К придаткам кожи относят волосы, потовые и сальные железы. Для комбустиологии эти образования представляют интерес в связи с тем, что из придатков кожи происходит эпителизация, и восстанавливается кожный покров.

Волосы (рис. 1.18) покрывают практически всю (до 95%) поверхность тела. Не покрыты волосами только ладони, подошвы, ладонные и подошвенные поверхности пальцев, концевые фаланги пальцев, головка полового члена, внутренний листок крайней плоти, большие половые губы. Различают три основных типа волос: длинные, щетинистые и пушковые.

Длинные волосы располагаются, главным образом на голове, - на своде черепа, на лице, а также в подмышечной области. Щетинистые волосы образуют ресницы, брови, растут в полости носа и уха. Остальную часть тела покрывают пушковые волосы.

Волосы по телу распределены неравномерно. Наибольшее их количество (90 000-15 000) имеется на своде черепа, где они распределяются с частотой 200-460 на см2. Как правило, больше всего волос у блондинов. Меньше - у шатенов, брюнетов и рыжих (в порядке убывания).

Пушковые волосы на теле распределяются с частотой 9-22 см2. Вполне понятно, что имеют место индивидуальные отличия в количестве волос. Глубина залегания волосяных фолликулов также может отличаться в широких пределах.

Реснитчатые волосы относительно малочисленны. Брови и ресницы в среднем состоят из 600 и 400 волосков соответственно.

Железы кожи. В коже человека имеется большое количество желез. Общая поверхность железистого эпителия потовых и сальных желез примерно в 600 раз превышает площадь кожи человека.

Сальные железы (glandulae sebacea) относятся к голокриновым железам (рис. 1.19). Это альвеолярные железы с разветвленными концевыми отделами, практически всегда связанные с волосами. На отдельных участках тела (веки, губы, головка полового члена, соски, крайняя плоть, вокруг ануса, наружный слуховой проход) имеются сальные железы, открывающиеся непосредственно на поверхность эпидермиса. Во всех остальных выводные протоки сальных желез открываются в волосяные фолликулы.

Сальных желез нет в коже на ладонях и подошвах, в т. ч. на ладонной и подошвенной поверхности пальцев. Количество сальных желез на 1 см2 изменяется в широких пределах от 4-6 до 380.

Как правило, больше всего сальных желез на лице, несколько меньше - на шее и спине, и далее в порядке уменьшения, идут кожа волосистой части головы, лобка, груди, живота, плеч, предплечий, голеней.

Сальные железы залегают более поверхностно, чем потовые - в пограничных отделах сосочкового и сетчатого слоев дермы.

Секрет сальных желез предотвращает кожу от высыхания, от вредного действия ряда химических веществ.

Потовые железы (glandulae sudoriferae) имеют простую нераз-вегвленную трубчатую форму. В коже человека насчитывается большое количество (2-2,5 млн и более) потовых желез, которые распределены неравномерно. На различных участках тела они располагаются с частотой от 55 до 400 на см2. Наибольшее количество потовых желез - в коже ладоней (400-500 на 1 см2), несколько меньшее - на подошвах, на тыльных поверхностях стоп и кистей. Как правило, на сгибательных поверхностях конечностей желез больше, чем на разгибательной. Имеются участки тела (кожа крайней плоти, головки полового члена, внутреннего листка крайней плоти, внутренняя поверхность больших половых губ, малых половых губ и клитора), где их вообще нет.

Потовые железы имеют относительно простое строение и состоят ш секреторных клубочков и выводных протоков (рис. 1.20). Секреторные клубочки желез залегают на различной глубине. На ладонях в подошвах они располагаются в подкожно-жировой клетчатке, в прочих участках тела - в глубоких слоях дермы. Потовые железы по ваоему характеру разделяются на апокриновые и эккриновые, отличающиеся по способу формирования и составу секрета.

Апокриновые железы развиваются в период полового созревания и находятся в подмышечных впадинах, в области заднего прохода, половых губ, лобка, вокруг сосков молочных желез. Секрет апокриновых желез богаче белковыми веществами, по сравнению с мерокри-новыми, что обусловливает появление сильного запаха при его разложении на коже.

Эккриновые железы выделяют более жидкий секрет, они более мелкие по сравнению с апокриновыми.

Потовые железы участвуют в терморегуляции, способствуют выведению из кожи воды и некоторых продуктов обмена.

Глава 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О КОЖЕ И ЕЕ ПРИДАТКАХ. ЭЛЕМЕНТЫ КОЖНОЙ СЫПИ, ИХ ПАТОГИСТОЛОГИЯ

Глава 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О КОЖЕ И ЕЕ ПРИДАТКАХ. ЭЛЕМЕНТЫ КОЖНОЙ СЫПИ, ИХ ПАТОГИСТОЛОГИЯ

1.1. СТРОЕНИЕ КОЖИ И ЕЕ ПРИДАТКОВ

Кожа - многофункциональный орган, который покрывает организм человека и служит границей, отделяющей его от внешней среды, теснейшим образом взаимосвязанный со всеми другими органами и системами. В связи с этим разнообразные физиологические и патологические процессы в определенной мере находят отражение в коже или протекают с ее участием.

Кожа покрывает всю поверхность тела. В области естественных отверстий (рта, носа, уретры, влагалища и ануса) кожа переходит в слизистую оболочку. Общая площадь кожи у взрослого человека составляет от 1,5 до 1,8 м 2 , у ребенка она зависит от возраста.

В процессе онтогенеза кожа развивается из 2 зародышевых листков - наружного (эктодерма) и среднего (мезодерма), и состоит из 2 типов ткани - эпидермальной и соединительной, которые тесно связаны между собой.

Слои кожи

Выделяют 3 отдела кожи (рис. 1-1):

Эпидермис (epidermis);

Дерма (derma);

. подкожная жировая клетчатка (subcutis), или гиподерма (hypodermis).

Эпидермис

Эпидермис и его придатки (волосы, ногти, потовые и сальные железы) развиваются из эктодермы. На 2-й неделе эмбриогенеза в базальный слой эпидермиса из нервного гребня проникают меланоциты.

Рис. 1-1. Строение кожи

Эпидермис представлен многослойным плоским ороговевающим эпителием, толщина которого на самых нежных местах (веки) составляет 0,04 мм, на грубых (ладони, подошвы) - до 1,6 мм.

В эпидермисе присутствует 3 обязательных вида клеток:

Кератиноциты (эпидермоциты) представлены в различных эволютивных формах и составляют основную клеточную массу эпидермиса;

Пигментные клетки (меланоциты);

Иммунные клетки (внутриэпидермальные макрофаги).

Также в эпидермисе обнаруживают клетки Меркеля, но они являются нейрорецепторными структурами и связаны с нервными окончаниями, проникающими из дермы.

В эпидермисе различают 5 слоев (рис. 1-2):

Роговой (stratum corneum);

. блестящий (stratum lucidum);

. зернистый (stratum granulosum);

. шиповатый (stratum spinosum);

. базальный (stratum basale).

Базальный слой

Базальный слой состоит из 1 ряда цилиндрических клеток (базальных кератиноцитов), обладающих митотической активностью. Между собой кератиноциты базального слоя соединены с помощью десмосом, а к базальной мембране прикреплены полудесмосомами. Полудесмосомы представляют собой микроскопические цитоплазматические выросты клеток, проникающие в базальную мембрану, они обусловливают прочное соединение эпидермиса с базальной мембраной и дермой.

Выделяют 2 субпопуляции кератиноцитов: одна из них постоянно пролиферирует, 2-я находится в состоянии покоя (резервная). Основная функция кератиноцитов базального слоя - постоянная пролиферация и регенерация эпидермальных дефектов.

Рис. 1-2. Строение эпидермиса

Меланоциты - крупные отростчатые пигментные клетки, лежат на базальной мембране и формируют базальный слой эпидермиса. Меланоциты есть даже в слизистой оболочке. Исключение составляет толстый эпидермис ладоней и подошв, где данных клеток нет. У взрослого человека количество меланоцитов составляет приблизительно 10% всех клеток эпидермиса (у новорожденных - 3,7%, а у детей - 7%). Количество меланоцитарных клеток не зависит ни от расовой, ни от половой принадлежности. Меланоциты синтезируют пигмент меланин, защищающий кожу от вредного влияния ультрафиолетовых (УФ) лучей. Меланоциты продуцируют меланин из тирозина с участием фермента тирозиназы.

Шиповатый слой

Расположенный над базальным слоем шиповатый слой состоит из 3-8 рядов клеток, имеющих «шипы». Шиповатые кератиноциты содержат большое количество выростов (десмосом), проникающих в углубления соседних клеток и соединяющих их по принципу застежки «молнии» с формированием узелков Биццоцеро. Все это придает эпидермису прочность и эластичность.

Клетки Лангерганса (внутриэпидермальные макрофаги) также располагаются в шиповатом слое и представляют собой клетки с длинными отростками, доходящими до базальной мембраны и зернистого слоя. При воспалительных процессах могут мигрировать в дерму и лимфатические узлы. Отличает клетки Лангерганса от других макрофагов наличие в них особых ракеткообразных гранул Бирбека, содержащих кейлон - вещество, подавляющее пролиферацию кератиноцитов. Клетки Лангерганса составляют от 2 до 7% всех эпидермальных клеток, имеют мезодермальное происхождение.

Основные функции клеток Лангерганса:

Регуляция численности популяции кератиноцитов;

Антигенпредставление на Т-хелперы лимфоцитов, секреция интерлейкинов (ИЛ) 1, ИЛ-4, интерферона (ИФН), фактора некроза опухоли (ФНО) и т.д., а также участвуют в иммунопатологических процессах кожи.

Клетки Гринстейна внешне напоминают клетки Лангерганса, но без гранул Бирбека. Количество клеток составляет 1-3% всех клеток эпидермиса. Выполняют функцию антигенпредставляющих клеток для Т-супрессоров лимфоцитов.

Базальный и шиповатый слой в совокупности называют мальпигиевым, или ростковым слоем эпидермиса.

Зернистый слой

Зернистый слой состоит из 1-2 рядов клеток (2-4 ряда на ладонях и подошвах) в форме вытянутого ромба - зернистых кератиноцитов. Характерная особенность клеток данного ряда - наличие в цитоплазме множества гранул кератогиалина и гранул Орланда, ламеллярных телец с липидными везикулами (кератиносом). В дальнейшем эти вещества образуют билипидные прослойки между роговыми чешуйками. К эпидермальным высокоспециализированным липидам относят церамиды, холестерин, жирные кислоты, фосфолипиды и другие липидные соединения.

Блестящий слой

Блестящий (элеидиновый) слой выглядит как блестящая узкая бесструктурная полоска, отделяющая зернистый слой от рогового (имеется на ладонях и подошвах).

Роговой слой

Роговой слой - конечный продукт эволюции кератиноцитов. Роговой слой состоит из множества черепицеобразных чешуек (корнеоцитов), представляющих собой омертвевшие, наполненные кератином остатки кератиноцитов. Корнеоциты плотно прилегают друг к другу, но на поверхности, соприкасающейся с внешней средой, теряют прочность и легко отделяются - физиологическое шелушение, незаметное для глаза. Толщина рогового слоя на разных участках кожного покрова значительно различается (наибольшая - на подошвах и ладонях, в области мозолей).

Корнеоциты и липидные пласты из кератиносом зернистого слоя образуют многослойные липидные структуры в роговом слое и формируют эпидермальный липидный барьер, защищающий кожу от трансэпидермальной потери воды и обеспечивающий водонепроницаемость эпидермиса. Эпидермальный липидный барьер также играет роль особого межклеточного цементирующего вещества, обеспечивающего прочность сцепления структур рогового слоя и сохраняющего целостность кожи. Эпидермальные церамиды не только удерживают воду в коже, но и регулируют темп десквамации, влияя на дифференцировку кератиноцитов, а также оказывают выраженное антимикробное действие.

Цикл развития эпителиоцитов (от клеток базального слоя до отторгшихся роговых пластинок) составляет в норме 28 дней.

Эпидермис отделяется от дермы базальной мембраной, которая является специализированным межклеточным матриксом. При электронной микроскопии в базальной мембране выделяют светлую и плотную

пластинки, а также плазмолемму. В плазмолемме выявляют многочисленные пиноцитозные пузырьки, что свидетельствует об активном участии базальной мембраны в обменных процессах между эпидермисом и дермой. Из-за отсутствия в эпидермисе кровеносных сосудов его питание осуществляется диффузией питательных веществ через базальную мембрану из дермы.

Особенности строения эпидермиса у детей

У детей эпидермис тонкий, в нем определяются в основном базальный, шиповатый и роговой слои. Роговой слой у детей тонкий и рыхлый. До самых верхних рядов клетки содержат ядра. Процессы отшелушивания рогового слоя у маленьких детей происходят в 4-5 раз быстрее, чем у взрослых. Ввиду отсутствия в эпидермисе маленьких детей зернистого слоя в коже практически не синтезируются церамиды и возникает несостоятельность эпидермального липидного барьера. Из-за данных особенностей строения кожа у ребенка, особенно младшего возраста, легкоранима при малейших неблагоприятных воздействиях (нарушения гигиены, частые купания и использование мыла, тугое пеленание) и склонна к развитию мацераций.

В коже у детей более интенсивно, чем у взрослых, проходят процессы митотического деления. Митозы идут не только в клетках базального слоя, но и частично в шиповатом слое, что способствует более быстрым репаративным процессам (эпителизации) при повреждении эпидермиса.

Важная особенность кожи у детей - непрочное соединение кератиноцитов базального слоя между собой, а также с базальной мембраной, связанное с небольшим количеством десмосом и полудесмосом у данных клеток. Вследствие этого у детей чаще, чем у взрослых, проходят эпидермолитические процессы, приводящие к нарушению дермально-эпидермального соединения и клинически проявляющиеся буллезными дерматозами (пузырчатка новорожденных, эксфолиативный дерматит Риттера, буллезное импетиго и т.д.).

В коже у детей снижено количество меланоцитов по сравнению с кожей у взрослых, а также до 6-месячного возраста мелоцитарные клетки функционально не активны и содержат незначительное количество гранул меланина, что определяет повышенную чувствительность кожи детей к УФ-облучению (УФО).

Кожа у новорожденных отличается от кожи у взрослых и рН-реакцией. У взрослых рН кожи слабокислая, у новорожденных име-

ет нейтральную реакцию, а в себорейных зонах и складках (за счет казеозной смазки) - щелочную. Только ко 2-4-й неделе жизни ребенка реакция кожи начинает сдвигаться в кислую среду. Данная особенность обусловливает более частое развитие у маленьких детей пиодермий и кандидозной инфекции.

Дерма

Дерма состоит из 2 слоев: сосочкового и сетчатого. Сосочковый слой образован рыхлой соединительной тканью и капиллярной сетью, а сетчатый - плотной, волокнистой, неоформленной соединительной тканью. Оба слоя состоят из 3 компонентов: клеток, основного вещества и волокон. В дерме также располагаются кровеносные, лимфатические сосуды и нервные окончания.

Клетки дермы

Фибробласты - основные клетки дермы. Они обеспечивают синтез коллагена, эластических и ретикулиновых волокон, а также основного вещества.

Тучные клетки (мастоциты, тканевые базофилы) относят к потомкам стволовых клеток крови и тканевым аналогам базофильных лейкоцитов крови. В цитоплазме тучных клеток содержатся специфические гранулы с биологически активными веществами: гистамином, гепарином, серотонином, гиалуроновой кислотой. Данные вещества оказывают регулирующее влияние на проницаемость сосудов кожи, дифференцировку различных клеток, участвуют в развитии воспалительных и иммунных реакций и др. Обладают большой миграционной способностью.

Гистиоциты (тканевые макрофаги) осуществляют фагоцитоз. Их цитоплазма имеет лизосомы, содержащие гидролитические лизосомальные ферменты (коллагеназу, эластазу, лизоцим и др.), за счет которых осуществляется разрушение фагоцитированных частиц. Гистиоциты секретируют медиаторы: ИЛ-1, ИФН- α, ФНО и др., которые активируют и подавляют функции и деление клеток соединительной ткани и иммунокомпетентных клеток.

Т-лимфоциты - клетки крови, располагаются вокруг кровеносных и лимфатических сосудов. При необходимости способны быстро мигрировать в нижние отделы эпидермиса по дермальной ткани. Выделяют 3 вида Т-лимфоцитов: Т-хелперы, Т-супрессоры, Т-киллеры. Т-хелперы активируют продукцию антител В-лимфоцитов. Т-супрессоры тормозят включение В-лимфоцитов в

дифференцировку и задерживают выработку антител. Т-киллеры - лимфоциты, самостоятельно осуществляющие лизис чужеродных клеток.

. Плазматические клетки (плазмоциты) в нормальных условиях в дерме встречаются редко, как правило, только вокруг сосудов. Функция плазмоцитов - секреция антител (иммуноглобулинов - IgA, IgM, IgG и др.).

Волокна

. Коллагеновые волокна - основные волокна дермы, построены из белка 1-го типа - коллагена, который обеспечивает механическую прочность дермы.

. Эластические волокна образуют обширную тонкую сеть в дерме, содержат белок эластин, отличительные свойства которого - растяжимость и сократимость.

. Ретикулярные волокна располагаются непосредственно под эпидермисом, обладают выраженной растяжимостью. Их особенно много вокруг придатков кожи (волосяных фолликулов, потовых желез), где они выполняют роль каркаса.

Соединительнотканные волокна дермы располагаются в строго определенном направлении, они линейны и формируют линии Лангера (рис. 1-3). Кожа сильнее растягивается в направлении, перпендикулярном ходу волокон и, следовательно, наименее заметный рубец после разреза кожи получается при нанесении раны по ходу волокон, что необходимо учитывать во время хирургических вмешательств, при проведении массажа.

Основное вещество

Основное (аморфное) вещество представляет собой гель, содержащий гликозаминогликаны, протеогликаны, гиалуроновую кислоту, гликопротеиды, жиры,

Рис. 1-3. Линии Лангера

неорганические вещества. Все эти вещества способствует поглощению и удержанию воды в тканях, обеспечению клеточных реакций, биохимических процессов, а также придают прочность основному веществу соединительной ткани.

