Профилактика рахита до рождения ребенка.
Профилактику рахита необходимо проводить уже до рождения ребенка. В основном она, конечно, сводится к мероприятиям, обеспечивающим нормальное течение беременности у женщины и, следовательно, правильное внутриутробное развитие ее плода. Будущая мать не должна находиться в условиях гиповитаминоза D и ультрафиолетового голодания. Задача женской консультации, наблюдающей за беременными, строго следить за соблюдением законов об охране труда предприятиями и учреждениями, где они работают; систематически проводимыми беседами и другими санитарно-просветительными мероприятиями консультация должна научить будущих матерей соблюдать личную гигиену и правильный режим жизни, правильно питаться. Пища беременной, кроме необходимого количества калорий (около 3000 в сутки) покрываемых за счет полноценных белков, жиров и углеводов должна обеспечивать достаточное количество минеральных начал вводимых с овощами, фруктами и т. д., и витаминов (животные жиры, свежие фрукты, сырые ягоды, печень, икра, сырые яичные желтки и т. д.). Конечно, назначая питание беременной, акушер должен учитывать индивидуальные особенности женщины, особенности течения у нее данной и предыдущих беременностей, особенности питания ее до беременности.
Будущей матери нужно обязательно вести правильный образ жизни, систематически в любое время года бывать на свежем воздухе, а в летнее время принимать воздушные ванны вне помещения. Вопрос о солнечных ваннах и купаниях в естественных водоемах должен разрешаться акушером совместно с терапевтом в зависимости от срока беременности и состояния здоровья женщины. Рахит особенно легко возникает и тяжело протекает у недоношенных детей; профилактика недонашивания - важный момент в антенатальной профилактике рахита.
Особое внимание должно быть обращено на женщин с угрожаемой недонашиваемостью. Конечно, еще до возникновения беременности женщина должна по возможности вылечить имевшиеся у нее заболевания. Нельзя забывать, что назначение некоторых медикаментов в период беременности может быть не безразличным для развивающегося плода. Наряду с этими общими мероприятиями, целесообразно проведение и некоторых специфических противорахитических мероприятий, конечно, с обязательным учетом индивидуальных особенностей женщины и ее здоровья, особенностей течения у нее беременности, особенностей ее быта, питания, времени года, климатических факторов и т. д.
Вполне целесообразно провести во второй половине беременности курс общих облучений ртутно-кварцевой лампой, особенно если значительная часть беременности протекает в осенне-зимний период или если женщина живет в условиях Крайнего Севера с долгой полярной ночью; конечно, к назначению облучений не должно быть никаких противопоказаний со стороны здоровья женщины.
В период беременности потребность женщины в витаминах значительно возрастает, приблизительно в 3-4 раза, и, как указывает А. П. Николаев, создаются условия некоторого полигиповитаминоза, что необходимо учитывать при назначении питания. Возрастает потребность и в витамине D. Назначать последний, безусловно, следует. Доза его при благоприятных для течения беременности условиях климата, питания и быта женщины должна колебаться около 500-800 ME в день; при неблагоприятных географических и бытовых условиях дозу витамина D в последние 2-3 месяца беременности следует повысить до 1500-3000 ME в сутки.
Такую же дозу (1000-3000 ME) рекомендует и Е. М. Лепский с сотрудниками; А. М. Хвуль считает нужным назначить 5000-10 000 ME в день в течение последних 2-3 месяцев беременности; такой же дозировки придерживается и Б. С. Гинзбург; он отметил, что дети женщин, получавших такие дозы витамина D в период беременности, значительно реже и легче болеют рахитом.
В настоящий момент рекомендуется проводить антенатальную профилактику рахита у развивающегося плода в последние 2 месяца внутриутробного развития облучением беременных женщин ультрафиолетовыми лучами или путем ежедневного назначения им витамина D не менее 500 ME, а при неблагоприятных условиях жизни беременной женщины доза может быть увеличена до 5000 ME.
