Внешние ориентиры и границы областей бокового отдела лица

Лицо является передней частью головы. На лице выделяют передний отдел и боковые отделы (правый и левый). Боковой отдел лица включает в себя: щечную область, околоушно-жевательную область и глубокое пространство лица (рис. 12). К основным внешним ориентирам бокового отдела лица относятся: нижний край глазницы (margo infraorbitalis), наружный угол глаза, скуловая дуга (arcus zigomaticus), козелок уха (tragus), образования нижней челюсти (нижний край ее тела, угол, задний край ветви), передний край жевательной мышцы (m. masseter), складки кожи (носо-губные и носо-щечные). Кроме того, при выполнении манипуляций в боковом отделе лица могут быть использованы в качестве ориентиров следующие образования: передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы (m. sternocleidomastoideus), нижний край наружного слухового прохода, угол рта, крыло носа. Щечная область в боковом отделе лица занимает переднее положение. Спереди щечная область ограничена носогубной и носо-щечной складками, которые отделяют ее от области носа, рта и подбородка. Верхней границей щечной области является нижний край глазницы, отделяющий щечную область от области глазницы. Нижней границей щечной области служит нижний край соответствующей половины нижней челюсти в своей средней трети. Задняя граница щечной области проходит по переднему краю жевательной мышцы и одновременно является передней границей для околоушно-жевательной области. Сверху околоушно-жевательная область отделена от височной области верхним краем скуловой дуги. Нижней границей околоушно-жевательной области является задняя треть нижнего края половины нижней челюсти. Задней границей околоушно-жевательной области служит задний край ветви нижней челюсти, позади которого находится занижнечелюстная ямка. Эта ямка сзади ограничена передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а сверху – нижним краем наружного слухового прохода и таким образом является частью шеи. Однако, в связи с тем, что большая часть этой ямки заполнена околоушной слюнной железой, передняя часть которой располагается в околоушно-жевательной области, особенности топографической анатомии этих частей тела целесообразно рассматривать на одном занятии.

Глубокая область лица находится кнутри от ветви нижней челюсти и по своей сути является глубоким пространством лица (или межчелюстным промежутком). Спереди это пространство ограничено бугром верхней челюсти, изнутри – крыловидным отростком клиновидной кости, сверху – основанием черепа. Для изучения глубокого пространства лица необходимо резецировать скуловую дугу, жевательную мышцу и ветвь нижней челюсти. Глубокое пространство лица состоит из двух ямок: подвисочной и крылонебной. Эти ямки заполнены клетчаткой и сообщаются между собой. В глубоком пространстве лица располагаются мышцы (снаружи вовнутрь): височная, латеральная и медиальная крыловидная. Между мышцами глубокого пространства лица имеются межмышечные щели (промежутки): височно-крыловидный и межкрыловидный. Некоторые авторы выделяют в глубоком пространстве лица еще и глоточно-крыловидный промежуток, являющийся передним отделом бокового окологлоточного пространства (рис. 18). В височно-крыловидном промежутке располагается верхнечелюстная артерия (a. maxillaris) и ее ветви. В межкрыловидном промежутке разветвляется нижнечелюстной нерв (n. mandibularis). Кроме того, в глубоком пространстве лица находится глубокое (крыловидное) венозное сплетение, лимфатические узлы, фасции и клетчатка. Воспалительные процессы, локализующиеся в глубоком пространстве лица, могут распространяться в рядом расположенные области и полости, в том числе – по ходу ветвей верхнечелюстной артерии и нижнечелюстного нерва.

Фасции лица

Фасции – плоские соединительнотканные образования, формирующие футляры для внутренних органов, мышц, сосудов, нервов, лимфатических образований, или ограничивающие клетчаточные пространства. Фасции способны ограничить или направить распространение воспалительного процесса. Фасции лица разными авторами описаны под разными названиями, что осложняет изучение топографической анатомии лицевого отдела головы. Ниже представлена классификация фасций лица, предложенная академиком Геннадием Николаевичем Топоровым.

Классификация фасций лица (по Г.Н.Топорову)

Поверхностная фасция лица.

Собственная фасция лица:

а) поверхностный листок;

б) глубокий листок;

в) париетальный листок.

Висцеральная фасция лица.

Поверхностная фасция лица располагается под кожей лица, образует футляры для мимических мышц, подкожных сосудов и нервов лица.

Поверхностный листок собственной фасции лица (околоушная, жевательная фасция) является продолжением надчерепного и височного апоневроза, образует футляры для околоушной слюнной железы, жевательной мышцы, жирового тела щеки, лицевой артерии и вены.

Глубокий листок собственной фасции лица (межкрыловидная фасция, шиловидно-глоточный, глоточно-позвоночный апоневроз) располагается в глубоком пространстве лица, образует футляры для глубоких сосудисто-нервных образований. Глоточно-позвоночный апоневроз отделяет заглоточное пространство от бокового окологлоточного пространства. Шиловидно-глоточный апоневроз (шило-диафрагма) делит боковое окологлоточное пространство на передний и задний отдел (рис. 18).

Париетальный листок собственной фасции лица (предпозвоночная фасция) ограничивает заглоточное клетчаточное пространство сзади, образует футляры для лимфатических узлов.

Висцеральная фасция лица (щечно-глоточная, глоточная фасция) располагается в полости рта и носоглотки, образует футляры для глотки, небных и других миндалин глоточного кольца (рис. 18).

Определение пульсационной точки лицевой артерии

Единственным местом, в котором можно прижать лицевую артерию (a. facialis) к костной основе, является точка, расположенная на теле нижней челюсти по переднему краю жевательной мышцы. Если передний край жевательной мышцы не прощупывается, то можно половину нижней челюсти разделить на три равные части. Точка, расположенная между задней и средней третями тела нижней челюсти, и будет соответствовать переднему краю жевательной мышцы. Именно в этой точке обычно определяется пульс на лицевой артерии (см. рис. 13, стр. 53). Прижав лицевую артерию к костной основе, можно не только определить на ней пульс, но и временно остановить кровотечение при ранениях щечной области.

Проекция выводного протока околоушной слюнной железы

Околоушная железа (glandula parotidea) является самой крупной слюнной железой. Она заполняет занижнечелюстную ямку, но большей своей частью обычно располагается на наружной поверхности жевательной мышцы. Выводной проток этой железы обычно идет по наружной поверхности жевательной мышцы параллельно скуловой дуге, ниже нее на 1,5-2 см. По переднему краю жевательной мышцы выводной проток околоушной слюнной железы меняет свое направление, прободает щечную мышцу и открывается в преддверии полости рта на уровне 1-ого или 2-ого больших коренных зубов верхней челюсти (верхних моляров). При обследовании полости рта между щеками и верхними альвеолярными отростками на уровне этих зубов обычно располагают турунды с целью уменьшения попадания слюны в ротовую полость. Иногда встречается восходящее или нисходящее направление выводного протока околоушной железы, но чаще всего этот проток соответствует линии, соединяющей основание мочки уха (задняя проекционная точка) с точкой, расположенной на середине между углом рта и крылом носа (передняя проекционная точка). До последней точки выводной проток, конечно, не доходит, так как меняет свое направление по переднему краю жевательной мышцы. При сжатых челюстях этот край обычно легко пальпируется. Однако можно определить его проекцию, пользуясь другими ориентирами. Для этого находят точку, расположенную между задней и средней третями половины нижней челюсти (пульсационная точка лицевой артерии), и соединяют эту точку с наружным углом глаза. Посередине полученного отрезка обычно находится место изгиба протока (см. рис. 17). При сжатых челюстях проток, как правило, легко пальпируется в этом месте.

Проекция разрезов в боковом отделе лица

Разрезы, выполняемые на лице, должны осуществляться с учетом расположения магистральных сосудисто-нервных образований (соблюдение принципов гемостатичности и относительной атравматичности). При выполнении разрезов в боковом отделе лица (например, при флегмонах околоушной слюнной железы или доступе к жировому телу щеки) следует учитывать проекцию выводного протока околоушной железы, направление поперечных сосудов лица и, самое главное, направление ветвей лицевого нерва. При повреждении этих ветвей (при неправильно выполненном разрезе или из-за сдавления воспалительным инфильтратом при паротите) страдает мимика пациента – в зависимости от степени повреждения конкретных ветвей лицевого нерва угол рта со стороны повреждения может быть опущен, глазная щель сужена, щека, как парус, свисает. Ветви лицевого нерва расходятся от места их образования веерообразно, поэтому разрезы в боковой области лица должны выполняться радиально, от основания мочки уха (как от центра). Еще более точно этот центр можно определить как точку, расположенную на 1 см кпереди и книзу от козелка уха (см. рис. 14). При первичной хирургической обработке ран лица придерживаются тех же самых принципов, что и при обработке ран свода черепа. При этом в процессе иссечения нежизнеспособных тканей стараются придерживаться направления основных сосудисто-нервных образований, в том числе – ветвей лицевого нерва.

Распространения воспалительных процессов из бокового отдела лица

Воспаляться может жировое тело щеки (комочек Биша), расположенное между щечной и жевательной мышцей. В этом случае воспалительный процесс распространиться по отросткам жирового тела щеки: по глазничному – в сторону глазницы, по височному – в подапоневротическую клетчатку височной области, по крылонебному – в крылонебную ямку (передняя часть глубокого пространства лица).

Осложнениями чреваты также флегмоны околоушной железы. При таких флегмонах в патологический процесс могут вовлекаться образования, проходящие через толщу этой железы (рис. 18). Может возникать эрозивное кровотечение из наружной сонной или поверхностной височной артерии, расплавление стенки или тромбоз занижнечелюстной вены с распространением инфицированной венозной крови в глубокое венозное сплетение лица, могут сдавливаться воспалительным инфильтратом или вовлекаться в патологический процесс ветви лицевого нерва и ушно-височный нерв. Выделяют два «слабых» места капсулы околоушной железы: верхнее и медиальное (места истончения капсулы железы). Поэтому при флегмоне околоушной железы воспалительный процесс может распространяться вверх, в сторону уха (чаще паротит осложняется отитом у детей) или в медиальном направлении, по глоточному отростку железы - в переднее окологлоточное пространство (чаще – у взрослых).

В височно-крыловидном промежутке глубокого пространства лица проходит верхнечелюстная артерия (a. maxillaris), поэтому распространение воспалительного процесса обычно происходит по ходу ветвей этой артерии. В этой ситуации воспалительный процесс может распространяться в крылонебную ямку, в полость черепа (через круглое отверстие, пропускающее верхнечелюстной нерв), в полость глазницы (через нижнюю глазничную щель), в полость носа (через клинонебное отверстие), в полость рта (через большой небный канал) и в межкрыловидный промежуток. По крылонебному отростку в процесс может вовлекаться жировое тело щеки. В межкрыловидном промежутке находится основная часть глубокого венозного сплетения лица, там же разветвляется нижнечелюстной нерв, покидающий полость черепа через овальное отверстие. Из межкрыловидного промежутка воспалительный процесс может распространиться в окологлоточное пространство, в полость черепа (через овальное или остистое отверстие), на дно полости рта (по ходу язычного нерва – ветви нижнечелюстного нерва).

Проекция ветвей лицевого нерва

Лицевой нерв (n. facialis) выходит из полости черепа через шилососцевидное отверстие, расположенное между шиловидным и сосцевидным отростками, и в толще околоушной железы распадается на ветви большой «гусиной» лапки (pes anserinus major). Эти ветви (височные, скуловые, щечные, краевая нижнечелюстная и шейные) в основном обеспечивают двигательную иннервацию мимических мышц лица. При повреждении этих ветвей (при неправильно выполненном разрезе или из-за сдавления воспалительным инфильтратом при паротите) страдает мимика пациента – в зависимости от степени повреждения конкретных ветвей лицевого нерва угол рта со стороны повреждения может быть опущен, глазная щель сужена, щека, как парус, свисает. Ветви лицевого нерва расходятся от места их образования веерообразно, поэтому разрезы в боковой области лица должны выполняться радиально, от основания мочки уха (как от центра). Еще более точно место деления лицевого нерва на ветви можно определить как точку, расположенную на 1 см кпереди и книзу от козелка уха (см. рис. 14, стр. 55). Височные ветви лицевого нерва направлены от этой точки вверх, в сторону темени. Скуловые ветви направлены вверх и кпереди, в сторону наружного угла глаза. Щечные ветви направлены кпереди, параллельно скуловой дуге (к углу рта и крылу носа). Краевая нижнечелюстная ветвь направлена вниз и кпереди, к углу нижней челюсти. Шейные ветви лицевого нерва опускаются вниз, на шею.

Чувствительная иннервация головы в основном обеспечивается ветвями тройничного нерва (n. trigeminus). Первая ветвь тройничного нерва называется глазным (глазничным) нервом (n. ophthalmicus), вторая – верхнечелюстным нервом (n. maxillaris), а третья – нижнечелюстным нервом (n. mandibularis).

При операциях на лице применяются различные разновидности обезболивания (анестезии):

I. Общее (например, эндотрахеальный наркоз)

II. Местное:

1) аппликационное;

2) инфильтрационное;

3) проводниковое.

Проводниковая анестезия верхней и нижней челюсти может быть центральной (когда воздействию анестетика подвергается верхнечелюстной или нижнечелюстной нервы) и периферической (когда воздействию подвергаются ветви этих нервов).

Глазничный нерв (чувствительный) проникает в полость глазницы через верхнюю глазничную щель и делится на лобный, слезный и носоресничный нервы. Лобный нерв (n. frontalis) в свою очередь делится на надглазничный и надблоковый нервы. Надблоковый нерв (n. supratrochlearis) и надглазничный нерв (n. supraorbitalis) выходят в подкожную клетчатку в составе одноименных сосудисто-нервных пучков. Место выхода надблокового нерва проецируется у внутреннего края глазницы, а надглазничного – приблизительно между внутренней и средней третями верхнего края глазницы. Иногда вместо надглазничного канала с его отверстием у людей наблюдается наличие надглазничной вырезки.