Сосуды дермы

Границей сосочкового и сетчатого слоев принято считать разветвление поверхностной сети кровеносных сосудов, образующих горизонтально расположенные сети: поверхностную и глубокую. Параллельно артериям проходят вены. Поверхностное сплетение представлено сосудами мелкого калибра (капиллярами, артериолами, венулами), расположенными в сосочковом слое дермы. Капилляры отходят в вертикальном направлении в сосочки, где образуют тончайшие разветвления в виде петель и отвечают за микроциркуляцию в коже. Глубокая сеть располагается на границе дермы с подкожной жировой клетчаткой. Глубокое сплетение образовано сетью сосудов более крупного диаметра в сетчатом слое дермы и подкожной жировой клетчатки. Между поверхностными и глубокими сплетениями имеются анастомозы.

В тесных топографическом и функциональном взаимоотношениях с кровеносными сосудами находятся лимфатические сосуды, также образующие поверхностную и глубокую сети.

Строение дермы у детей

У новорожденных и детей грудного возраста дерма намного тоньше, чем у взрослых, и иная по строению. Пограничная зона между эпидермисом и дермой сглажена и отличается небольшой величиной дермальных сосочков (за исключением кожи ладоней и подошв). В дерме преобладают низкодифференцированные соединительнотканные клетки и тонкие коллагеновые волокна.

Среди обычных клеточных элементов кожи - гистиоцитов, ретикулоцитов, фиброцитов, плазмоцитов, лимфоцитов - много тучных клеток (мастоцитов), выделяющих биологически активные вещества и ферменты (гистамин, гепарин, гиалуронидаза и др.), в связи с чем у детей выражена физиологическая готовность к возникновению распространенных аллергических и воспалительных реакций. Промежутки между клетками и волокнами заполнены основным веществом соединительной ткани, в которой важную роль играют мукополисахариды (гиалуроновая и хондриотинсерная кислоты), обладающие высокими влагоудерживающими свойствами. Благодаря данным полисахаридам в

коже детей содержится намного больше воды, чем у взрослых. Вода поддерживает высокий тургор детской кожи и способствует более быстрому распространению воспалительных, аллергических и интоксикационных процессов.

У детей сосуды кожи имеют определенные особенности. Обильная капиллярная сеть с недифференцированным эндотелием у детей грудного возраста постоянно находится в состоянии дилатации, что обусловливает наличие физиологической гиперемии и своеобразный розово-пурпурный цвет кожного покрова. Этим объясняется несовершенство терморегуляции у маленьких детей. Сосуды кожи отличаются повышенной проницаемостью.

Лимфатические сосуды и канальцы расширены и часто образуют лимфатические озера. Региональные лимфатические узлы у детей грудного возраста развиты плохо, их лимфатическая ткань легко проходима для бактерий и токсинов. Надо отметить, что и пассивный врожденный иммунитет против кокковой флоры (особенно стафилококков) у новорожденных выражен слабо, так как внутриутробно от матери поступает незначительное количество антител. Данные особенности объясняют склонность к генерализации инфекционных кожных заболеваний у детей.

Подкожная жировая клетчатка (гиподерма)

Гиподерма - самый глубокий слой кожи. Состоит из жировых клеток (адипоцитов), соединительнотканной стромы, сосудов и нервов. Дерма и гиподерма не имеют четкой границы, так как волокнистая ткань гиподермы является продолжением сетчатого слоя дермы. Скопление жировых клеток образует жировые дольки (лобули), разделенные соединительнотканными волокнами (трабекулами).

Адипоциты (липоциты, жировые клетки) - основные клетки гиподермы. Выделяют два вида адипоцитов: белые и бурые.

Бурый адипоцит - мелкая клетка с незначительным количеством жировых вакуолей. В данных клетках при расщеплении жирных кислот и глюкозы в митохондриях энергия не запасается в виде аденозинтрифосфорной кислоты, а рассеивается в виде тепла, согревая человека на холоде.

Белый адипоцит - крупная клетка, заполненная одной большой каплей жира. У взрослых в гиподерме преобладают белые адипоциты.

Соединительнотканные волокна - коллагеновые тяжи, связанные с подлежащей фасцией, - формируют ячеистую структуру гиподермы.

Толщина гиподермы зависит от локализации, половой принадлежности и питания. Подкожная жировая клетчатка отсутствует на веках, ложе ногтя, крайней плоти, малых половых губах и мошонке. Она слабовыражена в области носа, ушных раковин, красной каймы губ. Распределение подкожной жировой клетчатки регулируется половыми гормонами.

Функция гиподермы состоит в защите кожи от механических травм и разрывов подлежащих тканей организма. Адипоциты также участвуют в синтезе ряда гормонов и рилизинг-факторов в различные возрастные периоды.

У детей подкожная жировая клетчатка отличается рыхлостью и обилием жировых долек. У новорожденных масса подкожной жировой клетчатки в 4-5 раз больше, чем у взрослых. Нарастание массы жировой ткани на первом году жизни происходит за счет увеличения числа адипоцитов, поэтому систематическое перекармливание маленьких детей может привести к стойкому и выраженному ожирению. Состав подкожной жировой клетчатки грудных детей близок к составу жиров женского молока, что создает возможность непосредственной (минуя переваривание) утилизации жира материнского молока.

В гиподерме у детей младшего возраста, особенно в межлопаточной области, достаточно много бурых адипоцитов, количество которых с возрастом уменьшается. Именно бурые адипоциты обеспечивают более высокий уровень теплопродукции у новорожденных - так называемый несократительный термогенез.

Соединительнотканные ячейки состоят из еще не созревших коллагеновых волокон, контуры их нечеткие. Жировые клетки у детей до 12 лет содержат много тугоплавких кислот (стеариновой и пальмитиновой), чем объясняется высокий тургор и развитие при травме у некоторых новорожденных подкожного некроза жировой ткани.

Своеобразно распределение и порядок уменьшения подкожного жирового слоя при похудании у детей. Больше всего жира откладывается на лице (щеки), ягодицах, бедрах, животе. Исчезает подкожная жировая клетчатка сначала на животе и груди, а в последнюю очередь на лице.

Обильная капиллярная сеть с расширенными сосудами просвечивает через тонкий эпидермис и создает «физиологическую гиперемию» и своеобразный розово-перламутровый цвет кожного покрова новорожденных.

Мышцы кожи

Мышцы кожи представлены 2 типами мышечной ткани: гладкой и поперечнополосатой.

Гладкие мышцы построены из миоцитов - веретенообразных клеток с палочковидным ядром. Миоциты входят в структуру кровеносных и лимфатических сосудов, а также потовых желез. Они формируют мышцы, поднимающие волосы (m. arrector pili). При сокращении эти мышцы подтягивают нижний конец волосяного фолликула и приподнимают волос, а также обеспечивают выдавливание секрета сальных желез.

Поперечнополосатые мышцы находятся в коже лица в виде нежных волокон, вплетенных в дерму, и называются мимическими мышцами.

У детей мышцы кожи развиты слабо, за исключением непроизвольной гладкой мышцы, поднимающей волос (m. arrector pili).

Иннервация кожи

Кожа имеет богатый нервно-рецепторный аппарат. Нервные волокна представлены разветвлениями цереброспинальных и вегетативных нервов. Цереброспинальные нервные волокна относятся к центральной нервной системе (ЦНС). Они отвечают за различные виды чувствительности. Вегетативные волокна относятся к вегетативной нервной системе (симпатической и парасимпатической) и регулируют работу желез, сосудов и мышц кожи.

Нервные волокна идут параллельно кровеносным и лимфатическим сосудам, попадают в гиподерму, где образуют крупные сплетения. От сплетений отходят более тонкие ветви, разветвляющиеся и образующие глубокие дермальные сплетения. Мелкие веточки от них поднимаются к эпидермису и формируют поверхностные сплетения, расположенные в сосочковом слое дермы и в эпидермисе.

Рецепторные окончания делят на свободные и несвободные. Свободные имеют форму голых осевых цилиндров (лишены вспомогательных глиальных клеток) и заканчиваются в эпидермисе, волосяных фолликулах и железах. Отвечают за болевую и температурную чувствительность.

Несвободные нервные окончания подразделяются на неинкапсулированные и инкапсулированные, называемые чаще всего тельцами.

К неинкапсулированным нервным окончаниям относят концевые отделы нейронов в виде дисков, формирующие синапсы с клетками Меркеля, выполняющими функцию осязания. Локализуются в эпидермисе.

Инкапсулированные нервные окончания многообразны и являются разными видами механорецепторов (медленно и быстро адаптирующихся рецепторов):

.тельца Мейсснера располагаются внутри сосочков дермы, их много в коже ладонно-боковых поверхностей пальцев, губ, половых органов;

.колбы Краузе локализуются в дерме, особенно много их в местах перехода кожи в слизистые оболочки в области губ, век, наружных половых органов;

В нижнем отделе дермы и верхнем отделе гиподермы локализуются тельца Руффини;

В глубоких слоях дермы и гиподермы, преимущественно в области ладоней, подошв, сосков молочных желез, половых органов, расположены тельца Фатера-Пачини;

Генитальные тельца Догеля встречаются в коже половых органов, обеспечивая повышенную чувствительность этих зон.

Придатки кожи

К придаткам кожи относятся потовые и сальные железы, волосы и ногти.

Потовые железы

По типу секреции потовые железы делятся на эккриновые и апокриновые.

Эккриновые железы

Эккриновые железы, вырабатывая секрет и выделяя его в просвет железы, сохраняют неизмененные секреторные клетки. Они встречаются во всех отделах кожного покрова, за исключением красной каймы губ, головки полового члена и крайней плоти. У взрослых эккриновые потовые железы напоминают тонкие штопорообразные извитые трубочки, концы которых залегают в дерме, а выводные протоки свободно открываются на поверхность кожи и из них выделяется пот. Пот представляет собой слабокислую жидкость малого удельного веса (1,004). Состоит на 98% из воды, а 2% приходится на неорганические соединения, продукты белкового обмена (креатинин, мочевина, аммиак и др.). При отравлениях через пот могут выделяться токсические вещества.

У новорожденных количество эккриновых потовых желез в 12 раз больше, чем у взрослых. После рождения новые потовые эккриновые железы не появляются, происходит только их атрофия. Секреторный

отдел желез представлен 6-12 петлями эпителиальной трубочки. В отличие от взрослых выводные протоки потовых желез у детей грудного возраста прямые и расширенные, а не штопорообразные, извилистые, как у взрослых. Через 2-3 мес после рождения потовые железы начинают интенсивно вырабатывать пот, тем самым осуществляя значительную терморегуляцию. Усиленное потоотделение появляется вначале на голове, затем на коже груди и спины. Данные особенности строения и функционирования являются предпосылками для развития у детей таких заболеваний потовых желез, как везикулопустулез, псевдофурункулез Фингера и т.д.

Апокриновые железы

В апокриновых железах выделение секрета происходит путем разрушения апикальной части секреторной клетки железы, находящейся глубоко в дерме.

Апокриновые железы расположены в подмышечных впадинах, в области лобка, паховых складок, половых органов, окружности ануса и соска молочных желез. Разновидность апокриновых желез - серные железы наружного слухового прохода. Потовые железы выделяют секрет в воронку волосяного фолликула под сальной железой. Апокриновые потовые железы особенно интенсивно развиваются в период полового созревания и регулируются половыми гормонами. У маленьких детей они не функционируют.

Секрет желез представляет собой густую жидкость с характерным индивидуальным запахом. В поте апокриновых потовых желез содержится больше белковых соединений и железа, чем в поте эккриновых потовых желез, окисление которых на воздухе приводит к формированию летучих ароматических веществ (феромоны), которые и обусловливают запах пота. Запах пота относится к древнейшим физиологическим механизмам (одорантной индикации), во многом определяющей сексуальное поведение человека. Реакция секрета апокриновых желез - слабощелочная.

Сальные железы

Сальные железы (glandulae sebaceae) происходят из эктодермального зародышевого листка, являются альвеолярными железами с разветвленными концевыми отделами. Клетки основного слоя сальных желез соответствуют базальным клеткам эпидермиса. Обладают способностью к размножению и обновлению. Железы расположены в верхней трети дермы, связаны с волосяным фолликулом и выделяют в его расширенную

часть секрет. Один волосяной фолликул имеет 1 или 2 сальные железы. В ряде случаев протоки крупных сальных желез открываются непосредственно на поверхность кожи (на крыльях носа, границе красной каймы губ, головке полового члена, внутреннем листке крайней плоти, малых половых губах, клиторе, соске и ареоле соска). Сальные железы отсутствуют в коже ладоней и подошв.

Сальные железы функционируют по голокриновому типу, т.е. при образовании секрета клетки железы постепенно накапливают липидные капли, дегенерируют и затем полностью разрушаются, а их остатки входят в состав секрета (кожного сала). Кожное сало (sebum), выделяясь на поверхность эпидермиса, обеспечивает смазку волос и рогового слоя кожи, делает их более эластичными, а также выполняет термоизолирующую функцию. В секрет кожного сала входят триглицериды жирных кислот, воска, сквален, свободные жирные кислоты, холестерин и т.д. В состав кожного сала также входит лизоцим, оказывающий бактерицидное действие, и антиоксиданты: а-каротин и а-токоферол, обладающие фотозащитными свойствами.

Регулируется секреция сальных желез половыми гормонами.

У детей сальные железы формируются к 3-4-му месяцу внутриутробного развития и начинают интенсивно функционировать до рождения ребенка, обильно покрывая весь кожный покров плода кожной смазкой (vernix caseosa). Сальные железы у новорожденных имеют крупные размеры, их много в области лица, промежности, спины и волосистой части головы, где они формируют открытые комедоны. В течение первого года жизни секреция сальных желез у детей еще стимулируется материнскими половыми гормонами, поэтому у новорожденных могут появляться гнейс, себорейный дерматит, младенческие акне. К началу второго года жизни у ребенка резко снижается функция сальных желез, и даже часть их, расположенная на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, атрофируется. Усиление секреции сальных желез возникает в пубертате и приводит к развитию у подростков в ряде случаев юношеских акне, появлению перхоти, себорейного дерматита.

Потовые и сальные железы обильно снабжены в своих капсулах сосудами и нервными окончаниями, регулирующими их функциональную активность.

Вся поверхность кожи покрыта сплошной тонкой водно-липидной эмульсионной пленкой - водно-липидной мантией. Она образована секретами сальных желез, эккриновых потовых желез и церамидов рогового слоя эпидермиса. Водно-липидная мантия препятствует пере-

сушиванию кожи, регулирует темпы десквамации и дифференцировку кератиноцитов. Мантия поддерживает постоянную кислотность поверхности кожи (рН 4,5-5,5) за счет наличия в ней молочной и лимонной кислот* и содержит в своем составе лизоцим, благодаря чему осуществляет и бактерицидную функцию.

Волосы

Волосы (pilus) - тонкие длинные роговые нити, синтезируемые волосяным фолликулом и покрывающие кожу человека. У взрослых на поверхности тела имеется до 2 млн волос, из них на голове насчитывается до 100 тыс. Структура волос генетически детерминирована и во многом зависит от расы.

Виды волос

У человека выделяют 3 вида волос: длинные, щетинистые и пушковые.

. Длинные волосы расположены на волосистой части головы, а после полового созревания развиваются из предшествующих им пушковых волос в области бороды и усов, подмышечных впадин, лобка. Эти волосы толстые, длинные, пигментированные. Средняя величина длинных волос головы составляет 60-75 см, более длинные волосы встречаются редко, в основном у девочек до 15 лет.

. Щетинистые волосы также толстые и пигментированные, но значительно короче. Волосы этого типа локализуются на бровях, ресницах, в носовых ходах и наружных слуховых проходах.

. Пушковые волосы - самые многочисленные, тонкие, короткие, слабо пигментированные, покрывают большую часть кожного покрова. Они имеют особое значение в формировании тактильной чувствительности, являясь своеобразными чувствительными окончаниями, при раздражении которых возникает сокращение мышц, поднимающих волос. Под влиянием половых гормонов (андрогенов) в период полового созревания, а также при различных эндокринных заболеваниях пушковые волосы могут трансформироваться в длинные.

Волосы отсутствуют на ладонях, подошвах, боковых поверхностях пальцев, красной кайме губ, головке полового члена, внутренней поверхности препуциального мешка, на клиторе и малых половых губах.

Строение волоса

Анатомически волос делится на 2 части (рис. 1-4). Верхняя часть волоса, расположенная над поверхностью кожи, называется стержнем, а нижняя внутрикожная часть - корнем.

Рис. 1-4. Строение волоса

Корень волоса залегает глубоко в дерме и гиподерме и формирует волосяной фолликул, который окружен соединительнотканной волосяной сумкой. В верхней части волосяного фолликула имеется расширение - воронка, куда впадают протоки сальных, а также апокриновых потовых желез (в местах их локализации). Под областью воронки в волосяную сумку одним концом вплетается мышца, поднимающая волос, а другой конец мышцы располагается в сосочковом слое дермы. Заканчивается фолликул расширенной и утолщенной частью - волосяной луковицей, в которую врастает соединительнотканный сосочек с кровеносными сосудами и нервами. Нижняя часть луковицы (матрикс) представлена матричными клетками - базальными трихоцитами, интенсивное деление которых обеспечивает рост волоса. Давление, создающееся внутри фолликула вследствие непрерывного митоза, заставляет волос расти вверх. В среднем рост волос на голове составляет 1 см/мес. Базальные трихоциты делятся намного быстрее базальных кератиноцитов, но их ритм митозов напрямую зависит от цикла роста волоса.

В матриксе встречаются также меланоциты и клетки Лангерганса. Меланоциты матрикса синтезируют меланиновые гранулы, которые захватываются трихоцитами и поступают в корковое вещество волоса. Цвет волос зависит от активности меланоцитов и обусловлен 2 пигментами: эумеланином, определяющим черно-коричневый цвет волос,

и феомеланином, дающим светлые оттенки волос. В рыжий цвет волосы окрашиваются под влиянием редко встречающегося сочетания пигментов феомеланина и эритромеланина.

