Имеется целый ряд заболеваний, в основе которых лежат нарушения жирового обмена: многие болезни печени, щитовидной железы, ожирение, атеросклероз и др. Исследования жирового обмена тем актуальнее, чем пациент старше.

Нарушение жирового обмена

Как проводятся исследования жирового обмена в организме?

Для начала заметим, что жиры и липиды - почти синонимы.

Общие липиды

Исследование уровня общих липидов - это оценка общего количества жиров в сыворотке крови.

Уровень общих липидов постоянно колеблется в зависимости от приема пищи, но его повышение натощак может иметь место при сахарном диабете, панкреатите, болезнях печени и почек, атеросклерозе.

Диапазон нормы:

• дети 1-2 месяца 4-5 г/л;
• старше 2 месяцев 4,5-7 г/л.

Холестерол

Холестерол - природный жирный спирт. До настоящего времени его иногда неправильно называют холестерином. Холестерол образуется в организме (главным образом в печени) и поступает с продуктами питания (сливочное масло, жирное мясо, яйца, рыбий жир). Холестерол участвует в синтезе гормонов и витамина D, является одним из важнейших компонентов клеточных мембран, выполняет ряд других не менее важных функций. Холестерол плохо растворяется в крови, поэтому он соединяется с особыми белками-транспортерами, которые и обеспечивают его (холестерола) циркуляцию. Белки-транспортеры, соединенные с холестеролом, называются липопротеинами.

Диапазон нормы для общего холестерола:

• 1 месяц - 1 год 2-5 ммоль/л;
• > 1 года 3,7-6,5 ммоль/л.

Липопротеины

Липопротеины бывают разными. Суть различий состоит в том, что разные липопротеины имеют разную плотность. Липопротеины высокой плотности - их даже называют «хорошими» липопротеинами - эффективно и без проблем осуществляют транспортировку холестерола. Липопротеины низкой плотности справляются с задачей намного хуже, поскольку обладают плохой растворимостью и могут оседать на стенках сосудов. Доказано, что избыток липопротеинов низкой плотности является одной из причин развития атеросклероза.

Диапазон нормы для липопротеинов высокой плотности:

• 1-13 лет - 0,9-2,15 ммоль/л;
• 14 - 19 лет - 0,9-1,65 ммоль/л.

Триглицериды

Триглицериды (нейтральные жиры) синтезируются в жировой ткани печени и кишечника, а также поступают в организм с продуктами питания. Играют огромную роль в обеспечении человека энергией. Уровень триглицеридов повышается при атеросклерозе, ожирении, болезнях поджелудочной железы, печени, почек; понижается - при некоторых заболеваниях щитовидной железы.

Диапазон нормы:

• до 10 лет 0,34-1,13 ммоль/л;
• старше 10 лет - 0,5-2,0 ммоль/л.

Фосфолипиды

Фосфолипиды - липиды, имеющие в своем составе остаток фосфорной кислоты. Активные участники жирового обмена, в частности играют огромную (!) роль в работе клеточных мембран. Повышение уровня фосфолипидов характерно для тяжелых форм сахарного диабета, для некоторых болезней печени и почек. Снижение уровня фосфолипидов чаще всего отмечается при голодании (истощении), при лихорадочных состояниях, может иметь место при некоторых болезнях щитовидной железы.

Диапазон нормы:

• до 1 года 1,4-2,0 ммоль/л;
• от 1 года до 10 лет 1,6-2,2 ммоль/л;
• старше 10 лет 2-3 ммоль/л.

Глюкоза

Определение уровня глюкозы крови - главное и наиболее информативное исследование, позволяющее дать оценку состоянию углеводного обмена в организме.

Гипергликемия (повышение уровня глюкозы выше нормы) - главный диагностический признак и критерий тяжести состояния при сахарном диабете; может иметь место при повышении гормональной активности гипофиза, надпочечников, щитовидной железы, при эмоциональных стрессах, судорогах и ряде других состояний.

Самая частая причина гипогликемии (снижения уровня глюкозы ниже нормы) - передозировка инсулина (используемого для лечения сахарного диабета). Другие возможные причины - голодание, опухоли поджелудочной железы, снижение гормональной активности гипофиза, надпочечников и щитовидной железы.

Подкожная жировая клетчатка

Жировую ткань, состоящую преимущественно из белого жира, обнаруживают во многих тканях. Небольшое количество бурого жира у взрослых расположено в средостении, вдоль аорты и под кожей в межлопаточной области. В клетках бурого жира функционирует естественный механизм разобщения окислительного фосфорилирования: энергия, освобождающаяся при гидролизе триглицеридов и метаболизме жирных кислот, не используется для синтеза аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), а преобразуется в тепловую. Эти процессы обеспечивает специальный разобщающий белок термогенин.

Анатомо-физиологические особенности жировой клетчатки

У доношенного новорождённого жировая ткань составляет до 16% массы тела. К рождению жировой слой хорошо развит на лице (жировые тельца щеки - комочки Биша), конечностях, груди, спине, слабо - на животе. У недоношенных жировой слой тем меньше, чем больше степень недоношенности. В грудной и брюшной полостях и забрюшинном пространстве даже у доношенных новорождённых жировой клетчатки почти нет, поэтому их внутренние органы легко смещаются. К 6 мес количество жира в организме ребёнка увеличивается приблизительно в 1,5 раза, составляя около 26% массы тела. Жировая ткань у новорождённых имеет сероватый цвет, в последующем она становится белой или слегка желтоватой.

Жировая клетчатка у детей заметно увеличивается от рождения до 9 мес, а затем начинает постепенно уменьшаться и к 5 годам в среднем уменьшается в 2 раза по сравнению с 9 мес жизни. У новорождённых и грудных детей жировые клетки мелкие и содержат более крупные ядра. Со временем размеры клеток увеличиваются, а ядер - уменьшаются. Считают, что в конце внутриутробного периода и на первом году жизни рост жировой ткани происходит как за счёт увеличения количества, так и размеров жировых клеток (к 9 мес жизни ребёнка масса одной клетки возрастает в 5 раз). Наименьшую толщину подкожного жирового слоя отмечают у детей в возрасте 6-9 лет, когда жир составляет в среднем 13-14% массы тела. Значительное увеличение толщины подкожного жирового слоя происходит в пубертатном периоде. У девочек-подростков до 70% жира расположено в подкожной клетчатке, что придаёт девочкам округлость форм, в то время как у мальчиков на подкожный слой приходится лишь 50% общего количества жира.

Консистенция жира у новорождённых и детей первых месяцев жизни более плотная, а температура плавления более высокая, чем у старших детей, что обусловлено особенностями состава жира (большим содержанием тугоплавких жиров, имеющих в составе пальмитиновую и стеариновую жирные кислоты).