Верхнечелюстной нерв (чувствительный) покидает полость черепа через круглое отверстие. При выполнении центральной (стволовой) проводниковой анестезии этого нерва анестетик должен попасть к круглому отверстию. Сюда он может распространиться из крылонебной ямки. Одним из вариантов такого обезболивания является подскулокрыловидный способ (путь). При этом способе игла вводится под скуловой дугой на середине трагоорбитальной линии, соединяющей козелок уха с наружным углом глаза. Игла вводится перпендикулярно поверхности кожи до упора в крыловидный отросток клиновидной кости. Затем иглу вынимают на половину глубины ее введения и опять осуществляют вкол, продвигая иглу с уклоном вперед. При этом анестетик попадает в крылонебную ямку, из которой распространяется к круглому отверстию. Вторым распространенным способом стволовой анестезии верхнечелюстного нерва является туберальная (бугорная) анестезия. При туберальной анестезии пальпируют скулоальвеолярный гребень, в проекции ребра этого гребня продвигают иглу спереди назад, снизу вверх и снаружи вовнутрь. Срез иглы должен быть направлен на поверхность кости (в сторону бугра верхней челюсти). Если продвижение иглы останавливают на уровне бугра верхней челюсти, то воздействию анестетика подвергаются ветви верхнечелюстного нерва (задние верхние альвеолярные) и такая анестезия рассматривается как периферическая. Если продолжить продвигать иглу, то анестетик из крылонебной ямки попадет к круглому отверстию и эта туберальная анестезия будет центральной. В крылонебной ямке от верхнечелюстного нерва отходят скуловой и крылонебные нервы. Наиболее крупной ветвью верхнечелюстного нерва является подглазничный нерв (n. infraorbitalis), который выходит на лицо через подглазничное отверстие. От подглазничного нерва образуются верхние (задние, средняя и передние) альвеолярные ветви, обеспечивающие иннервацию зубов верхней челюсти. Место выхода подглазничного нерва в подкожную клетчатку приблизительно проецируется между внутренней и средней третями нижнего края глазницы. В области «собачьей» ямки этот нерв разветвляется, отдавая ветви малой «гусиной лапки». При экстраоральной (внеротовой) инфраорбитальной анестезии для определения места вкола иглы от места выхода подглазничного нерва отступают на 0,5 см книзу и кнутри. Иглу, срез которой должен быть направлен на поверхность кожи (и костной основы) направляют снизу вверх, изнутри наружу в соответствии с направлением подглазничного канала. При интраоральной (внутриротовой) инфраорбитальной анестезии вкол осуществляют на уровне 4-ого зуба верхней челюсти и продвигают иглу в том же направлении. Внутриротовыми способами обезболивания верхней челюсти являются также палатинальная (может быть центральной или периферической) и резцовая анестезия. При палатинальной анестезии иглу вводят на 0,5 см кпереди от большого небного отверстия и продвигают вверх и назад. Если иглу вводят в большой небный канал на 0,5 см, то воздействию подвергается большой небный нерв (периферическая палатинальная анестезия). Для того, чтобы палатинальная анестезия была центральной, иглу необходимо продвинуть глубже, на 2,5-3,0 см. При резцовой анестезии иглу продвигают через резцовое отверстие вверх и кзади. Резцовая анестезия может быть только периферической, так как воздействию подвергается носонебный нерв.

Нижнечелюстной нерв (смешанный) покидает полость черепа через овальное отверстие, после чего разветвляется в межкрыловидном промежутке глубокого пространства лица. При центральной анестезии нижнечелюстного нерва анестетик должен попасть к овальному отверстию. Сделать это можно, используя подскуловой или мандибулярный путь. При использовании подскулового пути иглу вкалывают перпендикулярно поверхности кожи на середине трагоорбитальной линии, как и при центральной анестезии верхнечелюстного нерва. Для того, чтобы анестетик попал к овальному отверстию, иглу, после упора в крыловидный отросток клиновидной кости выводят наружу, а затем вкалывают на ту же глубину, но спереди назад. При мандибулярном пути вкол иглой осуществляют на 1,5 см кпереди от угла нижней челюсти по ее нижнему краю. Иглу продвигают вверх и кзади, параллельно заднему краю ветви нижней челюсти. Если остановить продвижение иглы на середине расстояния от места вкола до нижнего края скуловой дуги, то воздействию анестетика подвергнется нижняя альвеолярная ветвь нижнечелюстного нерва у нижнечелюстного отверстия (эта анестезия будет не центральной, а периферической). Для выполнения центральной анестезии «у овального отверстия» следует продолжить введение иглы на такую же глубину, но ориентируя ее снаружи вовнутрь. Попадая в межкрыловидный промежуток, нижнечелюстной нерв распадается на группу двигательных и чувствительных ветвей. Двигательные ветви обеспечивают иннервацию латеральной и медиальной крыловидных, височной, жевательной и некоторых других мышц. К чувствительным ветвям относятся: ушно-височный, щечный, нижний альвеолярный и язычный нервы. Ушно-височный нерв (n. auriculotemporalis) в сопровождении поверхностной височной артерии проходит через толщу околоушной слюнной железы и участвует в иннервации этой железы. Он обеспечивает также чувствительную иннервацию в височной области. При паротите или флегмоне околоушной железы этот нерв может вовлекаться в патологический процесс. Щечный нерв (n. buccalis) иннервирует слизистую оболочку и кожу щеки. Язычный нерв (n. lingualis) из глубокого пространства лица опускается в поднижнечелюстной треугольник шеи, а затем через щель между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами попадает на дно полости рта, где осуществляет чувствительную иннервацию языка. По ходу этого нерва может происходить распространение воспалительного процесса. Язычный нерв располагается рядом с нижним альвеолярным нервом, но отделен от него межкрыловидной фасцией (это объясняет возможность «онемения» языка даже при неэффективно проведенной анестезии нижнего альвеолярного нерва). Нижний альвеолярный нерв (n. alveolaris inferior) вместе с одноименной артерией (ветвью верхнечелюстной артерии) через нижнечелюстное отверстие попадает в нижнечелюстной канал. Проходя в этом канале, нерв обеспечивает иннервацию зубов нижней челюсти. Нижний альвеолярный нерв покидает нижнечелюстной канал через подбородочное отверстие. По выходе из нижнечелюстного канала нерв приобретает название подбородочного (n. mentalis). Подбородочное отверстие проецируется между передней и средней третями половины нижней челюсти (см. рис 17). При экстраоральной ментальной анестезии от места выхода подбородочного нерва отступают на 0,5 см вверх и назад, иглу продвигают вниз, кпереди и вовнутрь (в соответствии с направлением конечного отдела нижнечелюстного канала). При интраоральной ментальной анестезии вкол осуществляют в том же направлении на уровне 4-ого зуба нижней челюсти. Срез иглы должен быть направлен на поверхность кости.

В целом, места выхода надглазничного, подглазничного и подбородочного нервов располагаются на одной вертикальной линии. Эта линия проходит через зрачок пациента, смотрящего вдаль (см. рис. 19). Там, где эта линия пересекается с верхним краем глазницы, находится место выхода надглазничного нерва. Там, где она пересекается с нижним краем глазницы, выходит подглазничный нерв (немного ниже места пересечения). Место выхода подбородочного нерва проецируется на пересечении этой линии с телом нижней челюсти (при закрытом рте пациента). Эти точки используются при выполнении проводниковой анестезии, а также для акупунктуры (иглоукалывания) и акупрессуры (лечебного точечного давления).

Лектор: д.м.н., Рагимов Г.С.

Глубокая область лица

Границы:
ограничена пределами
подвисочной и крылонебной ямок
и становится доступной после
удаления жевательной мышцы,
ветви нижней челюсти и скуловой
дуги.
h

ГЛУБОКАЯ ОБЛАСТЬ ЛИЦА (располагается между верхней и нижней челюстями)

В области располагаются:
1.ВИСОЧНАЯ МЫШЦА;
2.ЛАТЕРАЛЬНАЯ КРЫЛОВИДНАЯ
МЫШЦА;
3.МЕДИАЛЬНАЯ КРЫЛОВИДНАЯ
МЫШЦА;
4.МЕЖКРЫЛОВИДНЫЙ ПРОМЕЖУТОК
(находятся ветви верхнечелюстной
артерии, крыловидное венозное
сплетение, ветви нижнечелюстного
нерва);
5.ВИСОЧНО-КРЫЛОВИДНЫЙ
ПРОМЕЖУТОК (находятся
верхнечелюстная артерия и вены
крыловидного сплетения).

Глубокая боковая область лица- межчелюстное пространство

Глубокая боковая область лицамежчелюстное пространство

Височно-крыловидный промежуток

Границы: а) конечный отдел височной
мышцы б) латеральной крыловидной
мышцей

артерия- 1 отдел)
2. крыловидное венозное сплетение
3. нервы –ветви тройничного нерва
4. клетчатка
Сообщается: с межкрыловидной областью

Межкрыловидный промежуток

Расположен между крыловидными мышцами
(медиальной и латеральной).
Содержимое: 1. сосуды (верхнечелюстная
артерия – 2 отдел)
2. часть крыловидного венозного сплетен
3. клетчатка
Сообщается с клетчаткой височнокрыловидного промежутка, крылонебной
ямкой, полостью глазницы, дно ротовой
полости

Крыловидно-челюстная щель

Границы: снаружи - ветвью н/челюсти с
височной мышцей
Снутри - межкрыловидная фасция
Внизу - доходит до места прикрепления
медиальной крыловидной мышцы
Вверху - распространяется в подвисочную ямку
Содержимое: 1. верхнечелюстная артерия
2. крыловидное сплетение
3. нервы (нижний альвеолярный, язычный)
Сообщается с зачелюстной, крылонебной
ямками впереди и полостью черепа (через
овальной отверстие)

Крыловидно-челюстное пространство (spatium pterygomandibulare) Границы.

Крыловидно-челюстное пространство
расположено между внутренней поверхностью ветви
нижней челюсти и крыловидными мышцами.
границы:
верхняя - латеральная крыловидная мышца (m.
pterygoideus lateralis) и межкрыловидная фасция,
нижняя - верхняя линия прикрепления сухожилия
внутренней крыловидной мышцы к ветви нижней
челюсти (m. pterygoideus medialis),
наружная - внутренняя поверхность ветви нижней
челюсти (ramus mandibulae),
внутренняя - задняя и наружная поверхность
медиальной крыловидной мышцы,
передняя - щечно-глоточный шов (raphe
buccopharyngea).

Сообщения крыловидно-челюстного пространства

1. По направлению кверху крыловидно-челюстное пространство
непосредственно соединяется с межкрыловидным
промежутком (между наружной и внутренней крыловидными
мышцами), а затем продолжается в височно-крыловидный
промежуток, находящийся между наружной поверхностью
латеральной крыловидной мышцы и конечным отделом
височной мышцы (у места прикрепления ее к венечному
отростку нижней челюсти).
2. Вдоль внутренней поверхности височной мышцы височнокрыловидный промежуток сообщается с глубоким
(подмышечным) пространством височной области, с
подвисочным клетчаточным пространством.
3. По направлению кпереди клетчатка крыловидно-челюстного
пространства соприкасается с жировым комком щеки (corpus
adiposum buccae), отделяясь от последнего сравнительно
тонкой фасциальной пластинкой.
Таким образом, крыловидно-челюстное пространство не
имеет замкнутых границ в задневерхнем и переднем отделах.

Крылонебная ямка

Сзади - крыловидные отростки
Спереди - в/челюсть (задняя
бугристость
Снутри - вертикальная пластинка
небной кости
Содержимое: 1. сосуды (верхнечелюстная артерия – 3 отдел);
2. нервы и 2-я ветвь 5 пары;
3. клетчатка

Крылонебная ямка

Границы: спереди задней поверхностью
верхней челюсти, сзади - большим крылом и
передней поверхностью крыловидного отростка
клиновидной кости, сверху - в наиболее
широкой части - нижней поверхностью
большого крыла клиновидной кости, снизу суживаясь, переходит в крыловидно- нёбный
канал, медиально - наружной поверхностью
перпендикулярной пластинки нёбной кости,
латерально - широко сообщается с
подвисочной ямкой.

Крылонебная ямка

Сообщается:
1. полостью носа через крылонебное
отверстие
2. средней черепной ямкой через круглое
отверстие
3. глазница – нижнеглазничную щель
4. полостью рта через крыловидный
канал

Подвисочная ямка

Границы:
снутри - наружная пластинка крыловидного
отростка
Снаружи - ветвью н/челюсти и внутренней
поверхностью жевательной мышцы
Спереди - нижневисочная поверхность
верхней челюсти и н/часть скуловой кости.
Сверху - нижняя поверхность большого крыла
клиновидной кости и часть чешуи височной
кости. Кнутри переходит в крылонебную ямку

Подвисочная ямка

- Височная,
- околоушно-жевательная области,
- крыловидно-челюстное
- окологлоточное пространство,
- глазница,
- кости основания черепа
(возможно дальнейшее распространение
инфекционно-воспалительного процесса
на оболочки головного мозга).

Верхнечелюстная артерия

1 отдел (нижнечелюстной):
- Глубокая ушная артерия
- Передняя барабанная артерия
- Нижняя альвеолярная артерия
- Средняя оболочечная артерия
2 отдел (крыловидный):
- Задняя верхняя альвеолярная артерия
- Жевательная артерия
- Глубокие височные (передние, задние) артерии
- Щечная артерия
3 отдел (крылонебный):
- Подглазничная артерия
- Нисходящая небная артерия
- Крылонебная артерия
http://4anosia.ru/

Глубокая боковая область лица, артерии и вены лица

Границы парафарингеального пространства

внутренняя - стенка глотки с покрывающей ее
фасцией, мышцы, поднимающие и натягивающие
мягкое нёбо;
наружная - глубокий листок капсулы околоушной
слюнной железы и медиальная крыловидная мышца
(m. pterygoideus medialis);
верхняя - основание черепа; нижняя - m.
hyoglossus;
передняя - межкрыловидная, щечно-глоточная
фасция и латеральная крыловидная мышца (m.
pterygoideus lateralis);
задняя - глоточно-предпозвоночный апоневроз.

Содержимое окологлоточного пр-ва

1. глубокие шейные лимфоузлы
2. сосуды; 3. нервы
В переднем отделе прилежит небная миндалина,
а снаружи – глоточный отросток околоушной
железы, проходят ветви восходящей небной
артерии (от лицевой) и вены небной миндалины,
глоточные вены и ветви глоточного нервного
сплетения
В заднем отделе пр-ва содержатся (снаружи
внутрь): внутренняя яремная вена, внутренняя
сонная артерия, 9,10,11,12 (пары черепномозговых) и симпатический нервы.