Волос человека состоит из 3 структур: мозгового вещества, коркового вещества и кутикулы.

.Мозговое вещество занимает центральную часть волоса и неравномерно по структуре. Мозговое вещество наиболее выражено в луковице волоса и состоит из полиморфных клеток, появившихся при дифференцировке базальных трихоцитов центральной области матрикса. По мере удаления от луковицы зона мозгового вещества сужается и исчезает на уровне устья волосяного фолликула, а в стержне заполняется сетчатыми воздушными структурами.

.Корковое вещество располагается вокруг мозгового вещества и образовано удлиненными ороговевающими клетками. У человека корковое вещество является основным в структуре волоса и придает им эластичность и механическую прочность.

.Кутикула - самая наружная часть волоса, состоит из роговых клеток 2 типов: корнеоцитов внутреннего влагалища волоса (продолжение эпидермиса) и роговых клеток, производных трихоцитов волоса. Роговые клетки - кутикулы располагаются в виде черепицеобразных чешуек, которые плотно входят одна под другую, устанавливая прочную, но подвижную связь между собой.

Цикл роста волос

Волосы у человека проходят 3 фазы развития (рис. 1-5), плавно переходящие из одной в другую: анаген (фаза роста), катаген (фаза регрессивных изменений) и телоген (фаза покоя). Средняя продолжительность анагена составляет 1000 дней (от 2 до 5 лет), катагена - 2-3 нед, телогена - около 100 дней.

Фаза анагена характеризуется активизацией матричных трихоцитов и элементов волосяного сосочка. Происходит активный рост волоса. С возрастом продолжительность фазы анагена уменьшается.

По завершении фазы анагена наступает промежуточная фаза - катаген. В этот период меланин не образуется, фолликул уменьшается, а его основание продвигается вверх, отделяясь от нервно-сосудистого волосяного сосочка.

Третья - телоген - фаза отдыха. В этот период волос самостоятельно выпадает и из этого же фолликула начинает расти новый волос. Каждый фолликул дает начало 20-30 волосам.

Рис. 1-5. Цикл развития волоса

У человека волосяной покров на голове связан с отождествлением личности и половой принадлежности. Брови и ресницы - важные органы тактильной чувствительности, осуществляющие рецепторную функцию. Волосы удерживают запахи, в том числе запах апокриновых желез в подмышечных и паховых областях, осуществляя привлечение потенциального полового партнера.

В норме у здорового человека не меньше 85% волосяных фолликулов находятся в фазе анагена, 1% - в фазе катагена, не более 14% - в фазе телогена.

Пушковые волосы мозгового вещества не имеют, их рост происходит медленно (0,3-0,5 мм/сут), но весной и летом они растут быстрее.

Особенности у детей

У детей волосы закладываются на 2-3-м месяце внутриутробного развития в области подбородка, верхней губы и бровей. Формирование зачатков волос по всему кожному покрову заканчивается на 4-5-м месяце. Первичные нежные пушковые волосы плода (lanugo) выпадают до рождения. За 1 мес до нормальных родов этот пушок полностью выпадает и заменяется более коротким, но несколько менее нежным вто-

ричным пушком (vellus), а на голове - даже длинными и щетинистыми волосами, с которыми ребенок рождается. Все волосяные фолликулы у плода находятся в фазе анагена и при рождении синхронно вступают в фазу телогена. Соответственно через 2-3 мес у новорожденных происходит физиологическое выпадение волос. В последующие месяцы волосяные фолликулы асинхронно вступают в фазу анагена и вторичный пушок заменяется уже третичными, постоянными волосами.

У детей глубина залегания луковицы волоса и волосяных сосочков более поверхностная (в основном в дерме). Детские волосы отличаются от волос у взрослых большей гидрофильностью, эластичностью и содержанием значительного количества мягкого кератина, что способствует их более частому поражению, чем у взрослых, патогенными грибами.

Ноготь

Ноготь (unquis) начинает формироваться на 3-м месяце внутриутробной жизни. Рост его происходит очень медленно, и только незадолго до родов ногтевая пластинка достигает конца дистальной фаланги. По длине ногтя можно судить о доношенности ребенка.

Строение ногтя

Ноготь (рис. 1-6) представляет собой плотную эластическую четырехугольную роговую пластинку, лежащую на эпителии концевых фаланг пальцев рук и ног. Ногтевая пластинка состоит из тела и корня. Тело ногтя - его видимая часть, скрытая в ногтевом желобке, проксимальная часть ногтя является его корнем. Ногтевая пластинка снаружи имеет гладкую поверхность, а изнутри покрыта гребешками и бороздками. Она состоит из роговых плотных чешуек, иногда с остатками ядер, содержащих твердый кератин. Ногтевая пластинка лежит на ногтевом

Рис. 1-6. Строение ногтя

ложе, которое представляет толстый слой эпидермиса без рогового слоя (роговой слой заменяет ногтевая пластинка).

В проксимальной части корня роговой слой эпидермиса заворачивается, плотно прикрепляется к краю пластинки, образуя эпонихии.

Растущая часть корня ногтя носит название матрикса (matrix) и состоит из онихобластов. За счет размножения онихобластов ноготь растет в длину, а за счет размножения клеток базального слоя ногтевого ложа - в толщину. В матриксе также присутствуют меланоциты, клетки Лангерганса и клетки Меркеля. Скорость роста ногтя на руках - 3-4 мм/ мес, на ногах - 1-2 мм. На полное отрастание ногтевой пластинки уходит 150-220 дней.

Особенности у детей

У детей рост ногтей происходит очень медленно и только незадолго до родов ногтевая пластинка достигает конца дистальной фаланги.

Для новорожденных характерно некоторое замедление роста ногтей, связанное с выраженными утолщениями эпидермальных тяжей под ногтевым ложем и измененного вследствие этого крово- и лимфообращения.

Замечено, что у детей со слаборазвитым волосяным покровом на голове ногти растут медленнее, чем у детей с обычным ростом волос.

Несмотря на то что по строению ногти у детей не отличаются от ногтей взрослых, для детей в возрасте 2-5 лет характерны тонкие дистрофичные ногти с боковыми утолщениями ногтевой пластинки, особенно на пальцах стоп. Из ониходистрофий чаще всего встречается онихошизис, протекающий с расщеплением ногтевой пластинки в виде листовидных пластинок у свободного края и волнообразной формой ногтя. Как правило, данные изменения не требуют лечения и самостоятельно проходят к 5-7 годам.

Физиологические функции кожи

Барьерно-защитная функция

. Механическая защита осуществляется роговыми чешуйками, наполненными кератином; эпидермальным липидным барьером; сцеплением клеток базального слоя между собой; прочным соединением эпидермиса и дермы с помощью базальной мембраны, основным веществом и волокнами дермы (коллагеном и эластином), которые обеспечивают упругость и высокую эластичность кожи; жировыми структурами гиподермы.

. Биологическая (антимикробная) защита обеспечивается плотным сцеплением роговых чешуек; активным встречным ростом (для проникающих вглубь кожи бактерий) эпидермальных клеток и физиологическим шелушением кожи; электростатическими свойствами эпидермиса, обеспечивающими отталкивание отрицательно заряженных бактерий от отрицательно заряженных корнеоцитов; кислотной мантией.

Важная часть биологической защиты кожи - микробный антагонизм, обусловленный сапрофитной и условно-патогенной флорой, постоянно обитающей в рогововом слое эпидермиса и составляющей нормальную микрофлору кожи. К сапрофитам относят кишечную палочку, дифтероидные бактерии, протей, выявляемые на гладкой коже, Staphylococcus albus, St. flavus, St. epidermicus и др. - в устьях волосяных фолликулов. Условнопатогенной флорой является липофильная питироспоральная флора, микрококки, разные варианты коринобактерий, которые в обычных условиях находятся в неактивном состоянии. В процессе жизнедеятельности нормальная микрофлора выделяет различные вещества - токсины, препятствующие размножению патогенной флоры.

. Защита от УФО осуществляется синтезированным меланоцитами меланином и антиоксидантными веществами, входящими в состав кожного сала, а также волосами, бровями и ресницами. Необходимо соблюдать осторожность при пребывании на солнце детей, так как в клетках их кожи недостаточно органелл-меланосом и слабо выражена активность фермента - тирозиназы.

. Поддержание водного баланса осуществляется за счет воднолипидной мантии и эпидермального липидного барьера, препятствующих не только трансэпидермальной потере воды, но и избыточному попаданию воды в кожу.

. Регенерация поврежденного кожного покрова при травмах осуществляется за счет митозов базального слоя эпидермиса (эпителизация) и активизации синтеза коллагена фибробластами дермы (рубцевание).

Иммунная функция кожи

Иммунная функция кожи - сложная комплексная система, включающая 2 линии иммунологической защиты: эпидермальную и дермальную.

В эпидермисе иммунными клетками являются клетки Лангерганса и клетки Гринстейна, а также кератиноциты, синтезирующие цитокины и интерфероны, ингибирующие синтез белков в вирусных клетках.

В дерме иммунными клетками являются тканевые базофилы, гистиоциты, Т-лимфоциты.

Тканевые базофилы (тучные клетки, мастоциты) участвуют в аллергических реакциях немедленного и замедленного типа, различных воспалительных процессах. Гистиоциты (тканевые макрофаги) обеспечивают фагоцитоз и разрушение лизосомальными ферментами инородных клеток, попавших в кожу. Т-хелперы и Т-супрессоры участвуют в гуморальном иммунитете, а Т-киллеры способны без предварительной иммунизации лизировать клетки-мишени.

Рецепторная функция

Рецепторная функция осуществляется свободными и несвободными окончаниями соматических и вегетативных нервов, воспринимающих воздействие внешней среды на организм.

У детей грудного возраста имеются незрелость и недостаточная дифференцировка центральных образований спинного и головного мозга. В связи с этим нервное возбуждение не реализуется в четко осознанное и хорошо локализуемое ощущение. Ребенок не может анализировать обилие раздражающих импульсов внешней среды, и его ЦНС часто находится в состоянии запредельного торможения. Вследствие этого детям грудного возраста необходим длительный сон, а детям младшего школьного возраста свойственны неадекватные реакции раздражения.

Терморегуляция

Терморегуляционная функция обеспечивает сохранение баланса между теплопродукцией и теплоотдачей.

Теплоотдача происходит за счет следующих процессов:

Испарение воды (20%) осуществляется 2 механизмами: потоотделением эккриновых потовых желез (pеrspiratio sensibilis) и неощутимой потерей воды (pеrspiratio insensibilis) , которое обусловлено прохождением жидкости через слои эпидермиса и ее испарением. Интенсивность этого процесса напрямую зависит от температуры тела;

Теплопроведение (30%) происходит за счет нагревания прилежащего к коже воздуха;

Теплоизлучение (50%) характеризуется излучением кожей тепловых инфракрасных лучей.

Теплопродукция, или термогенез, осуществляется за счет непроизвольной мышечной дрожи и липолиза (расщепления жиров с высвобождением энергии). Термогенез также включает и теплосберегающую функцию. Она обеспечивается термоизоляционными свойствами жировой ткани гиподермы, сосудистым компонентом, реагирующим на снижение температуры сосудистым спазмом, а также через нейрорецепторы, посылающие в ЦНС импульсы об изменении окружающей температуры, что заставляет человека надеть теплую одежду.

У новорожденных и детей младшего возраста термогенез недостаточен в связи с тем, что терморегуляционные системы еще не полностью задействованы до возраста 7-10 лет. Преобладает теплоотдача за счет теплоизлучения и теплопроводимости. Указанные виды теплоотдачи и незаметное потоотделение у детей младшего возраста, возрастное физиологическое расширение лимфатических и кровеносных сосудов, повышенная секреторная функция потовых желез способствуют развитию респираторных заболеваний.

Секреторная функция

Секреторная функция обеспечивается потовыми (эккринными и апокриновыми) и сальными железами, которые регулируются эндокринной и нервной системами.

Экскреторная функция

Экскреторная функция связана с секреторной, осуществляется трансэпидермально и через придатки кожи. Так, на поверхность кожи выделяются продукты метаболизма (мочевина, мочевая кислота и др.), лекарственные и токсические вещества.

В связи с тем что участие потовых желез в экскреции продуктов обмена у детей в возрасте до 3-4 мес незначительно, то преобладает выделение воды и минеральных веществ непосредственно трансэпидермально (perspiratio insersibilis), что облегчается нежным, тонким, рыхлым роговым слоем кожи.

Дыхательная функция

Дыхательная функция осуществляет перенос кислорода и выделение углекислого газа кожей, что наиболее значимо для верхних слоев эпидермиса. Кожное дыхание составляет 2% всего газообмена.

В раннем детском возрасте кожа обладает большей, чем у взрослых, проницаемостью для газов и жидкостей, что компенсирует морфологическую и функциональную недостаточность альвеолярной ткани легочного аппарата.

Резорбционная функция

Резорбционная функция характеризуется всасыванием и поступлением в кровоток веществ, попадающих на кожу. Надо отметить, что резорбция воды и твердых веществ через здоровую кожу почти не происходит. Однако вещества, растворенные в жирах, хорошо всасываются через кожу. Степень всасываемости зависит от функциональной активности сально-волосяных фолликулов, состояния водно-липидной мантии, прочности рогового слоя. В складках кожи, в области волосистой части головы всасывание происходит активно. Оно увеличивается при гиперемии кожи, ее отечности, мацерации, эрозировании. При данных состояниях у детей следует с осторожностью назначать лекарственные формы, содержащие деготь, салициловые кислоты, резорцинол и другие ингредиенты, способные всасываться кожей.

Участие в обмене веществ

Участие в обмене веществ кожи многогранно и включает секреторную, экскреторную, дыхательную, резорбционную функции. Метаболизм кожи находится во взаимосвязи с целостным организмом посредством ферментной, эндокринной и нервной систем: ферменты, содержащиеся в коже, осуществляют катаболизм белков, жиров, углеводов. Однако есть биохимические процессы, которые присущи только коже, например образование кератина, меланина и синтез витамина D.

Под влиянием УФО в эпидермисе (базальном и шиповатом слоях) синтезируется гормон холекальциферол (витамин D 3), метаболиты которого осуществляют эффекты, подобные стероидам.

Детская кожа в большей степени, чем у взрослых, обладает способностью к временной задержке или депонированию углеводов, остаточного азота и других белковых метаболитов, тем самым ослабляя их токсическое действие на другие органы и ткани. В связи с этим, например, появление упорного зуда может свидетельствовать о возникающих патологических процессах функции печени, а появление пиогенных элементов - о наличии скрытого диабета.

Эндокринная функция кожи

Эндокринная функция кожи в большей степени связана с адипоцитами гиподермы, которые продуцируют эстрогены и являются депо половых гормонов в организме.

Надо отметить, что многие виды метаболической активности кожи регулируются гормонами. Так, функция сальных и апокриновых желез, рост волос регулируются половыми гормонами; дистрофические процессы в коже возникают при синдроме гиперкортицизма и т.д.

Здоровая кожа у человека практически непроницаема для микроорганизмов. В то же время в коже у детей, особенно грудного возраста, вследствие рыхлости рогового слоя, повышенной влажности и температуры кожи происходит рост патогенной флоры. Способствует этому и нейтральная или слабощелочная среда водно-липидной мантии, содержащей недостаточное количество низкомолекулярных свободных жирных кислот. Изменение pH детской кожи в нейтральную или слабощелочную среду (от 4,2-5,6 до 6,12-6,72) влияет на перераспределение ионов, изменение химических свойств и увеличивает проницаемость кожи. В связи с этим, особенно при мацерации и воспалении, необходимо с осторожностью назначать растворы, согревающие компрессы, мазевые повязки.

Таким образом, кожа у детей, особенно у новорожденных и грудного возраста, отличается от кожи взрослого анатомическим строением и функциональными особенностями, чем объясняются отличительные черты морфологических элементов: они имеют более выраженный характер воспаления, склонны к диссеминации, слиянию, эрозированию.

1.2. ОБЩЕЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ОБ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗЕ БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ

Под этиологией понимают причину, которая вызвала болезнь, под патогенезом - механизм возникновения развития болезни, а также пути ее распространения.

Этиология кожных заболеваний

К развитию заболеваний кожи может приводить множество причин, которые делят на экзогенные (внешние) и эндогенные (внутренние).

Экзогенные этиологические факторы

Механические раздражители

Механические раздражающие факторы включают в себя давление, особенно длительное, и трение, и способны вызвать на коже простой дерматит. Данные факторы приводят к появлению мозолей, потертостей (например, на коже стоп при ношении тесной обуви, на кистях при занятиях физической работой), а в результате трения соприкасающихся поверхностей развиваются мацерации.

Для тучных детей характерно развитие интертриго, или опрелостей, возникающих в складках в результате трения соприкасающихся поверхностей.

Физические факторы

Многочисленные физические факторы воздействия на кожу, в том числе температурные, а также влияние лучистой энергии - причина развития контактных дерматитов.

К термическим факторам относят действие на кожу низких или высоких температур. Так, воздействие на кожу высоких температур приводит к развитию ожогов, у маленьких детей дерматиты могут возникать при приеме ванн температурой более 40 °С. Действие низких температур, приводящее к повреждению тканей, называют отморожением. У маленьких детей при воздействии на кожу холода, ветра, особенно в сочетании с сыростью, нередко возникает особая форма отморожения - ознобление.

Чаще всего среди раздражающих кожу факторов, связанных с лучистой энергией, встречается воздействие на кожу солнечных лучей. Из всего спектра солнечных лучей возникновению дерматита способствуют преимущественно коротковолновые и УФ-лучи, что может приводить к развитию солнечного дерматита. Различные виды ионизирующей радиации (рентгеновское излучение, α-, β-, γ-лучи и пр.) способствуют развитию не только лучевых дерматитов, но и приводят к тяжелым дистрофическим изменениям с омертвением участков кожи.

