РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2010 (Приказ №239)

Рутинное обследование состояния здоровья ребенка (Z00.1)

Общая информация

Краткое описание

Министерство здравоохранения Республики Казахстан

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии

Основные клинические протоколы и приказы МЗ РК

по акушерству и неонаталогии

Здоровый новорожденный - ребенок, который после рождения не нуждается в медицинской помощи и процессы его адаптации не нарушены (ВОЗ, 2002 г.).

Включает:

Становление самостоятельного дыхания;

Изменения в системе кровообращения (становление легочного кровообращения и закрытие фетальных коммуникаций);

Становление терморегуляции;

Раннее начало грудного вскармливания;

Контакт с окружающей средой;

Формирование психо-эмоциональной связи с семьей.

Протокол "Оценка новорожденного ребенка сразу после рождения и принципы ухода за ним"

Уровень оказания медицинской помощи: родовспомогательные организации I-го, II-го, III-го уровней.

Классификация

Классификация: здоровый новорожденный.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

При уходе за новорожденным необходимо строго соблюдать правила мытья рук и других универсальных мер предосторожности.

Принципы ухода за новорожденным: п одготовить помещение для родов.

1. Обсушить ребенка.

2. Оценить его состояние.

3. Классифицировать и при необходимости принять соответствующие меры.

4. Передать ребенка матери в контакт «кожа к коже».

5. Очистить дыхательные пути (при необходимости).

6. Пережать/пересечь пуповину.

7. Начать грудное вскармливание.

8. Провести профилактические процедуры.

9. Не оставлять мать и ребенка одних.

10. Осмотреть, взвесить, измерить и одеть ребенка.

12. Обеспечить круглосуточное совместное пребывание с матерью.

Шаг 1 - Подготовка помещения.

Рождение ребенка должно происходить в помещении, которое отвечает следующим критериям:

Индивидуальное;

Чистое;

Теплое (температура воздуха 25°С и выше );

Без сквозняков;

Хорошее освещение;

Обстановка приближена к «домашней», ориентирована на семью;

Наличие оснащения для свободного выбора позиции в родах;

Присутствие обученного персонала.

Оборудование, необходимое для каждого новорожденного:

Чистый пеленальный стол с источником лучистого тепла;

Теплые полотенца/пеленки для обсушивания новорожденного;

Теплые шапочка, носочки, фланелевые пеленки и одеяло;

Настенные часы с секундной стрелкой;

Оборудование для санации верхних дыхательных путей;

Набор для перевязки/перерезания пуповины;

Оборудование для реанимации новорожденного;

Термометр (лучше электронный);

Основные препараты (медикаменты, применяемые при реанимации, витамин К, глазная мазь);

Инкубатор или кроватка с подогревом (для внутренней транспортировки).

Шаг 2 осуществляется в первые 60 секунд после рождения

Шаг 2 - Обсушивание новорожденного:

1. Сразу после рождения новорожденного принимают в чистую мягкую, предварительно согретую пеленку или теплое махровое полотенце и тщательно обсушивают, после чего мокрая пеленка убирается.

2. Затем акушерка выкладывает ребенка на грудь матери и продолжает тщательное его обсушивание сухой теплой пеленкой.

3. Влажную пеленку надо быстро заменить на сухие и теплые.

4. Голова ребенка покрывается шапочкой или пеленкой, на ножки нужно надеть носочки.

5. Мать и ребенка вместе накрывают теплым одеялом и оставляют в контакте «кожа к коже».

Шаг 3 - Оценка новорожденного

Оценка новорожденного начинается сразу после рождения, как только акушерка принимает его в теплую пеленку и проводит обсушивание, определяя: есть дыхание (плач) и хороший ли мышечный тонус.

Оценка новорожденного проводится для выявления:

Новорожденных, нуждающихся в специальном уходе (например, в реанимации, или в немедленной помощи);

Здоровых новорожденных, которые могут оставаться на груди матери.

Если ребенок после рождения дышит или кричит, у него хороший мышечный тонус и частота сердечных сокращений более 100 ударов в 1 минуту, ему обеспечивается обычный уход.

Шаг 4 - Классификация

Классификация проводится для определения дальнейшей тактики ведения родившегося ребенка, которая позволяет отнести новорожденного в одну из следующих групп:

1. Адекватное дыхание, срок гестации 37 недель и более, масса тела при рождении 2500 г и более, отсутствуют пороки развития, травмы - уход за здоровым новорожденным ребенком.

2. Неадекватное или отсутствие самостоятельного дыхания - немедленно начать реанимацию.

3. Адекватное дыхание, срок гестации менее 37 недель, масса тела при рождении менее 2500 г, отсутствие пороков/травм - специальный уход за маловесным ребенком.

4. Адекватное дыхание, наличие врожденных пороков/родовой травмы - уход за ребенком с врожденным пороком/родовой травмой.

Шаг 5 - Передать ребенка матери для контакта «кожа к коже»

Здоровому новорожденному обеспечить контакт «кожа к коже» на груди матери для обеспечения:

Температурной адаптации;

Колонизации материнской микрофлорой;

Раннего начала грудного вскармливания;

Психо-эмоционального контакта матери и ребенка;

Формирования родственных связей.

Шаг 6 - Очистить дыхательные пути (при необходимости)

Нет необходимости проводить отсасывание содержимого полости рта и носа, если ребенок хорошо дышит. Рутинное отсасывание содержимого полости рта и носа может привести к апноэ и брадикардии у ребенка. Эта процедура проводится только при наличии показаний (например, меконий в околоплодных водах и новорожденный не активен). Отсасывание проводить не глубоко и не чрезмерно энергично.