Инфицирование окологлоточного пр-ва наблюдается при:

1. Поражение 7 и 8 зубов нижней челюсти
2. «---» клетчатки межкрыловидного
промежутка.
При гнойном поражении заднего отдела
окологлоточного пр-ва возникает опасность
омертвения стенки внутренней сонной
артерии (с последующим тяжелым
кровотечением) или развитием септического
тромбоза внутренней яремной вены.

Пути распространения инфекции

Во влагалище основного сосудисто-
нервного пучка шеи и далее по
периваскулярной клетчатке в
переднее средостение;
вдоль боковой и задней стенок
глотки в заднее средостение;
в подъязычную и
поднижнечелюстную области.

Позадиглоточное пространство

Снаружи – отростками глоточной фасции
(отроги Шарпа)
Сзади – 5 фасция шеи
Сверху – основание черепа
Внизу – переходит в позадипищеводную
клетчатку.
Верхний отдел с помощью фасциальной пластинки,
фиксирует глотку к основанию черепа, делится на 2
половины: правую и левую (левостронние
позадиглоточные абсцессы).
Содержимое: глубокие шейные лимфоузлы,
собирающую лимфу от носоглотки, зева и миндалин.

Гайморова пазуха

V – у взрослого - 4,2- 30 см, развитие ее начинается с 10-й недели
эмбриональной жизни и заканчивается к 12-13годам.
Стенки:
Передняя – представлена тонкой пластинкой, соответствующей
собачьей ямке
Верхняя – нижняя стенка глазницы
Нижняя – альвеолярным отростком верхней челюсти
Задняя – бугор в/челюсти
Снутри – прилежит средний и нижний носовые ходы (тонкая,
сплошная, но удается пунктировать).
Снутри пазуха покрыта многослойным мерцательным
эпителием и сообщается со средним носовым ходом. Венозная
система анастомозирует с венозными синусами твердой мозговой
оболочки, что делает возможным распространение инфекции из
пазух в полость черепа. Кровоснабжение – за счет ветвей
верхнечелюстной артерии.
Иннервация – ветви верхнечелюстного нерва

Рис. 10.18. Взаимоотношения корней зубов с верхнечелюстной пазухой. 1 - верхнечелюстная расщелина; 2 - крыловидно-нёбная ямка; 3 - верхнечелюстн

Рис. 10.18. Взаимоотношения корней зубов с верхнечелюстной пазухой. 1
- верхнечелюстная расщелина; 2 - крыловидно-нёбная ямка; 3 верхнечелюстная пазуха; 4 - корни зубов; 5 - глазница; 6 - лобная пазуха
http://4anosia.ru/

Лобная пазуха

Расположена в толще лобной кости, имеет форму
трехгранной пирамиды. Формирование происходит от 5-6 до
18- 20 лет V- у взрослых – 8 см.
Стенки: Передняя – надбровный бугор
Задняя – (тонкая) пластинка, которая отделяет пазуху
от передней черепной ямки
Нижняя – часть верхней стенки глазницы
внутренняя – перегородка разделяющая правую и
левую пазухи.
Верхняя и боковая стенки отсутствуют. В 7% случаев
полость пазухи отсутствует. Пазуха открывается в
средний носовой ход, иногда может открываться в
Гайморову. Имеет связь с полостью носа и подпаутинное пр-во головного мозга посредством лимфатических
сосудов.

Лобная пазуха

Рис. 10.19. Лобная,
клиновидная пазухи и
лабиринт решетчатой
кости. (из: Золотарева
Т.В., Топоров Г.Н.,
1968):
1 - лобная пазуха; 2 лабиринт решетчатой
кости; 3 - клиновидная
пазуха

Височно-нижнечелюстной сустав

образован головкой мыщелкового отростка н/челюсти
с челюстной ямкой в/челюсти. Суставная головка
покрыта хрящем. Внутри сустав разделен на 2
несообщающихся друг с другом этажа с помощью
менискообразного хряща. Суставная сумка охватывает
челюстную ямку и суставной бугорок.
Связки: - височно-челюстная (главная), клиновидночелюстная, щило-нижнечелюстная (вспомогательные, не
прилежат к капсуле сустава).
Кровоснабжение – глубокие височные артерии (ветви
вернечелюстной).
Иннервация – ушно-височный, жевательный нервы.
Лимфооток – в поверхностные и глубокие околоушные
лимфоузлы.

Подглазничная область

Границы: снутри – боковая поверхность
носа
снаружи – скуловая кость
Сверху – нижний край глазницы
Снизу – альвеолярным отростком
верхней челюсти
Слои: 1. кожа, тонкая, хорошо подвижная
2. Клетчатка находится вокруг мышц в 2
слоя: поверхностный слой образован
мышцей, понимающей верхнюю губу,
глубокий- резцовой и клыковой
мышцами (между ним слой жировой
прослойки –между мышцами и
надкостницей кости чаще
одонтогенного характера)
3. ПФ (образует футляры для мышц);
4. СФ: 2 листка (поверх., и глубокий.

Подглазничная область (сосуды и нервы)

1. Сосуды (подглазничная а. и
v.; угловая а. v. (конечная ветвь
лицевой артерии)
2. Нервы (подглазничный нерв
от 2 ветви тройничного нерва;
ветвь от лицевого нерва)

Разрезы при флегмонах подглазничной области

Внутриротовой разрез: по переходной
складке верхнего свода преддверия рта,
проникающий в клыковую ямку.
Чаще гнойный процесс локализуется в
клетчатке прилежащей к надкостнице, и
носит одонтогенный характер. Возникшая
флегмона может осложниться
остеомиелитом края глазницы и скуловой
кости, гайморитом и флебитом вен этой
области, из которых инфекция может
проникнуть в синусы мозговой оболочки.

Щечная область (regio buccalis)

Границы: спереди – носогубная складка
Сзади – передним краем жевательной
мышцы
Сверху – скуловая кость
Снизу – краем нижней челюсти
Слои: 1. кожа, тонкая, подвижная; 2. ПЖК;
3. ПФ; 4. СФ имеет 2 листка (жировой комок
Бища – бедное кровоснабжение: имеет
отростки – глазничный, височный,
крылонебный);5. щечно-глоточная ф.
6. мышцы –щечная;7. слизистая полости рта.

Содержимое щечной области

Содержимое: 1. сосуды (лицевая, щечная а.и v.)
2. нервы кожу – подглазничный, щечный от 3
ветви 5 пары, ветвь лицевого нерва
3. клетчатка
Разрезы при флегмонах: Внутриротовой
Проводится по переходной складке верхнего
свода преддверия рта при доброкачественном
течении воспалительного процесса.
Внеротовой –проводится в 2-х направлениях:
горизонтальный по проекции протока
околоушной железы и ветвей лицевого нерва;
вертикальный по носогубной складке.

Скуловая область (regio zygomatica)

Границы: соответствует положению
скуловой кости
Слои:1. кожа, тонкая; 2. ПЖК, выражен
достаточно; 3. ПФ, образует футляры для
мимических мышц; 4. Мышцы (часть круговой
мышцы глаза, скуловые, передней часть
жевательной m.); 5. надкостница – плотно
сращена с скуловой костью. Там имеются
отверстия (где выходит нервные веточки,
отходящие от скулового нерва– 2-я ветвь 5
пары); 6. Кость компактная. Поэтому при
операциях ее не рекомендуется перекусывать
щипцами (костными), а следует перепиливать.

Скуловая область

Кровоснабжение - ветви верхнечелюстной
артерии.
Иннервация - скуловая от 2 ветви тройничного
нерва – (кожу);
-- от лицевого нерва (мышцы).
При переломе скуловой кости и скуловой дуги
могут наблюдаться деформации лица и
тугоподвижность в височно-нижнечелюстном
суставе, требующий своевременной репозиции
отломков.
Флегмоны скуловой области:
- дренируется внеротовым разрезом по нижнему
краю скуловой кости. - с крыловидно-небной
ямкой.

Подбородочная область (regio mentalis)

Границы: сверху – подбородочно-губная складка
Снизу – краем нижней челюсти
Сзади – передними краями жевательных мышц
Слои: 1. кожа, подвижная, в складки не собирается,
несколько утолщена, плотно сращена тяжами с
глублежащим слоем.; 2. ПЖК расположена кпереди
от жеват. мышцы;3. ПФ;. 4. СФ; 5. Мышцы
(опускающая нижнюю губу, угол рта поперечная
мышца подбородка, подбородочная; 6. клетчатка; 7.
Надкостница
Содержимое: 1. Сосуды и нервы (mentalis a.,v.,n)
которые выходят через одноименное отверстие,
расположенное между 1 и 2 премолярами
2. Лицевая артерия и вена. Они проходят под
подкожной мышцей спереди артерия, позади – вена.

Подбородочная область

Кровоснабжение:
- Подбородочная артерия (ветвь нижнеальвеоляр
ной артерии)
Иннервация:
- мышцы – ветвь лицевого нерва
- кожу – подбородочный нерв (от 3 ветви 5 пары)
Разрезы при флегмонах:
-П
http://4anosia.ru/

ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

http://4anosia.ru/

ВСКРЫТИЕ ЗАГЛОТОЧНОГО АБСЦЕССА

Заглоточный абсцесс располагается в
клетчатке между глоткой и
предпозвоночной фасцией. Чаще
односторонний, т.к. заглоточное
пространство разделено
перегородкой. Сообщается с
позадивисцеральным пространством
шеи и далее с задним средостением.
Техника вскрытия:
Положение больного – сидя;
Доступ – через рот;
Скальпель фиксируют пластырем или
зажимом, оставляя 1 см. лезвия;
Разрез вертикальный (~2см.) по месту
наибольшего выбухания;
Во избежание аспирации гноя сразу
после вскрытия абсцесса следует
голову больного наклонить вперед
либо использовать аспиратор.

Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны подвисочной ямки

ВНУТРИРОТОВОЙ ДОСТУП.
1. Обезболивание - местная инфильтрационная
анестезия на фоне премедикации.
2. Разрез слизистой оболочки альвеолярного
отростка верхней челюсти на 2-3 мм ниже
переходной складки и параллельно ей над большими
коренными зубами длиной 1,5-2 см.
3. Отслойка распатором верхнего края раны от бугра
верхней челюсти на 1-1,5 см.
4. Ревизия подвисочного пространства путем расслоения
клетчатки с помощью кровоостанавливающего зажима,
вскрытие абсцесса, эвакуация гноя.
5. Введение ленточного резинового дренажа в
подвисочное клетчаточное пространство через
операционную рану во рту

Методика операции вскрытия абсцесса крыловидно-челюстного пространства внутриротовым доступом

При абсцессе крыловидно-челюстного пространства, нередко
возникающего после проводниковой анестезии нижнего луночкового
нерва вследствие нагноения гематомы, вскрытие гнойновоспалительного очага обычно осуществляют внутриротовым
доступом.
1. Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия в
области крыловидно-челюстной складки в сочетании с проводниковой
анестезией по Берше-Дубову, В.М.Уварову на фоне премедикации.
2. Разрез слизистой оболочки вдоль наружного края
крыловидно-челюстной складки длиной около 2,5-3 см.
3. Разведение краев раны с расслоением подслизистого слоя
клетчатки и межкрыловидной фасции при помощи
кровоостанавливающего зажима.
4. Вскрытие гнойного очага путем расслоения клетчатки крыловидночелюстного пространства вдоль внутренней поверхности ветви
нижней челюсти с помощью кровоостанавливающего зажима.
5. Введение через операционную рану ленточного дренажа из
перчаточной резины или полиэтиленовой пленки в крыловидночелюстное пространство. Для предупреждения смещения дренажа
вглубь операционной раны его можно фиксировать швом к краю
раны.

Методика операции вскрытия флегмоны крыловидно-челюстного пр-ва наружным поднижнечелюстным доступом

1. Обезболивание - наркоз (внутриенный, ингаляционный) или местная инфильтрационная
анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, Уварову, А.В.

2. Разрез кожи и подкожной клетчатки, окаймляющий угол нижней
челюсти, отступя на 1,5-2 см книзу и кзади от края челюсти с целью
предупреждения повреждения краевой ветви лицевого нерва (r.
marginalis mandibulae).
3. Отслойка верхнего края раны от подкожной мышцы (m. platysma) и покрывающей ее
поверхностной фасции шеи (fascia colli superficialis) с помощью куперовских ножниц, марлевого
тампона до появления в ране угла нижней челюсти. При этом вместе с подкожно-жировой
клетчаткой смещается вверх и краевая ветвь лицевого нерва.
4. Пересечение скальпелем подкожной мышцы шеи (m. platysma) в месте прикрепления ее к
углу челюсти и части сухожилия внутренней крыловидной мышцы (m. pterygoideus medialis) в
месте его прикрепления к нижней челюсти. Гемостаз.
5. Отслойка распатором сухожилия внутренней крыловидной мышцы (m. pterygoideus medialis)
от внутренней поверхности нижней челюсти.
6. Вскрытие гнойного очага расслоением клетчатки крыловидно-челюстного пространства с
помощью кровоостанавливающего зажима. Окончательный гемостаз.
7. Введение через операционную рану в крыловидно-челюстное пространство ленточного или
трубчатого дренажа.
8. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим раствором,
антисептиками, а при использовании трубчатого дренажа - подключение аппаратуры
(системы), обеспечивающей возможность проведения диализа и вакуумного дренирования
раны без снятия повязки.