Химические факторы

Химические факторы, способные вызывать контактные дерматиты, чрезвычайно разнообразны: это сильные кислоты, щелочи, соли металлов и т.д. Они могут встречаться на производствах (профессиональные

химические раздражители), в быту или быть представлены в виде различных лекарственных веществ.

У детей химический дерматит может возникнуть при обработке кожи дезинфицирующими средствами в высоких концентрациях.

Биологические факторы

Биологические факторы являются причиной развития фитодерматита, вызываемого токсичным соком ряда растений (борщевик, первоцвет, ядовитый плющ и т.д.), а также ряда дерматитов, обусловленных контактом с ядовитыми насекомыми, кораллами, медузами, животными.

Указанные факторы можно отнести к безусловным раздражителям, так как их воздействие всегда и у всех вызывает определенную реакцию кожных покровов и слизистых оболочек на повреждающее действие раздражителя.

Эндогенные этиологические факторы

Значительно более разнообразны эндогенные этиологические факторы, в том числе генетические, заболевания внутренних органов, нару-

шения обмена веществ, опухоли, заболевания эндокринной и нервной систем, гемопоэза, сосудистой системы и др.

Заболевания внутренних органов

Заболевания внутренних органов могут вызвать патологические изменения кожи и слизистой оболочки рта в результате интоксикаций, нарушения обмена веществ, а также рефлекторно. Патология внутренних органов нередко способствует формированию аллергического состояния, лежащего в основе патогенеза многих дерматозов.

Нарушения обмена веществ

Нарушения обмена, особенно углеводного, липидного, минерального и водного, приводят к соответствующим нарушениям в коже. Эти нарушения становятся причиной или одним из патогенетических механизмов развития ряда дерматозов. Так, например, гипергликемия может привести к фурункулезу, кожному зуду; нарушение липидного обмена лежит в основе возникновения ксантом.

Неправильное питание

Немаловажную роль в развитии заболеваний кожи играет неправильное питание, которое, особенно в детском возрасте, может приводить к развитию и обострению аллергодерматозов (атопического дерматита, строфулюса, токсикодермий). Герпетиформный дерматит Дюринга развивается при злоупотреблении йодосодержащими продуктами (йодированная соль, морская рыба, морская капуста и т.д.). Тяжелое течение юношеских угрей характерно при употреблении в пищу большого количества насыщенных жиров и т.д. Также большое значение в патогенезе многих кожных болезней имеют гипо- и авитаминозы, особенно связанные с витаминами А, С, РР, Р, группы В и др. Например, при недостатке никотиновой кислоты возникает пеллагра, а при недостаточном поступлении с пищей витамина С - цинга, проявляющаяся на коже кровоизлияниями.

Психогенные факторы

В отечественной дерматологии постоянно подчеркивалась роль психогенных факторов в возникновении многих заболеваний кожи. Эмоциональные воздействия приводят к высвобождению ацетилхолина - химического передатчика (медиатора) нервного возбуждения на всех уровнях и во всех отделах нервной системы и способствуют развитию таких заболеваний, как красный плоский лишай, атопический дерматит, почесуха, крапивница.

Заболевания нервной системы

Органические заболевания центральной и периферической нервной систем также могут приводить к различным болезням кожи, таким, как нейротрофические язвы при повреждении седалищного и других нервов.

Эндокринопатии

Нередко удается установить связь между возникновением дерматозов и нарушениями функции желез внутренней секреции - эндокринопатиями. Классические примеры - поздние акне у женщин при дисфункции половых желез, выпадение волос у больных с заболеваниями щитовидной железы, бронзовая окраска кожи при болезни Аддисона.

Инфекционные заболевания

Инфекционные заболевания играют значимую роль в развитии многих кожных болезней. Наличие очагов хронической инфекции вызывает развитие бактериальной аллергии, интоксикации и клеточного иммунодефицита. Так, хронические стрептококковые заболевания (тонзиллиты, синуситы и т.д.) становятся причиной развития аллергических васкулитов, при туберкулезе развивается узловатая эритема, кольцевидная гранулема (особенно у детей), рецидивирующий герпес провоцирует развитие многоформной экссудативной эритемы.

Другие заболевания

В основе некоторых дерматозов лежат нарушения в системе кроветворения. Так, специфические и неспецифические изменения кожи и слизистой оболочки рта нередко возникают у больных лейкозами и другими болезнями крови. Также большое значение в дерматологии придают сосудистой патологии, приводящей к развитию аллергических васкулитов, к трофическим язвам венозного генеза, гангренозной пиодермии и т.д.

Поражение кожи может развиться вследствие онкологического заболевания, локализующегося либо непосредственно в коже (меланома, лимфома кожи, базалиома, атерома, липома и т.д.), либо в других органах, но проявляющегося изменениями на коже в виде, например, дерматомиозита, герпетиформного дерматита Дюринга, карциноидного синдрома.

Определенное значение в возникновении ряда кожных заболеваний принадлежит генетическому фактору. Роль наследственности особенно четко проявляется при нейрофиброматозе, ихтиозе, буллезном эпидермолизе, кератодермиях, атопическом дерматите и др.

В этиологии и патогенезе ряда дерматозов определенная роль принадлежит иммунным заболеваниям. В данную группу входят аллергодерматозы и аутоиммунные заболевания.

.Аллергодерматозы - заболевания кожи, сопровождающиеся аллергическими реакциями. Данная группа обширна и включает контактно-аллергические дерматиты, экземы, атопический дерматит (АтП), крапивницы, почесухи и др.

.Аутоиммунными считают заболевания, при которых организм иммунологически «борется» с собственными тканями и клетками. В дерматологии таковыми заболеваниями являются пузырчатки, буллезный пемфигоид, дерматомиозит, склеродермии, красная волчанка, витилиго, гнездная алопеция и др.

К иммунным заболеваниям кожи также можно отнести болезни кожи у беременных: полиморфный дерматоз беременных, герпес беременных, пруриго беременных и др. Данные дерматозы возникают у женщин во время беременности или сразу после нее и развиваются на аллергены, поступившие трансплацентарно от плода к матери.

Этиологическая классификация

Этиологические факторы заболеваний кожи можно разделить на 3 группы.

.1-ю группу составляют заболевания и изменения внутренних органов, которые непосредственно ведут к возникновению дерматоза, например нарушения обмена веществ, обусловливающие кальциноз или ксантоматоз кожи; патология органов кроветворения, связанная с лейкемическими высыпаниями и др.; генетические изменения, ведущие к врожденным заболеваниям, например ихтиозу, кератодермиям, буллезному эпидермолизу и др.

.2-ю группу составляют факторы риска, т.е. факторы (заболевания внутренних органов, нарушение обмена веществ, генетические факторы, хронические инфекции, переохлаждение и многие другие), создающие предрасположенность - фон для развития заболевания. Так, гипергликемия при сахарном диабете создает предпосылки для развития фурункулеза, переохлаждение приводит к обострению рецидивирующего герпеса, аллергических васкулитов и т.д.

Наследственная предрасположенность человека к тому или иному заболеванию, в частности дерматозу, подразумевает, что от родителей детям передаются особенности обмена веществ,

внутриклеточных биохимических реакций и другие признаки, которые делают их более восприимчивыми к развитию данных кожных заболеваний. Однако эта склонность далеко не всегда реализуется в болезнь и зависит от дополнительного действия раздражающих факторов, усугубляющих эту предрасположенность. Это объясняет, почему не всегда дети и родители болеют одними и теми же заболеваниями. . 3-ю группу объединяют так называемые разрешающие факторы, на 1-е место среди которых следует поставить стресс. Стресс характеризуется нервным напряжением и включает совокупность всех неспецифических реакций организма (сосудистых, нейроэндокринных, иммунных). Данные патофизиологические реакции затрагивают все органы и системы в организме и, конечно, кожу. Со стрессом дерматологические больные очень часто связывают начало псориаза, гнездной алопеции, крапивницы. Таким образом, этиология и патогенез многих дерматозов до настоящего времени окончательно не установлены. Кожные болезни нередко обусловлены рядом неблагоприятных воздействий, как эндогенных, так и экзогенных, которые могли исподволь влиять на организм многие годы, подготавливая «почву» для развития болезни. Одна и та же причина, один и тот же этиологический фактор, в зависимости от различного механизма воздействия на кожу, может обусловить возникновение многообразных форм поражения кожи.

Состояние организма человека во многом зависит от социальнобытовых условий жизни и труда, которые в неблагоприятных ситуациях представляют собой комбинацию провоцирующих факторов и приводят к развитию профессиональных кожных заболеваний (контактноаллергические дерматиты, экземы) и социальных заболеваний (туберкулез, чесотка, педикулез, инфекции, передаваемые половым путем - ИППП).

Патогенез кожных заболеваний

В основе патогенеза кожных заболеваний принято выделять следующие процессы: воспаление (неиммунное и иммунное), дистрофию и онкологичекий (неконтролируемый безудержный) рост.

Среди кожных болезней преобладают заболевания с воспалительным характером течения.

Схематично патогенез многих кожных заболеваний выглядит следующим образом. На раздражение кожи развивается ответная воспа-

лительная реакция, которая в зависимости от степени выраженности раздражающего фактора может протекать с преобладанием пролиферативных, экссудативных или альтеративных процессов.

.Пролиферативное воспаление характеризуется усиленным митозом, скоплением клеточных элементов и повышением синтеза коллагена. Развивается при незначительном и длительном воздействии раздражающих факторов.

.Экссудативное воспаление сопровождается выбросом биологически активных веществ, повышением сосудистой проницаемости, отеком тканей. Экссудативное воспаление развивается на сильные раздражители.

.Альтерация развивается как крайняя форма воспаления, на очень сильные провоцирующие факторы и заключается в повреждении и последующем некрозе тканевых структур.

Выделяют иммунное и неиммунное воспаление.

К неиммунным относят серозное (например, при контактных дерматитах), геморрагическое (при цинге), гнойное (при пиодермиях), перифокальное (например, вокруг попавшего в ткани инородного тела и т.д.) воспаления.

Значимую роль в дерматологии отводят иммунному воспалению, при котором иммунные реакции запускают процесс воспаления. Иммунные реакции носят защитно-приспособительный характер и направлены на освобождение организма от чужеродных антигенов, поступающих извне. Так, при попадании в организм антигена возможны следующие реакции: выработка иммунитета (т.е. защита организма от генетической чужеродности), возникновение иммунологической толерантности, развитие гиперчувствительности (аллергии). Аллергия - патологически повышенная специфическая чувствительность организма к веществам с антигенными свойствами при развитии иммунологических реакций.

Иммунокомпетентными клетками в коже являются: в эпидермисе - клетки Лангерганса и клетки Гринстейна, в дерме - лимфоциты, тканевые базофилы, макрофаги, плазмоциты, эозинофильные гранулоциты.

В коже реализуются почти все виды иммунопатологических процессов и иммунного воспаления. Наиболее значимы кожно-аллергические реакции немедленного и замедленного типов, цитотоксические реакции, иммунокомплексные кожные реакции.

. Кожно-аллергические реакции немедленного (анафилактического) типа развиваются при взаимодействии антигенов (аллергенов), поступающих извне, с антителами типа IgE, фиксированными на поверхности тучных клеток и базофилов. При взаимодействии антигена и антитела происходят дегрануляция тучных клеток и высвобождение биологически активных веществ. Данный тип иммунного воспаления характерен для крапивницы, лекарственной эритемы и т.д.

. Цитотоксические реакции (реакции цитолиза). В данных реакциях участвуют антитела типа IgG или IgM (называемые также цитотоксическими), действие которых направлено на разрушение клеточных мембран. В дерматологии встречаются данные реакции при пузырчатках, пемфигоиде, синдроме Лайелла. В их патогенезе ведущую роль играют аутоиммунные процессы, причем аутоантитела образуются к десмоглеинам десмосом клеток шиповатого слоя эпидермиса.

. Иммунокомплексные реакции протекают с участием антител типа IgG или IgM, антигена и комплемента. Сложные комплексы антиген-антитело-комплемент откладываются на стенках сосудов, повреждая их. Пример иммунокомплексных заболеваний - многоформная экссудативная эритема, системные заболевания соединительной ткани, пурпура Шенляйна-Геноха и другие аллергические васкулиты.

. Кожно-аллергические реакции замедленного типа. Развитие данных реакций не зависит от антител. Главные участники реакций замедленного типа - активированные Т-лимфоциты, которые могут непосредственно убивать чужеродные клетки или продуцировать особые вещества - лимфокины, регулирующие действие других иммунокомпетентных клеток. Развитие реакций идет медленно, они появляются через несколько часов, а достигают максимума через 48 ч. В дерматологии данные реакции очень распространены и встречаются при атопическом дерматите, красном плоском лишае, контактно-аллергическом дерматите, экземах.

Кожно-аллергические реакции немедленного и замедленного действия лежат в основе аллергодерматозов. Сам факт частого развития ал-

лергических заболеваний в коже объясняют ее постоянным контактом с различными физическими, химическими и биологическими раздражителями. В связанном виде аллергены длительное время остаются на коже и изменяют реактивность иммунных клеток.

Среди аллергических заболеваний выделяют идиосинкразию - врожденную повышенную чувствительность к некоторым пищевым продуктам, лекарствам. Например, при лечении матери в период беременности у плода возникла сенсибилизация к пенициллину, который женщина принимала по поводу пневмонии. При назначении новорожденному этого препарата возможно развитие медикаментозной токсикодермии.

Также имеет значение парааллергия, когда сенсибилизация возникла на один антиген, а разрешающим фактором явился другой, близкий по антигенной структуре. В качестве примера можно привести развитие сенсибилизации на гриб эпидермофитон, а разрешающим мог быть пенициллин, имеющий с грибом общие антигены.

Определенную роль играет аутоаллергия - повышенная чувствительность организма к аллергенам собственных тканей (характерна для развития болезней соединительной ткани - красная волчанка и др.).

Иммунологическая защита у детей

После рождения ребенок сразу же встречается с патогенной и условно-патогенной флорой, перед которой новорожденные и особенно недоношенные дети практически беззащитны. Это связано как с состоянием иммунитета (специфической защитой), так и с особенностями строения и функциональной незрелостью иммунокомпетентных органов и тканей (кожи, слизистых оболочек, желудочно-кишечного тракта - ЖКТ, лимфатических узлов и т.д.).

Среди неспецифических факторов защиты организма основную роль занимает фагоцитоз, осуществляемый макрофагами и нейтрофилами. Эта функция начинает осуществляться с первых месяцев внутриутробного развития, постепенно совершенствуясь. К моменту рождения более зрелой бывает поглотительная способность макрофагов, а завершающая фаза фагоцитоза находится на низком уровне и становится более развитой во втором полугодии жизни.

Определенной противовирусной защитой обладает интерферон, синтезируемый лейкоцитами. Его выработка начинается у новорожденных, усиливаясь с возрастом.

Специфическая защита в первые месяцы жизни осуществляется в основном иммуноглобулинами (антителами), который ребенок получил

в период внутриутробного развития от матери через плаценту. Однако плацентарный барьер проходим только для IgG, в то время как IgM и IgA ребенку не передаются.

Отдельные компоненты иммунной системы могут функционировать, начиная с 20 нед внутриутробного развития. Так, у плода при инфицированности матери сифилисом, краснухой и другими заболеваниями в крови определяются собственные IgM.

Полученные от матери антитела постепенно разрушаются к концу 6-8-го месяца жизни ребенка, а выработка собственных иммуноглобулинов еще недостаточна - развивается транзиторная гипогаммаглобулинемия новорожденных. Именно поэтому ребенок грудного возраста подвержен таким инфекционным заболеваниям, которые менее свойственны детям последующих периодов жизни. А особенности строения и незрелость защитных механизмов способствуют развитию генерализованных форм, таких, как пузырчатка новорожденных, герпетическая экзема Капоши, эритродермия Лейнера-Муссу и т.д. Постепенное нарастание продукции антител достигает максимума к 14-16 годам.

Если для детей грудного возраста характерны инфекционные заболевания (бактериальные, вирусные, грибковые), то после первого года жизни все чаще начинают встречаться аллергодерматозы (атопический дерматит, крапивница и др.), связанные с развитием сенсибилизации и аллергии. В возрасте до 2 лет наибольшее значение имеют аллергены, поступившие с пищей, т.е. преобладает алиментарная фаза аллергических реакций. Грудное вскармливание - идеальный вариант при возникновении у ребенка алиментарной аллергии. Следует отрегулировать диету кормящей грудью матери.

1.3. ОБЩАЯ ПАТОГИСТОЛОГИЯ КОЖИ

Гистологическое исследование кожи - ценный метод диагностики болезней кожи. Для проведения данного исследования необходимо провести биопсию. Биопсия - прижизненное взятие тканей, органов или взвеси клеток для последующего микроскопического исследования. Особенно велико значение биопсии в онкодерматологии, где она является единственным методом верификации опухоли.

При биопсии можно использовать разные способы взятия материала.

. Инцизионную биопсию производят с помощью скальпеля, метод позволяет получать достаточно крупные фрагменты кожи. Требует наложения швов на образовавшийся разрез кожи.

. Пункционную биопсию прозводят с помощью специального трубчатого ножа, которым вырезают столбик тканевого материала.

. Бритвенную биопсию применяют редко и используют в тех случаях, когда патологический кожный процесс локализуется в пределах эпидермиса.

Техника биопсии проста, ее легко можно произвести в амбулаторных условиях. Правила взятия биоптата у дерматологических больных следущие.

. Производят биопсию под местной анестезией, используя 1% раствор прокаина или лидокаина. При необходимости накладывают швы на образовавшийся дефект.

. Наиболее информативный биопсийный материал включает все слои кожи (эпидермис, дерму и гиподерму).

. В биоптат должны входить первичные морфологические элементы. Эксцентрически растущие очаги необходимо биопсировать в краевой зоне. Полостные высыпания надо брать свежие.

После проведения биопсии ткани кожи фиксируют в формалине или спирте, делают срезы и окрашивают.