Шаг 7 - Пережать/пересечь пуповину

Пуповину пересекают стерильными лезвием или ножницами, рассекая ее между двумя зажимами;

При рассечении пуповину накрывают стерильной марлевой салфеткой, для предупреждения разбрызгивания крови;

Следует положить свою руку между ребенком и режущим инструментом, чтобы не поранить младенца;

После пережатия пуповины щипцами и ее перерезания, пуповину перетягивают резиновым жгутом с помощью щипцов;

Или используют пластиковый зажим - дорогое приспособление, которое нельзя использовать повторно.

Шаг 8 - Начать грудное вскармливание

При появлении признаков готовности предоставить новорожденному возможность самостоятельно начать грудное вскармливание. Помогите ребенку хорошо присосаться к груди матери, придав ему правильное положение.

Шаг 9 - провести профилактические процедуры:

1. Для профилактики геморрагической болезни новорожденного ввести витамин К в/м 1 мг однократно (возможно пероральное применение препарата согласно инструкции).

2. Для профилактики конъюнктивита одинаково эффективно использование 1% тетрациклиновой мази и 0,5% эритромициновой мази (в конце первого часа после контакта глазами матери и ребенка).

3. В первый день проводится прививка от гепатита В.

4. Прививка БЦЖ производится всем новорожденным до выписки из родильного дома (от 0 до 4 дней жизни); единственным противопоказанием является симптоматическое ВИЧ-инфицирование.

Шаг 10 - Не оставлять мать и ребенка после родов без присмотра (наблюдать за ребенком)

Через 15 минут вновь оценить дыхание, а затем - через каждые 30 минут:

Определить, нет ли стона на выдохе (экспираторный стон);

Проверять цвет кожных покровов через 15 минут, а затем - через каждые 30 минут;

Температура воздуха в родильной палате всегда должна быть в пределах 25-27°С;

Через 30 минут после рождения и через 2 часа следует измерить температуру тела ребенка (не раскрывать ребенка и не нарушать его контакт с мамой и грудное вскармливание). В норме температура тела новорожденного 36,5°С-37,5°С.

Шаг 11 - Осмотреть, взвесить, измерить и одеть ребенка

Через 2 часа после рождения провести полный медицинский осмотр новорожденного, взвесить, измерить и обработать пуповину.

Шаг 12 - Обеспечить круглосуточное совместное пребывание с матерью

Первые несколько часов после рождения - это очень «тонкий» и «чувствительный» период становления уз между матерью и ребенком. Разделение матери и ребенка даже на ночь, может нарушить этот чувствительный процесс, и будет иметь негативное влияние на грудное вскармливание, установление связи между матерью и ребенком.

Не разделять мать и ребенка без показаний. В случае необходимости их разделения, например, если ребенок болен, необходимо как можно быстрее организовать неограниченные посещения матерью отделения новорожденных, чтобы она смогла, как можно раньше, начать ухаживать за больным ребенком.

Поощрять контакт матери и ребенка с семьей.

В случае кесарева сечения ребенка можно положить на грудь отца на 2 часа, чтобы обеспечить тепловую защиту, колонизацию домашней микрофлорой и становление семейных уз. После кесарева сечения необходимо обеспечить как можно более раннее начало грудного вскармливания, для чего ребенка необходимо принести к матери, как только она проснется от наркоза.

Пеленание

Не следует применять тугое пеленание ребенка по следующим причинам:

Ограничение движений диафрагмы снижает вентиляцию легких;

Снижается кровоток в различных частях тела;

Тонкая воздушная прослойка между телом ребенка и пеленками не позволяет удерживать тепло;

Ограничение движений конечностей препятствует развитию нервно-мышечной координации;

Тугое пеленание вместе с головой ребенка затрудняет его грудное вскармливание, так как он не может достаточно широко открывать рот, чтобы правильно приложиться к груди;

Укутанные дети больше спят и меньше просят грудь. Предпочтительнее одевать ребенка свободно в хлопчатобумажную одежду, или пеленать только нижнюю часть тела, одев на верхнюю часть тонкую и теплую распашонки, оставляя руки и голову (в шапочке) свободными для движений.

Соблюдать тепловую цепочку во время пребывания матери и ребенка в родильном доме!

Уход за пуповиной:

Культю пуповины содержать сухой и чистой, ничем не прикрывать и ничего не накладывать;

Нет необходимости в обработке пуповины антисептическими средствами;

Обеспечить чистоту одежды и предохранять попадание мочи, кала и других загрязнителей на культю пуповины;

Эти правила должны соблюдаться как в родильном доме, так и дома.

Купание ребенка

Если поверхность тела ребенка сильно загрязнена кровью или меконием, его можно искупать через 6 часов при условии:

Температура воздуха в палате не ниже 27°С;

Температура воды в ванночке 37,5°С;

Сразу после купания завернуть ребенка в теплое сухое полотенце и тщательно обсушить его с головы до пяток;

Быстро запеленать ребенка, не забыв надеть на голову шапочку;

Положить ребенка к матери и приложить к груди.

При смене пеленок необходимо следить за тем, чтобы ребенок не охлаждался, выполнять все процедуры быстро.

Вскармливание ребенка : исключительно грудное вскармливание по требованию младенца, так часто и так долго как он хочет, днем и ночью, не менее 8 раз в сутки, предпочтительнее чаще.

Во время пребывания матери и ребенка в родильной палате провести консультирование матери по уходу за новорожденным.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №239 от 07.04.2010)
   1. 1 .Основы ухода за новорожденными и грудное вскармливание. Учебный семинар. Европейское региональное бюро ВОЗ, 2002 г., 173 с. 2. Оказание стационарной помощи детям. Руководство по ведению наиболее распространенных заболеваний в условиях ограниченных ресурсов. Карманный справочник. ВОЗ, Европа, 2006 г., 378 с. 3. Уход во время беременности, родов, послеродовом периоде и уход за новорожденными. Руководство для эффективной практики. Отдел репродуктивного здоровья и исследований, ВОЗ, Женева, 2006 г. 4. «Эффективная перинатальная помощь и уход», руководство ВОЗ, 2006 г.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

В первый же день жизни ребенка, педиатром родильного отделения производится осмотр новорожденного. Не стоит этого бояться – обыкновенная процедура, которая не повредит малышу. Все подробности первого осмотра в этой статье.