Методика операции вскрытия флегмоны крыловидно-челюстного пространства наружным поднижнечелюстным доступом

Методика операции
вскрытия
флегмоны
крыловидночелюстного
пространства
наружным
поднижнечелюстн
ым доступом

Методика операции вскрытия флегмоны окологлоточного пространства

- обезболивание - наркоз (ингаляционный, внутривенный) или местная инфильтрационная
анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, В.М.Уварову, А.В.
Вишневскому на фоне премедикации.
- разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 4-5 см вдоль края нижней челюсти,
отступя от него книзу на 2 см
отслойка верхнего края раны от подкожной шейной мышцы (m. platysma) и покрывающей ее
поверхностной фасции шеи (fascia colli superficialis) с помощью кровоостанавливающего
зажима, куперовских ножниц или марлевого тампона до появления в ране края нижней
челюсти. При этом вместе с подкожножировой клетчаткой смещается вверх и краевая ветвь
лицевого нерва.
- пересечение подкожной мышцы шеи (m. platysma) в месте прикрепления ее к краю нижней
челюсти (рис. 71, Д). Гемостаз (может потребоваться перевязка лицевой вены, а в тех случаях,
когда для ревизии поднижнечелюстного пространства необходимо продлить разрез тканей
кпереди, вскрыть капсулу поднижнечелюстной слюнной железы, - лицевой артерии),
отведение верхнего полюса поднижнечелюстной слюнной железы от края нижней челюсти
книзу
- вскрытие гнойно-воспалительного очага в окологлоточном пространстве расслоением,
клетчатки вдоль внутренней поверхности внутренней крыловидной мышцы (m. pterygoideus
medialis) с помощью кровоостанавливающего зажима, эвакуация гноя
- окончательный гемостаз.
- введение через операционную рану в окологлоточное пространство ленточного или
трубчатого дренажа
- наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим раствором,
антисептиками, а при использовании трубчатого дренажа - подключение его к аппарату,
системе, обеспечивающей возможность диализа и вакуумного дренирования раны без снятия

ЛИЦО (facies ) - передний отдел головы человека. Условно верхняя граница Л. проходит по линии, отделяющей волосистую часть кожи головы от кожи лба; анатомическая верхняя граница лицевой части черепа (см.) - линия, проводимая через глабеллу (переносье), надглазничный край лобной кости (надбровные дуги), верхний край скуловой кости и скуловой дуги до наружного слухового прохода. Боковая граница Л.- линия прикрепления ушной раковины сзади и задний край ветви нижней челюсти; нижняя - угол и нижний край тела нижней челюсти. Боковая и нижняя границы Л. отделяют его от области шеи.

Форма и размеры Л., а также отдельных его органов весьма разнообразны, что зависит от расовых, половых, возрастных, а также от индивидуальных особенностей. Наружный контур Л. чаще всего представляет собой овал с суженной нижней половиной, но нередко приближается к форме прямоугольника или трапеции с закругленными углами; это зависит гл. обр. от массивности нижней челюсти и ширины ее дуги. Рельеф Л. и его профиль определяются формой наиболее выпуклых участков - лба, надбровных и скуловых дуг, носа, подбородка, а также формой мягких тканей губ и щек. Существуют закономерные соотношения между рельефом лицевых костей и толщиной слоя мягких тканей над ними. Установление этих закономерностей дало основание М. М. Герасимову разработать и научно обосновать систему восстановления внешних очертаний Л. по форме черепа.

Эластичность и тургор кожи Л. и степень развития мимических мышц определяют наличие более или менее выраженных складок на поверхности Л., постоянно имеющихся у каждого человека (носогубная, носощечная, подбородочногубная борозды). Очертания лица зависят от степени отложения жира в подкожной клетчатке, а также от наличия и расположения зубов и соотношения зубных рядов (см. Прикус).

В области Л. располагаются органы зрения - см. Глаз , начальные отделы воздухоносных путей- см. Нос , пищеварительного тракта- см. Рот, ротовая полость , Губы, органы слуха - см. Ухо ; основную массу костной основы Л. составляют верхняя и нижняя челюсти (см.).

Сравнительная анатомия

Материалом, из которого строится череп животных, в т. ч. передний отдел головы, являются мезенхима вокруг головного мозга и жаберные дуги (см. Висцеральный скелет). У первых наземных животных в скелете переднего отдела головы костей было больше, чем в скелете Л. человека. Размеры передней части черепа животных намного превосходят размеры мозговой части; сильно развитые челюсти резко выступают вперед. Такое положение сохраняется вплоть до человекообразных обезьян.

У орангутанга соотношение передней и мозговой части черепа выравнивается, а у человека лицевая часть головы составляет лишь 30-40% мозговой части. Лицевой угол между касательной от лба на передние зубы в профиль и основанием черепа у орангутанга равен 58°, у человека - 88°. На смену резко выраженной прогнатии животных приходит типичная для человека ортогнатия Л. (рис. 1). Важную роль в этом сыграло прямохождение первобытного человека. Преобразование лицевой части головы происходило также в результате развития головного мозга.

У амфибий и рептилий нет мимических мышц, но жевательные мышцы развиты. У млекопитающих мимические мышцы подходят к верхней и нижней губам рта, распределяются в области ноздрей, глазницы, наружного уха, благодаря чему кожа в этих областях подвижна, а наружные отверстия носа, глаза и рот могут изменять форму. У человека заметно редуцировалась жевательная мускулатура, появилась высокая дифференциация мимических мышц, обеспечившая разнообразие и выразительность мимики. В процессе эволюции у человека исчезли выпуклые надбровные дуги, произошло сближение глазниц, появился выпуклый нос, уменьшилось ротовое отверстие, утратилась подвижность ушных раковин. Соответственно изменились и соотношения частей головы: увеличился лоб, уменьшились и стали все меньше выступать челюсти (рис. 2).

Эмбриология

Развитие лица у человека тесно связано с началом формирования ротовой полости. На головном конце зародыша появляется впячивание кожной эктодермы, которое растет навстречу слепому концу головной (передней, или жаберной) кишки; образуется ротовая бухта - зачаток первичной ротовой полости и будущей полости носа. Ротовая бухта отделяется от головной кишки (начало переднего отдела кишечной трубки зародыша) глоточной (или ротовой) мембраной, к-рая на 3-й нед. внутриутробной жизни прорывается, и ротовая бухта получает сообщение с полостью первичной кишки. Начальный отдел головной кишки образует жаберный аппарат, состоящий из жаберных карманов, жаберных дуг и щелей. Его образование начинается с того, что энтодерма стенки головного конца первичной кишки образует выпячивания- жаберные карманы; навстречу им эктодерма образует углубления (впячивания)- так наз. жаберные щели. У человека образования настоящих жаберных щелей (как у рыб) не происходит. Участки мезенхимы, заложенные между жаберными карманами и щелями, образуют жаберные дуги. Самой крупной является первая жаберная дуга, получившая название нижнечелюстной (мандибулярной), из нее образуются зачатки нижней и верхней челюсти. Вторая дуга - гиоидная - дает начало подъязычной кости. Третья дуга участвует в образовании щитовидного хряща. От нижнего края второй жаберной дуги отрастает кожная складка, к-рая срастается с кожным покровом шеи, образуя шейный синус (sinus cervicalis). Постепенно на поверхности шеи зародыша остается заметной только первая жаберная щель, к-рая превращается в наружный слуховой проход, а из кожной складки развивается ушная раковина; при незаращении шейного синуса на шее ребенка остается фистулезный ход, который может сообщаться и с глоткой. Формирование лицевой части черепа (рис. 3) тесно связано с развитием переднего отдела ротовой полости и полости носа из ротовой бухты. Ротовая (или межчелюстная) щель ограничена пятью валиками, или отростками, которые образуются за счет первой жаберной дуги. Сверху над ротовой щелью расположены непарный лобный отросток и по бокам от него верхнечелюстные отростки, снизу ротовой щели - два нижнечелюстных отростка, которые входят в состав нижнечелюстной (мандибулярной) дуги.

В латеральных отделах лобного отростка вскоре возникают два впячивания - обонятельные ямки. При этом лобный отросток разделяется на пять отростков: центральный из них сохраняет название лобного отростка, а возвышения, окружающие обонятельные ямки, превращаются в медиальные и латеральные носовые отростки. Обонятельные ямки ограничиваются носовыми отростками, образующими будущие ноздри. Первичная носовая полость, разделенная на две половины носовой перегородкой, широко сообщается с ротовой полостью. Латеральный носовой отросток отделяется от верхнечелюстного отростка слезно-носовой бороздкой, превращающейся в слезно-носовой канал (при его незаращении плод рождается с незакрытым слезно-носовым каналом).

Участок ткани, отделяющий носовые ходы от полости рта, называется первичным небом; впоследствии оно дает начало окончательному небу и средней части верхней губы. Нижний участок лобного отростка и верхнечелюстные отростки образуют глазницу. Нижняя губа и подбородок формируются в результате слияния нижнечелюстных отростков по средней линии Л.

Верхнечелюстные отростки срастаются с нижнечелюстными в боковых отделах, образуя щеки и боковые участки верхней челюсти и верхней губы, однако до средней линии они не доходят. В пространство между ними опускается конец лобного отростка, от к-рого отходят носовые отростки. Средняя часть лобного отростка образует перегородку носа с будущей межчелюстной, или резцовой, костью и среднюю часть верхней губы.

На 8-й нед. развития зародыша глазницы уже повернуты вперед, хотя между ними еще остается широкая часть среднего носового отростка - будущий наружный ное, в это же время определяется спинка носа.

Человеческий облик Л. вырисовывается в 8 нед. Голова зародыша в это время почти равна длине туловища; ушные раковины расположены очень низко по отношению к другим частям Л. В процессе образования хряща и окостенения закладок костей мозгового и лицевого черепа образуются детали развитого лица. Т. о., лоб, верхняя часть глазницы, область носа и срединная часть верхней челюсти и верхней губы формируются из лобного отростка; боковые отделы

Л. образованы из верхнечелюстных отростков, нижняя челюсть - из двух нижнечелюстных отростков (рис. 4). Нарушение процессов слияния отростков приводит к возникновению пороков развития Л. в виде расщелин.

Анатомия

Лицевая часть черепа человека состоит из парных костей - носовых (ossa nasalia), слезных (ossa lacrimaiia), скуловых (ossa zygomatica), верхнечелюстных (maxillae), нижних носовых раковин (conchae nasales inferiores), небных (ossa palatina) и непарных - нижней челюсти (mandibula) и сошника (vomer). Кроме того, в создании костной основы Л. принимают участие отростки или отдельные участки костей мозгового черепа - височных (ossa temporalia), лобной (os frontale), клиновидной (os sphenoidale). Все кости лицевого скелета, кроме нижней челюсти, прочно соединены между собой костными швами и неподвижны относительно друг друга и всего черепа.

Нижняя челюсть сочленяется с височными костями двумя височно-нижнечелюстными суставами (см. Височно-нижнечелюстной сустав), синхронно действующими и обеспечивающими подвижность нижней челюсти под действием жевательных мышц в сагиттальном и поперечном направлениях, а также отведение и приведение ее к верхней челюсти для осуществления функции жевания и речи. В альвеолярном отростке верхней и альвеолярной части нижней челюсти расположены корни зубов. В толще верхней челюсти помещаются верхнечелюстные пазухи (sinus maxillares), сообщающиеся с полостью носа и образующие вместе с лобной, клиновидной пазухами и решетчатым лабиринтом систему придаточных пазух носа (см.).

Кроме костей, в остове Л. имеются хрящи (носовые, ушной раковины); размеры, форма и очертания наружного носа и ушной раковины во многом зависят именно от строения их хрящевого остова.

Мышцы Л. представлены двумя группами: более массивными и мощными жевательными мышцами (см.) и мимическими. Кроме того, с точки зрения функции в одну группу с жевательными входит группа мышц, опускающих нижнюю челюсть; они прикрепляются к внутренней поверхности тела нижней челюсти и соединяют ее с подъязычной костью и языком. Топографически эти мышцы не относятся к мышцам Л. и рассматриваются как мышцы дна полости рта и верхнего отдела шеи.

Мимические мышцы (рис. 5) располагаются более поверхностно и одним концом вплетаются в кожу. Они образуются путем дифференцировки подкожной мышцы шеи (platysma), к-рая является рудиментом широкой подкожной мышцы, имеющейся у животных. Большая часть мимических мышц располагается вокруг рта, носа, глаза и уха, участвуя в той или иной степени в их замыкании или расширении. Сфинктеры (замыкатели) обычно располагаются вокруг отверстий кольцеобразно, а дилататоры (расширители) - радиально. Изменяя форму отверстий, передвигая кожу с образованием складок, мимические мышцы придают лицу то или иное выражение; такого рода изменения лица называются мимикой (см.).

Кроме того, мимические мышцы принимают участие в образовании звуков речи, жевании и т. д.

В лобной области располагается тонкое лобное брюшко - часть затылочно-лобной мышцы (venter frontalis m. occipitofrontalis), к-рое при сокращении тянет вперед сухожильный шлем (galea aponeurotica), покрывающий свод черепа, и поднимает брови, образуя на коже лба ряд поперечных складок. Небольшой участок, отделившийся от этой мышцы и расположенный вдоль переносицы, при сокращении образует характерные складки между бровями и назван мышцей гордецов (m. procerus). Мышцы, сморщивающие брови (m. corrugator supercilii), одним концом прикрепляются к носовой части лобной кости, а другим вплетаются в кожу бровей; при сокращении они сближают брови и опускают их внутренние концы.

Вокруг глазницы располагается круговая мышца глаза (m. orbicularis oculi). При сокращении она опускает нижнее веко, тянет вверх кожу щеки и способствует смыканию век. Периодическое рефлекторное сокращение этой мышцы известно как мигание (см.).

Вокруг ротового отверстия в толще верхней и нижней губы располагается круговая мышца рта (т. orbicularis oris). Постоянный ее тонус обеспечивает смыкание губ; при более сильном ее сокращении губы выпячиваются вперед и ротовая щель сужается; при расслаблении- губы и углы рта могут оттягиваться другими мышцами, которые вплетаются в круговую мышцу отдельными пучками.

Большая и малая скуловые мышцы (mm. zygomatici major et minor), мышца, поднимающая верхнюю губу (m. levator labii sup.), и мышца, поднимающая угол рта (m. levator anguli oris), подтягивают верхнюю губу и угол рта кверху и несколько кнаружи. Кнаружи тянет угол рта, расширяя ротовую щель, мышца смеха (m. risorius). Под действием мышцы, опускающей нижнюю губу (m. depressor labii inf.), и поперечной мышцы подбородка (m. transversus menti) угол рта и нижняя губа смещаются вниз и кнаружи.

Небольшие пучки мышц, сжимающих ное (m. compressor nasi), расширяющих ноздри (m. dilatator naris) и опускающих перегородку носа (m. depressor septi nasi), окружают носовые отверстия и придают нек-рую подвижность хрящевой части носа.

Щечная мышца (m. buccinator) тянет угол рта кнаружи, прижимая губы и щеку к зубам. Щечная мышца входит в состав боковой стенки полости рта. Изнутри она покрыта слоем клетчатки и слизистой оболочкой щеки, а снаружи соприкасается с подкожной клетчаткой, образующей жировое тело щеки (corpus adiposum buccae).