Основные патогистологические изменения в эпидермисе:

. гиперкератоз - утолщение рогового слоя (избыточное образование или задержка отшелушивания роговых чешуек);

. паракератоз - неполное ороговение, характеризующееся наличием ядер в роговом слое (сопровождается недоразвитием или отсутствием зернистого слоя);

. гранулез - утолщение зернистого слоя;

. акантоз - увеличение числа рядов клеток шиповатого слоя;

. дискератоз - преждевременное ороговение отдельных кератиноцитов;

. внутриклеточный отек (вакуолизация) характеризуется появлением в протоплазме эпидермоцитов вакуолей, деформацией ядра, пикнозом;

. спонгиоз (межклеточный отек эпидермиса) характеризуется скоплением экссудата между клетками, растяжением и разрывом межклеточных мостиков, может заканчиваться формированием внутриэпидермального пузырька;

. баллонирующая дистрофия - некробиотический процесс, приводящий к разрыву межклеточных мостиков; клетки или группы клеток, потерявшие связь друг с другом, свободно плавают в расширенных

межклеточных пространствах в виде набухших шаровидных образований (баллонов);

. акантолиз - утрата связи между эпидермальными клетками вследствие повреждения их десмосомальных контактов, приводящая к образованию интраэпидермальных полостей;

. эпидермолиз - утрата связи между эпидермисом и дермой в области базальной мембраны вследствие повреждения полудесмосом, приводящая к образованию субэпидермальных полостей.

Основные патогистологические изменения в дерме и гиподерме:

. папилломатоз - удлинение, разветвление сосочков дермы, неравномерно поднимающих эпидермис;

. гранулематоз - воспаление, приводящее к образованию гранулем. Гранулема характеризуется наличием очаговой хронической воспалительной реакции на тканевое повреждение. По характеру клеточного состава гранулем можно судить о характере воспаления: острое гнойное - нейтрофильные лейкоциты; сифилис, туберкулез - гистиоциты, эпителиоидные клетки; хроническое воспаление - плазматические клетки и т.д.;

. грануляционная ткань - незрелая соединительная ткань, состоящая из фибробластов, молодых коллагеновых волокон, капилляров;

. субпапиллярит - отек сосочкового слоя кожи;

. склероз - увеличение и утолщение коллагеновых волокон в дерме, приводит к формированию рубца;

. мукоидное набухание соединительной ткани - в соединительной ткани происходят отек и набухание волокон, а также накопление нехарактерных гликозаминогликанов;

. фибриноидное набухание соединительной ткани - деструкция коллагеновых волокон и накопление в соединительной ткани фибриноида. Гистологически соединительная ткань выглядит гомогенно;

. эластоз - дезорганизация, склеивание, утолщение эластических волокон;

. эластолиз - разрушение эластических волокон;

. гиалиноз - дистрофия соединительной ткани с отложением в ней гиалина;

. амилоидоз - дистрофия соединительной ткани с отложением в ней гликопротеина амилоида;

. микроабсцессы - небольшие очаговые скопления клеток в эпидермисе или дерме. Микроабсцессы Мунро - скопление нейтро-

филов в роговом слое эпидермиса при псориазе, микроабсцессы Потрие - скопление в эпидермисе незрелых лимфоцитов при лимфомах;

. метахромазия - феномен окраски тканей и клеток в иной цвет, чем цвет красителя, выявляется в присутствии кислых мукополисахаридов и амилоида;

. атрофия - уменьшение количества слоев кожи или ее объема. Может относиться как к отдельным слоям кожи, так и в целом к коже;

. некробиоз - процесс умирания ткани, сопровождается творожистым и фибриноидным некрозом.

1.4. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ КОЖНЫХ ВЫСЫПАНИЙ

Чтобы дать правильную оценку патологическому кожному процессу, необходимо уметь различать элементы, из которых складывается кожная сыпь. Так, при описании дерматологического заболевания (status localis) используют специальные термины, называющиеся в дерматологии морфологическими элементами. Различают первичные и вторичные морфологические элементы.

. возникают на неизмененной коже и характеризуют начало заболевания; в свою очередь, их подразделяют на бесполостные (инфильтративные) и полостные (экссудативные).

. развиваются в процессе эволюции первичных элементов и свидетельствует о продолжительности кожного процесса.

Для постановки диагноза важно распознать вид первичного элемента сыпи. Это бывает трудно сделать при быстрой эволюции первичных элементов во вторичные. В таких случаях, зная основные закономерности и особенности эволюции первичных высыпаний, можно по вторичным определить предшествующий элемент.

Общая характеристика первичных морфологических элементов и их эволюция отражены в табл. 1-1.

Характеристика вторичных морфологических элементов представлена в табл. 1-2.

Таблица 1-1. Первичные элементы и их динамика

Таблица 1-2. Вторичные морфологические элементы и их определение

При изучении морфологических элементов у больного следует обращать внимание на их взаиморасположение, мономорфный или полиморфный характер сыпи, особенности отдельных элементов: величину, цвет, форму, консистенцию, поверхность, содержимое и т.д., а также их динамику.

. Мономорфной называют сыпь, состоящую из первичных элементов 1-го типа, например, при вторичном сифилисе - розеолезная сыпь, при острой крапивнице - волдыри.

. Полиморфной сыпью называют состояния, при которых на коже появляются разные морфологические элементы. Выделяют истинный и ложный полиморфизм:

Под истинным полиморфизмом понимают наличие на коже пациента 2 или более первичных морфологических элементов (папула, пузырек и т.д.). Например, при нейрофиброматозе на коже появляются пигментные пятна и узлы-нейрофибромы;

-ложный полиморфизм возникает при эволюции первичных морфологических элементов во вторичные (пустула - эрозия корочка) и характеризуется «пестрой» картиной высыпаний. Ложный полиморфизм встречается часто, особенно при хронических воспалительных дерматозах (экзема, атопический дерматит, чесотка и т.д.).

Первичные морфологические элементы Бесполостные первичные элементы

Пятно

Пятно (macula) - ограниченное изменение окраски кожи без нарушения ее рельефа и консистенции. Пятна на коже называют термином «экзантема», на слизистой оболочке - «энантема».

По механизму возникновения различают пятна сосудистые, пигментные и искусственные (рис. 1-7).

. Сосудистые пятна имеют различные оттенки красного цвета. В патогенезе образования сосудистых пятен лежат изменения сосудов. Так, среди сосудистых пятен выделяют воспалительные, телеангиэктатические, геморрагические и пятна, вызванные разрастанием сосудов.

-Воспалительные сосудистые пятна возникают при воспалительном кожном процессе вследствие расширения сосудов. При витропрессии пятна данного вида бледнеют.

Мелкие воспалительные пятна размером от 2-3 мм до 2 см называют розеолами. Островоспалительная розеола ярко-розовой окраски, отечная, склонная к слиянию и шелушению, обычно возникает у детей с аллергическими дерматитами, экземой, розовым лишаем, детскими инфекционными заболеваниями (корь, краснуха, скарлатина). Неостровоспалительная розеола малозаметна, отличается бледно-розовой окраской, четкими очертаниями, не склонна к слиянию и шелушению. Такая

Рис. 1-7. Пятно: а - пигментное, б - сосудистое, в - геморрагическое, г - искусственное

розеола, как первичный элемент, возникает у больных вторичным сифилисом, отрубевидным лишаем, лепрой.

Крупные сосудистые пятна, склонные к слиянию и занимающие обширные участки кожи, называют эритемой. Эритема всегда является островоспалительным пятном и сочетается с отеком кожи и интенсивным зудом. Эритема в качестве первичного морфологического элемента встречается у больных аллергическими и контактными дерматитами, экземой, токсидермиями, многоформной экссудативной эритемой.

Разновидность воспалительных сосудистых пятен - «стрессовая» эритема, возникающая при сильных эмоциональных переживаниях (гнев, стыд, стеснительность). В патогенезе данного состояния основную роль играет нестойкое расширение сосудов, вызванное нервно-рефлекторными механизмами.

К данной группе пятен можно отнести также эритему, вызванную венозным стазом вследствие расширения венозных капилляров и венул, которая называется цианозом. Для детей раннего возраста характерен диффузный цианоз сетчатого вида - мраморная кожа.

- Геморрагические пятна возникают на коже при кровоизлиянии и обусловлены выходом эритроцитов из кровеносных сосудов в окружающие ткани вследствие травмы или при увеличении проницаемости сосудистой стенки. Геморрагические пятна представляют собой высыпания сложного генеза, так как они могут

быть как воспалительными, так и невоспалительными, характеризуются кровоизлияниями в эпидермис или сосочковый слой дермы. При воспалительном геморрагическом поражении в эндотелии сосудов происходит некроз или повышение проницаемости. Невоспалительное повреждение целостности сосудов наступает в результате ушибов, токсических или механических воздействий. При выходе крови в окружающую ткань очертания и величина геморрагических пятен бывают различными.

Точечные, единичные мелкие (диаметром до 1 см) кровоизлияния называют петехиями, более крупные, неправильных очертаний в виде полос - вибицес, крупные участки кровоизлияний в виде «площадки» - экхимозами, а крупные кровоподтеки - гематомами. Геморрагические пятна отличаются от воспалительных наличием ржавого оттенка за счет окраски кожи гемосидерином, а также отсутствием побледнения при надавливании.

Заболевание или синдром, характеризующиеся высыпанием геморрагических пятен (независимо от их величины и очертаний), называют пурпурой. Возникает пурпура у больных васкулитами, токсидермиями, при цинге, инфекционных заболеваниях (сыпном и брюшном тифе).

- Телеангиэктатические пятна - пятна, вызванные стойким расширением (дилатацией) сосудов и(или) сосудистых новообразований (гемангиом). Сосудистые пятна, состоящие из отчетливо различаемых мелких кровеносных сосудов, иногда древовидно разветвляющиеся, называют телеангиэктазиями. Они образуются вследствие стойкого паралитического расширения сосудов под влиянием раздражающего действия климатических факторов, как результат вегетоневрозов при розацеа; как побочный эффект от применения наружных глюкокортикоидных препаратов, например, на лице у маленьких детей при атопическом дерматите. У новорожденных часто встречаются телеангиэктатические сосудистые пятна, которые локализуются на затылке (пятно Унны, «укус аиста»), в области век, переносицы. Данные телеангиэктазии самостоятельно проходят к возрасту 1-2 лет.

- Пятна, обусловленные сосудистыми новообразованиями, называются также гемангиомами. Гемангиомы бывают капиллярными, кавернозными, венозными и являются причиной врожденных сосудистых невусов: пламенеющего невуса, «винных» пятен.

. Пигментные пятна связаны с изменением количества пигмента меланина в коже и могут быть врожденными и приобретенными. При уменьшении содержания в коже пигмента возникают депигментированные пятна, а при увеличении - гиперпигментированные пятна различных оттенков коричневого цвета.

В зависимости от величины пятен и механизма их возникновения приобретенные гиперпигментированные пятна подразделяют на веснушки, хлоазмы, меланодермии.

-Веснушки - мелкие очаги гиперпигментации на лице, спине, верхних конечностях, появляющиеся под влиянием интенсивного УФО, часто являются генетически наследуемыми.

-Хлоазма - крупные желтоватые или темно-коричневые пятна, возникающие чаще у женщин на фоне беременности или заболеваний печени после УФО.

-Меланодермии - гиперхромии распространенного характера, например, при болезни Аддисона, загаре.

-Лентиго - мелкое врожденное пигментное пятно, обусловленное скоплением меланоцитов в эпидермисе. К врожденным гиперпигментным пятнам относят лентиго, врожденные меланоцитарные невусы, монгольские пятна и т.д.

Депигментированные, или гипопигментированные, врожденные пятна могут быть проявлением альбинизма распространенной или ограниченной формы.

При ограниченной форме - пьебалдизме участки депигментации появляются на волосистой части головы в виде белых прядей, на лице. Приобретенные гипопигментированные пятна характерны для витилиго, лейкодермы.

Истинная первичная лейкодерма характеризуется появлением мелких депигментированных пятен и образуется при недостаточном синтезе меланина вследствие интоксикации у больных вторичным сифилисом, сыпным и брюшным тифом.

-Витилиго - аутоиммунное заболевание, для которого характерно появление депигментированных пятен разных размеров.

Первичную лейкодерму следует отличать от вторичной лейкодермы, или псевдолейкодермы, которая характеризуется появлением белых пятен при разрешении первичных элементов при псориазе, экземе, отрубевидном лишае и вызывается вторичной недостаточностью пигмента на фоне воспаления.

. Искусственные пятна возникают при отложении в коже окрашенных инородных веществ. Очертания и цвет пятен зависят от самого вещества и способа его введения. Татуировка - рисунок на коже, полученный при искусственном введении в кожу красящих веществ.

Узелок, или папула

Узелок, или папула (papula), - бесполостной элемент, возвышающийся над поверхностью кожи и разрешающийся бесследно. По глубине залегания (рис. 1-8) узелки, формирующиеся в эпидермисе, называют эпидермальными, а образующиеся в дерме - дермальными . Обычно при воспалительном процессе пролиферация происходит как в эпидермисе, так и в дерме, поэтому такие папулы называют эпидермо-дермальными. По наличию воспаления выделяют невоспалительные папулы (папилломы, ксантомы) и воспалительные (при псориазе, экземе и т.д.).

По размеру папулы бывают:

. милиарные, размером с просяное зерно (1-3 мм) при болезни Девержи, псориазе;

. лентикулярные , размером с чечевицу (0,5-0,7 см) при псориазе, красном плоском лишае;

. нуммулярные, размером с монету (1-3 см) при экземе;

. бляшки представляют собой слившиеся папулы разных размеров, характерные для псориаза, лимфомы.

Цвет папул варьирует от красного, красно-бурого (при наличии воспаления) до серовато-желтого или цвета нормальной кожи при отсутствии

Рис. 1-8. Папула: а - эпидермальная, б - эпидермально-дермальная, в - дермальная

воспалительной реакции. Поверхность узелков может быть гладкой, блестящей, а может покрываться обильным количеством чешуек.

Очертания папул разные - полигональные, округлые, неправильные. По форме различают узелки плоские (при красном плоском лишае), полушаровидные (при строфулюсе) и остроконечные (при болезни Девержи).

У папул может быть различная консистенция: плотная, плотноэластическая, тестоватая, мягкая. Также папулы характеризуются наличием ножки (папилломы, остроконечные кондиломы).

Поверхность папулы первоначально не изменена, в патологический процесс она вовлекается вторично. Если на поверхности папулы появляется пузырек, то такие папулы называют серопапулы, или папуловезикулы, которые встречаются при чесотке, строфулюсе.

Бугорок

Бугорок (tuberculum) - бесполостной элемент, возвышающийся над поверхностью кожи, разрешается рубцом или рубцовой атрофией (рис. 1-9). Возникает в результате ограниченных очагов продуктивного

воспаления типа инфекционной гранулемы с явлениями некроза, изъязвления и рубцевания. Бугорки имеют различную величину - от просяного зерна (диаметр 1 мм) до лесного ореха. Бугорки образуются на ограниченных участках кожного покрова. Иногда бугорки сгруппировываются и располагаются близко друг к другу, постепенно сливаются, образуя

сплошной инфильтрат. При разных дерматозах бугорки имеют ряд характерных клинических особенностей. У больных туберкулезом бугорки мягкие, плоские, легкоранимые, чаще сливные, желтовато-бурого цвета, а у больных третичным сифилисом - плотные, холмообразные, красно-синюшного или малиново-бурого цвета, располагаются сгруппированно и не склонны к слиянию. Бугорки бывают первичным элементом также у больных лепрой, лейшманиозом, поздним врожденным сифилисом.

Рис. 1-9. Бугорок

Узел

Узел (nodus) (рис. 1-10) - крупный инфильтративный плотный элемент шаровидной или овоидной формы, располагающийся в глубоких слоях дер-

Рис. 1-10. Узел

мы и подкожной жировой клетчатке. Узел имеет размеры от горошины до грецкого ореха и более. В начале формирования элемента узел над кожей не возвышается. Затем инфильтрат узла постепенно увеличивается, врастает в дерму и эпидермис, приподнимаясь над поверхностью кожи. Узлы бывают подвижными или спаянными с кожей.

Узлы могут быть результатом ограниченного неспецифического воспаления (узловатая эритема, паникулит), специфических воспалительных реакций, при которых формируются инфекционные гранулемы с некротическим распадом в центре (третичный сифилис, туберкулез) или опухолевого процесса, как доброкачественного (фиброма, липома), так и злокачественного характера (саркома). Исход узлов обусловлен характером заболевания и может быть бесследным, с рубцеванием, с рубцовой атрофией.

Консистенция узла варьирует: от мягкой, флюктуирующей при туберкулезе, до плотноэластической у больных третичным сифилисом и лепрой. Чаще всего узлы имеют красно-бурую или красно-синюшную окраску. Особенности узлов при различных дерматозах послужили основанием для специфического наименования разных типов глубоких инфильтративных элементов. Так, при третичном сифилисе узел называют гуммой, у больных туберкулезом - скрофулодермой, при лепре - лепромой.

Волдырь

Волдырь (urtica) (рис. 1-11) - островоспалительный бесполостной элемент, возвышающийся над поверхностью кожи, в основе которого

лежит отек верхних слоев дермы. Отличается плотностью, розовокрасным, а иногда перламутровобелым цветом и интенсивным зудом. Размеры волдыря варьируют в широких пределах - от величины макового зерна до ладони и больше. Элементы склонны к слиянию с образованием крупных участков со значительным количе-

Рис. 1-11. Волдырь

ством экскориаций. Этим элементом сыпи свойственна эфемерность, т.е. быстрое, почти мгновенное, возникновение и такое же кратковременное существование, быстрое исчезновение без следа. Уртикарная сыпь возникает при крапивнице, укусах насекомых, а также при анафилактических реакциях.