Многие мамочки, после родов испытывают стресс, когда к их деткам прикасаются чужие люди. Но осмотр новорожденного просто необходим, так что стоит разобраться подробнее, для чего он нужен, чтобы роженицы могли заранее подготовиться к этому мероприятию.

Главная цель, с которой проводят – получить ответы на такие важные вопросы как:

Здоров ли в целом новорожденный;

Есть ли у малыша врожденные пороки или дисморфические изменения, требующие врачебного вмешательства;

Есть ли у ребенка клинические признаки, какой-либо инфекции;

Произошла ли у новорожденного правильная кардио-респираторная адаптация;

Имеют ли место иные состояния (патологические), требующие срочного обследования.

Методика осмотра

Врач осматривает малыша, анализирует данные полученного анамнеза и медицинских документов, получает необходимую информацию о здоровье и поведении малыша, течении беременности и самих родов от матери.

В случае, если мать имеет отрицательный резус фактор, берутся анализы пупочной крови, на определение резус фактора ребенка и уровень билирубина в его организме.

Обычно осмотр ребенка проводят непосредственно в родовом зале, перед тем как перевести его вместе с матерью в палату совместного пребывания. Малыша осматривает педиатр – неонатолог, если он отсутствует, его заменяет акушер-гинеколог или врач общей практики.

Осмотр проводится в присутствии матери, обычно педиатр представляется и излагает краткую картину осмотра. Помещение, в котором проводится осмотр, должно быть чистым, теплым и светлым, ребенка осматривают системно, не допуская его переохлаждения.

Схема действий, по которой осматривают ребенка

Поза. Нормой считается если ребенок:

28 недель – минимальное сгибание рук и ног;

32 недели – заметное сгибание ног;

36 недель – заметное сгибание ног и в меньшей степени рук;

40 недель – флексия, хорошее сгибание ног и рук.

Крик. Обращают внимание на силу крика: слабый, средний или же громкий, а так же на его эмоциональность. Случается и полное отсутствие крика.

Лицо. Тут определяют общий вид, расположение носа, глаз, рта, выявляют признаки возможной дисморфии. Осматривают ротовую полость, у здорового ребенка слизистая должна быть светло-розового цвета, верхняя губа и небо должны быть целыми, уголки рта симметричными.

Нос. Педиатр обращает внимание не только на форму носа, но и на движение крыльев ноздрей во время дыхания, которые могут указывать на наличие дыхательной недостаточности. Если таковая присутствует, необходимо принимать срочные меры.

Глаза. Тут врач, прежде всего, обращает внимание на наличие желтушности или кровоизлияний в склерах, а так же на возможные признаки конъюнктивита.

Уши. Смотрят на форму уха, положение ушной раковины, состояние слухового прохода, развитие хрящей. Если произошли изменения ушной раковины, это может говорить о некоторых дисморфических синдромах.

Кожа. У здорового малыша все кожные покровы имеют приятный розовый цвет, возможно, что во время крика коже немного синее – это норма. Хуже, если кожа имеет синюшный цвет постоянно, особенно, если при этом и язык младенца синий. Недоношенные детки выглядят немного розовее, а переношенные, наоборот, бледнее обычного. Все кожные покровы должны быть эластичными, допускается присутствие на них родовой смазки. Кожа не должна иметь признаков шелушения, раздражения или пятен.

Педиатр обращает внимание на присутствие отеков, пальпирует лимфатические узлы. При надавливании пальцем на кожу появляется белое пятно, оно должно исчезнуть в течение трех секунд. Если пятно держится гораздо дольше, это указывает на нарушения микроциркуляции.

Череп и голова. Врач измеряет голову ребенка сантиметром, при этом нормой считается:

Доношенные дети 32-38 см;

Недоношенные дети 24-32 см.

При этом у недоношенных грудничков наблюдается более округлая форма головы, более тонкие кости черепа, открытые швы и темечко. На голове может присутствовать родовая опухоль, которая не требует специального лечения.

Так же проверяется состояние большого и малого (при наличии) родничка и состояние швов черепа.

Шея. Тут все просто – педиатр оценивает ее симметричность, форму и объем, а так же учитывает подвижность.

Затем проводится тщательный и подробный осмотр:

Грудной клетки;

Половых органов;

Анального отверстия;

Зоны паха;

Конечностей;

Суставов;

Позвоночника.

Также, необходимо провести неврологическое обследование:

Определить тонус мышц;

Физиологические рефлексы (сосательный, поисковой, автоматической походки, хватательный, опоры, глотательный).

Бывает так, что врачи допускают следующие ошибки: длительный осмотр и несоблюдение тепловой цепочки, вследствие чего может наступить переохлаждение; наличие рутинных, совершенно не нужных процедур без особых показаний; неправильная оценка состояния ребенка.

Процедура первого осмотра новорожденного ребенка педиатром крайне необходима, не стоит препятствовать этому, лучше проследить за правильным ходом мероприятия. Так же следует задать врачу необходимые вопросы и получить квалифицированные ответы.

Показания: проводится всем новорожденным.

Противопоказания: отсутствуют.

Отсроченный первичный осмотр новорожденного , который находится в тяжелом состоянии на момент перевода из род. зала, в этом случае проводится сокращенный осмотр с целью исключения пороков развития и оценки объема необходимой помощи, а полны осмотр органов и систем, как и антропометрию, производят после стабилизации состояния ребенка или установления необходимого объема лечения (ИВЛ, инфузия и др.).