Фасции имеются лишь в боковых отделах Л. Височная фасция (fascia temporalis) покрывает височную мышцу. В нижней части она расщепляется на две пластинки, которые прикрепляются к наружной и внутренней поверхностям скуловой дуги. Фасция околоушной железы и жевательная фасция (fascia parotidea et fascia masseterica) охватывают снаружи и изнутри околоушную слюнную железу. Щечно-глоточная фасция (fascia buccopharyngea) покрывает наружную поверхность щечной мышцы и сзади нее переходит в наружную фасцию глотки, соединяясь с ней сухожильным швом.

Кожа лица сравнительно тонкая, особенно кожа век; она легко смещается над слоем подкожной клетчатки на большинстве участков, менее подвижна она на лбу и почти совсем неподвижна на поверхности носа, где между кожей и хрящами носа почти нет жировой прослойки. В коже Л. много сальных и потовых желез. У женщин и детей, кроме бровей и ресниц, на Л. имеются пушковые волосы; у мужчин, достигших половой зрелости, длинные волосы растут на верхней губе (усы), в околоушно-жевательных областях, подбородке и нижней губе (борода).

Цвет кожи Л. весьма разнообразен, что зависит от расы, возраста, иола, общего состояния организма и условий окружающей среды. Резкое изменение цвета Л. наблюдается при ряде патол, состояний (бледность при анемии, обмороке, желтизна при желтухе, покраснение при сильном возбуждении и повышении температуры тела или кровяного давления, синюшность при нарушении кровообращения). Избыточная пигментация кожи Л. наблюдается при некоторых эндокринных расстройствах (аддисонова болезнь), при беременности (хлоазма) и в ряде других случаев.

Цветн. рис. 1-3.Сосуды, мышцы и нервы лица при различных уровнях сечения (I - поверхностные сосуды и нервы лица; II -сосуды и нервы лица; рассечены жевательная мышца и часть мимических мышц; височная фасция частично отвернута; III - глубокие сосуды и нервы лица; удалена скуловая дуга и часть нижней челюсти; нижнечелюстной канал вскрыт; жевательная мышца отвернута, часть мимических мышц и височной фасции удалены): 1 - лобное брюшко затылочно-лобной мышцы; 2 - латеральная ветвь надглазничного нерва; 3 -медиальная ветвь надглазничного нерва; 4 - надглазничная артерия; 5 - надглазничная вена; 6 - круговая мышца глаза; 7 -дуга верхнего века; 8 - дуга нижнего века; 9 - угловая вена; 10 - угловая артерия; 11 - поперечная вена лица; 12 - наружная носовая ветвь переднего решетчатого нерва; 13 - малая скуловая мышца; 14 - подглазничная артерия; 15 - подглазничный нерв; 16 - большая скуловая мышца; 17 - мышца, поднимающая угол рта; 18 - верхняя губная артерия; 19 - лицевая вена; 20 - лицевая артерия; 21 - нижняя губная артерия; 22 - круговая мышца рта (краевая часть); 23 - мышца, опускающая угол рта; .24 - подбородочная артерия; 25 - подбородочный нерв; 26 - переднее брюшко двубрюшной мышцы; 27 - нижняя челюсть; 28 - подкожная мышца шеи; 29 - общая лицевая вена; 30 - большой ушной нерв; 31 - грудино - ключично - сосцевидная мышца; 32 - занижнечелюстная вена; 33 - заднее брюшко двубрюшной мышцы; 34 - наружная сонная артерия; 35 - жевательная мышца; 36 - щечная мышца; 37 - шейная ветвь лицевого нерва; 38 - краевая ветвь нижней челюсти, (лицевого нерва); 39 - околоушная железа; 40 - щечные ветви лицевого нерва; 41 - поперечная артерия лица; 42 - скуловая ветвь лицевого нерва; 43 - височная ветвь лицевого нерва; 44 - наружный слуховой проход (срезан); 45 - поверхностная височная вена; 46 - поверхностная височная артерия; 47 - ушно - височный нерв; 48 - височная мышца; 49 - затылочная артерия; 50 - задняя ушная артерия; 51 -лицевой нерв; 52 - щечный нерв; 53 - щечная артерия; 54 - крыловидное сплетение; 55 - жевательный нерв; 56 - жевательная артерия; 57 - средняя височная вена; 58 - средняя височная артерия; 59 - височная фасция; 60 - скуловисочная ветвь скулового нерва; 61 - скулолицевая ветвь скулового нерва; 62 - нижний альвеолярный нерв; 63 - нижняя альвеолярная артерия; 64 - язычный нерв; 65 - верхнечелюстная артерия; 66 - глубокий височный нерв; 67 - глубокая височная артерия; 68- скуловая дуга (отпилена); 69 - лобная ветвь поверхностной височной артерии; 70 - теменная ветвь поверхностной височной артерии.

Кровоснабжение (цветн. рис. 1-3) осуществляется ветвями наружной сонной артерии (a. carotis externa). Лицевая артерия (a. facialis) выходит на Л., перегибаясь через край нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы. Здесь ее легко прощупать и прижать к челюсти в случае необходимости временной остановки кровотечения при ранениях Л. Во время оперативных вмешательств в этой области следует учитывать возможность повреждения артерии. Делая многочисленные изгибы под кожей лица и в толще мышц, лицевая артерия направляется к внутреннему углу глаза, где анастомозирует с одной из ветвей глазничной артерии. Ее ответвления, идущие к верхней и нижней губам (a. labialis sup. et a. labialis inf.), соединяясь с такими же ветвями противоположной стороны, образуют вокруг ротового отверстия артериальное кольцо. Другие ветви снабжают кровью мышцы и кожу среднего отдела лица.

Верхнечелюстная артерия (a. maxillaris) дает многочисленные ветви к различным отделам головы. Одна из ее ветвей - подглазничная артерия (a. infraorbitalis)- проникает из крылонебной ямки (см.) через нижнюю глазничную щель в полость глазницы, откуда через подглазничный канал и отверстие выходит на переднюю поверхность лица, принимая участие в его кровоснабжении. В глазнице от этой артерии идут ответвления к альвеолярному отростку и зубам верхней челюсти - передние верхние альвеолярные артерии (аа. alveolares sup. ant.). В задний отдел альвеолярного отростка идут задние верхние альвеолярные артерии (аа. alveolares sup. post.).

Другая ветвь верхнечелюстной артерии - нижняя альвеолярная артерия (a. alveolaris inf.)- входит через отверстие на внутренней поверхности ветви нижней челюсти в канал нижней челюсти, снабжая кровью челюсть и зубы; конечный отдел ее, выходящий через подбородочное отверстие, называется a. mentalis. Она участвует в питании мягких тканей подбородка, анастомозируя с a. submentalis -одной из ветвей лицевой артерии.

Поверхностная височная артерия (a. temporalis superficialis) является конечной ветвью наружной сонной артерии. Она проходит в толще околоушной слюнной железы, выходит под кожу впереди ушной раковины и снабжает своими ветвями околоушную железу, наружный слуховой проход и ушную раковину. К щечной области от нее отходит поперечная артерия лица (а. transversa faciei), проходящая рядом с выводным протоком околоушной слюнной железы. Отдельные веточки идут к височной мышце и к мягким тканям лба. К мышцам и коже лба и носа направляются конечные ветви глазной артерии (a. ophthalmica) из системы внутренней сонной артерии. К ним относятся надглазничная артерия (a. supraorbitalis), выходящая вместе с одноименным нервом из глазницы через надглазничное отверстие (foramen s. incisura supraorbitalis), надблоковая артерия (a. supratrochlearis), выходящая через лобную вырезку,- отверстие и дорсальная артерия носа (a. dorsalis nasi), проходящая по спинке носа. Ветви глазной артерии питают веки и, анастомозируя между собой, образуют арку верхнего и нижнего века (areus palpebralis sup. et inf.).

Задняя ушная артерия (a. auricularis post.) принимает участие лишь в кровоснабжении ушной раковины.

Венозная сеть Л. в общих чертах аналогична артериальной. Лицевая вена (v. facialis) сопутствует лицевой артерии. Она собирает венозную кровь от большинства отделов Л. В нее впадают вены, идущие от лобной, глазничной и подглазничной областей, носа, век, миндалин, щек, губ и подбородка. У внутреннего угла глаза лицевая вена анастомозирует с носолобной веной (v. nasofrontalis), к-рая впадает в верхнюю глазную вену (v. ophthalmica sup.), сообщающуюся с пещеристым венозным синусом (sinus cavernosus).

Заднечелюстная вена (v. retromandibularis) образуется в результате слияния нескольких височных вен, имеющих анастомозы с лобными и затылочными венами; она проходит в массе околоушной железы позади ветви нижней челюсти; в нее впадают мелкие вены ушной раковины, височно-нижнечелюстного сустава, среднего уха, околоушной железы, кожные вены Лица.

Ниже угла нижней челюсти в заднечелюстную вену впадает вена из крыловидного венозного сплетения (plexus venosus pterygoideus), где собирается кровь от жевательных мышц, щечной области и стенок носовой полости; крыловидное венозное сплетение сообщается с венами твердой мозговой оболочки. Лицевая и заднечелюстная вены впадают во внутреннюю яремную вену (v. jugularis int.) на уровне подъязычной кости.

Лимфоотток . Лимфатические сосуды образуют разветвленную сеть и несут лимфу в регионарные лимфатические узлы (рис. 6). Расположение большинства лимфатических сосудов соответствует ходу артерий; многочисленные поверхностные лимф, сосуды Л. сопровождают гл. обр. верхнечелюстную артерию и впадают в группу поднижнечелюстных лимф, узлов (nodi lymphatici submandibulares), расположенных в клетчатке подчелюстной области (поднижнечелюстного треугольника, Т.). Лимфатические сосуды от лобной и височной областей подходят к заушным узлам (nodi lymphatici retroauriculares). От нижней губы и подбородка отток лимфы происходит в подподбородочные узлы (nodi lymphatici submentales).

Кроме того, на Л. имеется несколько более мелких лимф, узлов - поверхностные и глубокие околоушные (nodi lymphatici parotidei, superficiales et profundi), расположенные внутри капсулы околоушной слюнной железы, щечные (nodi lymphatici buccales) и нижнечелюстные (nodi lymphatici mandibulares), находящиеся выше края нижней челюсти на границе околоушно-жевательной и щечной областей. От всех перечисленных узлов, а также шейных и затылочных лимфа собирается в нижней части шеи в яремный лимф, ствол (truncus jugularis).

Иннервация лица (цветн. рис. 1-3). Чувствительная иннервация всех органов и тканей Л. осуществляется разветвлениями тройничного нерва (см.); двигательная иннервация мышц Л. из двух источников: жевательные мышцы иннервируются двигательными волокнами, входящими в состав третьей ветви тройничного нерва, мимические - разветвлениями лицевого нерва (см.). Расположенные в области Л. органы чувств передают раздражения, воспринимаемые рецепторными аппаратами, центральным отделам анализаторов через черепные нервы (обонятельный, зрительный, преддверно-улитковый).

Топографические области

В целях точной топической диагностики в клинике принято подразделять Л. на топографические области (рис. 7). Различают лицевую часть лобной области головы (regio frontalis) и собственно лицо, состоящее из следующих областей: области глазниц (regiones Orbitales), области носа (regio nasalis, s. nasus ext.), подглазничные области (regiones infraorbitales), ротовая область (regio oralis), подбородочная область (regio mentalis), щечные (regiones buccales), скуловые (regiones zygomaticae), околоушно-жевательные области (regiones parotideomassetericae).

B лицевой части лобной области различают надглазничные, или надбровные, области (regiones supraorbitales) и расположенную между ними глабеллу - надпереносье (glabella). В глазничной области выделяют область верхнего, наружного и нижнего краев глазницы (margo sup., lat. et inf. orbitae), верхнее и нижнее веко (palpebrae sup. et inf.). Область носа подразделяется на корень (переносье), спинку, верхушку, крылья и перегородку носа, окружающие наружные носовые отверстия (ноздри). В подглазничной области выделяется область fossa canina. В скуловой области различают область скуловой кости (os zygomaticum) и скуловой дуги (areus zygomaticus).

Границы между отдельными областями Л. совпадают, как правило, с границами наружных поверхностей костей лицевого скелета. Границами некоторых областей являются естественные кожные складки (борозды): носогубная (sulcus nasolabialis), подбородочно-губная (sulcus mentolabialis); граница между щечной и околоушно-жевательной областью определяется передним краем жевательной мышцы.

Возрастные особенности

После рождения ребенка Л. его удлинено за счет относительно высокого лба, хотя может сказываться и преходящая родовая деформация черепа. В среднем высота головы у новорожденного составляет х/4 часть всей длины тела, у взрослого человека - всего 1/8 часть. Л. новорожденного одутловато, с морщинистой кожей; глазные щели узкие, веки кажутся припухшими. Л. новорожденного соотносится с мозговым отделом головы как 1: 8, у взрослого - 1:2 (рис. 8). В течение первых двух лет жизни высота Л. (расстояние от края волос до нижнего края подбородка) увеличивается в среднем с 39 до 80 мм. Резко увеличивается лоб, развиваются и увеличиваются челюсти, особенно нижняя. Ное постепенно приобретает индивидуальную форму вследствие развития его хрящей и костей.

Постепенно Л. ребенка приобретает округлую форму, что объясняется общим округлением головы, быстрым ростом челюстей и увеличением жировых щечных комков, обусловливающих выпуклость щек у детей. Соотношение мозгового и лицевого отделов головы постепенно приближается к пропорции, характерной для взрослого человека.

По мере старения организма наступают инволютивные изменения Л.: выпадают зубы, атрофируются альвеолярные отростки челюстей, истончаются ветви нижней челюсти, уменьшается нижняя часть Л. (рис. 9). Угол между телом и ветвью нижней челюсти становится более тупым.

Кожа Л. раньше, чем на других участках тела, теряет эластичность, коллагеновые волокна грубеют, тургор кожи ослабевает, усиливаются складки кожи, образуются морщины. Если полный человек худеет, то складки кожи свисают, обозначаются так наз. мешки под глазами.

У худощавых людей в старости рельеф Л. обостряется, увеличиваются естественные впадины из-за обеднения подкожной клетчатки жировыми отложениями, истончаются губы, выступают скуловые дуги.

Патология

Органы, расположенные в пределах Л., и их патология изучаются специальными мед. дисциплинами; так, болезни глаз, век и мышц глазных яблок составляют предмет офтальмологии, болезни уха, носа и горла - оториноларингологии, болезни полости рта, зубов и челюстей - стоматологии.

