время выполнения процедуры имеется возможность коррекции белковых и электролитных нарушений. Применительно к терапии гестационного пиелонефрита особенно ценным является отсутствие противопоказаний к этому методу, который используется в акушерской практике при лечении гестозов и других состояний, сопровождающихся эндогенной интоксикацией. Помимо механического удаления бактерий, продуктов их метаболизма, криоглобулинов, патологических иммунных комплексов, аутоантител и других веществ, определяющих степень интоксикации, плазмаферез способствует ликвидации дефицита клеточного и гуморального иммунитета, стимулирует выработку свежей плазмы и поступление ее в кровяное русло. Последний эффект способствует мобилизации собственных тканей организма для борьбы с эндотоксикозом.

Показания к плазмаферезу у беременных с острым пиелонефритом:

Плазмаферез осуществляется дискретным методом с использованием пластиковых контейнеров "Гемикон 500" и рефрижераторной центрифуги РС-6 и ЦЛП 3-3,5. Кратность лечебных процедур определяется характером и тяжестью осложнений и эффективностью терапии, в среднем 3-5 сеансов. За 1 сеанс плазмафереза допустимо удаление 600-900 мл плазмы, за курс лечения -2000-3000 мл. Дефицит ОЦК компенсируется инфузией физиологического раствора, гемодеза, а при удалении больших объемов плазмы, гипопротеинемии и электролитных нарушениях - трансфузией свежезамороженной плазмы, белковыми (альбумин, протеин) и солевыми растворами.

После родов в дополнение к плазмаферезу используется ультрафиолетовое облучение аутоэритроцитов из расчета облучения 2 мл на 1 кг массы тела родильницы. Применяется аппарат "Изольда". При комбинированном лечении плазмаферезом и ультрафиолетовым облучением эффект наступает быстрее, обычно через 1-3 сеанса, проводимых ежедневно.

Лечебный плазмаферез может быть использован и в качестве предоперационной подготовки беременных с острым гнойным пиелонефритом. В этих случаях объем хирургических вмешательств на почках имеет преимущественно органосохраняющий характер (нефростомия, радикальное иссечение очагов деструкции почечной паренхимы), а сами операции и послеоперацонный период протекают без существененых осложнений.

Использоввание лечебного плазмафереза в комплексной детоксикационной и антибактериальной терапии позволяет расширить показания для щадящих почку оперативных вмешательств (нефростомия, декапсуляция) благодаря снижению повреждающего действия бактериальных токсинов на пораженную почечную ткань. Плазмаферез сокращает число акушерских осложнений (метроэндометрит, слабость родовой деятельности, необходимость кесарева сечения, ампутации или экстирпации матки).

Критерием излеченности является отсутствие лейкоцитурии при трехкратном исследовании мочи. В дальнейшем - контроль за лабораторными показателями 1 раз в 2 недели.

При частых обострениях пиелонефрита вне беременности общепринятым подходом является назначение ежемесячных профилактических курсов (1-2 нед.) антибактериальных препаратов. Но, в настоящее время нет достоверных данных, свидетельствующих об эффективности и целесообразности профилактических курсов антибактериальных препаратов при пиелонефрите . Кроме того, профилактическое применение антибиотиков способствует селекции устойчивых штаммов микроорганизмов, что позволяет признать профилактическое назначение антибиотиков у беременных необоснованным.

Гораздо более оправданы немедикаментозные мероприятия по профилактике обострений пиелонефрита, которые включают адекватный питьевой режим -1,2-1,5 л, позиционную терапию (коленно-локтевое положение для улучшения оттока мочи), применение фитотерапии . В отношении фитотерапии, хотя и не существует достоверных доказательств ее эффективности , следует относиться благожелательно, так как она, по крайней мере, способствует улучшению мочевыведения и не приводит к развитию серьезных нежелательных явлений.

Профилактика
Профилактика гестационного пиелонефрита направлена на раннее выявление бессимптомной бактериурии, нарушений уродинамики, начальных признаков заболевания.

Антибактериальная терапия бессимптомной бактериурии у беременных значительно снижает вероятность возникновения пиелонефрита .

Поскольку бессимптомная бактериурия и гестационный пиелонефрит связаны с высоким риском возникновения преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод, у пациенток, имеющих в анамнезе указанные состояния, ежемесячно следует проводить микробиологическое исследование мочи и лечение с учетом результатов чувствительности .