Предполагают, что жир имеет разный состав на разных участках тела. Это объясняет закономерность его появления и исчезновения: в первую очередь жир накапливается на лице, затем на конечностях и в последнюю очередь на животе, а исчезает в обратном порядке.

Важная особенность жировой ткани детей раннего возраста - скопления бурого жира, его масса у новорождённых составляет 1-3% массы тела. Бурый жир расположен в задней шейной и подмышечной областях, вокруг щитовидной и вилочковой желёз, вокруг почек, в межлопаточном пространстве, области трапециевидной и дельтовидной мышц и вокруг магистральных сосудов. Запасы бурой жировой ткани у доношенного новорождённого способны обеспечить защиту ребёнка от умеренного переохлаждения. Таким образом, наличие у новорождённых бурой жировой ткани, способной образовывать и сохранять тепло, следует отнести к естественным защитным механизмам. При голодании у ребёнка сначала исчезает белая жировая ткань и только затем - бурая. Количество бурой жировой ткани на первом году жизни ребёнка существенно уменьшается.

Методика исследования подкожной жировой клетчатки

Состояние подкожной жировой клетчатки оценивают при осмотре и пальпации.

Степень развития

Степень развития подкожной жировой клетчатки оценивают по толщине кожной складки на животе (на уровне пупка), груди (у края грудины), спине (под лопатками) и конечностях (на внутренней поверхности бедра и плеча). Для приблизительной практической оценки можно ограничиться исследованием 1-2 складок.

По данным А.Ф. Тура, в среднем толщина складки на животе составляет у новорождённых 0,6 см, в 6 мес - 1,3 см, в 1 год - 1,5 см, в 2-3 года - 0,8 см, в 4-9 лет - 0,7 см, в 10-15 лет - 0,8 см. Толщина кожных складок над трицепсом и под лопаткой (10-й и 90-й центили по данным А.В. Мазурина и И.М. Воронцова) приведена в таблице.

Более объективно толщину подкожного жирового слоя определяют циркулемкалипером над трицепсом, бицепсом, под лопаткой и над подвздошной костью и сравнивают с существующими нормативами. Разработаны формулы, позволяющие на основании толщины складок подкожной жировой клетчатки рассчитать массу жира в организме ребёнка.

Таблица. Толщина кожных складок у детей

Распределение подкожного жирового слоя у детей

Равномерность и правильность распределения подкожного жирового слоя определяют при осмотре и пальпации на нескольких участках, так как при некоторых заболеваниях отложение жира происходит неравномерно. При осмотре выявляют половые различия: у мальчиков в старшем возрасте распределение равномерное, а у девочек отмечают скопление подкожной клетчатки в области бёдер, живота, ягодиц и передней поверхности грудной клетки.

Консистенция подкожного жирового слоя у детей

Консистенция подкожного жирового слоя в норме однородная, мелкозернистая. Возможно выявление уплотнений и/или очагов атрофии.

Тургор мягких тканей у детей

Тургор мягких тканей определяют по ощущению сопротивления и упругости при сдавливании кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности плеча или бедра большим и указательным пальцами. При снижении тургора создаётся ощущение вялости или дряблости этой складки.

Ожирение у детей

Семиотика изменений подкожной жировой клетчатки.

Избыточное отложение жира у детей

Избыточное отложение жира (ожирение) чаще всего развивается у детей в возрасте до 4 лет и от 7 до 11 лет. Ожирение констатируют в том случае, если масса тела ребёнка составляет 120% и более по отношению к средней массе тела при данном росте. В развитии ожирения играют роль социальные, эмоциональные и генетические факторы и физическая активность.

Ожирение у детей может быть первичным (экзогенным) и вторичным:

При первичном ожирении калорийность пищи превышает энергетические затраты организма, что происходит при избыточном питании, недостаточно подвижном образе жизни и т.д.

Вторичное ожирение развивается при эндокринной патологии (например, гипотиреозе, нарушении функции яичников, синдроме Иценко-Кушинга, опухоли гипофиза и т.д.), краниофарингиоме, нервной булимии и др. Ожирение также развивается при многих наследственных заболеваниях (болезнях Дауна, Прадер-Вилли, Лоренса-Муна, БардеБидля, адипозогенитальной дистрофии и др.).

Избыточная масса тела, снижение тургора тканей и чрезмерная гидрофильность подкожной клетчатки с её неравномерным распределением возможны при паратрофии, обусловленной нерациональным вскармливанием.

Одновременно с избыточным отложением жира возможно его неравномерное распределение. Например, при синдроме Иценко-Кушинга жир откладывается преимущественно на лице (лунообразное лицо), шее, в области верхней части туловища и на животе.

Липоматоз у детей

Липоматоз - множественное отложение жира в виде диффузного или опухолевидного разрастания жировой ткани, обусловленное нарушением обмена веществ. Липоматоз регистрируют при синдроме Маделунга (шейном доброкачественном семейном липоматозе), болезни Деркума (множественных болезненных липомах, сопровождающихся нервнопсихическими расстройствами, очаговой гиперпигментацией, эозинофилией, изменениями ногтей и волос) и др.

Недостаточное отложение жира

Недостаточное развитие подкожного жирового слоя у детей раннего возраста обозначают термином гипотрофия. У детей старше года при недостаточном отложении жировой ткани говорят о дистрофии. Крайняя степень исхудания носит название кахексии.

Недостаточное развитие подкожного жирового слоя может быть обусловлено конституциональными особенностями (астеническим типом телосложения), недостаточным или несбалансированным питанием, заболеваниями органов пищеварения, длительной интоксикацией, хроническими инфекционными заболеваниями, глистной инвазией, патологией ЦНС, психическими и эндокринными болезнями, злокачественными новообразованиями.

Липодистрофия (липоатрофия) у детей

Полное отсутствие подкожного жирового слоя наблюдают при врождённой общей липодистрофии. При этой патологии адипоциты не заполняются жиром из-за нарушенной чувствительности рецепторов к инсулину. Отдельно выделяют парциальную липодистрофию, сопровождаемую отсутствием жира в определённых областях. При болезни Барракера-Симонса отмечают атрофию подкожной жировой ткани верхней половины тела (лица, грудной клетки и рук), на нижней части жировая ткань присутствует. Атрофию мягких тканей (в том числе и подкожной жировой клетчатки) половины лица наблюдают при синдроме Парри-Ромберга. Также существует липодистрофическая форма тиреотоксикоза. Участки истончения подкожной жировой клетчатки возникают в местах многократного введения инсулина (у больных сахарным диабетом).