Беременным женщинам в возрасте старше 35 лет витамин D следует назначать с большой осторожностью. Целесообразность антенатальной специфической профилактики подтверждают новейшие экспериментальные исследования Е. М. Лукьяновой, показавшие, что у беременных крыс в 50% имеются более или менее выраженные явления гиповитаминоза D; у детенышей таких самок, получавших рахитогенную диету, очень легко развивается рахит и, наоборот, у крысят, матери которых в период беременности получали витамин D, при такой же диете рахит или не развивался совсем, или отмечались лишь очень легкие рахитические явления. Эти экспериментальные данные позволили Е. М. Лукьяновой перейти к наблюдениям над беременными женщинами.
Она установила, что среднее содержание неорганического фосфора и кальция в крови у беременных женщин ниже, а активность щелочной фосфатазы выше, чем у небеременных женщин такого же возраста. У женщин с поздними токсикозами беременности, явлениями нефропатии и ангиохолециститами, а также у женщин, которые во время беременности нерегулярно питались, мало получали витаминов и недостаточно бывали на свежем воздухе, фосфорно-кальциевый обмен был нарушен еще сильнее.
Учитывая эти данные, Е. М. Лукьянова назначала беременным женщинам, начиная с 30-32-й недели беременности, витамин D в течение 10 дней в количестве 600 000 ME "Видеина" D2 или 400 000 "Видеина" D3 в комплексе со всеми другими неспецифическими противорахитическими мероприятиями и убедилась, что это предохраняет их детей от заболевания рахитом в течение первых месяцев жизни, а у беременных отмечается нормализация содержания в крови кальция и фосфора, а в плаценте нарастание количества витамина D без повышения в ней количества кальция.
В противоположность этим авторам М. С. Маслов указывает, что излишне и даже небезопасно назначение витамина D женщинам в последние месяцы беременности по 1000-2000 ME, но он не указывает и желательную дозу. Такая осторожность нам кажется чрезмерной. Комиссия Министерства здравоохранения считает 500-1000 ME минимальной суточной потребностью для беременных женщин.
При нашей дозировке, если женщина в течение всей беременности будет получать витамин D, то за 10 лунных месяцев она получит (при максимальной дозировке) около 400 000 ME, и вряд ли можно опасаться при этом развития атеросклероза или гипервитаминоза.
Вместо витамина D можно назначать витаминизированный рыбий жир по 1-2 столовые ложки в день, если, конечно, женщина хорошо его переносит.
Проведение этих антенатальных мер профилактики рахита ложится главным образом на врачей женских консультаций, но и педиатры не могут стоять в стороне от антенатальной охраны ребенка.
Профилактика рахита после рождения ребенка.
Профилактика рахита после рождения ребенка должна проводиться систематически, начиная с первых дней его жизни.
Неспецифическая профилактика . Неспецифическая профилактика, имеющая особенно большое и основное значение в предупреждении развития рахита у детей, полностью совпадает с совокупностью условий, обеспечивающих эйтрофическое их развитие.
Особенно большое внимание должно быть обращено на правильное вскармливание и правильный режим жизни ребенка.
Хотя естественное вскармливание и не является гарантией против рахита, но оно должно оставаться одним из основных профилактических мероприятий, так как дети, получающие грудь здоровой и правильно питающейся матери, если и болеют рахитом, то болеют в более легкой форме. В женском молоке имеется соотношение между кальцием и фосфором, наиболее благоприятное для всасывания их в кишечнике. При этом условии организм ребенка нуждается в меньшем количестве витамина D, чем при коровьем молоке.
Конечно, при естественном вскармливании ребенок должен своевременно получить прикорм, качественно полноценный и достаточный по количеству, достаточно богатый минеральными началами и витаминами.
С 2 месяцев ребенок должен получать сырые овощные, фруктовые и ягодные соки, с 5-6 месяцев - 5%-ную кашу, яблочное пюре и кисель, с 6-7 месяцев - 10%-ную кашу, овощное пюре, печеное яблоко, с 7-8 месяцев - муссы, мясной бульон, яичный желток, с 8-9 месяцев - сухари, печенье, с 9-10 месяцев - мясной фарш, мясные фрикадельки, с 12-14 месяцев - мясные и рыбные котлеты, икру и т. д. К году ребенка надо отнять от груди.
Эта схема питания разработана для здорового ребенка, если мать его тоже здорова, правильно питается и лактация у нее вполне достаточная.