Полостные первичные элементы

Пузырек

Пузырек (vesicula) (рис. 1-12) - полостной поверхностный элемент, наполненный серозным прозрачным содержимым, размером с маковое зерно, булавочную головку или мелкую чечевицу; размеры

могут достигать 1 см. Образуется в мальпигиевом слое эпидермиса вследствие межклеточного отека (спонгиоза) у больных экземой или внутриклеточного отека при дерматитах либо за счет баллонной дистрофии при герпетических дерматозах. В пузырьке различают полость, заполненную серозным, серозно-геморрагическим или геморрагическим содержимым, дно

и покрышку. При большом количестве сгуппированных пузырьков за счет их тесного расположения могут формироваться крупные многокамерные элементы.

Рис. 1-12. Пузырек

Пузырь

Пузырь (bulla) (рис. 1-13) - крупный полостной элемент круглой или овальной формы с прозрачным, мутным или геморрагическим содержимым. Величина пузыря может быть значительной (от размеров горошины до ладони и более). Покрышка пузыря бывает напряженной или дряблой, легко вскрывающейся и образующей эрозивные мокнущие поверхности. В зависимости от характера этиологического или патогенетического фактора глубина залегания пузыря различна. Субкорнеальный пузырь располагается под роговым слоем эпидермиса и характерен для листовидной пузырчатки. Интраэпидермальный пузырь в пределах шиповатого слоя характерен для вульгарной пузырчатки, субэпидермальный пузырь с поражением базальной мембраны образуется при герпетиформном дерматите Дюринга, буллезном эпидермолизе. Чаще всего пузырь

Рис. 1-13. Пузырь: а - внутриэпидермальный, б - субкорнеальный, в - субэпидермальный

появляется на фоне отечного эритематозного пятна, но может возникать и на визуально неизмененной коже (вульгарная пузырчатка).

Гнойничок

Гнойничок (pustula) (рис. 1-14) - полостной элемент, заполненный гнойным или гнойно-геморрагическим содержимым, окруженный венчиком воспаления. Полость гнойничка образуется в эпидермисе в результате некроза эпителиальных клеток под влиянием различных гноеродных микроорганизмов. В результате действия гноеродных кокков и их токсинов появляются поверхностные, расположенные в пределах эпидермиса, и глубокие пустулы, находящиеся в дерме, гиподерме. . Импетиго - поверхностный гнойничок, обычно небольших размеров (величиной от просяного зерна до горошины), окаймленный отечным гиперемированным бордюром, с быстроссыхающимся содержимым и разрешающийся временной пигментацией.

Рис. 1-14. Гнойничок: а - фолликулярная пустула, б - фликтена

При связи воспалительного процесса с волосяным фолликулом и зависящей от этого формы пустулезного элемента различают фолликулярные (конические) и нефолликулярные (плоские) пустулы.

Фолликулярные пустулы.

Пустулы, поражающие волосяной фолликул, называют фолликулитами.

Если гнойный процесс локализуется поверхностно, только в устье фолликула, он представляет собой остиофолликулит.

Фурункул - глубокий фолликулит, протекающий бурно, остро, с вовлечением в процесс окружающих тканей и образованием в центре некроза.

Нефолликулярные поверхностные пустулы небольших размеров (величиной от просяного зерна до горошины), окаймленные отечным гиперемированным бордюром, с быстро ссыхающимся содержимым и разрешающейся временной пигментацией, называют фликтеной.

При прогрессировании процесса воспаление распространяется на подлежащие ткани с образованием глубокой плоской пустулы - эктимы, изъязвляющейся и нередко проникающей в глубжележащие ткани.

Вторичные морфологические элементы Дисхромии кожи

Дисхромии кожи (dyschromia) - нарушения пигментации, возникающие на месте разрешившихся первичных морфологических элементов (папул, пузырьков, пустул, воспалительных пятен) или вторичных элементов (эрозивно-язвенных). Различают вторичные гиперпигментации и депигментации.

Гиперпигментации развиваются как исход многих воспалительных кожных заболеваний (красный плоский лишай, псориаз, пиодермии) и связаны с усиленным отложением меланина.

Депигментации развиваются при недостаточности пигмента и называют вторичной лейкодермой. Вторичная лейкодерма часто развивается как исход поверхностного воспалительного процесса при отрубевидном лишае, поверхностной стрептодермии, атопическом дерматите.

Пеструю картину поражения кожи с наличием сетчатых пигментаций, депигментированных атрофических пятен, мелких эритематозных

пятен и телеангиэктазий называют пойкилодермией (пойкилос - пестрый).

Чешуйки

Чешуйки (squаmae) (рис. 1-15) - разрыхленные, отторгнувшиеся роговые пластинки, потерявшие связь с подлежащими клетками. Визуально заметное отделение чешуек называют шелушением (desquamatio). В зависимости от величины чешуек различают мелкопластинчатое, пластинчатое и крупнопластинчатое шелушение.

.Мелкопластинчатое отрубевидное шелушение (pityriasis) характеризуется очень мелкими чешуйками, по внешнему виду напоминающие муку или отруби и встречающиеся при эритразме, разноцветном лишае.

Если в процессе шелушения образуются более крупные чешуйки, их называют пластинчатыми. Обильное шелушение возникает у больных псориазом, экземой и т.д.

.Крупнопластинчатое шелушение характерно для островоспалительных заболеваний: токсикодермии, скарлатины, листовидной пузырчатки и т.д.

Чешуйки на поверхности элементов могут располагаться рыхло, легко удаляясь, или плотно прилегать, в результате чего при попытке соскабливания отмечают болезненность (симптом Мещерского-Бенье) , как при дискоидной красной волчанке.

Корка

Корка (crusta) (рис. 1-16) представляет собой ссохшийся экссудат содержимого пузырьков, пузырей, распада тканей кожи, отделяемого эрозий и язв. Цвет корок зависит от типа отделяемого экссудата: серозные,

Рис. 1-15. Чешуйка

Рис. 1-16. Корка

геморрагические или гнойные. Цвет, размеры и очертания корок во многом повторяют характер предшествовавших им первичных элементов.

Толстые, слоистые, массивные корки называются рупии. Они образуются за счет непрерывного периферического роста вследствие продолжающегося под ними воспаления и напоминают раковину устриц. Рупии выявляют при сифилисе, норвежской чесотке, рупиоидном псориазе.

Ссадина

Ссадина (excoriatio) (рис. 1-17, а), или экскориация, - дефект кожи, возникший вследствие механического повреждения кожи (ушиб, расчесы, царапины). В зависимости от глубины повреждения ссадины бывают поверхностные (в пределах эпидермиса) или глубокие (в толще дермы). Поверхностные экскориации заживают без следа, а глубокие оставляют после себя рубец. Нередко ссадины инфицируются, что приводит к развитию пиодермий. Ссадины, возникающие от расчесов и царапин, имеют линейную форму и характерны для зудящих дерматозов (чесотки, экземы, атопического дерматита, лимфомы).

Трещина

Трещина (rhagas, fissura) (рис. 1-17, б) - дефект кожи, образующийся вследствие ее линейного разрыва при длительной воспалительной инфильтрации, сухости и утрате эластичности кожи. Чаще трещины возникают в местах естественных складок (углы рта, перианальная область, межпальцевые складки кистей и стоп), а также в области суставов

Рис. 1-17. Вторичные морфологические элементы: а - ссадина; б - глубокая трещина

(лучезапястного сустава, локтевого сгиба, например, при атопическом дерматите, хронической экземе). Особенность формирования трещин заключается в образовании кожного линейного дефекта, расположенного перпендикулярно вектору растяжения кожи.

Поверхностные трещины (fissura) располагаются только в эпидермисе и поэтому не оставляют рубцов или атрофии.

Глубокие трещины (rhagas) кровоточат и заживают с образованием рубцов. Например, при врожденном сифилисе возможно образование глубоких радиальных трещин вокруг рта с последующим формированием рубцов Робинсона-Фурнье.

Эрозия

Эрозия (erosio) (рис. 1-18, а) - поверхностный дефект эпидермиса, который образуется после вскрытия экссудативных первичных элементов (пузырька, пузыря, гнойничка). Размеры и очертания эрозии соответствуют предшествующим первичным элементам. После вскрытия пузырьков эрозии мелкие, нередко с каплей серозной жидкости на поверхности. После вскрытия пузырей по краю эрозии можно обнаружить обрывки эпидермиса, представляющие собой остатки покрышки пузыря.

Эрозии могут быть и первичными, возникшими при механической травме (ссадине) и мацерации. Заживают эрозии без рубца и атрофии.

Язва

Язва (ulcus) (рис. 1-18, б) - глубокий дефект кожи в пределах дермы и гиподермы. В отличие от ран, язвы являются результатом патологических изменений, повлекших некроз глубоких слоев дермы. Язвы

Рис. 1-18. Вторичные морфологические элементы: а - эрозия; б - язва

могут образоваться вследствие некротического распада инфильтрата первичных элементов - бугорков, узлов, глубоких пустул. Язвы могут возникнуть также и в результате первичного некроза внешне здоровых тканей вследствие нарушенной трофики (трофические язвы, язвеннонекротическая форма васкулита).

При описании язвенного дефекта обязательно характеризуют края, дно и отделяемое. Края язвы бывают подрытыми, отвесными, блюдцеобразными, а по консистенции - мягкими, плотными, омозолелыми. Дно язвы может быть гладким или неровным. В большинстве случаев дно язвы покрыто серозным, гнойным или геморрагическим отделяемым, которое придает язве ту или иную окраску. Отделяемое из раны может быть обильным или скудным.

Язвы, образовавшиеся из островоспалительных экссудативных элементов, имеют отечные, ярко гиперемированные с застойным оттенком края и гнойное или гнойно-геморрагическое отделяемое (при вскрытии фурункулов, карбункулов). Язвы, возникающие при вскрытии пролиферативных образований (бугорков и узлов), окружены плотным инфильтративным возвышающимся валом буро-красного оттенка. Отделяемое их скудное, при разных заболеваниях имеет определенный характер. Так, у больных третичным сифилисом гуммозный стержень на дне язвы покрыт небольшим количеством желтого прозрачного клейкого отделяемого, напоминающего клей (гуммиарабик), в связи с чем узел и был назван гуммой.

Язва всегда заживает рубцом, по характеру которого иногда можно судить о перенесенном ранее патологическом процессе.

Рубец

Рубец (cicatrix) (рис. 1-19) - новообразованная ткань кожи, возникающая в местах глубоких ее повреждений при замещении этого дефекта грубой волокнистой соединительной тканью. В составе рубца нет волос, сальных, потовых желез, сосудов и эластических волокон; он формируется только из коллагеновых волокон. Внешний вид рубца отличается отсутствием естественного ромбовидного рисунка кожи и придатков кожи. На поверхности кожи могут отмечаться телеангиэктазии, а в проходящем свете - некоторый блеск рубцовой ткани. В результате потери эластичности кожа в области рубца не собирается в складку, ее консистенция, как правило, плотная.

Рубец образуется при заживлении язвенных дефектов, возникающих после распада бугорков, узлов, фурункулов, гидраденитов, эктим,

а также при заживлении глубоких ожогов и ран. Свежие рубцы имеют розовую и красную окраску, а старые рубцы бывают, как правило, депигментированные, иногда гиперпигментированные. Клинически различают (см. рис. 1-19): плоские рубцы, располагающиеся на одном уровне с кожей, гипертрофические рубцы, возвышающиеся над поверхностью кожи, атрофические рубцы, с истонченной поверхностью, располагающейся ниже уровня поверхности нормальной кожи. Гипертрофические рубцы значительной толщины, вызванные избыточным новообразованием соединительной ткани и выходящие за границы предшествующего поражения, называют келоидными рубцами.

Рис. 1-19. Рубец: а - атрофический; б - нормотрофический; в - гипертрофический

Рубцы, образующиеся на месте инфильтративных высыпаний (узлов, бугорков), по величине и очертаниям соответствуют предшествующему элементу. Так, сифилитическая гумма рубцуется с образованием звездчатых глубоких вытянутых рубцов; туберкулезный узел (скрофулодерма) и язвы при гангренозной пиодермии образуют мостикообразные, втянутые, неправильной формы рубцы. Бугорковые элементы папулонекротического туберкулеза оставляют штампованные, резко очерченные рубцы, а сифилитические бугорки третичного периода завершаются образованием пестрых, мозаичных, сгруппированных рубцов фестончатых очертаний.

Если воспалительный инфильтрат рассасывается без нарушения целостности эпидермиса (без изъязвления) и заменяется нежной волокнистой субстанцией, то развивается рубцовая атрофия (рис. 1-20). Пораженная ткань резко истончается, рисунок кожи исчезает, атрофии подвергаются волосяные фолликулы, сальные и потовые железы, появ-

ляется характерный блеск, и кожа легко собирается в складку наподобие папиросной бумаги (симптом Поспелова). Такие изменения выявляют у больных дискоидной красной волчанкой, склеродермией, лепрой, туберкулезом кожи, лейшманиозом и третичным сифилисом.

Рис. 1-20. Рубцовая атрофия

Лихенификация

Лихенификация (lishenificatio) (рис. 1-21, а) представляет собой утолщение кожи вследствие различных воспалительных инфильтратов. Клинически очаг лихенификации имеет вид уплотненной кожи с подчеркнутым ромбовидным рисунком, шероховатый, суховатый и гиперпигментированный (шагреневая кожа). Лихенификация может возникнуть первично как результат длительного механического раздражения кожи при зуде (например, психогенного генеза), вторично - на базе хронического воспалительного инфильтрата образуется при слиянии зудящих папулезных высыпаний у больных атопическим дерматитом, экземой, красным плоским лишаем. При вторичных лихенификациях сохраняются симптомы, характерные для папулезных элементов названных дерматозов.

Рис. 1-21. Вторичные морфологические элементы: а - лихинификация; б - вегетация

Вегетация

Вегетация (vegetatio) (рис. 1-21, б) представляют собой ворсинчатые образования, возникающие в результате гипертрофии мальпигиева слоя эпидермиса и сосочков дермы в местах длительного воспалительного процесса на поверхности папул и эрозий. Поверхность вегетаций может быть сухой, гиперкератотической, сероватого цвета (вульгарные бородавки) или, наоборот, эрозированной, мокнущей, розовой или красной окраски, легко кровоточащей, с серозно-гнойным отделяемым (при вегетирующей пузырчатке). При локализации вегетаций в области промежности они нередко инфицируются и сопровождаются островоспалительным инфильтратом, серозным или серозно-гнойным отделяемым.

Анализ первичных и вторичных морфологических элементов у больных дает возможность врачу оценить характер воспалительной реакции и диагностировать заболевание.

Дерматовенерология: учебник для студентов высших учебных заведений / В. В. Чеботарёв, О. Б. Тамразова, Н. В. Чеботарёва, А. В. Одинец. -2013. - 584 с. : ил.

Кожа, cutis, образует общий покров тела, защищающий организм от внешних влияний. Она является важнейшим органом тела, выполняющим ряд существенных функций: теплорегуляцию, выделение секретов (пот и сало), а с ними и вредных веществ, дыхание (обмен газов), депо энергетических запасов. Ей приписывают и инкреторные свойства. Главная функция кожи - это восприятие разнообразных раздражений окружающей природы (прикосновение, давление, температура и вредные раздражения). Кожный покров человека, как и у всех позвоночных, состоит из двух слоев:1. Поверхностный слой - эпидермис, epidermis, происходит из эктодермы и представляет плоский многослойный эпителий, наружные слои которого ороговевают и постепенно слущиваются 2. Глубокий слой - собственно кожа, corium (dermis), развивается из мезодермы и построен из волокнистой соединительной На лице corium тесно связан с мимической мускулатурой. Верхний плотный слой corium вдается в эпидермис в виде cосочков, papillae cutis, внутри которых залегают кровеносные и лимфатические капилляры и концевые нервные тельца. Сосочки выступают на поверхности кожи, образуя гребешки и бороздки кожи. На гребешках, cristae cutis, ограничивающих тонкие бороздки, sulci cutis, открываются отверстия потовых желез, откуда капли пота стекают в бороздки и смачивают всю поверхность кожи. На ладонной стороне кисти и подошвенной - стопы гребешки и бороздки образуют сложный рисунок, имеющий у каждого человека свою особую конфигурацию. На всей остальной поверхности кожи заметен нежный рисунок треугольных и ромбических полей. В углах треугольников и ромбов выходят стержни волос и открываются сальные железы, а на возвышениях их - потовые железы. Нижний слой corium переходит в подкожную основу, tela subcutanea, которая состоит из рыхлой соединительной ткани, содержащей скопления жировых клеток (подкожный жировой слой), и покрывает глубжележащие органы. Жировая клетчатка играет роль в терморегуляции. Она плохой проводник тепла, поэтому особенно развита у полярных животных. Степень развития подкожного жирового слоя отражает уровень обмена веществ, вследствие чего в течение жизни человек то полнеет, то худеет Цвет кожи зависит главным образом от пигмента (меланина), находящегося в самом глубоком слое эпидермиса. В коже цветных рас пигмента очень много; у негров он откладывается не только внутри и между клетками всего глубокого слоя эпидермиса, но и в клетках верхнего слоя дермы. Между бело-розовой кожей северного европейца и кожей негра существуют бесчисленные цветовые переходы. Кожа как орган чувств богато снабжена чувствительными нервными окончаниями, связанными с нервными волокнами, идущими в составе кожных ветвей черепных и спинномозговых нервов.Кожа наиболее богата рецепторами осязания, которые более всего развиты в коже ладонной поверхности кисти, особенно в коже подушечек пальцев, что связано с функцией руки как органа труда.Придатки кожи - волосы, сальные и потовые железы, ногти. Волос проходит три стадии развития: 1) анафаза - волос активно растет, удлиняется, получает хорошее питание от глубокого капиллярного сплетения;
2) телофаза - фаза покоя; волосяной фолликул приподнят, получает питание, но меньше; рост замедлен или отсутствует;
3) катафаза - фаза обратного развития; волос отбрасывается еще выше, питания не получает. В волосе различают стержень и корень. Корень волоса оканчивается волосяной луковицей, расположенной в волосяном мешочке. Внутренний слой волосяного мешочка - эпителиальный, а наружный - соединительнотканный. В просвет волосяного мешочка, в верхней его части, носящей название волосяной воронки, открываются выводные протоки сальных железСтенки сальных желез представлены эпидермальными слоями, но вместо рогового вещества сальные железы продуцируют кожное сало. Потовые железы имеют клубочковое строение, стенки представлены кубическим эпителием. По типу секреции выделяют экринные и апокринные железы. Экринные имеют более короткий выводной проток, функционируют с рождения, Экринные железы встречаются на всех участках кожного покрова, особенно много их на ладонях и подошвах. Апокринные железы локализуются в подмышечных впадинах, в области гениталий, сосков молочных желез. Апокринные железы, как правило, открываются выводными протоками в волосяную воронку; в результате их функционирования происходит разрушение апикальной части, вследствие чего пот имеет своеобразный запах. Гиподерма, или подкожная жировая клетчатка, представлена жировыми дольками. Каждая долька - это совокупность жировых клеток, объединенных общей соединительнотканной оболочкой. К каждой дольке подходят питающий ее сосуд и нервное окончание

Речь внутренняя и внешняя.