Уплотнения у детей

Уплотнения подкожного жирового слоя могут быть на небольших участках или иметь распространённый характер (например, при подкожном адипонекрозе новорождённых). Наряду с уплотнением возможна и отёчность подкожного жирового слоя. Уплотнение и отёчность подкожной жировой клетчатки лица, шеи, верхней части туловища и проксимальных отделов верхних конечностей наблюдают в типичных случаях склередемы Бушке.

Развитие плотного отёка кожи и подкожной клетчатки в очагах поражения отмечают в начальной стадии ССД. Очаговые уплотнения подкожной жировой клетчатки могут представлять воспалительные инфильтраты, фиброзные или опухолевые узлы, а также локальное скопление жировой ткани (липому).

Отеки у детей - симптомы и диагностика

Симптомы отеков

Большое значение имеет выявление отёков, возникающих в первую очередь в подкожной клетчатке из-за её пористой структуры. При осмотре кожа над отёчным участком кажется припухшей, лоснящейся. Растянутая и напряжённая кожа при отёке иногда кажется прозрачной. На отёчность указывают глубокие вдавления, образующиеся на коже от элементов тесной одежды (ремней, поясов, резинок) и обуви.

Локализация отеков

Выраженность и распространённость отёков может быть различной.

Периферические отёки локализуются на симметричных ограниченных участках конечностей.

Выраженные и распространённые по всему телу отёки (анасарка) очень часто сочетаются с водянкой серозных полостей (асцитом, гидротораксом, гидроперикардом). Распространённые отёки наблюдают при нарушении механизмов, регулирующих водноэлектролитный баланс или способствующих удержанию жидкости в сосудистом русле:

• повышение давления в венозном русле большого круга кровообращения;
• вторичный гиперальдостеронизм (активация ренинангиотензинальдостероновой системы, способствующая задержке натрия и воды);
• снижение онкотического давления плазмы при гипопротеинемии;
• резкое снижение фильтрации в почках (почечная недостаточность);
• нарушение сосудистой проницаемости (гломерулонефрит, системные васкулиты и др.)

Отёки, обусловленные нарушением венозного оттока, обычно сопровождаются выраженным цианозом кожи. Гипопротеинемия может развиться при недостаточном поступлении белка в организм (недостаточном или несбалансированном питании), нарушениях пищеварения (недостаточной секреции пищеварительных ферментов), всасывания продуктов питания (поражении тонкой кишки, глютеновой энтеропатии и др.), синтеза альбумина (заболеваниях печени), а также потере белков с мочой (нефротический синдром) и через кишечник (экссудативная энтеропатия). При заболеваниях сердца, почек и других внутренних органов формирование отёков обычно обусловлено сочетанием нескольких патологических факторов.

На ранних стадиях сердечной недостаточности отёки локализуются в области стоп (синдром "тесной обуви") и нижней трети голеней, нарастают к вечеру и уменьшаются после ночного отдыха. В последующем они распространяются на бёдра, живот, поясничную область и сопровождаются водянкой полостей.

При заболеваниях почек отёки в первую очередь появляются на лице (особенно заметны утром), затем на нижних и верхних конечностях и передней брюшной стенке. При них также могут возникнуть анасарка и водянка полостей.

В редких случаях отёчный синдром может быть вызван избыточной секрецией антидиуретического гормона (АДГ) гипофизом. Распространённые отёки характерны для отёчной формы ГБН. Микседема - плотный на ощупь, не оставляющий углубления при надавливании отёк подкожной клетчатки, обусловленный накоплением в ней муциноподобных веществ. Образуется при гипотиреозе и чаще всего располагается на лице, передней поверхности голеней, тыле стоп и кистей, в надключичных ямках.

Местные отёки у детей

Местные отёки чаще всего обусловлены следующими причинами:

Местной аллергической реакцией кожи, отёком Квинке (наиболее часто начинает развиваться на губах, веках, ушных раковинах, языке, наружных половых органах).

Острой воспалительной реакцией кожи, подкожной жировой клетчатки и подлежащих тканей, обусловленной инфекцией (флегмоной, рожей, периоститом, остеомиелитом и др.), ишемией, воздействием химических веществ.

Регионарным нарушением венозного (тромбофлебитом) или лимфатического (слоновостью, филяриозом) оттока.

Местные отёки могут быть проявлением инфекционных заболеваний, например токсической дифтерии (отёчность кожи и подкожной жировой клетчатки шеи), коклюша (отёчность лица), эпидемического паротита (отёк тестоватой консистенции в области слюнных желёз). Своеобразные плотные отёки над поражёнными мышцами обнаруживают в начальном периоде дерматомиозита.

Диагностика отеков у детей

Для выявления отёков следует двумя-тремя пальцами на 2-3 с прижать кожу и подлежащие ткани к поверхности большеберцовой кости. При отёке обнаруживают медленно исчезающие углубления в подкожной жировой клетчатке. При незначительной отёчности отмечают тестоватую консистенцию (пастозность) подкожной клетчатки. Развитие отёков сопровождается увеличением массы тела и уменьшением количества выделяемой мочи.

Наличие скрытых отёков можно выявить при помощи пробы МакКлюра-Олдрича. Для её проведения внутрикожно вводят 0,2 мл изотонического раствора натрия хлорида и отмечают время рассасывания образовавшегося волдыря. В норме у детей до года волдырь рассасывается через 10-15 мин, в возрасте от 1 года до 5 лет - через 20-25 мин, у детей старше 5 лет - через 40-60 мин.

При осмотре можно выявить вздутие кожи в определённых областях - подкожную эмфизему, возникающую вследствие накопления воздуха или газа в подкожной клетчатке. При пальпации выявляют характерный крепитирующий звук, напоминающий хруст снега, после пальпации на месте нажатия остаётся углубление. Подкожная эмфизема может быть последствием трахеотомии или возникнуть при проникающем ранении грудной клетки, газовой гангрене конечности и др.

Тема: возрастные особенности кожи, подкожной клетчатки, лимфатической системы у детей и подростков.

Цель занятия : Изучив данную тему, студенты должны знать :

морфологические особенности кожи ребенка и их значение в физиологии и патологии детского возраста;

функции кожи и их выраженность у детей по отношению к взрослому;

биохимические особенности подкожно-жировой клетчатки у детей и их значение в физиологии и патологии детского возраста;

особенности распределения подкожно-жирового слоя у детей раннего возраста;

особенности строения лимфоузлов у детей и их развитие в процессе роста ребенка;

функциональные особенности лимфатической системы.