Необходимый инструментарий:

• Теплое помещение;
• Достаточное освещение;
• Стетофонендоскоп;
• Индивидуальная или стерилизованная сантиметровая лента;
• Фонарик;
• Электронные весы;
• Перчатки.

Цель врачебного осмотра по схеме полного посистемного объективного осмотра – получение ответов на следующие вопросы:

• Есть ли врожденные пороки, которые требуют медицинского вмешательства, или дисморфические изменения;
• Произошла ли адекватная кардио-респираторная адаптация;
• Имеет ли новорожденный клинические признаки инфекции;
• Имеет ли место другие патологические состояния, которые требуют неотложного обследования и вмешательства;
• Здоров ли ребенок.

Методика проведения:

1.Перед проведением полного врачебного осмотра по схеме полного посистемного объективного осмотра новорожденного врач, который проводит осмотр, должен проанализировать данные анамнеза, ознакомится с медицинской документацией и получить информацию о состоянии здоровья матери, течению беременности и родов. Дополнительную информацию, которой нет в медицинской документации, врач получает методом опроса матери. Если женщина имеет 0 (I) группу и/или Rh-отрицательный фактор, проводится лабораторное исследование пупочной крови на группу, резус-фактор и уровень билирубина.

2.Первичный врачебный осмотр новорожденного по схеме посистемного объективного осмотра производится в родовом зале врачом педиатром-неонатологом, педиатром (в случае его отсутствия врачом акушером-гинекологом, врачом общей практики – семейной медицины) перед переводом ребенка в палату совместного пребывания матери и ребенка. Осмотр новорожденного в род. зале или в палате совместного пребывания матери и ребенка должен проводится в присутствии матери. Следует представиться матери и объяснить цель осмотра ребенка.

3.Осмотр новорожденного производят посистемно, не допуская переохлаждения.

Схема посистемного объективного осмотра новорожденного.

Поза ребенка. Флексорная или полуфлексорная (головка незначительно приведена к груди, руки умеренно согнуты в локтевых суставах, ноги умеренно согнуты в коленных и тазобедренных суставах), может наблюдаться гипотония, атония при тяжелом состоянии или значительной незрелости новорожденного. В норме у ребенка 28 недель наблюдается только минимальное сгибание конечностей, у 32-недельного – сгибание ног, у 36-недельного – сгибание ног и в меньшей степени рук, в 40 неделе – сгибание рук и ног (флексия).

Крик. Громкий, среднего напряжения, слабый, его эмоциональность или отсутствие.

Кожа. Цвет кожи отображает степень кардио-респираторной адаптации. У согретых здоровых новорожденных детей вся кожа розовая (эритема новорожденных) после нескольких первых часов жизни. Во время крика кожа может приобретать легкий цианотичный оттенок, что может быть вариантом нормы, за исключением центрального цианоза кожи и слизистых (цианотичный язык).

Дети с полицитемией также могут выглядеть цианотично без признаков дыхательной или сердечной недостаточности. Недоношенные и дети, рожденные от матерей с сахарным диабетом, выглядят более розовыми, чем обычные дети, а переношенные – более бледными. Кожные покровы эластичные, могут быть покрыты родовой смазкой. Доношенные новорожденные имеют хороший тургор мягких тканей, у детей которые переношены, кожа сухая и шелушащаяся (не требует лечения, уход и профилактика инфицирования трещин). Обратить внимание на наличие монголоидных пятен, milia, токсической эритемы (не требуется лечение, объяснить маме, общий осмотр и гигиена).

Появление желтухи в первые сутки является патологическим. Обратить внимание на наличие отеков, пропальпировать лимфатические узлы. Белое пятно при надавливании на мягкие ткани должна исчезать за 3 секунды. Если пятно держится дольше, то это свидетельствует о нарушении микроциркуляции.

В зависимости от срока гестации кожа может быть покрыта густой смазкой, могут быть видимы вены; у новорожденных со сроком гестации, который более близок к 37 неделе может отмечаться шелушение и/или высыпание и мало вен; пушковых волос много, они тонкие, покрывает в большинстве случаев спину и разгибательную поверхность конечностей; у новорожденных со сроком гестации, который близок к 37 неделе, отмечаются участки без лануго.

Утонченная или отсутствующая подкожно-жировая клетчатка. Кожа на подошвах со слегка заметными красными черточками, или отмечается только передняя поперечная складка; у новорожденных со сроком гестации, который близок к 37 неделе, складки занимают 2/3 поверхности кожи.

Голова и череп. Голова брахицефалическая, долихоцефалическая (зависит от положения плода во время родов). Окружность головы 32-38 см у доношенных. У недоношенных детей голова более округлая, чем у доношенных. Кости черепа тоньше. Швы и темечко открыты. Окружность головы от 24 см до 32 см в зависимости от сроков гестации.

Может быть родовая опухоль – тестоватой консистенции, выходит за границы одной кости. Лечение не требуется.

Определяют наличие кефалогематомы, указывают ее размер.

Измеряют большой родничок, при наличии и малый родничок, в норме на уровне костей черепа. Оценивается состояние черепных швов: сагиттальный шов может быть открыт и ширина его не более 3 мм. Другие швы черепа пальпируются на границе соединения костей.

Лицо. Общий вид определяется по положению глаз, носа, рта, определяют признаки дисморфии.

При осмотре ротовой полости в норме слизистая – розовая. Отмечают симметрию уголков рта, целостность неба и верхней губы.

Глаза. Обращают внимание на наличие кровоизлияний в склеры, желтушность, возможные признаки конъюктивита.

При осмотре ушей производят осмотр наружного слухового прохода, форму и положение ушных раковин, развитие хряща в них. Изменение формы ушных раковин наблюдается при многих дисморфических синдромах.