Пороки развития

Чрезвычайно редкий порок развития - полное отсутствие Л.- апрозопия. Описаны единичные случаи отсутствия среднего отдела Л. и носа, при к-ром глазные яблоки сливаются вместе и находятся в одном общем углублении - цикл опия. Полное отсутствие нижнего отдела Л. с нижней челюстью (агнатия), сочетающееся со сближением ушных раковин, также встречается весьма редко. При пороках такого рода дети рождаются нежизнеспособными. Неправильное формирование Л. наблюдается при черепно-лицевом дизостозе (см.), а также при аномалиях развития и деформациях верхней и нижней челюстей (см. Челюсти).

Важное клин, значение имеет один из наиболее распространенных видов нарушений формирования Л.- врожденные расщелины. По данным многочисленных статистических исследований, на каждые 600-1000 новорожденных один рождается с расщелиной на Л. Врожденные расщелины являются результатом несращения зародышевых бугров, образующих Л. эмбриона на ранней стадии внутриутробного развития, однако причины этого недостаточно выяснены. По-видимому, они являются следствием разнообразных внешних и внутренних воздействий на организм плода и патол, изменений в организме беременной; определенную роль играет наследственное предрасположение. Иногда расщелины Л. сочетаются с пороком развития языка, костей черепа, недоразвитием конечностей, врожденным пороком сердца. Расщелины верхней губы и неба наблюдаются у детей с синдромом Робена (см. Робена синдром), в ряде случаев - у детей с болезнью Дауна (см. Дауна болезнь) и болезнью Литтла (см. Детские параличи). Однако в подавляющем большинстве случаев расщелины Л. проявляются как изолированные пороки эмбрионального развития.

Форма и локализация расщелин (рис. 10, 1 - 6) зависят от того, между какими зародышевыми буграми не наступило сращение. Срединные расщелины нижней челюсти, образующиеся при несращении нижнечелюстных бугров,- самый редкий вид расщелин Л. (описаны единичные случаи). Изредка наблюдаются следы неполного заращения в виде углублений в среднем отделе нижней губы. Почти столь же редки косые расщелины Л., образующиеся при отсутствии сращения между верхнечелюстными и лобными буграми и идущие косо через верхнюю губу и подглазничную область к латеральному или медиальному углу глаза. Несколько чаще встречаются поперечные расщелины Л.- несращение нижнечелюстных и верхнечелюстных зародышевых бугров, проявляющееся в виде щели, идущей в поперечном направлении от угла рта через щеку, что создает впечатление чрезмерно широкого рта - так наз. макростома; эти расщелины могут быть односторонними и двусторонними.

Наиболее распространенный вид врожденных дефектов Л.- расщелины верхней губы, являющиеся результатом несращения между боковым отделом верхней губы, образованным из верхнечелюстного зародышевого бугра, и средним ее отделом, происходящим из опустившегося участка лобного бугра. Расщелины губы могут быть неполными и полными (доходящими до носового отверстия), односторонними и двусторонними.

Часто встречающимся видом врожденных дефектов Л. являются расщелины неба; они могут быть изолированными, но нередко сочетаются с расщелинами верхней губы в виде сквозной расщелины, проходящей через губу, альвеолярный отросток верхней челюсти, твердое и мягкое небо. При таких комбинированных расщелинах, особенно двусторонних, постепенно наступают значительные нарушения развития верхней челюсти, приводящие к тяжелой деформации Л. Средний участок верхней челюсти - резцовая кость, соединенная с перегородкой носа и сошником, не испытывая давления круговой мышцы рта, сильно выступает вперед, а боковые отделы спереди сближаются.

Лечение детей с врожденными расщелинами должно быть комплексным. В частности, оперативное вмешательство проводят в ранние сроки после рождения ребенка, что обеспечивает правильное вскармливание (лучшими сроками считают третьи сутки после рождения или третий месяц жизни); в дальнейшем применяют ортодонтические методы лечения (см.), предупреждающие и устраняющие деформацию челюстей, исправляют дефекты речи. Эти и другие мероприятия, выполняемые в определенной последовательности в соответствующие возрастные периоды, являются основой системы стоматол, диспансеризации детей с врожденными расщелинами Л., осуществляемой специализированными леч.-проф. учреждениями. Виды расщелин и принципы оперативного лечения - см. Губы , Небо .

Наличие врожденной расщелины губы или неба, особенно если операция проведена вовремя, как правило, заметно не отражается на последующем развитии ребенка, как физическом, так и умственном.

Повреждения. При ушибах на Л. образуются подкожные кровоизлияния и гематомы, которые довольно быстро рассасываются без специального лечения, если они не связаны с переломами костей Л. и сотрясением или ушибом мозга.

Ранения

Мелкие поверхностные повреждения Л. (ссадины, царапины) после смазывания спиртовым р-ром йода или бриллиантового зеленого быстро эпителизируются под струпом, не оставляя, как правило, заметных рубцов. При более глубоких ранах кожи может потребоваться хирургическая обработка (см. Хирургическая обработка ран) и наложение швов (см. Швы хирургические).

Хирургическую обработку ран Л. следует выполнять с учетом функциональных и косметических требований. Иссечение поврежденных тканей должно быть минимальным, удалению подлежат лишь полностью размозженные, заведомо нежизнеспособные участки. При послойном зашивании ран необходимо восстановить непрерывность мимических мышц; особенно тщательно следует сшивать края кожи, устанавливая их в правильное положение. Швы на кожу нужно накладывать самой тонкой атравматической иглой с нитью из синтетического волокна (капрон, нейлон); нельзя допускать натяжения кожи при наложении швов, при необходимости следует отсепаровывать ее у краев раны для более легкого сближения краев. Особенно тщательно соединяют края раны губ, крыльев, кончика и перегородки носа, около век, бровей, ушных раковин.

При ранениях с дефектом тканей, когда сшить без натяжения края раны нельзя, применяют пластиночные швы для сближения краев раны и уменьшения объема образующегося впоследствии рубца. При хирургической обработке ран Л. с дефектом тканей желательно широко применять первичные пластические операции - пластику местными тканями, лоскутами на ножке, свободную пересадку кожи. При ранениях Л., проникающих в полость рта, необходимо, по возможности, мобилизовать и сшить края слизистой оболочки, чтобы изолировать рану от полости рта. При обработке ран, проникающих в верхнечелюстную пазуху, следует произвести ревизию пазухи и обеспечить широкое сообщение с полостью носа по типу радикальной операции при гайморите (см.). При обработке раны с повреждением костей удаляют только свободнолежащие осколки кости, а осколки, сохранившие связь с окружающими тканями, укладывают на место, покрывая мягкими тканями. При переломах челюстей обработку ран мягких тканей Л. следует сочетать с иммобилизацией отломков челюстей (см. Шины, шинирование, в стоматологии). При дальнейшем лечении нужно заботиться не только о заживлении раны, но прежде всего о восстановлении функции и формы поврежденных органов, применяя все средства комплексного лечения и реабилитации (пластические операции, зубочелюстное протезирование, леч. физкультуру, физиотерапевтические процедуры).

Ожоги

При ожогах (термических и химических) и повреждении тканей Л. электрическим током оказание первой помощи и лечение проводят по общим правилам, как и при других локализациях этих травм (см. Ожоги , Электротравма).

В мирное время лечение различных повреждений Л. проводится в стоматол, отделениях городских и областных б-ц, а также врачами-стоматологами в районных б-цах и стоматол, поликлиниках.

Особенности боевых повреждений, этапное лечение

На основании изучения опыта Великой Отечественной войны предложена следующая классификация боевых повреждений лица. 1. Огнестрельные ранения (пулевые, осколочные и прочие): а) ранения мягких тканей; б) ранения с повреждением костей нижней челюсти, верхней челюсти, обеих челюстей, скуловой кости, одновременно нескольких костей лицевого скелета. По характеру повреждения они делятся на: изолированные (без повреждения органов лица и с их повреждением), сочетанные с ранением других областей тела, одиночные, множественные, проникающие в полость рта и носа и непроникающие. 2. Неогнестрельные ранения и повреждения. 3. Комбинированные поражения. 4. Ожоги. 5. Отморожения.

Из всех видов травм наибольшее значение имеют огнестрельные ранения, ожоги и комбинированные поражения.

Огнестрельные ранения Л. составляют ок. 4% всех ранений. При применении ядерного оружия повреждения Л. в значительном числе случаев будут комбинированными (ранение с ожогом, ранение с воздействием ионизирующего излучения и др.). Во время Великой Отечественной войны, по данным МСБ, в 30-40% случаев огнестрельных ранений Л. повреждались кости: из них повреждение нижней челюсти отмечалось в 54,5% случаев, верхней челюсти - в 26,9%, обеих челюстей - в 11,6%, скуловой кости - в 7% случаев. Из всех видов повреждений Л. ожоги составляли 0,4%, неогнестрельные повреждения - 0,2%, комбинированные повреждения - 2,3%.

Клин, картина и последствия огнестрельных ранений мягких тканей Л. в значительной степени определяются локализацией ранения. При ранениях щек, губ и ротовой области быстро развивается значительный отек, затрудняющий прием пищи и нарушающий речь. Повреждение нижней губы и угла рта, особенно с дефектом тканей, приводит к постоянному вытеканию слюны, вызывающему раздражение и мацерацию кожи. Обширные дефекты щек всегда приводят к выраженным функц, расстройствам и часто к тяжелому общему состоянию раненых, что усугубляется затруднением приема пищи и воды, расстройством речи, постоянным слюнотечением.

При ранениях подчелюстной области и дна полости рта развивается, как правило, воспалительный процесс с выраженным отеком; такие ранения часто сопровождаются повреждением поднижнечелюстной слюнной железы и крупных сосудов шеи, гортани, глотки.

Разнообразными бывают повреждения носа (см.), обычно их относят к тяжелым ранениям. При ранениях Л. часто повреждается язык (см.), твердое и мягкое небо (см.) с выраженным нарушением жевания, глотания, речи, иногда и дыхания.

Ранения и повреждения Л. могут сопровождаться рядом осложнений, возникающих как в момент травмы, так и на этапах мед. эвакуации. Принято различать ранние и поздние осложнения. К ранним осложнениям относятся потеря сознания, западение языка и асфиксия, кровотечение, шок; к поздним - вторичные кровотечения, бронхолегочные осложнения, остеомиелит, абсцессы и флегмоны, слюнные свищи, контрактуры и др.

Первая помощь на поле боя и в очагах массового поражения (в т. ч. в условиях ГО) заключается в проведении следующих мероприятий: придание раненому положения на животе или на боку с поворотом головы в сторону ранения для предупреждения западения языка (см.) и аспирационной асфиксии (см.); очистка полости рта от сгустков крови, инородных тел, свободно лежащих осколков костей, наложение повязки из индивидуального перевязочного пакета; по показаниям иммобилизации нижней челюсти (см.) с помощью табельных или подручных средств, введение обезболивающих. При выносе и вывозе пораженных им придают положение, предотвращающее развитие асфиксий.

Доврачебная помощь в БМП: контроль и исправление повязок (промокшие кровью повязки подбинтовывают), наложение стандартной шины (если не была наложена раньше); для предупреждения асфиксии фиксация языка безопасной булавкой, к-рая крепится бинтом к шее; введение, по показаниям, обезболивающих средств.

При оказании первой врачебной помощи в ПМП контролируют и, по показаниям, исправляют повязки и шины; при продолжающемся кровотечении лигируют сосуды или проводят тугую тампонаду ран. При смещении языка и отломков нижней челюсти кзади следует прошить язык шелковой лигатурой, вытянув его до уровня передних зубов. Концы шелковой нити прикрепляют к специальному крючку на передней стороне стандартной подбородочной шины или к обвязанной вокруг шеи марлевой тесьме. При закупорке верхнего отдела дыхательных путей инородным телом, сгустком крови или при сдавлении трахеи отеком, гематомой или эмфиземой необходимо немедленное удаление инородного тела либо срочная трахеостомия (см.). Кроме того, вводят противостолбнячную сыворотку, антибиотики и, по показаниям, обезболивающие средства. Раненых эвакуируют в МСБ (ОМО).

В условиях ГО первая врачебная помощь осуществляется на ОПМ в том же объеме. Однако по жизненным показаниям осуществляют хирургическую обработку. Эвакуацию из ОПМ проводят непосредственно в специализированное отделение больничной базы (см.).

Квалифицированная хирургическая помощь в МСБ (ОМО) заключается в окончательной остановке кровотечения, устранении асфиксии, выведении раненых из шока и, по жизненным показаниям, хирургической обработке ран.

В МСБ (ОМО) раненых с наиболее легкими повреждениями оставляют в команде выздоравливающих; легкораненых (изолированные ранения мягких тканей без значительных дефектов, переломы альвеолярных отростков, повреждения отдельных зубов и т. п.) направляют в госпитали для легкораненых, остальных - в специализированный госпиталь.

Специализированное лечение заключается в хирургической обработке ран, иммобилизации отломков челюстей ортопедическими и хирургическими методами, при соответствующих возможностях проводятся пластические операции и протезирование зубов.

Принципы хирургической обработки ран Л. при боевых повреждениях те же, что и в мирное время, т. е. учитываются функц, и косметические требования. Высокая регенеративная способность тканей Л. позволяет получать благоприятные результаты и в случаях хирургической обработки ран в поздние сроки (через 48 час. и более после боевой травмы). При больших сквозных дефектах мягких тканей щеки проводят так наз. обшивание раны, т. е. соединяют швами края кожи и слизистой оболочки полости рта (рис. 11); это предупреждает образование рубцовых деформаций и контрактур. При ранении, сочетающемся с ожогом Л., целесообразно сначала произвести туалет обожженной поверхности, а в рану ввести тампон. Затем обожженную кожу закрывают стерильным материалом и производят хирургическую обработку раны по обычным правилам. На раны накладывают редкие швы и дренируют резиновыми полосками. Обожженные участки кожи лечат открытым способом. Гранулирующую поверхность закрывают путем свободной пересадки кожи.

При комбинированных радиационных поражениях хирургическая обработка ран должна производиться в возможно ранние сроки, чтобы добиться заживления ран до разгара лучевой болезни. Во всех случаях раны должны быть закрыты с наложением швов. Применение назубных шин при переломах челюстей должно быть ограничено; следует использовать оперативные методы закрепления отломков. Раны, загрязненные радиоактивными веществами, обрабатывают по возможности более радикально.