Студенты должны уметь :

провести осмотр, пальпацию кожи ребенка;

провести осмотр, пальпацию подкожно-жирового слоя ребенка, оценить тургор мягких тканей, эластичность кожи;

провести осмотр, пальпацию лимфатических узлов ребенка;

выявить симптомы поражения кожи, подкожной клетчатки, лимфоузлов у ребенка.

Краткое изложение теоретического материала .

Анатомо-физиологические особенности кожи. Кожа – одна из основных барьерных систем организма, имеющая морфологические и функциональные различия в разные периоды детства и отражающая состояние внутренних органов и других систем здорового и больного ребенка.

Кожа является индикатором возраста внутриутробного развития. Так, кожные борозды на подошвах появляются на 32-34 неделе в верхней части подошвы и идут поперечно. Около 37 нед. борозды занимают примерно 2/3 площади стопы, преимущественно в верхних отделах. К 40 нед. вся стопа исчерчена бороздами. Пушковые волосы примерно с 20 недели внутриутробного развития покрывают всё тело плода. Примерно с 33 нед. они начинают постепенно исчезать, сначала с лица, затем с туловища и конечностей. К 40 нед. пушковые волосы остаются лишь в области лопаток, а к 42 нед. исчезают полностью. Соски и ареолы грудных желёз начинают выступать над кожей с 34-й недели, с 36-й недели можно прощупать узелки железистой ткани (1-2мм), размеры которых быстро увеличиваются.

В коже ребенка, как и у взрослого, различают эпидермис и дерму, между которыми располагается базальная мембрана. Эпидермис состоит из поверхностного тонкого рогового слоя, представленного 2-3 рядами слабо связанных между собой и постоянно слущивающихся эпителиальных клеток, а также базальным слоем, в котором происходит разрастание клеток эпителия, обеспечивающих пополнение ороговевающих элементов. Дерма, или собственно кожа, состоит из сосочковой и ретикулярной частей. В детме слабо развиты соединительная ткань, эластические и мышечные элементы. У взрослого человека хорошее развитие соединительной и эластической ткани базальной мембраны обеспечивает тесную связь слоев кожи. В детском возрасте, особенно у новорожденных, базальная мембрана очень нежная и рыхлая, что определяет слабую связь между эпидермисом и дермой.

В момент рождения ребёнка кожа его покрыта довольно толстым слоем сыровидной смазки. Иногда она очень обильна, что, видимо, связано с конституциональными особенностями ребёнка. Сыровидная смазка состоит из жира, холестерина, в ней много гликогена. Она содержит также слущивающийся эпидермис. После снятия смазки и очищения кожи от случайных загрязнений при прохождении через родовые пути кожа новорождённого несколько отёчна, бледна. Первоначальная бледность затем сменяется реактивной краснотой с несколько цианотичным оттенком – «физиологический катар кожи» новорождённых; у недоношенных детей физиологический катар кожи выражен особенно резко. Краснота достигает максимума в течение 1-2-го дня жизни, а затем сменяется мелким шелушением эпидермиса, что обычно совпадает с появлением некоторой желтушности кожных покровов и склер («физиологическая желтуха» новорождённых) у 80% детей. Желтушная окраска кожи достигает наибольшей интенсивности на 2-3-й день жизни и обычно к 7-10-му дню исчезает. Иногда желтушность покровов затягивается до 3-4 недель, что сравнительно часто бывает у недоношенных детей. Затянувшаяся желтуха у недоношенного ребёнка требует дополнительного исследования. Она может быть проявлением иммунологического конфликта при несовместимости крови матери и плода по резус- или АВО-системам, проявлением гипотиреоза, врождённого гепатита, гемолитической анемии, сепсиса, атрезии желчных путей. Развитие физиологической желтухи новорождённых связано с повышенным разрушением эритроцитов и незрелостью ферментных систем печени – дефицитом глюкуронилтрансферазы, превращающей свободный билирубин крови в растворимый билирубин. Кожа новорожденных и детей первого года жизниимеет хорошо развитую сеть капилляров. Сальные железы активно функционируют уже в период внутриутробного развития, обильно выделяя секрет, образующий творожистую смазку, которая покрывает тело ребенка при рождении. Потовые железы, сформированные к моменту рождения, в течение первых 3-4мес функционируют недостаточно и имеют недоразвитые выводящие протоки, закрытые эпителиальными клетками. Дальнейшее созревание структур потовых желез, вегетативной нервной системы и терморегуляционного центра в ЦНС обеспечивает совершенствование процесса потоотделения.

Волосы у доношенных новорожденныхимеют следующие особенности. Они достаточно развиты, но не имеют волосяного фолликула, что обусловливает их легкое выпадение и не позволяет формироваться фурункулам с гнойным стержнем. Кожа, особенно на плечах и спине, покрыта пушковым покровом (лануго), более заметным у недоношенных детей; брови и ресницы слабо развиты, в дальнейшем их рост усиливается.

Ногти у доношенных новорожденных хорошо выражены и доходят до кончиков пальцев. В первые дни жизни наступает временная задержка роста ногтей, что проявляется появлением на ногтевой пластинке поперечной «физиологической» черты.

Сальные железы распространены по всей коже, за исключением ладоней и подошв. Они полностью оформляются морфологически и начинают функционировать уже на 7месяце внутриутробного периода и гистологически не отличаются от структуры у взрослых. Сальные железы у новорождённых могут перерождаться в кисты, особенно на коже носа и на соседних участках лица, образуя мелкие бело-желтые образования. Они могут быть поверхностными и исчезают вместе с родовой смазкой или располагаться под роговым слоем кожи. На волосистой части головы за счёт их повышенной секреции могут образовываться «молочные корки».

Количество потовых желез к рождению ребёнка такое же, как у взрослого человека. Поэтому по мере роста поверхности тела число потовых желёз на единицу поверхности прогрессивно уменьшается. Недоразвитием выводящих протоков потовых желёз связано несовершенство потоотделения. Формирование выводящих протоков потовых желёз частично отмечается уже на 5-м месяце жизни, полностью заканчивается только после 7 лет. Раньше заканчивается формирование потовых желёз на лбу и голове. При этом нередко возникает усиленное потоотделение, сопровождающееся беспокойством ребёнка и облысением затылка. Позднее возникает потоотделение на коже груди и спины. По мере созревания структуры потовых желёз и вегетативной нервной системы меняется и порог потоотделения. Адекватность потоотделения складывается в течение первых 7 лет жизни. Маленькие дети нередко отвечают потоотделением на снижение температуры окружающего воздуха и, как правило, неспособны тормозить потоотделение при понижении температуры. Апокринные потовые железы у детей раннего возраста вообще не функционируют. Начало их активности выявляется только около 8-10 лет.