Нос. Кроме формы носа, обращают внимание на возможное участие крыльев носа в акте дыхания, которые указывают на наличие дыхательной недостаточности.

Шея. Оценивают форму и симметричность шеи, объем ее движений.

Грудная клетка в норме – цилиндричная (нижняя апертура развита, положение ребер приближается к горизонтальному и симметричному). Обращают внимание на частоту дыхания (30-60/мин), отсутствие втяжений яремной ямки, межреберных промежутков, мечевидного отростка при дыхании. При аускультации над легкими выслушивают симметричное пуэрильное дыхание. У недоношенных нижняя апертура развернута, ход ребер – косой. Окружность грудной клетки колеблется между 21 см и 30 см в зависимости от срока гестации.

Сердце. Проводится перкуссия для определения границ сердечной тупости, аускультация сердца ребенка, определяется частота сердечных сокращений, характер тонов, наличие дополнительных шумов.

Живот . Живот округлой формы, принимает участие в акте дыхания, мягкий, доступный глубокой пальпации. Определяется граница печени и селезенки. В норме печень может выступать на 1-2,5 см из-под края реберной дуги. Край селезенки пальпируется под реберной дугой.

Осмотр половых органов и анального отверстия. Половые органы могут быть четко сформированными по женскому или мужскому типу. У мальчиков фимоз является физиологическим. Яички у доношенных пальпируются в мошонке, они не должны казаться синюшными через мошонку, это признак перекрута семенного канатика. У доношенных девочек большие половые губы прикрывают малые. При осмотре необходимо развести большие половые губы для определения возможных аномалий влагалища.

Проводят осмотр ануса, визуально определяют его наличие.

Паховая область – пульс на бедренной артерии пальпируется и определяется на симметрию. Наполнение пульса уменьшается при коарктации аорты, увеличивается при открытом артериальном протоке.

Конечности, позвоночник, суставы. Обращают внимание на форму конечностей, возможную косолапость, количество пальцев с обеих сторон на руках и на ногах. Проверяют наличие вывиха и дисплазии бедер в тазобедренных суставах: при разведении в тазобедренных суставах – разведение полное, симптом «клацанья» отсутствует. При осмотре спины обращают внимание на возможное наличие spina bifida, менингоцеле, дермальных синусов.

Неврологическое обследование. Определяется мышечный тонус – поза ребенка флексорная, при вентральном подвешивании голова на одной линии с туловищем; проверяются физиологические рефлексы: поисковый, сосательный, Бабкина, хватательный, Моро, автоматической походки, опоры. Поисковый, сосательный и и глотательный рефлексы можно оценить во время кормления. У недоношенных детей обычно снижен мышечный тонус и спонтанная двигательная активность, мелкий и непостоянный тремор конечностей и подбородка, мелкий и непостоянный горизонтальный нистагм, умеренное снижение рефлексов при удовлетворительном общем состоянии ребенка является транзиторным и не требует специальной терапии.

Определение гестационного возраста. Здоровым доношенным новорожденным, у которых масса тела находится между 10-м и 90-м перцентилем, определять гестационный возраст не нежно. Показаниями к определению гестационного возраста на основании осмотра является маленькая масса тела, и несоответствие физического развития гестационному возрасту, определяемом акушер-гинекологом.

4.Врач должен дать оценку физического развития ребенка согласно антропометрических данных по таблице.

При окончании первичного осмотра врач делает заключение о состоянии ребенка по таким признакам:

Доношенный здоровый ребенок, или Ребенок с малом массой тела, Недоношенный ребенок, и/или наличие Врожденной патологии, Родовой травмы, Подозрения на инфекцию, плюс ребенок получил неонатальную Реанимацию, перенесла Гипотермию, имеет Дыхательные нарушения, Другое.

В случае физиологической адаптации новорожденного (громкий крик ребенка, активность, кожа розовая, удовлетворительный тонус мышц), которая протекает в условиях раннего неограниченного контакта матери и ребенка, раннего начала грудного вскармливания при отсутствии врожденных пороков развития, признаков внутриутробной инфекции, с учетом результатов полного объективного посистемного осмотра, ребенка можно считать здоровым.

5. Результаты осмотра объяснить родителям. Следует спросить у матери, есть ли у нее вопросы в отношении состояния ребенка. После осмотра заполнить историю развития новорожденного.

6. При необходимости назначить лабораторное или другое дополнительное обследование, обосновавши его (высокий уровень билирубина в пупочной крови, наличие анамнестических данных в отношении плацентарной кровопотери, состояние ребенка и др.).

7. Мониторинг общего состояния ребенка и оказание необходимой помощи при его ухудшении не должны зависеть от того, был ли проведен врачебный осмотр, или от его объема.

Осложнения и ошибки:

• Переохлаждение ребенка, несоблюдение тепловой цепочки, длительный осмотр.
• Проведение врачебного осмотра и антропометрии сразу после рождения ребенка.
• Выполнение рутинно ненужных процедур без наличия показаний (проверка проходимости ануса, пищевода, очистительная клизма и др.).
• Недооценка тяжести состояния ребенка, необходимости и объема лечения.
• Неправильная оценка состояния ребенка (особенно недоношенного), оказание помощи ребенку, которая в ней не нуждается.
• Отстранение ребенка, который требует наблюдения от матери и временный перевод в отделение интенсивной терапии для проведения лабораторных тестов.

Новорожденным младенец считается с момента рождения и до достижения им 28-дневного возраста. И в течение этого времени его неоднократно осматривают врачи: непосредственно после появления на свет, в родильном доме и при домашнем патронаже. Представленная ниже информация поможет понять, для чего это необходимо.