В общем комплексе мероприятий в процессе этапного лечения раненных в Л. питание и уход имеют исключительно большое значение (см. Уход, уход за стоматологическими больными).

Заболевания

Ряд инф. болезней (скарлатина, корь, тиф) сопровождается характерной сыпью на лице и слизистой оболочке полости рта. Заболевания кожи Л. проявляются так же, как и на других участках кожи тела (пиодермия, дерматиты, экзема, красная волчанка и др.); для кожи Л. специфичны вульгарные и красные угри, у мужчин - воспаление волосяных фолликулов - сикоз (см.).

Фурункулы и карбункулы Л. по патогенезу и клин, картине в неосложненных случаях не отличаются от фурункулов и карбункулов других областей тела (см. Карбункул , Фурункул). Однако в связи с особенностью оттока крови в отдельных случаях могут возникнуть тяжелые осложнения в виде тромбофлебита лицевых вен, который опасен быстрым распространением по протяжению вен; возможен также перенос инфицированного эмбола гематогенным путем и образование абсцессов в различных органах.

Из специфических воспалительных процессов на Л. наблюдается туберкулез кожи (см.), или так наз. язвенная волчанка лица, приводящая к тяжелым дефектам, и сифилис во всех трех стадиях. Твердый шанкр сравнительно редко локализуется в области губ или углов рта; при вторичном сифилисе могут наблюдаться высыпания на коже Л. При третичном сифилисе сифилитическая гумма часто локализуется в костях перегородки и спинки носа, в результате ее распада образуется характерная деформация - так наз. седловидный ное (см. Сифилис).

Область Л. сравнительно часто поражается актиномикозом (см.). При сибирской язве (см.) ранним признаком является образование некротических папул на лице.

Опухолеподобные процессы и опухоли

На коже Л. нередко выявляются невусы (см.), или так наз. родимые пятна, занимающие иногда значительную поверхность кожи Л. Родимые пятна бывают гладкие и выпуклые; это обычно четко отграниченные пигментированные участки кожи с неровными контурами, имеющие розовый, фиолетовый или коричневый, иногда почти черный цвет; при надавливании цвет пятен не изменяется. Величина их поверхности может увеличиваться с возрастом. Гладкие родимые пятна не поднимаются над поверхностью окружающей неизмененной кожи; выпуклые - выступают над уровнем кожи, они мягкие на ощупь, поверхность их либо гладкая, либо испещрена тонкими бороздками и сосочковыми разрастаниями, нередко покрыта густыми волосами. Невусы, особенно пигментные, могут явиться источником злокачественного новообразования (рака, меланомы). Удаление небольших невусов, так наз. родинок, может проводиться Путем замораживания (см. Криохирургия) или диатермокоагуляции (см.). Обширные невусы подлежат оперативному удалению.

На Л. и шее в местах, где в ранних стадиях эмбрионального развития проходили щели и борозды или складки эктодермы, могут сформироваться кистозные образования- дермоиды (см.); обычно они локализуются у корня носа, между бровями, у латерального и медиального углов глаза или ближе к виску, на спинке и кончике носа, на щеке, около крыла носа, в центре щеки. Иногда дермоид достигает большого размера; он определяется как шаровидное или овальное упругое образование в мягких тканях или на костном основании; в отличие от атеромы, кожа над дермоидом подвижна. Лечение - полное иссечение.

На Л. часто развиваются сосудистые доброкачественные опухоли, возникающие на основе врожденного порока развития кровеносных или лимф. сосудов. Гемангиома кожи (капиллярная, кавернозная) выявляется обычно с момента рождения ребенка; иногда опухоль достигает очень большого, уродующего лицо размера; она имеет бугристую поверхность, мягкая на ощупь, как правило, безболезненна (см. Гемангиома). Доброкачественная опухоль из лимф. сосудов - лимфангиома (см.)- имеет цвет нормальной кожи. Для лечения сосудистых опухолей небольшого размера применяют средства, ведущие к рубцеванию и запустевания) сосудов (обкалывание спиртовым р-ром салициловой к-ты, молочной к-той), промораживание углекислым снегом или с помощью криоаппликатора, внутритканевую электрокоагуляцию, лучевую терапию. При опухолях значительного размера проводят оперативное вмешательство - прошивание толщи опухоли или лигирование приводящих сосудов либо иссечение всей опухоли.

Дефекты и деформации лица могут вызывать многообразные функц, нарушения. Рубцовые сужения ротовой щели затрудняют прием пищи, речь. Рубцовые изменения тканей между верхней и нижней челюстью приводят к контрактуре челюстей. Сужение носовых отверстий препятствует дыханию. Дефекты и рубцовые вывороты век, нарушающие их смыкание, ведут к хрон, воспалению оболочек глаза. Дефекты губы, щеки, подбородка приводят к постоянному истечению слюны, нарушению приема пищи и речи. Дефекты и деформации верхней и нижней челюсти, анкилоз височно-нижнечелюстного сустава резко снижают функцию жевания, что отражается на деятельности всех органов пищеварительной системы. Однако не только функц, нарушения являются показаниями к устранению дефектов и деформаций Л., большое значение имеет косметический фактор.

Размеры, форма и локализация дефектов Л. и состояние окружающих их тканей зависят от причины, приведшей к образованию дефекта. При дефектах Л. в результате травмы наблюдается сильное его обезображивание не столько за счет убыли ткани, сколько вследствие частого их сращения в смещенном положении при неполноценной хирургической обработке ран. Массивные стягивающие рубцы образуются после заживления ран Л., не закрытых своевременно путем наложения швов, или если не были произведены ранние пластические операции.

При огнестрельных ранениях, особенно осколками мин, артиллерийских снарядов и авиабомб, возникают значительные дефекты Л. с нарушением целости как мягких тканей, так и костей. И от того, насколько тщательно и своевременно была произведена хирургическая обработка раны, зависит размер дефекта и характер рубцовых изменений окружающих тканей. Обширные повреждения, особенно с отрывом отделов Л., очень тяжелы для больного, а также представляют большие трудности для лечения и последующих пластических операций.

При изменении рельефа Л., связанных с дефектами и деформацией челюстей и других лицевых костей, необходимо оперативное вмешательство на этих костях для восстановления их непрерывности и симметричности внешних контуров. Для этой цели производят костно-пластические операции на челюстях (см.), подсадку хрящей или имплантатов (см.) из синтетических полимерных материалов на поверхность костей. При несимметричности слоев мягких тканей производят либо иссечение их избытка, либо пересадку тканей в область западения.

Рубцовые изменения тканей Л. после ожогов зависят от размера обожженного участка и гл. обр. от глубины ожога. Ожоги I степени, как правило, рубцов не оставляют, иногда после них изменяется цвет кожи пораженных участков. После ожогов II-III степени могут образоваться плоские, чаще атрофичные рубцы, нарушающие подвижность и рельеф кожи. Для ожогов IIIб степени характерно образование рубцовых стяжений, приводящих к выворотам и смещению подвижных участков лица - век, губ, углов рта. При более глубоких ожогах (IV степень), когда поражаются не только кожа, но и подкожная клетчатка и мышцы Л., образуются мощные неподвижные рубцы, чаще келоидного характера (см. Келоид). Особенно тяжелы как в косметическом, так и в функц, отношении последствия ожогов, при которых погибли кожно-хрящевые участки носа и ушных раковин.

Дефекты, образующиеся при туберкулезе кожи Л. (язвенная волчанка), локализуются в пределах кожно-хрящевой части носа и верхней губы. Лишь в особенно тяжелых случаях гибнут ткани всей средней части Л.: при этом образуются тотальные дефекты носа, верхней и нижней губы, приротовой части щек. Рубцы по краям волчаночного дефекта тонкие, мягкие; однако изменения рубцового характера распространяются нередко далеко за пределы дефекта, захватывая соседние участки кожи. Типичны дефекты крыльев, кончика и перегородки носа, они сопровождаются постепенной атрезией наружных носовых отверстий. Туберкулезное поражение кожи области рта заканчивается рубцовой деформацией губ и сужением ротового отверстия (микростома). К пластическим операциям после волчанки можно приступать не ранее, чем через год после окончания лечения при отсутствии рецидива болезни.

Дефекты в результате сифилиса чаще локализуются в области носа, но, в отличие от волчанки, при этом поражается костная часть спинки носа и перегородки, что проявляется западением спинки носа или дефектом его среднего отдела. Рубцы вокруг сифилитического дефекта тонкие, атрофичные; кожа окружающих участков внешне не изменена, хотя способность к регенерации снижена. Восстановительные операции предпринимаются после окончания лечения и серол, контроля в течение установленного срока.

Для замещения дефектов Л. после удаления опухолей все чаще производится первичная пластика непосредственно во время удаления доброкачественного новообразования; во время удаления злокачественных опухолей первичная пластика не показана. Приступать к пластическим операциям у больных после удаления злокачественных опухолей следует по прошествии достаточного срока, чтобы можно было сделать заключение об отсутствии метастазов и ранних рецидивов.

Дефекты Л. после номы часто очень обширны, захватывают области угла рта, верхней и нижней губы и щеки, а нередко почти все мягкие ткани бокового или нижнего отдела лица (щека, область рта, нижняя губа). По краям такого дефекта образуются мощные рубцы, чаще келоидного характера. Стягивание челюстей рубцами ведет к стойкой контрактуре и последующим тяжелым деформациям костей лицевого скелета. Эти дефекты особенно трудны для пластического замещения, что связано, помимо обширности поражения и глубины рубцовых изменений тканей, с резким понижением в течение многих лог после перенесенного заболевания регенеративных особенностей организма; при современных методах лечения обширные дефекты после номы встречаются крайне редко.

Деформация Л., т. е. изменение его очертаний без нарушения целости покровов, может быть следствием либо изменения формы костной или хрящевой опоры, либо отклонения от нормальной толщины слоя мягких тканей; деформации Л. возникают также при парезе и параличе лицевого нерва (см.) вследствие потери тонуса мимических мышц. Весьма редко наблюдается деформация Л., связанная с трофическими нарушениями, напр, при прогрессирующей гемиатрофии (см.)- заболевании, выражающемся постепенным истончением мягких тканей и атрофией костного скелета одной половины Л. Гипертрофия отдельных участков Л. встречается в виде чрезмерного развития одной из челюстей - верхней (прогнатия) или нижней (прогения, макрогения); значительно реже наблюдается увеличение всех костей лицевого скелета, напр, при акромегалии (см.). Редкое заболевание - костная львиность лица (см. Leontiasis ossea), проявляющееся чрезмерным разрастанием всех лицевых костей, рассматривается нек-рыми авторами как гипертрофический процесс, но больше оснований отнести его к патол. поражению костей типа генерализованной фиброзной остеодистрофии.

К дефектам Л., помимо образовавшихся в результате ранений и заболеваний, относят невусы, гиперпигментацию кожи, напр, хлоазму (см.), гипертрихоз (см.) и др., а также морщины, особенно преждевременно образовавшиеся.

Иногда даже при отсутствии каких-либо патол, изменений естественная форма отдельных частей Л. может не удовлетворять эстетическим требованиям. По поводу таких дефектов, а также для удаления избытков кожи и подкожной клетчатки и устранения складок и морщин щек, век, шеи производят косметические операции по специально разработанным методикам. Косметологическую помощь оказывают хирурги-косметологи в косметол. лечебницах.

Принципы пластических операций на лице

Разнообразные по происхождению и характеру деформации и дефекты Л. более или менее полно устраняются пластическими операциями. Успешность пластических операций, в т. ч. на Л., зависит в первую очередь от четкого их планирования, основанного на анализе дефекта и возможностей его устранения. План восстановительного лечения должен включать выбор материала для замещения дефекта и способов его использования, проведение подготовительных мероприятий - общих и специальных стоматологических (санация полости рта, изготовление ортопедической аппаратуры, протезирование), установление последовательности, сроков и методов всех этапов оперативного вмешательства и последующей реабилитации.

Основными методами пластики мягких тканей Л. являются пластика местными тканями, пластика лоскутами на ножке, применение стебельчатого лоскута Филатова и свободная пересадка тканей. Принципы использования этих методов заимствованы из общей восстановительной хирургии. Специальные же методики обусловлены особенностями строения и функции восстанавливаемых органов Л. и косметическими соображениями.

Пластика местными тканями - наиболее совершенный метод устранения дефектов мягких тканей Л. Его преимущества: косметические - наибольшее сходство кожи по цвету и структуре; функциональные - сохранение иннервации лоскута, возможность включения в него мышечных пучков, слизистой оболочки; оперативно-технические - относительная простота и быстрота (одноэтапность) выполнения. Пластика местными тканями невыполнима при обширных дефектах и наличии глубоких рубцовых изменений.

Основной метод пластики местными тканями - перемещение встречных треугольных лоскутов - всесторонне разработан А. А. Лимбергом. Преимущество этого метода - возможность точного объективного планирования операций. Этот метод особенно ценен для устранения рубцового укорочения тканей, стягивания кожи, ликвидации или формирования кожных складок,’ для восстановления положения смещенных участков тканей и органов лица.

Пластика лоскутам Pi на ножке, имевшая ранее широкое распространение при операциях на Л., в современных клиниках применяется реже. Это объясняется не столько недостатками данного метода, сколько успешным развитием других методов - пластики местными тканями и применением филатовского стебля. Лишь немногие хирурги применяют лоскуты с волосистой части головы на ножке в височной области для закрытия дефектов ротовой области у мужчин по Лексеру - Франкенбергу, обширные лоскуты с шеи для замещения дефектов щеки и о Алмазовой и Израэлю; почти полностью вышли из употребления так наз. индийский и итальянский способы ринопластики и так наз. биологические лоскуты Эссера с ножкой, включающей артерию; однако в отдельных случаях их применение может оказаться целесообразным.