Речь-это проявление высшей нервной деятельности,характерная для чел-ка.И.П.Павлов создал учение по двум сигнальным системам: l сигнальная система (сигналы,которые воспринимаются органами чувств:выражение лица,жесты,телодвижения).II сигнальная система (речь-получение инфо в закодированная в звуки или символы). Различают две формы речи: внешнюю и внутреннюю.

Внешняя речь включает следующие виды: устную и письменную.

Писбменная речь-это способ записи слов с помощью букв,символов,слогов,иероглифов.Речь осущ-ся с помощью речевого аппарата.Он сост из центрального отдела (центр Брокка,вернике,другие центры) и периферического отдела(воздухоносный аппарат-носоглотка,трахеи; голосообразующий аппарат-гортань,голосовые связки; артикуляция-зубы,губы,язык.)Центральный отдел-речедвигат. центр центр расположен в нижней части передней центральной извилине.Он вызывает сокращение речевой мускулатуры.При разрушении этого центра чел-к не может говорить,но сохраняет способность кричать или петь.Так же часто нарушается не только устная,но и письменная речь.Это связано с нарушением внутренней речи.Чел-к теряет способность формулировать свои мысли,звуковые образы теряют свое содержание.Но до некоторой степени сохраняется способность копировать буквы.

Значение работ Подвысоцкой, Торновского для дерматовенерологии?

Дерматология - наука о болезнях кожи; она изучает функции и структуру кожи в норме и при патологии, взаимосвязь заболеваний кожи с различными патологическими состояниями организма, вы­ясняет причины и патогенез различных дерматозов, разрабатывает методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний кожи.

Отечественная дерматологическая школа формировалась в XVIII-XIX вв. на основе исследований передовых терапевтических и физиологических школ того времени

Первые три самостоятельные кафедры кожных болезней были организованы в 1869 г. в Московском университете (зав. Д. И. Найденов), медико-хирургической академии в С.-Петербурге (зав. Ф. П. Подкопаев) и на медицинском факультете Варшавского уни­верситета. Затем кафедры были созданы в Казанском (1872), Харьковском (1876), Киевском (1883) и других университетах.

В 1876 г. кафедру кожных болезней при С.-Петербургской ме­дико-хирургической академии возглавил Алексей Герасимович Полотебнов, ставший первым русским профессором дерматологии. Одновременно самостоятельной кафедрой сифилидологии заве­довал В. М. Тарновский (1869-1894).

Являясь учеником С. П. Боткина и изучив дерматологию у ос­нователей немецкой (венской) и французской школ, А. Г. Полотебнов создал новое направление, в основе которого было представление о целостном организме и кожных болезнях как болезнях не только кожи, а всего организма, при регулирующей и связывающей роли нервной системы. А. Г. Полотебнов обобщил свои наблюдения и исследования в книге «Дерматологические исследования» и серии работ совместно с сотрудниками под названием «Нервные болезни кожи». А. Г. Полотебнов и его ученики не только констатировали роль эмоций в патогенезе дерматозов, что высказывалось и ранее, но и детально изучая весь организм больного человека, учитывая его состояние, они выявили механизм возникновения подобных дер­матозов. Анализируя патогенез псориаза, красного плоского лишая и других дерматозов, А. Г. Полотебнов пришел к выводу, что эти заболевания представляют собой функциональные и вазомоторные неврозы, которые могут быть унаследованы, но могут быть и при­обретенными. А. Г. Полотебнов пропагандировал комплексное лече­ние дерматозов, включая воздействие на весь организм, что явилось прототипом патогенетической терапии, он высказывался о целесо­образности профилактического направления для предупреждения развития и рецидивов кожных болезней.

Среди отечественных дерматологов необходимо отметить О. Н. Подвысоцкую (1884-1958), руководившую кафедрами кожных и венерических болезней Ленинградского института усовершен­ствования врачей, I Ленинградского медицинского института им. И. П. Павлова, возглавлявшую Ленинградский кожно-венеро-логический институт. Основные исследования О. Н. Подвысоцкой посвящены физиологии и патофизиологии кожи, связи кожи с фун­кцией нервной системы, внутренних органов и других систем ор­ганизма. Часть ее работ посвящена микозам, туберкулезу кожи, пиодермии, лепре.

Основателем московской школы дерматологов считается A. И. Поспелов (1846-1919), заведовавший клиникой кожных и венерических болезней медицинского факультета Московского уни­верситета (ныне Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова) . Являясь крупнейшим клиницистом, он создал оригинальный учебник «Руководство к изучению кожных болезней», выдержавший 7 изданий. А. И. Поспелову принадлежат работы по атрофиям кожи, туберкулезной волчанке и др. В 1917-1924 гг. клиникой руководил B. В. Иванов (1873-1931), изучавший лепру, сифилис, туберкулез, он описал методику кожных проб при профессиональных дерматозах и др. Затем клинику возглавил Г. И. Мещерский (1874-1936), ос­новные исследования которого были посвящены профессиональным болезням кожи, склеродермии и др. С 1936 по 1940 г. кафедрой руководил П. С. Григорьев (1879-1940) - автор учебника по кож­ным и венерическим болезням, по которому в основном студенты изучали дерматовенерологию в течение десятилетий, ему также принадлежат оригинальные работы по сифилидологии.

Строение эпидермиса.

Формирование кожи начинается в первые недели жизни плода из двух эмбриональных зачатков - эктодермы и мезодермы. Из экто-дермального зародышевого листка формируется эпидермис, а из мезодермального - дерма и подкожная жировая клетчатка. Ультра­структура эпидермиса определяется в первые 3-4 нед только одним слоем цилиндрических клеток на отдельных участках кожного по­крова и лишь на ладонях и подошвах выявляется в виде двух слоев. К 6-7-й неделе эмбриогенеза эпителиальная оболочка, покрывающая плод, состоит из двух слоев - заро­дышевого (базального) и перидермы. К 7 мес плод имеет полностью сформированные все слои эпидермиса с наличием ороговевающих клеток на ладонях и подошвах. Одновременно в этот период образуются эластические и коллагеновые волокна, ногти, волосы, волосяные фол­ликулы. Клетки перидермы дегенерируют в связи с деструкцией про­топлазмы и пикнозом ядра. Базальная мембрана, имеющая первона­чально ровные контуры, приобретает извилистые очертания за счет образования цитоплазматических отростков, внедряющихся в подле­жащую дерму. В последующие месяцы происходит полное структур­ное оформление всех основных анатомических составных частей ко­жи, представляющих собой единый комплекс и выполняющих мно­гообразные физиологические функции.

Эпидермис (надкожица) - наружный многослойный отдел кожи, состоит из 5 слоев клеток, отличающихся количеством и формой клеток, а также функциональной характеристикой. Основой эпи­дермиса является базальный, или зародышевый, слой (stratum germinativum), за ним следуют шиповатый (str. spinosum), зернистый (str. granulosum), блестящий (str. lucidum) и роговой (str. corneum) слои. Внешний роговой слой неоднороден вследствие постоянно от­торгающихся ороговевших клеток. Поэтому условно его подразде­ляют на более плотный слой ороговевающих кератиноцитов, при­легающих к зернистому или блестящему слою, называемый str. conjuneta - соединяющий, и поверхностный слой полностью оро­говевших и легко отторгающихся кератиноцитов - str. disjuncta. Непосредственно на границе с дермой находится однорядный ба­зальный (зародышевый) слой призматических цилиндрических кле­ток, который располагается на базальной мембране. Базальная мем­брана образуется за счет корнеподобных отростков нижней повер­хности этих клеток. Она осуществляет прочную связь эпидермиса с дермой.

Кератиноциты базального слоя функционально находятся в со­стоянии митотического процесса, поэтому в цитоплазме их клеток находится большое количество ДНК- и РНК-содержащих структур, рибосом и митохондрий. Митотическая активность кератиноцитов базального слоя обеспечивает формирование вышележащих структур эпидермиса. Среди клеток базального слоя располагаются меланоциты, образующие пигмент меланин, белые отростчатые эпидермоциты (клетки Лангерганса) и осязательные клетки (клетки Меркеля). Над базальным слоем располагается слой шиповатых эпидермоцитов, состоящий из 3-8 рядов клеток, отличающихся наличием множества цитоплазматических выростов (шипов или акантов), состоящих из уплотненных клеточных оболочек (десмосомальной структуры) то-нофибрилл и тонофиламентов. Цитоплазматические выросты обес­печивают соединение клеток с образованием между ними сети ка­налов, по которым циркулирует межклеточная жидкость.

Десмосомы и тонофибриллы образуют внутренний опорный кар­кас клеток, защищающий их от механических повреждений. В ши­поватом слое, как и в базальном, располагаются белые отростчатые эпидермоциты, осуществляющие вместе с кератиноцитами эпидермиса защитную иммунную функцию. Следующий за шиповатым слоем зернистый состоит из 1-3 рядов клеток, а на подошвах и ладонях этот слой представлен 3-4 рядами клеток. При этом клетки, Находящиеся ближе к поверхности кожи, приобретают ромбовидную уплощенную форму, а клетки, прилегающие к шиповатому слою, имеют цилиндрическую и кубическую конфигурацию. В ядрах ке­ратиноцитов резко уменьшается количество ДНК- и РНК-содержа-щих структур, а в цитоплазме образуются включения - зерна кератогиалина, представляющие собой тонофибриллярно-кератоги-алиновые комплексы, формирующиеся за счет продуктов дезинтегв процесс вовлекаются кишечник и сальник. При этом укорачива­ются или сглаживаются своды влагалища; внутренние половые органы теряют контурность, сдавливаются мочеточники.

рации ядра, митохондрий, рибосом и других органоидов клетки. Из-за наличия в клетках зернистого слоя образований тонофибрил-лярно-кератогиалиновых структур этот слой часто называется ке-ратогиалиновым.

Продукция кератогиалина в протоплазме клеток зернистого слоя снижает секрецию эпидермального фактора роста, ведет к накоп­лению полипептидов, кейлонов, тормозящих митотическое деление. У детей до 5 лет клетки зернистого слоя более сочные, менее уплощенные, а их ядра не утрачивают способность к митотической активности. Наличие митотического деления в клетках базального, шиповатого и зернистого слоев позволяет их часто объединять в один ростковый слой эпидермиса (мальпигиев слой). Процесс кератинизации кератогиалина в клетках зернистого слоя эволюциони­рует, превращаясь в элеидин с образованием элеидинового блестя­щего слоя, хорошо контурируемого в местах с наиболее развитым эпидермисом (ладони и подошвы). На остальных участках кожного покрова этот слой едва заметен в виде 1-2 рядов гомогенных блестящих плоских клеток с плохо различимыми границами. За­вершается образование кератина из элеидина созреванием керати-ноцитов и превращением их в роговой слой эпидермиса. Роговой слой наиболее мощный, он состоит из множества черепицеобразных безъядерных пластинок, плотно прилегающих друг к другу за счет взаимопроникающих выростов клеточных оболочек и ороговевших десмосом. Поверхностные клетки рогового слоя постоянно отторга­ются в результате десквамации рогового покрова (физиологическое шелушение).

Толщина рогового слоя неравномерна, на ладонях и подошвах он хорошо выражен (физиологический гиперкератоз), а в области век, на коже лица, половых органов, особенно у детей, едва опре­деляется. Поверхностный слой роговых клеток постоянно слущива-ется и пополняется в результате непрерывного митотического де­ления клеток росткового слоя эпидермиса, а также синтеза в эпи­дермисе кератина за счет переаминирования белковой субстанции кератиноцитов с потерей воды и замещением атомов азота атомами серы.

Кроме синтеза белка, эпидермис выполняет пигментообразова-тельную, защитную и иммунологическую функции. Пигментосин-тезирующая активность эпидермиса обусловлена наличием мелано-цитов, происходящих из нервного валика и залегающих среди ке­ратиноцитов базального слоя, однако тело клетки иногда может располагаться ближе к базальной мембране. Меланоциты синтези­руют пигмент меланин, образуют новую популяцию меланосом и по своему строению подразделяются на активно функционирующие и «истощенные». Меланин накапливается в базальных кератиноцитах над апикальной частью ядра и образует защитный экран от ульт­рафиолетового и радиоактивного излучения. У лиц с темной кожей пигмент меланин проникает не только в клетки базального, но и шиповатого слоев вплоть до зернистого. Помимо меланоцитов, в эпидермисе располагаются осязательные клетки (рецепторные структуры), происхождение которых точно не установлено, белые отро-стчатые эпидермоциты и клетки Грэнстейна (дендритные клетки, обладающие антигенными функциями по классификации LNH). В последние годы показано, что клетки Лангерганса (популяция дендритных клеток в эпидермисе, проникающая из костного мозга) ответственны за развитие иммунного ответа на локально нанесенный антиген, так как они способны индуцировать антигенспецифическую активацию Т-клеток. Клетки Грэнстейна, взаимодействующие с Т-супрессорами, располагаются в верхних слоях базального слоя эпидермиса. Данные о роли эпидермиса как иммунного органа под­тверждаются анатомическим, молекулярным и функциональным сходством эпителиальных клеток вилочковой железы и кератино-цитов эпидермиса. Кератиноцитам свойственна секреция медиаторов клеточного иммунитета (лимфокинов), интерлейкинов, активирую­щих В-лимфоциты в реакции антиген-антителоЭпидермис отграничивается от дермы базальной мембраной, име­ющей сложное строение. Она включает клеточные оболочки базаль-ных клеток, собственно базальную мембрану из филаментов и полу-десмосом, а также субэпителиальное сплетение аргирофильных (ре­тикулярных) волокон, являющихся частью дермы.

Базальная мембрана имеет толщину 40-50 нм и характеризуется неровными контурами, повторяющими рельеф эпидермальных тя­жей, внедряющихся в дерму. Физиологическая функция базальной мембраны в основном барьерная, ограничивающая проникновение и диффузию циркулирующих иммунных комплексов, антигенов, аутоантител и других биологически активных медиаторов.

Строение дермы.

Кожа образует общий покров тела человека. В коже выделяют эпидермис, дерму и подкожную жировую клетчатку, которые находятся в морфофункциональном единстве.

Формирование кожи начинается в первые недели жизни плода из двух эмбриональных зачатков - эктодермы и мезодермы. Из экто-дермального зародышевого листка формируется эпидермис, а из мезодермального - дерма и подкожная жировая клетчатка. Ультра­структура эпидермиса определяется в первые 3-4 нед только одним слоем цилиндрических клеток на отдельных участках кожного по­крова и лишь на ладонях и подошвах выявляется в виде двух слоев. К 6-7-й неделе эмбриогенеза эпителиальная оболочка, покрывающая плод, состоит из двух слоев - заро­дышевого (базального) и перидермы. К 7 мес плод имеет полностью сформированные все слои эпидермиса с наличием ороговевающих клеток на ладонях и подошвах. Одновременно в этот период образуются эластические и коллагеновые волокна, ногти, волосы, волосяные фол­ликулы. Клетки перидермы дегенерируют в связи с деструкцией про­топлазмы и пикнозом ядра. Базальная мембрана, имеющая первона­чально ровные контуры, приобретает извилистые очертания за счет образования цитоплазматических отростков, внедряющихся в подле­жащую дерму. В последующие месяцы происходит полное структур­ное оформление всех основных анатомических составных частей ко­жи, представляющих собой единый комплекс и выполняющих многообразные физиологические функции.

Дерма , или собственно кожа (cutis propria), состоит из клеточных элементов, волокнистых субстанций и межуточного вещества. Толщина дермы варьирует от 0,49 до 4,75 мм. Соединительнотканная часть кожи (corium) подразделяется на два нерезко отграниченных слоя: подэпителиальный - сосочковый (str. papillare) и сетчатый (str. reticulare). Верхний слой дермы образует сосочки, залегающие между эпителиальными гребнями шиповатых клеток. Он состоит из аморфного, бесструктурного вещества и нежноволокнистой соеди­нительной ткани, включающей коллагеновые, эластические и арги-рофильные волокна. Между ними расположены многочисленные кле­точные элементы, сосуды, нервные окончания. Клеточные элементы дермы представлены фибробластами, фиброцитами, гистиоцитами, тучными, блуждающими клетками и особыми пигментными клет­ками - маланофагами. В сосочках дермы располагаются сосуды, питающие эпидермис, дерму и нервные окончания.

Сетчатый слой дермы, более компактный и грубоволокнистый, составляет основную часть дермы. Строма дермы образуется пучками коллагеновых волокон, окруженных сетями эластических волокон, между которыми залегают такие же клеточные элементы, как и в сосочковом слое, но в меньшем количестве. Прочность кожи в основном зависит от структуры именно сетчатого слоя, различного по своей мощности на разных участках кожного покрова.

Гиподерма, или подкожная жировая клетчатка, состоит из пе­реплетающихся пучков соединительной ткани, в петлях которой располагается разное количество шарообразных жировых клеток. В подкожной жировой клетчатке находятся кровеносные сосуды, нервные стволы, нервные окончания, потовые железы, волосяные фолликулы.