Кожа младенца
Здоровый новорожденный имеет розовую окраску кожных покровов. Слабо выраженный цианоз (синюшность) стоп и кистей и периоральный (вокруг рта) цианоз считаются нормальными, если остальные части тела остаются розовыми.
Застойный цианоз головы может наблюдаться у детей, родившихся с обвитием пуповины вокруг шеи. Эритема новорожденных - яркая окраска кожи всего тела, которая исчезает самостоятельно через 24-48 часов после рождения.
Токсическая эритема - папулезная сыпь, иногда везикулезная (пузырьки) и пустулезная (гнойнички), появляющаяся в течение 3-5 дней жизни, исчезает очень быстро.
Телеангиэктатическая эритема - мелкие капиллярные гемангиомы на верхних веках глаз, на губе, носу и волосистой части головы, которые появляются более чем у 50% новорожденных. Эта эритема постепенно исчезает самостоятельно в течение первого года жизни, может вновь появляться при крике и перегревании ребенка.

Голова ребенка
При осмотре головы врач обращает внимание на ее размеры (обычно 32-37 см), формы (брахицефалическая, долихоцефалическая, башенный череп), пропорции мозгового и лицевого черепа (у новорожденных мозговой череп всегда преобладает над лицевым), размеры родничков (большой родничок - ромбовидной формы и в среднем около 2,5-3,2 см, малый родничок - треугольной формы, у 25% детей бывает открытым, боковые роднички к рождению ребенка обычно закрыты), а также их выбухание или западение, пульсацию и на состояние швов, плотность костей, которые после рождения достаточно плотные. Изменение формы головы может быть связано с наличием родовой опухоли, появляется сразу после рождения и исчезает в течение первых дней жизни. Другой причиной может быть кефалогематома (поднадкостничное кровоизлияние).
При осмотре ушей внимание должно быть обращено на их положение, на формирование раковин и наличие придаточных кожных отростков, которые локализуются чаще всего перед козелком или по линии ухо - рот.
Глаза новорожденного открываются редко, веки у них чаще отечные. Цвет глаз обычно серо-синий. Движения глазных яблок не совсем скоординированы, часто наблюдается косоглазие. Иногда отмечается выделение секрета из соединительных оболочек глаз, что может быть связано с непроходимостью протоков слезных мешочков.
Уздечка языка бывает короткой и может способствовать появлению борозды на спинке языка. Короткая уздечка иногда мешает грудному вскармливанию, и тогда требуется ее подрезание. Зубы могут иногда появляться на передней стороне десен, имеют лишь рудиментарные корни, они мешают при кормлении, выпадают очень быстро, чаще их удаляют. Мукозные кисты локализуются чаще около десен, небольшие исчезают самостоятельно.

Тело малыша
Для новорожденного характерна короткая шея. При осмотре врач обращает внимание на ее подвижность, при пальпации определяет уплотнение. Проводится пальпация ключевых костей с целью выявления возможных переломов.
Половой криз проявляется увеличением молочных желез, независимо от пола ребенка, на 4-6-й день жизни, держится несколько недель, иногда сопровождается выделением молозива.
При осмотре грудной клетки обращают внимание на ее форму, на наличие аномалий, таких как, например, добавочные соски, на асимметрию и дыхательные движения (частота дыхания у новорожденных в среднем 30-40 в минуту, частота пауз - до 2-3 в минуту, вдох несколько короче выдоха, преобладает брюшной тип дыхания).
Частота сердечных сокращений колеблется в значительных пределах - от 100 до 160 ударов в минуту. Обязательным является контроль за ритмом и тонами сердца.
При исследовании живота новорожденного обращают внимание на его вид, форму, движение. Самопроизвольное отпадение пуповины происходит между 4-м и 10-м днем жизни ребенка. Пальпация (прощупывание) брюшной стенки дает возможность определить размеры печени, селезенки. Производят осмотр ануса, фиксируют частоту и характер стула.
Что касается половых органов, то у мальчиков крайняя плоть обычно прикрывает головку полового члена, на протяжении 2-3 месяцев является суженной и ригидной, фимоз спонтанно исчезает в течение первых лет жизни. Яички достигают пахового канала на 35-36-й неделе беременности. Пахово-мошоночные грыжи диагностируются обычно к концу периода новорожденности. Половые органы девочек находятся в состоянии физиологической незрелости. Малые половые губы и клитор - относительно больших размеров, чем в более поздние месяца. Нередко наблюдается выделение слизи, проявление полового криза в виде кровотечений из влагалища отмечается на 3-6-й день жизни.
Осмотр позвоночника направлен на выявление таких пороков, как менингоцеле, дефекты позвонков. При осмотре конечностей внимание направляется на обнаружение аномалий, переломов, на симметрию, относительные пропорции, сгибательный тонус. Важной оценкой является оценка состояния суставов.
Исследование двигательной сферы новорожденного включает характеристику мышечного тонуса.

Эмоциональные реакции
Неврологическое обследование заключается в попытке вступить в контакт с ребенком во время осмотра, при этом оцениваются его эмоциональные реакции на голод и дискомфорт. Голосовые реакции - крик и звуки, которые произносит ребенок, - можно условно отнести к доречевому развитию. Далее исследуют черепно-мозговую иннервацию: реакцию на запахи, яркий световой раздражитель, движение глазных яблок и реакции зрачков на свет, реакцию на звук. Оценивают акт захвата груди и сосание. Обращают внимание на симметрию лица ребенка в покое и крике, повороты головы в обе стороны.