Пластика стебельчатым лоскутом Филатова. Стебельчатый лоскут Филатова находит все более широкое применение во всех случаях, когда нет возможности устранить дефект тканей Л. пластикой местными тканями. Филатовский стебель формируется чаще всего на боковой поверхности живота и нижнего отдела грудной клетки слева. Реже при обширных дефектах Л. у мужчин применяют плечегрудные лоскуты и в случаях, когда требуется очень небольшое количество тканей,- лоскуты, формируемые на передней поверхности левого плеча. Пе следует формировать филатовский стебель у женщин на открытых местах шеи или на передней поверхности грудной клетки. Миграция стебля от живота к Л. производится подшиванием его ножки к дистальной трети предплечья или к кисти левой руки. Перенос стебля на Л. планируется с таким расчетом, чтобы избежать дополнительных этапов и сразу обеспечить приживление ножки стебля к краю дефекта. Использование филатовского стебля для замещения дефекта - особенно ответственный этап лечения (см. Кожная пластика).

Несоответствие цвета и структуры кожи пересаженного стебля и окружающих участков Л. впоследствии устраняется удалением с помощью ножа или фреза, вращаемого бормашиной, слоя кожи, содержащего пигмент, на замещенном стеблем участке. Раневая поверхность быстро эпителизируется, и кожа принимает цвет, сходный с соседними участками.

Обеспечение подвижности участков Л., сформированных из филатовского стебля, является сложной и пока еще не разрешенной задачей; вшивание в распластанный стебель отсеченных от места прикрепления пучков мимических мышц не всегда дает желаемый эффект.

Свободная пересадка тканей. Из многочисленных методов свободной пересадки кожи, распространенных в современной хирургии, не все находят применение при восстановительных операциях лицевой области. Пересадка мелких кусочков кожи или эпидермиса, кожных островков, недопустима на Л. из косметических соображений, т. к. при этом образуется неровная поверхность, а кожа имеет мраморный вид. По тем же соображениям не применяется пересадка тонких кожных лоскутов.

Однако этот вид кожной пластики используется для замещения дефектов слизистой оболочки полости рта и носа. Пересадка так наз. расщепленных кожных лоскутов, которые берут с помощью дерматома, обеспечивает наилучшее приживление с удовлетворительным косметическим результатом и особенно удобна для закрытия больших раневых и гранулирующих поверхностей на Л. и голове. Применение этого метода позволило отказаться от всевозможных перфорированных лоскутов, повязок с нормированным давлением и свело к минимуму случаи некроза кожных аутотрансплантатов. H аи лучший косметический эффект дает пересадка лоскутов кожи во всю толщу; ее предпочтительнее производить при дефектах кожи Л. небольшой протяженности, напр, после иссечения рубцов, родимых пятен.

Свободная пересадка других мягких тканей, кроме кожи, производится значительно реже. Очень нестойкий результат дает пересадка клетчатки, содержащей жир, для устранения деформации Л. Это связано с неспособностью жира удерживать приданную ему форму и с неизбежным его рассасыванием. Несколько лучший результат можно получить при пересадке участков подкожной клетчатки вместе с кожей, лишенной эпидермиса. Окончательно отказались от введения в толщу тканей парафина для устранения деформации.

Редко производится свободная пересадка полосок фасции, напр, для подшивания смещенного угла рта при параличе лицевого нерва, для создания межкостной прокладки при остеотомии нижней челюсти по поводу анкилоза височно-нижнечелюстного сустава.

Довольно широкое применение находит пересадка хряща для замещения опорных тканей на Л. Используют хрящ, взятый от больного (аутопластика), или консервированные различными способами хрящи от свежих трупов (аллопластика). Хрящ вводят или в виде отдельных смоделированных ножом трансплантатов, или в измельченном виде (так наз. хрящевой фарш); разработан способ введения мелко-измельченного хряща без разрезов кожи - через толстую инъекционную иглу из специального шприца. Применяют также подсадку для исправления контуров опорных тканей Л. имплантатов из синтетических материалов - пластмасс; такие имплантаты изготовляют по восковой модели.

Свободная пересадка кости (костная пластика) - основной метод устранения дефектов и ложных суставов нижней челюсти.

В некоторых случаях в связи с неудовлетворительным общим состоянием или пожилым возрастом больного, а также при нежелании подвергаться оперативным вмешательствам для закрытия дефектов Л. применяют лицевые эктопротезы, или протезы отдельных органов Л.- носа, ушной раковины. Такие протезы изготовляют из эластичной пластмассы и закрепляют на Л. с помощью клея или очковой оправы (см. Зубные протезы).

Методы хирургического восстановления отдельных органов и частей Л.- см. Блефаропластика , Губы , Отопластика , Ринопластика , Челюсти .

Библиография: Аржанцев П. 3., Иващенко Г. М. и Лурье Т. М. Лечение травм лица, М., 1975, библиогр.; Бернадский Ю. И. Основы хирургической стоматологии, Киев, 1970, библиогр.; он. же, Травматология и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области, Киев, 1973; Горбушина П. М. Сосудистые новообразования лица, челюстей и органов полости рта, М., 1978, библиогр.; Евдокимов А. И. и Васильев Г.А. Хирургическая стоматология, М., 1964; Кабаков Б. Д. и Руденко А. Т. Питание больных с травмой лица и челюстей и уход за ними, Л., 1977: Кабаков Б. Д. и др. Лечение злокачественных опухолей челюстно-лицевой области, М., 1978, библиогр.; Косметические операции лица, под ред. H. М. Михельсона, М., 1965; Кручинский Г. В. Сложные трансплантаты в пластической хирургии лица, Минск, 1978, библиогр.; Лимберг А. А. Планирование местнопластических операций на поверхности тела, Л., 1963; Михайлов С. С. Анатомические основы томографии лица. М., 1976, библиогр.; Михельсон H. М. Восстановительные операции челюстно-лицевой области, М., 1962, библиогр.; Мухин М. В. Лечение ожогов головы, лица, шеи и их последствий, «,1., 1961; Оперативная челюстно-лицевая хирургия, под ред. М. В. Мухина, Л., 1963; Опыт-советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 -1945 гг., т. 6, М., 1951; Руководство по хирургической стоматологии, под ред. А. И. Евдокимова, М., 1972; Справочник по медицинской косметике, под ред. А. Ф. Ахабадзе, М., 1975; Учебник военной челюстно-лицевой хирургии, под ред. Б. Д. Кабакова, Л., 1976; Goodman R. М. a. Gorlin R. J. Atlas of the face in genetic disorders, St Louis, 1977.

В. Ф. Рудько; Б. Д. Кабаков (воен.), В. В. Куприянов (сравнительная ан., эмбр.).

Глубокая область лица (рис. 59) (regio facialis profunda) расположена под ветвью нижней челюсти и височной мышцей, в участке ее прикрепления к венечному отростку челюсти. Снутри область ограничена наружной пластинкой крыловидного отростка и частью височной поверхности большого крыла клиновидной кости и бугра верхней челюсти. Упомянутые костные образования покрыты mm. pterygoideus lateralis et medialis, m. buccinatorius. Сзади к области прилежит ложе околоушной железы, сверху-основание черепа в виде facies infratemporalis большого крыла клиновидной кости. Клетчатка области распространяется до боковой стенки глотки и ниши небной миндалины. A. maxillaris почти поперек пересекает область. Она отходит от a. carotis externa несколько ниже collum mandibulae в ложе околоушной железы и направляется к for. sphenopalatinum. Артерию в пределах области принято разделять на три участка: 1) за суставным отростком челюсти, 2) между m. pterygoideus lateralis и m. temporalis, 3) в пределах крылонебной ямки (fossa pterygopalatine).

Рис. 59. Топография глубокой области лица. 1 - m. temporalis; 2 - аа. vv. и nn. temporales profundi; 3 - a. sphenopalatina; 4 - crista infratemporalis ossis sphenoidalis; 5 - m. pterygoideus lateralis; 6 - maxilla; 7 - а. и n. buccalis; 8 - gll. buccales; 9 - ductus parotideus; 10 - m. buccinator; 11 - m. pterygoideus medialis; 12 - n. lingualis; 13 - m. masseter; 14 - plexus venosus pterygoideus; 15 - а. и n. alveolaris inferior; 16 - v. retromandibularis; 17 - n. facialis; 18 - а. и v. maxillaris; 19 - а. и v. temporalis superficialis, n. auriculotemporalis.

От первого участка артерии отходят a. auricularis profunda, a. alveolaris inferior, a. alveolaris superior posterior, от второго - a. meningea media, a. masseterica, a. temporalis profunda posterior et anterior, a. buccinatoria и от третьего - a. infraorbitalis, a. palatina descendens, a. sphenopalatina. A. meningea media поднимается вверх и уходит в полость черепа через остистое отверстие. A. alveolaris inferior следует вниз к отверстию канала нижней челюсти. A. masseterica идет кнаружи через вырезку между отростками нижней челюсти к жевательной мышце. Аа. temporales profundae направляются вверх и кнаружи, своими ветвями уходят в массив височной мышцы. A. buccinatoria следует вперед и вниз, кровоснабжая щечную мышцу. A. alveolaris superior posterior проникает в каналы верхней челюсти, ведущие к верхним большим коренным зубам. Подглазничная артерия (a. infraorbitalis) проходит вперед через нижнюю глазничную щель по подглазничной борозде и далее по одноименному каналу. Нисходящая небная артерия (a. palatina descendens) идет вниз к крылонебному каналу.

Поверхностнее артериальной магистрали расположено венозное русло, образующее в клетчатке глубокой области лица крыловидное сплетение (plexus pterygoideus). Оно представляет собой густую сеть анастомозов между венами, сопровождающими ветви a. maxillaris. Кровь из крыловидного сплетения поступает в v. retromandibularis и v. facialis. Практическое значение имеют анастомозы, соединяющие сплетение с синусами твердой мозговой оболочки (через v. meningea media) и венами глазничной впадины (через вены, следующие в fissura orbitalis inferior), так как по ним может распространяться воспалительный процесс.

Нервы глубокой области лица расположены глубже челюстной артерии и наружной крыловидной мышцы (рис. 60).

Рис. 60. Топография глубокой области лица (после удаления plexus pterygoideus и m. pterygoideus lateralis). Цифрами 1-19 обозначены те же образования, что и на рис. 59, 20 - n. mandibularis; 21 - n. maxillaris; 22 - lamina lateralis processus pterygoidei клиновидной кости и m. pterygoideus medialis; 23 - chorda tympani; 24 - m. platisma; 25 - n. mylohyoideus; 26 - заднее брюшко m. digastricus; 27 - m. sternocleidomastoideus; 23 - m. stylohyoideus; 49 - соединительная ветвь между n. auriculotemporalis и n. facialis; 30 - а. meningea media.

Они отходят от основных стволов n. mandibularis, формирующихся на 0,5-1 см ниже овального отверстия, через которое нерв покидает полость черепа. От передней ветви нерва отходят нерв жевательной мышцы, глубокие височные нервы, латеральный крыловидный нерв и щечный нерв, от задней ветви - медиальный крыловидной, ушновисочный нерв, нижний луночковый нерв и язычный нерв. Наиболее крупными являются две последние ветви.

Нижний луночковый нерв (n. alveolaris inferior) следует вниз между mm. pterygoideus lateralis et medialis, далее проходит через щель между последней из мышц и ветвью нижней челюсти и подходит к foramen mandibulae. Язычный нерв (n. lingualis) идет через те же пространства, но кпереди от луночкового нерва (рис. 61). Скользя по наружной поверхности m. pterygoideus medialis, нерв, образуя дугу, направленную вперед и вниз, уходит в подъязычное пространство. Нерв жевательной мышцы (n. massetericus) проходит через вырезку нижней челюсти к жевательной мышце и иннервирует ее. От него отходит веточка к нижнечелюстному суставу. Глубокие височные нервы (nn. temporales profundi) чаще двумя ветвями направляются вверх и кнаружи, иннервируют височную мышцу. Латеральный крыловидный нерв (n. pterygoideus lat.) подходит к внутренней поверхности крыловидной мышцы и теряется в ее толще. Щечный нерв (n. buccinatorius) следует кнаружи между головками латеральной крыловидной мышцы к коже и слизистой оболочке щеки и к коже угла рта. Медиальный крыловидный нерв (n. pterygoideus medialis) направляется к медиальной крыловидной мышце. Отдает веточки к мягкому небу (m. tensor veli palatini), к барабанной перепонке (m. tensor tympani). Ушно-височный нерв (n. auriculotemporalis) является по своему характеру смешанным. Идет по внутренней поверхности суставного отростка нижней челюсти, по сумке сустава челюсти и впереди слухового прохода. В пределах боковой области лица отдает ветви к суставу челюсти, к околоушной железе, к наружному слуховому проходу.

В самом глубоком участке области - в крылонебной ямке- проходит вторая ветвь тройничного нерва (n. maxillaris) и располагается ganglion sphenopalatinum.

Рис. 61. Иннервация языка.
1 - n. lingualis; 2 - ganglion; 3 - ductus glandulae submandibular; 4 - a. lingualis; 5 - m. digastricus; 6 - m. mylohyoideus; 7 - m. hyoglossus; 8 - n. hypoglossus; 9 - n. glossopharyngeus.

Передняя группа

Верхняя артерия щитовидной железы питает боковые отделы шеи, грудино-ключично-сосковую мышцу, мышцы передней области шеи, которые прикрепляются к подъязычной кости. Язычная артерия разветвляется мелкими веточками в толще языка и отдает ветви к миндалинам, подъязычной железе и мышцам дна полости рта и др.

Лицевая артерия отходит от наружной сонной артерии в области шеи, на уровне собственно жевательной мышцы огибает край нижней челюсти, переходит на лицо и направляется к области медиального угла глаза, располагаясь между поверхностными и глубокими мимическими мышцами. В области угла рта она отдает ветви: артерии нижней и верхней губ, которые анастомозируют как между собой, так и с артериями противоположной стороны.

Своей конечной ветвью - угловой артерией - в области медиального угла глаза лицевая артерия соединяется с тыльной артерией носа, осуществляя анастомоз между системами наружной и внутренней сонных артерий.

Лицевая артерия снабжает кровью ткани среднего отдела лица, включая кожу и мышцы подбородочной области, верхней и нижней губ, спинки носа, а также верхнего отдела передней области шеи, подчелюстные слюнные железы и другие близлежащие образования, отдавая к ним многочисленные веточки.

1 - внутренняя яремная вена;
2 - общая лицевая вена;
3 - позадичелюстная вена;
4 - поверхностная височная вена;
5 - подкожная венозная сеть;
6 - лицевая вена;
7 - угловая вена;
8 - крыловидное сплетение;
9 - задняя ушная вена;
10 - затылочная вена.

« Пособие для косметологов-массажистов»,
под общей редакцией проф. В.Я. Арутюнова