Функции кожи очень многообразны. Самой важной является защитная, оберегающая организм от неблагоприятных внешних воздействий (механических, химических, инфекционных и др.). Защитную функцию выполняет также пигмент меланин, который ограждает организм от избытка ультрафиолетовых лучей. У новорожденных и детей раннего возраста в связи со слабым развитием рогового слоя, низкой активностью местного иммунитета эта функция развита недостаточно, что определяет более легкую ранимость кожи.

Тонкость рогового слоя, наличие хорошо развитой сосудистой системы обеспечивают повышенную резорбционную функцию кожи. В то же время выделительная функция, связанная с потоотделением, развита недостаточно. На этом основано противопоказание к применению некоторых мазей, кремов, паст, так как вместо терапевтического возможно общетоксическое действие. По этим же причинам опасность проникновения инфекции через неповрежденную кожу у детей раннего возраста гораздо больше, чем у старших детей.

Терморегулирующая функциякожи развита слабо, так как становление центров температурной регуляции происходит только к 3-4 месяцам; потовые железы функционируют недостаточно. Вследствие этого легко происходит перегревание или переохлаждение ребенка.

Дыхательная функциякожи в сотни раз сильнее, чем у взрослых. Она обеспечена обилием кровеносной капиллярной сети, тонким слоем эпидермиса, своеобразным строением сосудистой стенки, что позволяет довольно легко диффундировать газам через стенку сосуда. Правомерно утверждение: новорожденные «дышат» кожей. Загрязнение кожи выключает ее из процесса дыхания, что отрицательно сказывается на самочувствии здорового ребенка, ухудшает течение заболевания.

Перечисленные функциональные особенности требуют строжайшего соблюдения правил ухода за кожей, создания оптимального температурного режима, ежедневного купания.

Чувствительная функция. Кожа играет важную роль в обеспечении механической, осязательной, температурной и болевой чувствительности в связи с наличием в ней большого количества разнообразных рецепторов. Это позволяет считать кожу одним из пяти органов чувств. В первый месяц жизни в связи с недостаточным развитием органов зрения и слуха ребенок «узнает» руки матери с помощью тактильного восприятия. В то же время чрезмерное раздражение кожи (например, мокрыми и грязными пеленками) может явиться причиной беспокойства новорожденного, нарушения его сна, аппетита, развития гипотрофии.

Синтетическая функция кожи. Кожа активно участвует в образовании пигмента меланина и антирахитического витамина D3 под воздействием ультрафиолетового излучения.

Подкожная клетчатка состоит из отдельных жировых клеток – адипозоцитов, расположенных в виде жировых скоплений (отложений).

Подкожная жировая клетчатка начинает формироваться на 5-м месяце внутриутробной жизни и откладывается у плода главным образом в течение последних 1,5-2 мес. беременности. У детей раннего возраста в подкожном жире преобладают твердые жирные кислоты с более высокой точкой плавления (пальмитиновая, стеариновая), что обусловливает более легкое застывание его при значительном понижении температуры.

К рождению подкожная жировая клетчатка более развита на лице (жировые тельца щек – комочки Биша), конечностях, груди, спине; слабее – на животе. У детей раннего возраста подкожный жировой слой составляет в среднем 12% массы тела, у взрослых в норме – не более 5%.

Подкожный жировой слой лучше выражен у доношенных новорожденных. У недоношенных детей его тем меньше, чем больше степень недоношенности. Жировая ткань выполняет различные функции механическая защита, теплоизоляция, термогенез, энергетическая, депонирование растворимых жиров. У новорожденных и грудных детей подкожно-жировая ткань отличается рядом особенностей: жировые клетки мельче и содержат ядра, отношение подкожно-жирового слоя у детей 1 года к массе тела относительно больше, чем у взрослого. В грудной, брюшной полостях, в забрюшинном пространстве скопления жировой клетчатки почти отсутствует. В подкожной клетчатке этих детей сохраняются участки ткани эмбрионального характера, обладающих жиронакапливающей и кровообразующей функцией.

Особенностью подкожной жировой клетчатки плода и новорождённого является бурая жировая ткань (1 –3% от массы тела). Её дифференцировка происходит с 13-й недели внутриутробного развития. Гистологически клетки бурой жировой ткани отличаются от клеток белой многочисленностью жировых вакуолей, их малыми размерами. Наибольшие скопления ее находятся в заднешейной, аксиллярной областях, вокруг щитовидной и зобной желез, в супраилеоцекальной зоне и вокруг почек. Основной функцией бурой жировой ткани является, так называемый, несократительный термогенез, т. е. теплопродукция, не связанная с мышечным сокращением. Максимальной способностью к теплопродукции бурая жировая ткань обладает в первые дни жизни: у доношенного ребёнка на протяжении 1-2 дней она обеспечивает защиту от умеренного охлаждения. С возрастом способность бурой жировой ткани к теплопродукции снижается. У детей, подвергшихся длительному охлаждению, она может полностью исчезнуть. При голодании сначала исчезает белая жировая ткань и только при больших сроках и степени голодания – бурая. Поэтому дети с дистрофией легко замерзают. У глубоко недоношенных детей малый запас бурой жировой ткани является одним из факторов, ведущих к быстрому охлаждению. Дети «не держат тепло», поэтому им требуется более высокая температура окружающей среды (физические методы согревания, кувез и т. д.).

К 5-7 годам, а в основном в период полового созревания, появляются скопления жировой клетчатки в грудной, брюшной полостях и в забрюшинном пространстве.

Лимфатические узлы. Периферические лимфатические узлы являются частью защитной лимфатической системы организма, в которую входят также вилочковая железа, селезёнка, скопления лимфоидных клеток в миндалинах, гранулах глотки, червеобразном отростке и групповых лимфатических фолликулах (пейеровых бляшках) подвздошной кишки, лимфатические сосуды и циркулирующие в крови и лимфе лимфоциты.

Лимфатические узлы представляют собой овальные образования различного размера, расположенные обычно в месте слияния крупных лимфатических сосудов.

Снаружи каждый лимфатический узел покрыт соединительнотканной капсулой, от которой в глубь узла отходят перегородки – трабекулы. Непосредственно под капсулой находится краевой синус, куда поступает лимфа из афферентных (приносящих) сосудов. Из краевого синуса лимфа поступает в промежуточные синусы, пронизывающие всю толщу лимфатического узла.

Лимфоидная ткань узла делится на корковый слой и мозговое вещество. Корковый слой состоит из округлых скоплений В-лимфоцитов. В паракортикальной зоне в основном расположены Т-лимфоциты, а в мозговой – плазматические клетки, активно секретирующие иммуноглобулины. Очищенная лимфа вытекает из лимфатического узла через эфферентный (выносящий) сосуд.