С целью профилактики обострений пиелонефрита у беременных рекомендованы курсы супрессивной терапии антимикробными препаратами в низких дозах (нитрофурантоин 50-100 мг внутрь 4 раза в день). Нитрофураны должны быть отменены не позднее, чем за 2 недели до срока предполагаемых родов из-за риска осложнений для плода (ядерная желтуха, гемолиз).

Методы родоразрешения
Роды у беременных с острым пиелонефритом, как правило, протекают самопроизвольно. В родах показано широкое применение спазмолитических средств. При хроническом пиелонефрите вследствие частого развития позднего токсикоза беременных наблюдается более частое искусственное родоразрешение (15,9%), причем у значительного числа рожениц (\0,3%) приходится прибегать к медикаментозному родовозбуждению.

Оперативное родоразрешение у беременных с острым пиелонефритом допустимо лишь по строгим показаниям.

ЛИТЕРАТУРА

1.Довлатян А. А., Шехтман М.М. Лечение и профилактика гнойнодеструктивного пиелонефрита у беременных// Пособие для врачей, -1999, 39 стр.
2. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. - М., «Триада», 1998, - стр.495-636.
1. Angel JL, O"Brien WF, Finan MA, Morales WJ, Lake M, Knuppel RA. Acute pyelonephritis in pregnancy: a prospective study of oral versus intravenous antibiotic therapy. Obstetrics & Gynecology 1990;76:28-32.
2. Bacheller C.D., Bernstein J.M. Urinary tract infections. Med Clin North Am 1997; 81: 719-729.
3. Berg C., Atrash H., Koonin L., Tucker M. Pregnancy-related mortality in United States, 1987-1990. Obstet Gynecol 1996; 88: pp.11-167
4. Berkow R. and al. The Merck Manual of diagnosis and therapy. Merck Research Lab., (1992); 2/14: pp. 252
5. Connolly A; Thorp JM Jr Urinary tract infections in pregnancy. Urol Clin North Am 1999, Nov; 26(4): pp. 779-87
6. Cunningham FG, Lucas MJ. Urinary tract infections complicating pregnancy. Baillieres Clinical Obstetrics and Gynecology 1994;8:353-73
7. Daniel F. Sahm, Clyde Thornsberry, Laurie J. Kelly, Mark E. Jones, James A. Karlowsky. In Vitro Activities of Commonly Used Antibiotics Against Prevalent Uropathogens: Implications for Empiric Therapy. Infections in Urology, 2001
8. Delzell J.E. Jr; Lefevre M.L. Urinary tract infections during pregnancy. Am Fam Physician 2000, Feb 1 ;61 (3): pp. 713-721
9. Gupta Т., Hooton T.M., Roberts P.L., Stamm W.E. Antimicrobial resistance in uropathogens from patients utilizing self-initiated therapy for recurrent UTI. Program and abstracts of the 41st Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy; December 16-19, 2001
10.Gupta Т., Scholes D., Stamm W.E. Increasing prevalence of antimicrobial resistance among uropathogens causing acute uncomplicated cystitis. JAMA 1999;281: pp. 736-738.
11.Henry D. Isenberg. Clinical Microbiology Procedures Handbook. Clinical Microbiology Procedures Handbook Supplement #1. ASM, 1996
12.Hooton T.M., Stamm W.E. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am 1997; 11: 551-581.
13. Hooton T.M. IN: L.M. Baddour, S.L.Gorbach, E.D. Saunders, 2003; P. 449-67.
14. Jepson RG, Mihaljevic L, Craig J. Cranberries for preventing urinary tract infections (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