Оценка рефлексов
Следующим этапом обследования ребенка является оценка его безусловных рефлексов и двигательных функций:
. Поисковый рефлекс (Куссмауля) - при поглаживании около рта ребенок поворачивает голову в сторону раздражителя, приоткрывает рот и пытается дотронуться языком до места раздражения.
. Хоботковый рефлекс - при быстром ударе пальцем по губам ребенка происходит сокращение круговой мышцы рта, при этом губы выпячиваются в виде хоботка.
. Сосательный рефлекс - вложенную в рот соску ребенок начинает активно сосать.
. Ладонно-ротовой рефлекс (Бабкина) - при надавливании на обе ладони, ближе к возвышению большого пальца, ребенок открывает рот, наклоняет голову, сгибает плечи и предплечья, как бы подтягиваясь к кулачкам.
. Хватательный рефлекс (Робинсона) - вложенные в руку ребенка пальцы врача новорожденный захватывает и сжимает.
. Подошвенный рефлекс - аналог хватательного, при надавливании пальцем на подушечку стопы в области 2-3-го пальцев происходит подошвенное сгибание пальцев.
. Рефлекс Бабинского - при раздражении наружного края подошвы в направлении от пятки к пальцам в ответ возникает экстензия большого пальца с веерообразным раскрытием и флексией остальных пальцев.
. Рефлекс опоры - ребенок, поднятый под мышки, сгибает ноги во всех суставах, а поставленный на опору - выпрямляет туловище и стоит на полусогнутых ногах на полной стопе.
. Рефлекс автоматической походки - во время рефлекса опоры ребенка слегка наклоняют вперед, в это время он делает шаговые движения, не сопровождающиеся движениями рук. Иногда при ходьбе ноги перекрещиваются на уровне нижней трети голеней или стоп.
. Защитный рефлекс - при выкладывании на живот ребенок поворачивает голову в сторону, делает несколько качательных движений и пытается приподнять голову.
. Рефлекс ползанья (Бауера) - если к подошвам ребенка приложить ладонь, он рефлекторно отталкивается от нее и ползает активно.

Остается отметить, что осмотр новорожденного проводится на следующий день после выписки из родильного дома, на 14-й и 21-й дни жизни, а также в первый месяц жизни. Полученные данные помогают врачу поставить правильный диагноз и в случае необходимости назначить лечение, благодаря своевременному началу которого малыш будет полностью здоров.

Ирина Ларина, врач-педиатр

При первичном осмотре ребенка необходимо отметить следующие признаки и описать их в истории развития новорожденного.

Поза - у здорового новорождённого руки и ноги умеренно согнуты, и приподняты над поверхностью, на которой лежит ребёнок.

Спонтанные движения - стереотипны, симметричны, участвуют все конечности. Движения могут быть беспорядочными, принимать характер тремора и клонусов. Симметричные клонусы считают нормой, их необходимо дифференцировать с судорогами: тремор и клонусы прекращаются при удерживании конечности ребёнка рукой взрослого.

Сон и бодрствование - поведение новорождённого может варьировать от глубокого сна до выраженной спонтанной двигательной активности, сопровождающейся криком. Циклические изменения сна и бодрствования нормальны для здорового новорождённого.

Мышечный тонус - здоровый ребёнок имеет физиологический мышечный гипертонус. В вертикальном положении новорождённый способен в течение короткого времени удерживать голову, в положении на животе ненадолго приподнимает голову и

Физиологические рефлексы новорождённого:

· Рефлекс Моро возникает в ответ на резкий звук или на отклонение головы новорождённого кзади. У здорового ребёнка рефлекс живой и симметричный.

· Хватательный рефлекс вызывают надавливанием пальцами на ладонь или стопу новорождённого. Обычно сила хватательного рефлекса такова, что новорождённого можно слегка приподнять от поверхности, вложив свои пальцы в кулачки ребёнка. Движение головы младенца при этом запаздывает. Во время проверки хватательного рефлекса не следует одновременно касаться тыльных поверхностей кисти, это раздражение вызывает рефлекс выпрямления пальцев.

· Поисковый и сосательный рефлексы. Прикосновение к коже вокруг рта ребёнка вызывает движение головы в сторону касающегося предмета. Если вложить кулачок ребёнка или сосок в рот ребёнку, возникает сосательный рефлекс значительной силы. Сосание и глотание - скоординированный акт, требующий последовательного сокращения приблизительно 30 мышц.

· При соприкосновении стопы с твёрдой поверхностью ребёнок начинает выполнять медленные примитивные движения, напоминающие ходьбу.

Во время родов череп новорождённого подвергается интенсивному воздействию, приводящему к наползанию костей друг на друга. Физиологическое смещение костей легко отличить от патологического синостоза, слегка надавив на область шва и ощутив подвижность костей. При синостозе подвижность ограничена. Диастаз между костями сагиттального шва в норме составляет около 5 мм. Больший диастаз свидетельствует о повышении внутричерепного давления, либо о нарушении остеогенеза при задержке внутриутробного развития.

Размер большого родничка в норме варьирует от одного до нескольких сантиметров. Когда новорождённый спокоен в положении на спине, большой родничок мягкий, несколько запавший. В вертикальном положении втяжение родничка выражено сильнее. Малые размеры большого родничка без других нарушений не следует считать патологией, однако необходимо динамическое наблюдение за увеличением окружности головы ребёнка по мере его роста. Малые размеры родничка не связаны с питанием матери во время и после беременности, не указывают на необходимость ограничения кальция и витамина D в питании ребёнка. Размеры малого родничка обычно составляют 1–2 мм. Между большим и малым родничками иногда можно нащупать третий родничок

в области теменных костей, его наличие - вариант нормы.

Родовая опухоль - мягкая припухлость тестоватой консистенции, образующаяся на предлежащей части в результате отёка кожи и рыхлой клетчатки.В мягких тканях прилежащей части сосуды усиленно наполняются кровью, возникает венозная гиперемия и серозное пропотевание в клетчатку, окружающую сосуды. При затылочном предлежании родовая опухоль образуется в области малого родничка, преимущественно на одной из теменных костей.