Лимфатические узлы расположены группами, через них осуществляется дренаж чётко определённых анатомических зон. Благодаря своей структуре и локализации периферические лимфоузлы выполняют роль защитных барьеров на пути инфекции, препятствуя её генерализации. Кроме того, они фильтруют частицы, обладающие антигенными свойствами, а лимфоциты и плазматические клетки, содержащиеся в них, принимают активное участие в антителообразовании. Лимфоидный аппарат респираторного и желудочно- кишечного трактов играет существенную роль в синтезе иммуноголобулинов и местном иммунитете.

Формирование лимфатических узлов начинается со 2-го месяца внутриутробной жизни, а заканчивается в постнатальном периоде.

К моменту рождения ребёнка у него определяется 220 лимфатических узлов. Вместе с тем развитие лимфатических узлов продолжается и в постнатальной жизни. В литературе имеются сведения, что основное формирование лимфатических узлов в постнатальном периоде происходит в первые годы жизни и заканчивается лишь к 8-10 годам. У взрослого насчитывается приблизительно 460 лимфатических узлов, масса которых составляет около 1% массы тела (500-1000г).

Активная деятельность лимфатических узлов проявляется очень рано. У плода 9 недель гестации в лимфатических узлах можно обнаружить лимфоциты, 11 недель – эритробласты и макрофаги, 12 недель – гранулоциты и моноциты.

У новорождённых капсула лимфатических узлов очень тонкая и нежная, трабекулы недостаточно развиты, поэтому пальпация их затруднена. Лимфатические узлы мягкие, утопают в рыхлой подкожной жировой клетчатке. К одному году лимфатические узлы пальпируются уже у большинства детей. Вместе с постепенным увеличением объёма происходит их дальнейшая дифференцировка. К 3 годам тонкая соединительнотканная капсула хорошо выражена, содержит ретикулярные клетки, которые дают едва заметные разрастания. К 7-8 годам в лимфатическом узле, богатом ретикулярной основой, начинают постепенно образовываться трабекулы, которые, прорастая в определённых направлениях, составляют его остов. К 12-13 годам лимфатический узел имеет законченное строение с хорошо развитой соединительнотканной капсулой, трабекулами, фолликулами, с более узкими синусами и менее выраженной ретикулярной тканью. В период полового созревания рост узлов останавливается, нередко они частично подвергаются обратному развитию. Максимальное количество лимфатических узлов образуется к 10 годам. У взрослого насчитывается приблизительно 460 лимфатических узлов, масса которых составляет около 1% массы тела (500-1000г).

Реакция лимфатических узлов на различные агенты, чаще всего инфекционные, выявляется у детей обычно с 3-го месяца жизни. У детей первых двух лет жизни барьерная функция лимфатических узлов низкая, чем объясняется частая в этом возрасте генерализация инфекции (развитие сепсиса, менингитов, генерализованных форм туберкулёза и т.д.). Недостаточное развитие лимфоидного аппарата пищеварительного тракта к моменту рождения обусловливает лёгкую восприимчивость детей, особенно первого года жизни, к кишечным инфекциям, раннюю аллергизацию организма энтеральным путём. В преддошкольном периоде лимфатические узлы уже могут быть механическим барьером отвечать на внедрение возбудителей инфекционных болезней воспалительной реакцией. У детей этого возраста часты лимфадениты, в том числе гнойные и казеозные (при туберкулёзной инфекции). К 7-8 годам появляется возможность иммунологического подавления инфекции в лимфатическом узле. У старших детей патогенные микроорганизмы поступают в лимфатические узлы, но не вызывают нагноения или других специфических изменений.

Различают следующие группы периферических лимфатических узлов, доступных пальпации.

1.Затылочные лимфатические узлы расположены на буграх затылочной кости и собирают лимфу с кожи волосистой части головы и задней части шеи.

2. Сосцевидные лимфатические узлы находятся за ушами в области сосцевидного отростка, а предушные – впереди уха на околоушной слюнной железе. Они собирают лимфу из среднего уха; с кожи, окружающей ухо, ушных раковин и наружного слухового прохода. Вместе они определяются как околоушные.

3. Подчелюстные лимфатические узлы, расположенные под ветвями нижней челюсти, собирают лимфу с кожи лица и слизистой оболочки дёсен.

4. Подбородочные лимфатические узлы (обычно по одному с каждой стороны) собирают лимфу с кожи нижней губы, слизистой оболочки дёсен и области нижних резцов.

5. Переднешейные и тонзиллярные лимфатические узлы находятся кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы преимущественно в верхнем шейном треугольнике. Они собирают лимфу с кожи лица, околоушной железы, слизистых оболочек носа, зева и рта.

6. Заднешейные лимфатические узлы расположены сзади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, перед трапецевидной мышцей преимущественно в нижнем шейном треугольнике. Они собирают лимфу с кожи шеи и частично гортани.

7. Надключичные лимфатические узлы, обнаруживаемые в области надключичных ямок, собирают лимфу с кожи верхней части груди, плевры и верхушек лёгких.

8. Подключичные лимфатические узлы расположены в подключичных областях. Они собирают лимфу с кожи грудной клетки, плевры.

9. Подмышечные лимфатические узлы находятся в подмышечных ямках. Они собирают лимфу с кожи верхней конечности, за исключением 5,4 и 3 пальцев и внутренней поверхности кисти.

10. Торакальные лимфатические узлы, располагающиеся кнутри от передней подмышечной линии под нижним краем большой грудной мышцы, собирают лимфу с кожи грудной клетки, париетальной плевры, отчасти лёгких и молочных желёз.

11. Локтевые, или кубитальные лимфатические узлы расположены в желобке двуглавой мышцы. Они собирают лимфу от 3, 4, 5 пальцев и внутренней поверхности кисти.

12. Паховые лимфатические узлы, находящиеся по ходу паховой связки, собирают лимфу с кожи нижних конечностей, нижней части живота, ягодиц, промежности, с половых органов и заднего прохода.

13. Подколенные лимфатические узлы, находящиеся в подколенной ямке, собирают лимфу с кожи стопы.

Знание локализации лимфатических узлов и направления лимфатических сосудов, отводящих и приводящих лимфу, имеет большое значение для определения входных ворот инфекции и источника очаговых поражений, так как на месте внедрения инфекции иногда невозможно обнаружить никаких патологических изменений, в то время как регионарные узлы оказываются увеличенными и болезненными.