15. Krcmery S, Hromec J, Demesova D. Treatment of lower urinary tract infection in pregnancy. International Journal of Antimicrobial Agents 2001, Volume 17, Issue 4, Pages 279-82
16. Lindsay E. Nicolle. Epidemiology of Urinary Tract Infection. Infections in Medicine 18(3): pp. 153-162, 2001
17. MacLean A.B. Urinary tract infection and pregnancy. In: Cattel W.R., editor. Infections of the Kidney and Urinary Tract. Oxford: Oxford University Press, 1996
18. McNair RD, MacDonald SR, Dooley SL, Peterson LR. Evaluation of the centrifuged and Gram-stained smear, urinalysis, and reagent strip testing to detect asymptomatic bacteriuria in obstetric patients. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2000;182(5):1076-9.
19. McNeeiey S. G. Treatment of urinary tract infection during pregnancy. Qin. Obstet Gynaecol. 31 (1988), pp. 480-487.
20. Millar LK, Cox SM. Urinary tract infections complicating pregnancy. Infectious Disease Clinics of North America 1997 March;l 1(1):13-26.
21. Millar LK, DeBuque L, Wing DA Uterine contraction frequency during treatment of pyelonephritis in pregnancy and subsequent risk of preterm birth. Journal of Perinatal Medicine, 2003, Volume 31, Issue 1 Pages 41-6
22. Naber K.G. Optimal management of uncomplicated and complicated urinary tract infections. Adv Clin Exp Med 1998; 7: 41-46.
23. Negri MC, Morosini MI, Blazquez J, Baquero F. Clin Microb Infect 2000; 6: 95-7.
24. Nicolle LE. Drugs 1997; 53: 583-92.
25. Norrby SR. Urinary tract infections. In: Antibiotic and Chemotherapy, seventh edition. Ed. by F.O"Grady, H.P.Lambert, R.G.Finch, D.Greenwood. Churchill Livingstone, NY, 1997: 792-9.
26.0valle A, Martinez MA, Wolff M, Cona E, Valderrama O, Villablanca E, Lobos L Prospective, randomized, comparative study of the efficacy, safety and cost of cefuroxime versus cephradine in acute pyelonephritis during pregnancy Revista Medica de Chile, 2000 Jul, Volumel28, Issue 7, Pages749-757.
27.Renal Disease in Pregnancy. New Treatments, February 8, 2002
28.Rouse D J, Andrews W W,Goldenberg R L, Owen J. Screening and treatment of asymptomatic bacteriuria of pregnancy to prevent pyelonephritis: a cost-effectiveness and cost-benefit analysis. Obstetrics & Gynecology. 1995. 86(1). 119-123.
29. Rubenstein JN, Schaeffer AJ. Infect Dis Clin North Am 2003; 17: 333-51.
30. Smaill F. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd
31. Vazquez JC, Villar J Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
32. Villar J, Lydon-Rochelle MT, Gulmezoglu AM, Roganti A. Duration of treatment for asymptomatic bacteriuria during pregnancy (Cochrane Review).
33. Warren J.W., Abrutyn E., Hebel J.R., Johnson J.R., Schaeffer A.J., Stamm W.E. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clin Infect Dis (1999) Oct;29(4): pp. 745-758
34. Wing, DA, Hendershott, CM, Debuque, L, Millar, LK. Outpatient treatment of acute pyelonephritis in pregnancy after 24 weeks. Obstet Gynecol 1999; 94:683.
35. World Health Organization. Coverage of maternity care, a listing of available information - Geneva, Switzerland: maternal and newborn health motherhood. WHO/RHT/MSM/96.28, 1997