В дерме и подкожной жировой клетчатке выделяют три основных типа переплетения пучков коллагеновых волокон: ромбовидный, пластообразный и сложнопетлистый. В некоторых участках дермы возможно наличие одновременно нескольких типов переплетения, сменяющих друг друга. Подкожный жировой слой заканчивается фасцией, нередко сливающейся с периостом или апоневрозом мышц.

Мышцы кожи представлены пучками гладких мышечных воло­кон, расположенных в виде сплетений вокруг сосудов, волосяных фолликулов и ряда клеточных элементов. Гладкомышечные скоп­ления вокруг волосяных фолликулов обусловливают движение волоса и называются мышцами, «поднимающими волосы» (mm. arrectores pilorum). Элементы гладких мышц располагаются и автономно, осо­бенно часто в коже волосистой части головы, щек, лба, тыльной поверхности кистей и стоп. Поперечнополосатая мускулатура рас­полагается в коже лица (мимические мышцы).

Строение придатков кожи.

Придатки кожи (волосы, ногти, потовые и сальные железы). Начало формирования волос происхоит в конце II и начале III месяца эмбрионального развития. В области эпидермиса воз­никают базально-клеточные выросты, превращающиеся затем в волосяные фолликулы. На IV и V месяце начальные зачаточные волосы в виде пушковых волос (lamigo) распространяются по всему кожному покрову, за исключением ладоней, подошв, крас­ной каймы губ, сосков молочных желез, малых половых губ, головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти. Часть волоса, выступающая над поверхностью кожи, называется стержнем, а внутридермальный отдел - корнем. В области вы­хода стержня на поверхность кожи имеется углубление - ворон­ка. Корень волоса окружен волосяным фолликулом, к которому под острым углом подходит и прикрепляется мышца, поднимаю­щая волос. Стержень и корень волоса состоят из трех слоев: центрального - мозгового, коркового и кутикулы. Мозговое ве­щество располагается в основном в коже и едва достигает ворон­ки волосяного фолликула. Основную массу стержня волоса со­ставляют кератинизированные клетки, тесно прилежащие друг к другу. Дистальная часть корня волоса называется луковицей. Она обеспечивает рост волоса, так как в ее центральную часть из гиподермы внедряется волосяной сосочек с кровеносными сосуда­ми и нервами.

Имеющееся в верхней части фолликула углубление, или во­ронка волосяного фолликула, выстлано 1-3 рядами эпидермаль-ных клеток, которые содержат гликоген, значительное количество вакуолей, тонофибриллы, кератогиалин и кератиносомы. В ворон­ку волосяного фолликула открывается выводной проток сальной железы. Цвет волос обусловлен пигментом, имеющимся в мозго­вом веществе волоса в составе ДОФА-положительных меланоци-тов.

Волосы по внешнему виду подразделяются на пушковые, щети­нистые (брови, ресницы, борода, усы и в области гениталий) и длинные (волосистая часть головы). Рост волос происходит медленно. В течение суток длина волоса увеличивается на 0,3-0,5 мм. Весной и летом волосы растут быстрее. У детей глубина залегания луковицы волоса и волосяных сосочков более поверхностная - в основном в дерме, а не в подкожной жировой клетчатке. Детские волосы от­личаются от волос взрослых большей гидрофильностью, эластично­стью и содержанием значительного количества мягкого кератина. Вследствие различий в биохимических и. физиологических свойствах волосы у детей чаще поражаются дерматофитами.

Зачатки ногтей появляются у эмбриона в начале III месяца

развития. Вначале закладывается ногтевое ложе, в области которого опителий несколько утолщается и слегка погружается в соедини­тельную ткань. Затем из эпителиальной части ногтевого ложа - матрицы - формируется плотное, компактное образование - корень ногтя. Последующее формирование ногтевой пластинки тесно свя­зано с процессом кератинизации, которому подвергаются как сама пластинка, так и ногтевое ложе. Поэтому ногтевая пластинка, или ноготь, построена из плотно прилегающих роговых пластинок с блестящей наружной оболочкой (lamina externa), расположенных на ногтевом ложе. Ногтевое ложе с боков и у основания ограничено кожными складками - ногтевыми валиками. Задний валик ногтя, дугообразно покрывая проксимальную часть тела ногтя, образует гонкую роговую пластинку эпидермиса - надногтевую кожицу (cponichium), небольшая часть корня ногтя, выступающая из-под заднего валика в виде беловатого участка, называется ногтевой луночкой. Рост ногтя происходит за счет клеток матрикса, имеющего строение эпидермиса, лишенного зернистого и рогового слоев.

Из эктодермального зародышевого листка, образующего эпидер­мис, помимо волос и ногтей, формируются сальные и потовые железы. Зачатки потовых желез определяются в коже плода на II месяце внутриутробного развития, К моменту рождения ребенка потовые железы хорошо сформированы, но функционально не ак­тивны. На протяжении первых 2 лет происходит постепенное уси­ление потоотделительной функции. Переход от детского к взрослому типу потоотделения совершается в период полового созревания. Детский тип потоотделения характеризуется преобладанием неза­метного потоотделения (perspiratio insensibilis), которое бывает осо­бенно интенсивным в первый год жизни.

Потовые железы представлены двумя видами. Выделяют простые потовые железы, или мерокринные (эккринные), и апокринные железы, отличающиеся типом секреции.

Простые потовые железы (glandulae sudoripare) имеют трубчатое строение и мерокринный (прежнее название эккринный) тип сек­реции. Они образуют секрет не только вследствие секреторной де­ятельности клеток, но и при участии процессов осмоса и диффузии.

Дистальная часть потовой железы в виде клубочка (закрученная концевая часть) располагается обычно на границе дермы и подкож­ной жировой клетчатки. Длинный выводной проток направляется вертикально к поверхности кожи и заканчивается штопорообразной извитой щелью. Особенно много потовых желез на ладонях, подо­швах и лице. Отсутствуют потовые железы на головке полового члена, наружной поверхности малых половых губ и внутреннем листке крайней плоти. На остальных участках кожного покрова потовые железы располагаются диссеминированно. Их количество на 1 см2 поверхности кожи варьирует от 200 до 800.

Деятельность потовых желез регулируется потовым центром, расположенным в клетках III желудочка межуточного мозга, и периферическими нервными окончаниями, находящимися в капсуле специальных клубочков. Апокринные потовые железы (glandulae

apocrinicae) в отличие от мерокринных образуют секрет с участием вещества клетки, поэтому часть клеток находится в стадии оттор­жения. Апокринные железы также имеют трубчатое строение, но отличаются более крупными размерами, глубоким залеганием и своеобразной локализацией. Они располагаются около волосяных фолликулов в коже гениталий, ануса, у ареол грудных сосков и в подмышечных впадинах. Выводные протоки их впадают в сально-волосяные фолликулы. Полное развитие апокринных желез проис­ходит в первый год жизни ребенка, но функциональная активность проявляется только в период полового созревания. Ритм деятельности апокринных желез обычно совершается циклично, совпадая с фазами секреции половых желез. На этом основании апокринные железы относятся к вторичным половым признакам.

Сальные железы (glandulae sebacea) являются сложными альвеолярными образованиями, имеющими голокриновый тип сек­реции, сопровождающийся жировой метаплазией секреторных кле­ток. Дифференцировка клеток начинается с центра и характеризу­ется прогрессивным накоплением сальных везикул. Это приводит к дезинтеграции клетки, ее ядра, разрыву клеточной оболочки и выделению секрета в сальный канал. Стенка общего протока сальной железы по своему строению не отличается от эпидермиса, а в разветвлениях протока отсутствуют роговой и зернистый слои. Саль­ные железы окружают волосяные фолликулы, их выводные протоки впадают в верхнюю треть волосяного мешочка. Как правило, вокруг каждого фолликула имеется 6-8 сальных желез. Поэтому все уча­стки волосяного покрова кожи в норме покрыты кожной смазкой. Однако имеются сальные железы, располагающиеся изолированно и открывающиеся на поверхность кожи самостоятельным выводным протоком. Богато снабжены сальными железами, не связанными с волосяными фолликулами, участки кожи на лице, головке полового члена, в области крайней плоти и малых половых губ. Полностью отсутствуют сальные железы на ладонях и подошвах. Зачатки саль­ных желез выявляются у 2-3-недельного плода, гораздо раньше, чем зачатки потовых желез. Сальные железы интенсивно функци­онируют еще до рождения ребенка и поэтому кожа новорожденных покрыта сальной смазкой (vernix caseosa). Особенностями сальных желез у детей являются более крупные размеры, обильное распо­ложение в области лица, спины, волосистой части головы и аноге-нитальной области. Секрет потовых и сальных желез имеет суще­ственное значение в осуществлении физиологических, иммунных и биохимических функций кожи.

К придаткам кожи относят сальные и потовые железы, волосы и ногти.

Сальные железы (glandulae sebaceae) встречаются по всему кожному покрову, за исключением ладоней и подошв, и обычно находятся в тесном контакте с волосяными фолликулами, куда открываются их протоки. Только в коже красной каймы губ, головки полового члена, внутреннего листка крайней плоти, венечной борозды (железы крайней плоти – тизониевы железы), малых половых губ, а также в соске и околососковом кружке молочной железы, по краю век (железы хряща век – мейбомиевы железы) сальные железы открываются непосредственно на поверхности кожи. Около каждого фолликула имеется одна или более сальных желез. Более крупные железы отмечаются у лиц 17-25 лет и располагаются в области лица (носа, щек), груди и спины. По строению сальные железы относятся к простым альвеолярным железам и имеют голокриновый тип секреции, при котором образование секрета связано с разрушением клеток.

Большинство сальных желез имеет сферическую или овоидную форму. Их секреторные отделы состоят из 1 -2 долек, окруженных соединительной тканью. Дольки состоят из ацинусов или альвеол, открывающихся в общий проток. Ацинусы сальной железы лишены просветов, это компактные образования, состоящие из концентрически расположенных клеток, лежащих на базальной мембране. В альвеолах сальной железы имеются, малодифференцированные призматические клетки, способные к митотическому делению и составляющие самый наружный слой железистого эпителия, а также клетки, находящиеся на разных стадиях жирового перерождения. Клетки, формирующие наружный ростковый слой, имеют крупные ядра, занимающие большую часть цитоплазмы. Путем митоза они образуют клетки, расположенные внутри альвеол, имеющие круглую или полигональную форму и цитоплазму с каплями жира. В полностью дифференцированных клетках липидные капли занимают всю цитоплазму, а ядра сморщиваются, становятся гиперхромными и отмирают. По мере накопления жира клетки смещаются по направлению к выводному протоку и распадаются. Короткий выводной проток сальных желез выстлан многослойным эпителием, непосредственно переходящим в эпителий наружного эпителиального влагалища волосяного фолликула.

Потовые железы (glandulae suboriferae) представляют собой простые тубулярные железы. Количество их в коже человека очень велико (до 3,5 млн). Их можно обнаружить в любом участке кожного покрова, за исключением кожи головки полового члена, внутреннего листка крайней плоти, наружной поверхности малых половых губ. Большая часть потовых желез человека относится к эккриновым (мерокриновым) железам, секреция которых не сопровождается даже частичной гибелью сецернирующих клеточных элементов. Лишь на отдельных участках (в подмышечных впадинах, вокруг заднего прохода, на коже лобка и околососкового кружка молочной железы, а также в коже больших половых губ) обнаруживаются апокриновые (голокриновые) железы, секреция которых связана с частичной гибелью клетки.

Эккриновые (мерокриновые) потовые железы состоят из секреторного отдела, представленного клубочком, окруженным базальной мембраной и выстланным однослойным эпителием, клетки которого в состоянии покоя и участия в образовании секрета имеют цилиндрическую форму и содержат секреторные гранулы диаметром 1-2 мкм, а после выделения секрета уплощаются. На базальной мембране, кроме секреторных, располагаются также миоэпителиальные клетки, содержащие в цитоплазме большое количество миофиламентов. сокращающихся под влиянием нервных импульсов, с чем связано выделение секрета. Выводной проток эккриновой потовой железы заканчивается в базальном слое эпидермиса, а затем продолжается в виде штопорообразной извитой щели, открываясь на поверхности кожи потовой порой.

Апокриновые (голокриновые) потовые железы отличаются более глубоким залеганием, имеют большую величину, а их выводные протоки, сходные с выводными протоками эккриновых потовых желез, впадают в сально-волосяные фолликулы.

Волосы. В каждом волосе (pilus) различают две части: стержень и корень. Стержень – часть волоса, выступающая над поверхностью кожи. Корень волоса заложен в дерме и иногда доходит до подкожной жировой клетчатки. Корень окружен эпителиальными корневыми влагалищами и погружен в соединительнотканную сумку – дермальное влагалище, составляющих волосяной фолликул.

Волосяной фолликул имеет цилиндрическую форму и открывается на поверхности кожи своеобразным расширением – воронкой, в которой помещается стержень волоса. На границе верхней и средней трети фолликула в него открывается выводной проток сальной железы. Эпителиальная часть волосяного фолликула образуется на 2-3-м месяце, внутриутробной жизни путем погружения в соединительную ткань дермы отростков покровного эпителия. Однако только в области воронки эпителий сохраняет все свои слои. Ниже воронки эпителий, выстилающий фолликул, состоит лишь из клеток базального и шиповатого слоев. Эта часть эпителиальной стенки фолликула носит название наружного корневого влагалища. По мере углубления и приближения к луковице наружное корневое влагалище переходит в ростковый слой эпидермиса и клетки приобретают способность к кератинизации. Наружное корневое влагалище служит источником клеток волоса и фолликула при смене волос и заживлении ран кожи.

Соединительнотканная сумка волосяного фолликула состоит из нежноволокнистой соединительной ткани с большим количеством эластических и ретикулярных волокон. Последние на границе с наружным корневым влагалищем образуют базальную мембрану. Волосяные фолликулы оплетены большим количеством нервных волокон.

Самая глубокая расширенная часть корня волоса называется волосяной луковицей; нижняя часть луковицы – матрикс – состоит из недифференцированных плюрипотентных клеток, отличающихся очень высокой митотической активностью и обеспечивающих рост волоса. Здесь же находятся меланоциты, способные синтезировать меланин. В основании фолликула в луковицу волоса вдается волосяной (дермальный) сосочек, содержащий сосуды, питающие луковицу волоса.

Волосяная луковица состоит из полигональных клеток, постоянно размножающихся и содержащих большое количество пигмента. Клетки луковицы образуют как сам волос, так и несколько рядов клеток, расположенных между корнем волоса и наружным корневым влагалищем, формируя внутреннее корневое влагалище, которое прерывается в верхней части фолликула, как правило, на уровне протока сальной железы. Оно состоит из трех слоев: внутри располагается кутикула внутреннего влагалища, кнаружи от нее лежат гранулосодержащий слой Гексли и бледный слой Генле.

В корне волоса можно различить мозговое вещество, корковое вещество и кутикулу. Мозговое вещество определяется только в длинных волосах и состоит из одного или нескольких слоев клеток полигональной формы, содержащих остатки ядра и пигмент. Они происходят из стволовой клетки, расположенной непосредственно над сосочком, и, продвигаясь вверх, дифференцируются. Корковое вещество, представляющее основную массу волоса, состоит из одного или нескольких слоев клеток, дифференцирующихся из камбиальных клеток луковицы, расположенных латеральное камбиальных клеток мозгового вещества: по мере дифференцировки эти клетки удлиняются в вертикальном направлении; корковое вещество, сформированное из веретенообразных роговых элементов, содержит большое количество пигмента. Прилежащая к корковому веществу кутикула волоса состоит из 6-10 слоев клеток (роговых пластинок), располагающихся черепицеобразно и не содержащих пигмента. Кутикула корня волоса, соединяясь с кутикулой внутреннего корневого влагалища, создает прочную связь волоса со стенками волосяного фолликула.

Корень волоса без резкой границы переходит в его стержень, в котором закончены все процессы дифференцировки. В стержне имеются корковое вещество и кутикула, мозговое вещество в толстых волосах исчезает на уровне воронки. Примерно на уровне середины фолликула к соединительнотканной сумке под острым углом прикрепляется мышца, поднимающая волос. Ее второй конец вплетен в волокнистый каркас дермы. При сокращении мышцы происходит не только эрекция волоса, но и выдавливание секрета сальных желез. Попавшее на поверхность кожи кожное сало, обладая низкой теплопроводностью, препятствует потере тепла.

Ногти. Ноготь (unguis) представляет собой роговую пластинку, покрывающую тыльную поверхность дистальной фаланги пальцев. Он располагается на ногтевом ложе. Различают тело и корень ногтя. Тело ногтя – его видимая часть, имеет розовую окраску из-за просвечивающей капиллярной крови. Сзади и с боков оно прикрыто кожными складками – валиками ногтя.

Валик, дугообразно покрывающий проксимальную часть ногтя, образует тонкую роговую – надногтевую пластинку (eponychium). Часть тела ногтя, прилежащая к корню и имеющая вид окрашенного в белый цвет полулуния, носит название лунки ногтя. Свободный край ногтя (margo liber) выступает вперед. Самая задняя часть ногтя – корень ногтя (radix unguis) – глубоко вдается под ногтевой валик. Эпидермальные клетки проксималыюй части ногтевого ложа, располагающиеся под корнем ногтя, называются матрицей ногтя. За счет матрицы ноготь растет в длину. Клетки матрицы эпидермального происхождения, отличающиеся более крупными размерами и светлой гомогенной цитоплазмой, называются онихобластами. Нижние клетки матрицы пролиферируют, за счет чего происходит рост ногтя и толщину; верхние клетки матрицы дифференцируются в роговое вещество ногтя. Ноготь состоит из плотной компактной роговой массы, содержащей 89% твердого кератина, 10% воды и около 1% жиров. Наружная поверхность ногтя гладкая, внутренняя ~ неровная вследствие образования роговых выступов и бороздок, благодаря которым ноготь плотно прилежит к ногтевому ложу. Скорость роста ногтей составляет в среднем 0,5-1 мм в неделю. Обновление всей ногтевой пластинки происходит за 170-230 дней. На кистях ногти растут быстрее, чем на стопах.