Вилочковая железа как самостоятельный орган образуется из 3 зародышевых листков – экто-, мезо- и эндодермы. Зачатки тимуса наблюдаются уже у 8 недельного эмбриона. У 10 недельного эмбриона можно различить корковый и мозговой слои. В мозговом слое имеются ретикулоэндотелиальные клетки и выявляются тельца Гассаля. У 8-недельного плода в вилочковой железе появляются первые лимфоциты. Число их постепенно увеличивается и уже у 10 недельного эмбриона их количество в тимусе достигает 15000. К этому сроку лимфоцитопоэтическая функция тимуса значительно возрастает и уже к 14 неделе гестации в тимусе можно обнаружить зрелые лимфоциты. В этот период на тимоцитах мозгового слоя вилочковой железы определяется экспрессия HLA 1 (А, В, С) и 2 классов (DR).

Установлено, что в процессе онтогенеза тимус участвует не только в формировании репертуара Т-лимфоцитов, но и в эритро- и гранулоцитопоэзе. В вилочковой железе имеется особый путь созревания мигрированных гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) CD34+, что обусловлено действием тимического микроокружения и влиянием гуморальных факторов, в частности, цитокинов, появляющихся здесь уже на ранних стадиях онтогенеза. Созревание тимоцитов в тимусе зависит от содержания в этом органе не только ГСК, но и дендритных клеток, а также макрофагов и эозинофилов.

Уже на ранних этапах онтогенеза некоторые клетки CD34+ в вилочковой железе экспрессируют антиген CD4+, другие же этой функцией не обладают. В то же время обе фракции клеток – CD34+CD4+ и СD34+CD4– способны поддерживать рост и развитие Т-лимфоцитов.

Небольшое число ГСК у эмбриона находится в строме вилочковой железы. Большая часть ГСК образует эритроидные и гранулоцитарные колонии в межлобулярной соединительной ткани железы в тесном контакте с фибробластами, способными презентировать Аг. При этом дифференцирующиеся тимоциты также образуют колониестимулирующие факторы.

После пересадки вилочковой железы плода на ранних сроках гестации реципиентам с врожденными иммунодефицитными состояниями происходила нормализация иммунитета. Вместе с тем, пересадка вилочковой железы от эмбрионов 14 недельного возраста и старше всегда заканчивалась полной неудачей и даже гибелью больных из-за реакции «трансплантат против хозяина». Эти данные говорят о том, что плод человека становится иммунокомпетентным уже к 14 недельному возрасту.

Тимоциты в вилочковой железе 8-недельного эмбриона имеют ядра неправильной формы и не содержат Т-Аг и рецепторы к эритроцитам барана. Но уже в возрасте 11 – 12 недель гестации в тимоцитах плода выявляются эти специфические структуры.

Основные этапы эмбриогенеза вилочковой железы человека представлены в таблице 11.

«Утверждаю»

зав.кафедрой педиатрии,

д.м.н.профессор

А.И.Кусельман

__________________

«____» _____________2006г.

Анатомо-физиологические особенности кожи, подкожно-жировой клетчатки. Семиотика поражения.

Студент должен знать:

АФО кожи.

Методика осмотра кожных покровов.

основные нарушения со стороны кожи.

АФО подкожно-жирового слоя.

Основные симптомы нарушения со стороны подкожно-жирового слоя.

Вопросы для самостоятельной работы:

Понятие о склерме и склеродерме (см. учебник «Пропедевтика детских болезней» А.В. Мазурин //М// 2004, стр 139)

Цель занятия:

Научиться выявлять патологические изменения кожи и подкожно-жирового слоя наиболее часто встречающихся у детей.

Студент должен уметь:

Проводить осмотр и пальпацию кожных покровов ребёнка;

выделить основные симптомы поражения кожи;

Оценить развитие подкожно-жирового слоя, правильность его распределения;

определить тургор мягких тканей;

Кожа и подкожная клетчатка кожа

Функции кожных покровов у ребенка обусловлены, главным образом, их анатомическими особенностями.

К функциональным особенностям кожи относятся:

наиболее интенсивно у ребенка развита дыхательная функция кожи, у новорожденного она в 8 раз сильнее, чем у взрослого человека;

пигментообразующая функция - выработка меланина;

резорбционная (всасывательная) функция у детей грудного возраста проявляется более интенсивно, о чем нельзя забывать, назначая им кожные лекарственные препараты;

кожа - орган чувств; в ней заложены многочисленные рецепторы. Почти все рефлексы

новорожденных вызываются прикосновением к его коже;

выделительная функция кожиу взрослого выделяется 700-1300 мл пота;

у детей раннего возраста недоразвита;

терморегуляторная функция у новорожденного ребенка развита слабо, о чем необходимо помнить при уходе за малышом (купание, пеленание); эта функция полностью вступает в свою деятельность лишь че­рез несколько месяцев после рождения;

кожа является защитным барьером, однако у младенцев эта функция выра­жена слабо; в коже образуются витамины, ферменты, биологически активные вещества;

для врача кожа является признаком нарушений состояния внутренних органов (гипертермия, нарушения водного обмена и др.).

Анатомо-физиологические особенности кожи у ребенка имеют выражен­ные отличия от взрослого человека, а также у детей разного возраста. Со­стоит она из двух основных слоев: эпидермиса (базальный, зер­нистый и роговой слои) и дермы.

Отличительные особенности:

толщина разных слоев кожи ребенка в 2-3 раза меньше, чем у старших лиц;

особенностью базального слоя эпидермиса у новорожденного являет­ся недостаточное образование меланина, чем обусловлен более светлый цвет кожи сразу после рождения. У новорожденных черной расы сразу после рождения она светлая и имеет красноватый оттенок.

зернистый слой эпидермиса у грудных детей выражен очень слабо, а у новорожденных в клетках отсутствует кератогиалин, придающий коже белый цвет; всем этим обусловлены прозрачность и розовый цвет кожи ребенка;

у маленьких детей роговой тонкий слой состоит из 2-3 слоев ороговев­ших клеток; он рыхлый, подвержен легкому ранению, насыщен водой;

дерма у детей отличается преимуществом клеточных элементов, у взрослого - преимуществом волокнистой структуры.

Только в 6-летнем возрасте гистологическое строение кожи приближает­ся к составу взрослого человека.

Цвет и внешние проявления кожи

У новорожденного кожные покровы бледно-цианотичного цвета, не­сколько отечные, в области лопаток покрыты пушковыми во­лосами (зародышевый пушок-lanugo). После рождения поверхность дермы покрыта толстым слоем сыровидной первородной смазки (vernix caseosa ), в состав которой входит слущенный эпидермис, жир, хо­лестерин и др. Кожа очищается от смазки и через несколько часов после рождения приобретает красноватый цвет с небольшим цианотичным от­тенком - это называется физиологический катар новорожденного (физио­ логическая эритема- eritema neonatorum ). Он выражен в первые два дня жиз­ни ребенка и особенно характерен для недоношенных детей.