Для цитирования: Серов В.Н., Тютюнник В.Л. Гестационный пиелонефрит: диагностика, профилактика, лечение // РМЖ. Мать и дитя. 2008. №1. С. 10

Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в диагностике и лечении инфекций мочевыводящих путей, они продолжают оставаться одной из наиболее важных областей современной медицины . Актуальность данной проблемы обусловлена высокой частотой встречаемости этого вида патологии. В США данные инфекции ежегодно являются причиной 7 млн. посещений и более 1 млн. экстренных обращений к врачам. Эта группа заболеваний лидирует среди внутрибольничных инфекций, составляя около 40-45% от их общего числа. На лечение инфекций мочевыводящих путей ежегодно в США тратится более 2 млрд. долларов. Распространенность данных заболеваний в России составляет около 1000 случаев на 100000 населения в год .

Под понятием инфекции мочевыводящих путей понимают наличие любых микроорганизмов в мочевых путях, в норме являющихся стерильными. Традиционно их разделяют в зависимости от локализации инфекционно-воспалительного процесса: в мочевом пузыре - цистит, почках - пиелонефрит или только в моче - бактериурия, а также от наличия или отсутствия клинических проявлений - симптоматические и бессимптомные инфекции мочевыводящих путей .
Самым частым заболеванием почек (особенно у беременных) является пиелонефрит, встречающийся в 6-10% случаев. Это - неспецифический воспалительный процесс, в который вовлекаются интерстициальная ткань и чашечно-лоханочная система почек. Данное воспаление может наблюдаться во время беременности, родов или в послеродовом периоде. Его возникновению способствуют сдавление мочеточников растущей маткой, наличие очагов инфекции в организме (ангина, кариес, фурункуллез и др.), гормональные изменения, свойственные беременности. Под влиянием прогестерона, продуцируемого плацентой, наблюдается расслабление гладкой мускулатуры кишечника, мочевого пузыря и мочеточников. При этом отмечается склонность к запорам и значительное замедление пассажа мочи из-за расширения, удлинения, искривления мочеточников с перегибами и петлеобразованием, увеличения полости лоханок. Нарушается уродинамика верхних мочевыводящих путей и кровообращение в почках. В этих условиях создается благоприятный фон для распространения инфекции восходящим путем из уретры, мочевого пузыря по субэпителиальному слою ткани в почечные лоханки. В то же время дизурия, нарушение функции мочевого пузыря, увеличение его объема в результате снижения тонуса, ухудшает эвакуацию мочи из верхних мочевых путей, что способствует ее задержке и развитию воспаления в почках. Пато-логический процесс развивается в интерстициальной ткани почки и завершается ее склерозированием, сдавливанием почечных канальцев, при этом рано нарушается концентрационная способность почек. На этом фоне может развиться почечная гипертензия, которая наблюдается у 20% беременных с пиелонефритом. При злокачественном течении артериальной гипертензии может развиться почечная недостаточность. Инфици-рование стенки мочеточника нарушает его перистальтику, приводит к стазу мочи. Инфекция в почечных лоханках способствует образованию камней, травмирующих эпителий мочевыводящих путей. Образуется порочный круг - на фоне беременности снижается эвакуация мочи, способствуя развитию инфекции, а инфекция мочевых путей усугубляет стаз и тяжесть патологического процесса .
Пиелонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние плода, проявляющееся в значительной частоте угрозы прерывания беременности, преждевременных родов, плацентарной недостаточности, гипоксии плода, его внутриутробного инфицирования, гестоза и осложненного течения периода адаптации у новорожденного . Кроме того, прогрессирующая беременность может провоцировать обострение пиелонефрита, учащение приступов почечной колики, ухудшает функцию единственной почки у женщин, перенесших нефрэктомию.
Существуют три степени риска при пиелонефрите в зависимости от наличия или отсутствия гипертонии, азотемии, длительности заболевания почек и выраженности поражения почек :
I степень - острый пиелонефрит, возникший во время беременности;
II степень - хронический неосложненный пиелонефрит, существовавший до беременности;
III степень - пиелонефрит с гипертонией, хроническая почечная недостаточность, пиелонефрит единственной почки.
У женщин с заболеванием почек на протяжении всей беременности, начиная с ранних сроков, необходимо тщательное наблюдение за функциональным состоянием почек, течением беременности.
При I степени риска беременность и роды протекают, как правило, благополучно. Такие осложнения, как анемия, угроза прерывания, поздний токсикоз, встречаются приблизительно с такой же частотой, как у здоровых беременных. Однако нередко может наблюдаться внутриутробное инфицирование плода.
При II степени риска отмечается значительная частота осложнений - 20-50% (самопроизвольный аборт, преждевременные роды, гипотрофия плода, поздний токсикоз, повышается перинатальная смертность), ухудшается течение пиелонефрита. Тактика индивидуальная. Если функция почек сохранена, нет гипертензивного синдрома, отсутствуют токсикозы, то беременность может быть сохранена, даже если во время беременности были многократные обострения заболевания, катетеризация мочеточников или операция на почках.