Около 10% новорождённых имеют кефалогематомы различной степени выраженности. При первом осмотре диагностировать кефалогематому достаточно сложно, обычно диагноз ставят на вторые сутки жизни, когда исчезает родовая опухоль. Кефалогематома - кровоизлияние под надкостницу теменной или затылочной кости, не превышающее площади кости. Кровотечение может продолжаться в течение 2 дней после рождения; в это время показано бережное ведение. Большинство кефалогематом возникает после вакуум-экстракции, однако появление образования возможно и без инструментального пособия в родах. В случаях, когда кефалогематома возникла после наложения акушерских щипцов, необходима рентгенография костей черепа для исключения переломов. Кефалогематома рассасывается в течение 6 недель, приподнятость выступающего края кости может быть заметна на протяжении нескольких лет. При большом размере гематомы резорбция вызывает повышение содержания непрямого билирубина, что может потребовать проведения фототерапии. Не показана пункция и аспирация гематом - возрастает риск тяжёлых инфекционных осложнений (С) . Наличие кефалогематомы не влияет на психомоторное развитие, не описаны также какие-либо неврологические последствия этого состояния.

Кожа здорового доношенного ребёнка обычно имеет цианотичный оттенок, однако после первого крика в течение нескольких минут кожа становится розовой; стопы и ладони могут быть цианотичными более продолжительное время (несколько часов) вследствие вазоконстрикции и/или наличием фетальных коммуникаций. Выраженность вазоконстрикции выше, если ребёнок мёрзнет и имеет симптоматику холодового стресса.

Если роды протекают с дистоцией плечиков или обвитием пуповины вокруг шеи часто возникают петехиальные кровоизлияния в кожу лица, шеи, головы и спины новорождённого. Нередко петехии сочетаются с субконъюнктивальными кровоизлияниями. Кровоизлияния следует дифференцировать с токсической эритемой, бледнеющей при нажатии. Локальные петехиальные кровоизлияния также требуют дифференциального диагноза с генерализованной петехиальной сыпью при

тромбоцитопении.

«Феномен арлекина» - эритема одной половины туловища, возникающая в положении на боку преимущественно у недоношенных детей. Эритема имеет чёткую ровную границу по средней линии туловища. Предположительный механизм возникновения - дисбаланс автономной регуляции сосудистого тонуса. У доношенных детей при воздействии холода, может возникать мраморный рисунок кожи, представляющий собой сосудистую венозную сеть и считающийся вариантом нормы.

Внутриэпидермальные пузыри - элементы диаметром около 1,5 см, заполненные жидкостью, которые лопаются с формированием поверхностных эрозий. Располагаются пузыри обычно в области мошонки, могут встречаться на других участках тела.. Содержимое пузыря стерильно. Считают, что состояние связано с десквамацией кожи на поздних сроках беременности.

Для того чтобы осмотреть глаза ребёнка следует организовать умеренное освещение, осторожно наклоняя голову ребёнка вверх и вниз, что вызовет рефлекторное открывание глаз новорождённого. Доношенный ребёнок способен фиксировать взгляд на короткий период времени. У здорового новорождённого глазные яблоки могут двигаться несодружественно, особенно во время сна, это нормально. Быстрые беспорядочные движения глазных яблок, нистагм требуют пристального внимания.

Серповидные субконъюнктивальные кровоизлияния вокруг радужки, как правило, имеют травматический характер, часто возникают после рождения через естественные родовые пути. При офтальмоскопии сетчатки ребёнка после вакуум-экстракции плода часто обнаруживают небольшие кровоизлияния. Все перечисленные выше кровоизлияния не опасны и регрессируют спонтанно в течение нескольких недель.

Новорождённый дышит преимущественно через нос с закрытым ртом. Затруднение носового дыхания приводит к развитию дыхательных нарушений, сопровождающихся втяжением межрёберных промежутков.

Твёрдое нёбо здорового новорождённого обычно высокое, по средней линии имеет скопления эпителиальных клеток в виде «нёбных жемчужин» (жемчужины Эпштейна).

Нижняя челюсть относительно небольших размеров, зубной ряд расположен на несколько мм кзади от зубного ряда верхней челюсти. У некоторых детей уздечка языка короткая и достигает его кончика. При плаче кончик языка выглядит раздвоенным, что беспокоит родителей. Обычно подрезания короткой уздечки в неонатальном периоде не требуется, состояние регрессирует самостоятельно в течение первых лет жизни ребёнка.

При первичном осмотре новорождённого необходимо уделить особое внимание

оценке деятельности бронхо-легочной и сердечно-сосудистой системы. Внимательный осмотр позволяет обнаружить признаки снижения эластичности лёгочной ткани: участие вспомогательной дыхательной мускулатуры, раздувание крыльев носа, втяжение податливых мест грудной клетки, экспираторное «хрюканье», тахипноэ (в норме число дыхательных движений у новорождённого не превышает 60 в минуту). Следует оценить симметричность экскурсии грудной клетки, провести перкуссию и аускультацию. Проводные хрипы и единичные влажные хрипы в первые минуты жизни могут выслушиваться и у здоровых детей.

Частота сердечных сокращений у новорождённого обычно составляет 120–140 в минуту. У 60% здоровых новорождённых можно выслушать низкоамплитудный систолический шум над областью сердца, причина которого неизвестна. У некоторых новорождённых непродолжительно слышен шум, связанный с турбулентным током крови, проходящей через закрывающийся артериальный проток. Такой шум обычно систолический, а не систолодиастолический, как у старших детей, поскольку сразу после рождения диастолического тока через открытый артериальный проток нет.

При первичном осмотре необходимо тщательно пальпировать живот . Следует оценить размеры печени, селезёнки.

Необходимо отметить наличие малых аномалий развития (синдактилия, полидактилия и др.), анального отверстия, правильность строения наружных половых органов, признаки зрелости.

Если состояние матери и ребенка удовлетворительное, через 2 часа они вместе переводятся в палату совместного пребывания.