На второй-третий день жизни у большинства детей кожа приобретает желтоватый оттенок - физиологическая желтуха новорожденного (icterus neonatorum -транзиторная гипербилирубинемия). Гипербилирубинемия - это увеличение количества билирубина в сыворотке крови (отмечается у ново­рожденных в связи с физиологическим разрушением эритроцитов и на ос­новании этого образованием билирубина из выделенного гемоглобина: не­маловажную роль играет незрелость ферментных систем печени). На 3-4 день жизни ребенка количество билирубина в среднем рав­но 100-140 мкмоль/л. У 1/3 новорожденных эта цифра меньше указанных, у 1/3 - повышается до 170 мкмоль/л.

Желтушность кожных покровов отмечается примерно у 2/3 детей. Воз­никает она у доношенных новорожденных, когда количество билирубина превышает 50 мкмоль/л, а у недоношенных - больше 85-100 мкмоль/л.

Исчезает icterus neonatorum на 7-10 день жизни.

Задержка физиологической желтухи до конца первого месяца жизни (называется она конъюгационная желтуха) требует дополнительного обсле­дования и лечения.

Жировая ткань у детей характеризуется рядом особенностей (табл. 5-11).

В конце внутриутробного периода и в первый год жизни масса жировой ткани нарастает в результате увеличения и количества, и размеров жировых клеток (к 9 мес жизни масса одной клетки возрастает в 5 раз). Толщина подкожной жировой клетчатки заметно увеличивается в период от рождения до 9 мес, а затем постепенно уменьшается (к 5 годам в среднем уменьшается в 2 раза). Наименьшую толщину отмечают в 6-9 лет.

В пубертатном периоде толщина подкожного жирового слоя снова увеличивается. У девочек-подростков до 70% жира расположено в подкожной клетчатке (что придает их формам округлость), в то время как у мальчиков на подкожный слой приходится лишь 50% общего количества жира.

Кожа. У ребенка, особенно 1-го года жизни, кожа имеет ряд морфологических и функциональных особенностей, во многом отличающих ее от кожи взрослых. Эти отличия позволяют понять и обьяснить частоту кожных поражений и особенности их течения в раннем возрасте. У здорового ребенка кожа гладкая, бархатистая, бледно-розового цвета. Она хорошо кровоснабжается за счет развитой капиллярной сети. Кровеносные сосуды широкие, легкопроницаемы. Роговой слой тонкий и состоит из 2-3 слоев слабо связанных между собой и постоянно отторгающихся клеток. Основной (зародышевый) слой хорошо развит. С этим связана высокая способность кожи ребенка к восстановлению (регенерации). Дерма состоит из сосочкового и ретикулярного слоев, в которых развита соединительная основа и мышечные волокна. Базальная мембрана, находящаяся между эпидермисом и дермой, представлена рыхлой клетчаткой и не обеспечивает прочную связь основных слоев кожи, что приводит при ее заболеваниях к легкому отделению эпидермиса и обнажению дермы. Функции кожи. Ввиду морфологической незрелости кожи ее защитная функция недостаточна- кожа чрезвычайно ранима и склонна к мацерации, доступна вредному воздействию химических раздражителей, легко инфицируется, часто являясь входными воротами инфекции. Поэтому при уходе за ребенком матери и обслуживающему персоналу необходимо соблюдать строжайшую чистоту и асептику, избегать применения в раннем возрасте мазей, содержащих раздражающие и легковсасывающиеся вещества. Также несовершенна теплорегуляторная функция кожи. Вследствие недостаточного развития терморегулирующей функции ЦНС и интенсивной отдачи через кожную поверхность тепла и влаги дети 1-го года жизни плохо удерживают постоянную температуру тела: ребенок легко перегревается или переохлаждается. В терморегуляции организма участвуют потовые железы. Однако в первые дни жизни из-за незрелости потоотделительных центров головного мозга они не функционируют, их протоки слабо развиты, а просветы закрыты эпителиальными клетками. Потоотделение начинается с 3-4 месяцев и появляется при более высокой температуре, чем у старших детей. Учитывая недостаточную теплорегулирующую функцию кожи, следует оберегать ребенка как от охлаждения, так и от перегревания. Выделительная функция кожи достаточно развита благодаря тонкому эпидермису, хорошему кровообращению и относительно большой поверхности кожных покровов. Дыхательная функция, кожи в раннем возрасте имеет более существенное значение, чем у взрослых. Полноценное функционирование кожи как органа дыхания может быть обеспечено только при тщательном уходе за ребенком с регулярным проведением гигиенических ванн. В коже под влиянием ультрафиолетовых лучей происходит синтез витамина D , играющего важную роль в фосфорнокальциевом обмене особенно у детей 1-го года жизни. Для выполнения витаминообразующей функции необходимо соблюдать режим дня с достаточным пребыванием ребенка на свежем воздухе. Кожа новорожденного покрыта первородной смазкой. Она способствует прохождению ребенка по родовым путям матери и предохраняет его от внешних воздействии. В состав смазки входит секрет сальных желез, которые начинают функционировать в период внутриутробного развития. Значительная секреция сальных желез в периоде новорожденности может привести к появлению на волосистой части головы себореи (« чепец младенца») и беловато-желтых точек на носу и щеках. Волосяной покров на голове новорожденного обычно хорошо развит, но из-за отсутствия сердцевины волосы очень мягкие. Через 6-8 недель они выпадают и заменяются новыми. Тонкие пушковые волосы, покрывающие тело ребенка в первые месяцы жизни, в дальнейшем заменяются постоянными. Подкожно-жировая клетчатка. У доношенных детей хорошо развита и интенсивно нарастает в первые 6 месяцев жизни. У новорожденных она лучше выражена на щеках, верхних и нижних конечностях и хуже на животе. Состав жира у детей раннего возраста отличается по химическому составу от жира взрослого. В нем больше твердых жирных кислот с высокой точкой плавления. Вследствие этого подкожно-жировой слой может становиться плотным при охлаждении ребенка и развитии таких состояний, как склерема и склередема. Состав жирной ткани зависит не только от возраста ребенка, но и от ее месторасположения. Этим обьясняется закономерная последовательность в накоплении и исчезновении жира при нарастании массы тела или ее падении. Подкожно-жировой слой в первую очередь исчезает на животе, затем на туловище, конечностях и позже всего на лице.Нарастание массы жировой ткани на 1-м году жизни идет за счет увеличения числа жировых клеток. Поэтому систематическое перекармливание грудных детей может привести в дальнейшем к стойкому и выраженному ожирению.