При III степени риска, как правило, беременность противопоказана, так как при ней развиваются тяжелые формы позднего токсикоза, прогрессирует почечная недостаточность. При пиелонефрите единственной почки беременность допустима только при ее хорошем функциональном состоянии. При малейшем ухудшении функции почки показано срочное прерывание беременности независимо от срока гестации.
Существуют следующие классификации пиелонефрита:
- По длительности течения воспалительного процесса подразделяют на острый или хронический (рецидивирующий). Острый пиелонефрит - острое экссудативное воспаление ткани почки и лоханки с выраженной лихорадкой, интоксикацией, болью, нарушением функ-ции почки. Хронический - прогрессирующее воспаление ткани и канальцев почки, вызывающее деструктивные изменения в чашечно-лоханочной системе и сморщивание почки; характеризуется длительным латентным или рецидивирующим течением;
- По клиническому течению выделяют серозный или гнойный пиелонефрит. Серозный протекает при субфебрильной или даже нормальной температуре, без симптомов интоксикации. Распознается преимущественно по лабораторным признакам. Гнойный подразделяют на диффузно-гнойную (недеструктивную) форму - излечивается консервативными методами и очагово-гнойную форму (апостематозный нефрит, карбункул и абсцесс почки) - лечение оперативное.
Возбудителями пиелонефрита у беременных часто являются условно-патогенные микроорганизмы. При пиелонефрите преимущественно (примерно 70-80% больных) в посеве мочи определяются микроорганизмы группы энтеробактерий (кишечная палочка, протей, клебсиелла), реже - энтерококк, синегнойная палочка. Наряду с перечисленными возбудителями инфекция мочевыводящих путей может вызываться кандидами, хламидиями, уреаплазмой, микоплазмой и вирусами. При обследовании пациентов редко в моче выделяется монокультура возбудителя заболевания. Как правило, обнаруживаются ассоциации микроорганизмов. Инфи-цирование почки чаще всего происходит восходящим путем из нижних мочевых путей или гематогенным - при существовании в организме внепочечного очага.
Предрасполагающими факторами к возникновению пиелонефрита в гестационном периоде являются нарушения уродинамики мочевыводящих путей и кровообращения в почках.
Начиная с ранних сроков беременности, у 80% здоровых женщин возникают функциональные изменения мочевыводящих путей, проявляющиеся нарушением тонуса и сократительной активности, гипотензией, гипокинезией, дилатацией чашечно-лоханочной системы и мочеточников. На этом фоне развиваются пузырно-мочеточниковые и лоханочно-почечные рефлюксы, в результате которых повышается внутрилоханочное давление, приводящее к проникновению мочи, микробов, токсинов в ткань почки, что предрасполагает к развитию острого пиелонефрита. Кроме того, предпосылки к развитию воспалительного процесса в почках создают аномалии развития мочевыводящих путей, конкременты, опухоли, перегибы мочеточника и др. Чаще всего пиелонефрит возникает в 22-28 недель беременности.
Острый пиелонефрит у беременных и родильниц характеризуется внезапным началом, высокой температурой тела, ознобами, выраженной интоксикацией с наличием характерных локальных симптомов: боли в поясничной области, соответствующие стороне поражения, иррадиирующие в верхнюю часть живота, паховую область, половые губы, бедро. Наиболее тяжелым течение пиелонефрит бывает при сочетании с другими заболеваниями мочевой системы: нефролитиаз, аномалии развития, нефроптоз, при пиелонефрите единственной почки.
При сочетанной патологии отмечаются частые ре-цидивы, тяжелые формы токсикоза и ухудшение функ-ционального состояния почек.
В современных условиях преобладают латентно протекающие формы хронического пиелонефрита, сопровождающиеся неоднократными рецидивами в период беременности. Его признаками могут быть бессимптомная бактериурия и пиурия.
Диагностика пиелонефрита основывается на данных анамнеза, клинической картины заболевания, данных лабораторных исследований, ультразвукового исследования, хромоцистоскопии, рентгенологических методов ис-следования. В последние годы наиболее значимой в диагностике заболеваний мочевыводящей системы явля-ется магнитно-резонансная томография. Преиму-щест-вами магнитно-резонансной томографии являются: это объективный метод медицинской визуализации всех систем и органов при различных заболеваниях; неинвазивность, безопасность применения и высокая диагностическая информативность; способность визуализации не только структур различных органов, но и их соотношений с прилегающими тканями, получение информации об их кровоснабжении; возможность использования у беременных.
Рекомендуемые лабораторные исследования при пиелонефрите:
1) Гемограмма: острый пиелонефрит - лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом нейтрофилов, гипохромная анемия; биохимические показатели - гипопротеинемия, диспротеинемия, умеренное повышение концентрации мочевины и креатинина;
2) Общий анализ мочи: острый пиелонефрит - пиурия, бактериурия, протеинурия менее 1 г/л, микрогематурия; хронический пиелонефрит - непостоянная бактериурия, лейкоциты более 10-15 в поле зрения;
3) Анализ мочи по Нечипоренко: при пиелонефрите отмечается резкое повышение содержания лейкоцитов;
4) Бактериологическое исследование мочи: идентификация возбудителя, определение степени микробной колонизации (при пиелонефрите??105 КОЕ/мл) и чувствительность выделенной микрофлоры к антибиотикам;
5) Для исследования функции почек применяются проба Зимницкого (при хроническом пиелонефрите - изогипостенурия, никтурия) и проба Реберга;
6) УЗИ почек позволяет определить размеры почек, толщину коркового слоя, величину размеров чашечно-лоханочного комплекса, выявить анатомические и функциональные нарушения верхних мочевых путей (аномалии развития, опухоли, камни, гидронефроз и др.);
7) Среди дополнительных методов исследования может применяться хромоцистоскопия, которая позволяет уточнить локализацию процесса и контрастную урографию, которую производят перед операцией на МВП для более точной диагностики локализации воспалительного процесса и степени поражения почек;
8) Критериями для назначения магнитно-резо-нансной томографии являются: наличие аномалий мочевыводящих органов; частые обострения инфекционно-воспалительных заболеваний почек во время беременности; подозрение на формирование тяжелых осложнений в виде карбункула, апостематозного нефрита; необходимость оценки функционального состояния почек. МР-признаки острого воспалительного процесса - отек перинефральной клетчатки, деформация и расширение чашечно-лоханочной системы. МР-признаки хронического воспалительного процесса - снижение дифференциации коркового и мозгового веществ. истончение коркового вещества почки.
Острый пиелонефрит (обострение хронического) у беременных и родильниц не всегда имеет выраженную клиническую картину. Нередко клиника острого пиелонефрита может симулировать картину острого аппендицита, холецистита, гриппа и др., что может привести к диагностическим и тактическим ошибкам. Пиелонефрит у родильниц может быть расценен, как послеродовые инфекционные заболевания.
Основные принципы терапии острого гестационного пиелонефрита: своевременная антибактериальная терапия (эмпирическая и этиотропная), длительное лечение растительными уросептиками, при необходимости - восстановление нарушенного пассажа мочи (катетеризация, стентирование мочеточника, чрескожная пункционная нефростомия). В комплексе также проводятся: инфузионная, дезинтоксикационная, седативная, десенсибилизирующая, симптоматическая терапия, витаминотерапия и др. При неэффективности традиционной терапии могут применяться эфферентные методы детоксикации. Кроме того, проводится тщательное наблюдение за течением беременности, состоянием плода, профилактика гипоксии и гипотрофии плода.
При лечении больных в I триместре беременности, т.е. в период органогенеза, для предотвращения повреждающего влияния на эмбрион применяются только малотоксичные природные и полусинтетические пенициллины, которые подавляют рост многих грамотрицательных и грамположительных бактерий, и растительные уросептики.
Во II и III триместрах беременности, т.е. когда закончен органогенез плода и начинает функционировать плацента, выполняющая барьерную функцию по отношению к некоторым антибактериальным и противовос-палительным препаратам, спектр антибактериальных лекарственных средств может быть расширен: природные и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, макролиды, в качестве II этапа лечения - могут применяться нитрофураны. В послеродовом периоде, помимо указанной терапии, можно применять фторхинолоны. При этом на период антибактериальной терапии следует воздержаться от грудного вскармливания.
Антибактериальная терапия при пиелонефрите продолжается 7-10 дней в зависимости от степени тяжести течения заболевания: первые 5 дней осуществляется парентеральное введение лекарственных средств, в дальнейшем лечение проводится пероральными формами препаратов до нормализации клинико-лабора-торных показателей.
Антибактериальными препаратами выбора являются: амоксициллин/клавуланат (1,2 г в/в), ампициллин (0,5-1,0 г в/м, в/в), ампициллин/сульбактам (1,5-3,0 г в/м, в/в), карбенициллин (1,0 г в/м), цефалоспорины различных генераций (1,0 г в/в) и др.
Особое значение в профилактике и лечении инфекции мочевых путей, и, в частности, гестационного пиелонефрита, отводится растительным уросептикам. В настоящее время отмечен явный рост интереса к проблемам фитотерапии - лечению лекарственными средствами растительного происхождения. Фито-терапия имеет давнюю историю и на сегодняшний день эффективность применения лекарственных растений доказана не только опытным путем, но и с помощью научно обоснованных методов на молекулярном и клеточном уровнях. Экстракты лекарственных растений в определенных ситуациях не уступают по эффективности химическим веществам и даже превосходят их. О клинической значимости фитопрепаратов говорит тот факт, что многие крупнейшие фармакологические предприятия, производившие синтетические препараты, осваивают выпуск средств на основе целебных растений.
Современные растительные препараты производятся с применением высоких технологий и проходят многоступенчатый контроль качества. Одним из фитопрепаратов нового поколения, широко применяемым в урологии, акушерстве, гинекологии и др. является Канефрон Н. Это комбинированный препарат, в состав которого входят трава золототысячника (Centaurium umbellatum), корень любистока (Levisticum officinale) и листья розмарина (Rosmarinus officinale). Входящие в состав препарата вещества оказывают антисептическое, спазмолитическое, противовоспалительное действие на органы мочевой системы, уменьшают проницаемость капилляров почек, обладают диуретическим эффектом, улучшают функцию почек, усиливают эффект антибактериальной терапии (табл. 1).
Различные виды действия Канефрона Н обусловлены входящими в его состав эфирными маслами, фенолкарболовыми кислотами, фталидами, горечями. Напри-мер, диуретическое действие препарата обусловлено сочетанием различных точек приложения его компонентов. Эфирные масла расширяют сосуды почек, что способствует улучшению кровоснабжения почечного эпителия, а также оказывают влияние на процессы обратного всасывания клетками почечных канальцев. Это проявляется главным образом в уменьшении реабсорбции ионов натрия и соответствующего количества воды. Диуре-тическое действие фенолкарбоновых кислот объясняется осмотическим эффектом: при попадании в просвет почечных канальцев они создают высокое осмотическое давление (обратному всасыванию эти вещества не подвергаются); при этом значительно снижается реабсорбция воды и ионов натрия. Таким образом, увеличение выведения воды происходит без нарушения ионного баланса (калий-сберегающий эффект).
Спазмолитический эффект обусловлен флавоноидной составляющей препарата. Аналогичное действие проявляют фталиды (любисток) и розмариновое масло. Слабыми спазмолитическими свойствами обладают фенолкарбоновые кислоты.
Противовоспалительный эффект в основном обусловлен наличием розмариновой кислоты, которая блокирует неспецифическую активацию комплемента и липооксигеназы с последующим угнетением синтеза лейкотриенов. Как и другие фенольные соединения, розмариновая кислота проявляет антиоксидантное действие и прерывает свободнорадикальные цепные реакции.
Все лекарственные растения, входящие в состав Канефрона Н, содержат вещества, обладающие широким антимикробным спектром действия: фенолкарболовые кислоты влияют на бактериальный белок; эфирные масла разрушают цитоплазматическую мембрану бактерий и уменьшают активность аэробного дыхания, что приводит к уменьшению выделения энергии, необходимой для синтеза различных органических соединений; флавоны, флавоноиды и флавонолы способны связываться с белками клеточной стенки и разрушать клеточные мембраны бактерий. Это обеспечивает активность препарата даже при устойчивой к синтетическим средствам микрофлоре. Достоинством Канефрона Н является также сочетание противомикробного и противовоспалительного эффектов, что особенно ценно при хронических процессах в мочевыводящих путях. Кроме того, выделение органических фенолкарбоновых кислот и их глюкуронидированных и сульфатированных метаболитов с мочой приводит к изменению ее кислотности, что противодействует росту бактерий. Помимо перечисленных свойств, элиминации бактерий из мочевых путей способствуют следующие факторы: биофлавоноиды тормозят бактериальную гиалуронидазу и тем самым ограничивают распространение бактерий в тканях; диуретический эффект препятствует адгезии микроорганизмов.
Установлено, что Канефрон Н усиливает выведение солей мочевой кислоты. Эта сторона действия лишь отчасти связана с мочегонным эффектом и довольно специфична. Усиление выделения мочевой кислоты препятствует выпадению в мочевыводящих путях кристаллов, росту имеющихся камней и формированию новых. Также было отмечено, что данный препарат подщелачивает мочу, если она резко кислая, и поддерживает значение рН в пределах 6,2-6,8, что также препятствует образованию уратных камней.
Фармакологически доказанное действие Канефро-на Н на тубулярный аппарат почки четко показывает, что выделение белка с мочой из-за ранее перенесенных патологических процессов, повреждающих тубулярный аппарат, значительно снижается.
В ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Росмедтех-но-логий» имеется опыт применения Канефрона Н у беременных с высоким инфекционным риском (бессимптомной бактериурией, пиелонефритом, аномалиями развития органов мочевыводящих путей и др.) .
При выявлении бессимптомной бактериурии в количестве 104-5 КОЕ/мл проводится курс лечения Кане-фроном Н по 2 драже 3 раза в сутки в течение 3 недель с последующим контрольным микробиологическим исследованием мочи. При отсутствии эффекта от терапии или наличии более высоких концентраций бактерий, а также при лечении гестационного или обострения хронического пиелонефрита назначают антибактериальные препараты в сочетании с Канефроном Н в тех же дозировках с целью потенцирования эффекта. После прекращения антибактериальной терапии необходимо продолжить прием Канефрона Н по 2 драже 3 раза в сутки в течение 2-3 недель. В дальнейшем для профилактики осложнений необходимо принимать Кане-фрон Н по 2 драже 3 раза в сутки, в течение недели 1 раз в месяц до срока родоразрешения. Кроме того, учитывая положительное влияние препарата на фильтрационную функцию почек, возможен прием препарата в таком же режиме после родоразрешения в течение 6 месяцев.
Критериями излеченности пиелонефрита являются: исчезновение клинических проявлений заболевания, позитивная динамика при ультразвуковом исследовании почек и отсутствие патологических изменений в моче при трехкратном ее исследовании в течение 8-10 дней.
Таким образом, пиелонефрит является грозным осложнением, которое требует тщательного обследования и комплексного лечения. Своевременная профилактика, диагностика и лечение позволяют значительно снизить частоту осложнений беременности и улучшить перинатальные исходы.

Литература
1. Аляев Ю.Г., Амосов А.В., Григорян В.А. и др. Применение растительного препарата Канефрона Н у больных с хроническим циститом и мочекаменной болезнью. // Урология, 2005;4:29-33.
2. Амосов А.В. Растительный препарат Канефрон в урологической практике. // Врач, 2000;6:36-38.
3. Елохина Т.Б., Орджоникидзе Н.В., Емельянова А.И. и соавт. Эффективность и безопасность применения Канефрона®Н в профилактике обострений хронического и гестационного пиелонефрита у беременных//Материалы XII Международного форума «Медико-экологическая безопсаность, реабилитация и социальная защита населения» (Турция, Кемер). М., 2002:180-181.
4. Елохина Т.Б., Орджоникидзе Н.В., Емельянова А.И. Применение Канефрона®Н при гидронефрозе у беременных//Материалы конференции «Актуальные проблемы акушерства и гинекологии». Ереван, 2001:82-83.
5. Иремашвили В.В. Инфекции мочевыводящих путей: современный взгляд на проблему. // Русский медицинский журнал, 2007;15,29:2231-2236.
6. Кравченко Н.Ф., Мурашко Л.Е. Использование препарата Канефрон®Н для профилактики и лечения гестоза при патологии мочевыделительной системы//Проблемы беременности, 2007, №13, С. 26-31.
7. Орджоникидзе Н.В., Потапова С.Ю. Эффективность комплексной терапии при инфекционно-воспалительных осложнениях пороков развития почек у беременных//Материалы 36-го ежегодного конгресса международного общества по патофизиологии беременности организации гестоза. М., 2004:168-170.
8. Пустотина О.А., Алексеева М.Л., Гуртовой Б.Л. и соавт. Влияние Канефрона®Н на функциональное состояние почек у плода//Тезисы докладов на XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство». М., 2004:470.
9. Пытель Ю.А., Амосов А.В. Растительный препарат Канефрон в урологической практике. // Лечащий врач, 1999;6:38-39.
10. Сафронова Л.А. Пиелонефрит и беременность. // Русский медицинский журнал, 2000;8,18:778-781.
11. Шехтман М.М., Павлов В.В., Линева О.И. Почки и беременность. // Самара: ГП «Перспектива», 2000; 256с.;
12. Яковлев С.В., Деревянко И.И. Какие антибиотики действительно нужны для лечения урогенитальных инфекций? // Consilium medicum, 2004;6,1:40-45.
13. Condron C., Toomey D., Casey R.G., Shaffii M., Creagh T., Bouchier-Hayes D. Neutrophil bactericidal function is defective in patients with recurrent urinary tract infections. // Urol. Res., 2003;31(5):329-34.
14. Delzell J.E.Jr., Lefevre M.L. Urinary tract infections during pregnancy. // Am Fam Physician. 2000;61:713-721.
15. Foxman B, Barlow R, d’Arcy H, et al. Urinary tract infection: estimated incidence and associated costs. // Ann Epidemiol. 2000;10:509-515.
16. Krieger J.N. Urinary tract infections: what’s new? // J Urol 2002;168:2351-2358.
17. Nickel J.K. Management of urinary tract infections: historical perspective and current strategies: part 2 - modern management. // J Urol. 2005;173:27-32.
18. Nicolle L.E. Urinary tract infections: traditional pharmacologic therapies. // Am J Med. 2002;113(1A):35S-44S.
19. Schaeffer A.J., Rajan N., Cao Q., et al. Host pathogenesis in urinary tract infections. // Int J Antimicrob Agents. 2001;17:245-251.
20. Suman E., Gopalkrishna Bhat K., Hegde B.M. Bacterial adherence and immune response in recurrent urinary tract infection. // Int. J. Gynaecol. Obstet., 2001,75(3):263-268.