Мать, кормящая ребенка грудью, должна вести правильный образ жизни и правильно питаться; пища матери должна обеспечивать не только необходимое количество калорий, но и вполне достаточное количество витаминов, в частности витамина D.
Только при отсутствии у матери необходимого для ее ребенка количества молока надо переводить ребенка на смешанное вскармливание, но ни в коем случае не допускать систематического недоедания ребенка и даже малейшей степени дистрофии.
Показанием к назначению смешанного вскармливания при достаточном количестве молока у матери могут быть неполноценный состав ее молока, вскармливание донорским молоком, сильные проявления у ребенка экссудативного диатеза, состояние здоровья матери и другие более редкие причины.
При выборе для докорма искусственных смесей надо учитывать возраст ребенка, его индивидуальные особенности, причину назначения докорма и количество получаемого им молока матери.
Для докорма используются простые молочные смеси, цельное коровье молоко, кефир и его разведения отварами и пахтанье; к простым молочным смесям, разведениям кефира и пахтанью при более или менее длительном их применении необходимо добавлять сливки и корригировать этим недостаточное количество в указанных смесях жира.
Плазмон, белковое молоко, сливочно-молочные и другие лечебные смеси назначаются лишь по специальным показаниям.
Детей первых 4-6 недель жизни желательно докармливать только сцеженным донорским молоком, обогащая его плазмоном, смесями, богатыми белком, если ребенок недостаточно прибавляет в весе.
Только при полном отсутствии молока у матери, при наличии показаний к погашению у нее лактации или при невозможности частичного использования донорского молока, ребенка переводят на искусственное вскармливание.
Количество белка при искусственном вскармливании не должно превышать 4,5-5 г на 1 кг веса ребенка, количество жира - не меньше 6 г на 1 кг веса, а соотношение между белками, жирами и углеводами в суточном рационе ребенка должно составлять приблизительно 1:1,5:4. Витаминные соки при смешанном вскармливании следует начинать давать раньше, с 1-2 месяцев. В прикорме при всех способах вскармливания ни в коем случае не следует злоупотреблять кашами, вермишелью и другими мучнистыми блюдами.
Наряду с правильным питанием, в комплекс неспецифических противорахитических мероприятий обязательно должно входить соблюдение правильного режима жизни, целесообразного физического воспитания и достаточно высокой гигиены быта. Сон ребенка должен быть достаточно продолжительным.
Один или два дневных сна, в зависимости от возраста, времени года и погоды, ребенок должен проводить на открытом воздухе или на открытой веранде, конечно, в одежде, соответствующей времени года.
Купать ребенка первого года жизни необходимо каждый день, в крайнем случае - через день. Детей старше года купают 2-3 раза в неделю. Температура воды ванны 36-36,5°. Наряду с туалетными ваннами, следует постепенно приучать детей к более прохладным водным процедурам - обтираниям и обливаниям. Эти процедуры обычно желательно начинать с 9-10-го месяца жизни; температура воды постепенно снижается на 1° через каждые 7-10 дней, начиная с 36-36,5°, и постепенно доходит до 28-25°; прохладные водные процедуры особенно необходимы в жаркое время года.
С 2-3 месяцев жизни надо назначать детям массаж и гимнастику; специальная система этих упражнений должна быть хорошо изучена матерью под руководством детской поликлиники, а комплекс проводимых приемов должен быть назначен врачом, так как неправильная техника и несвоевременное назначение тех или других упражнений могут принести ребенку вместо пользы вред.
В яслях и домах ребенка и других профилактических и лечебных детских учреждениях массаж и гимнастику должны выполнять сестры под руководством врача.
Одежда ребенка не должна стеснять его движений и должна обеспечивать хорошую аэрацию кожи. Эти требования должны соблюдаться с первых дней жизни ребенка - свободное пеленание со свободными руками и без чепчика.
Ребенок должен иметь возможность своевременно самостоятельно поворачиваться, ползать, вставать, садиться, начинать ходить и т. д. Это обеспечивается пребыванием ребенка в часы бодрствования в манеже.
Наряду с общегигиеническими мероприятиями, в профилактике рахита надо широко использовать воздушные и солнечные ванны, сочетаемые с водными процедурами- обтираниями и обливаниями, дозируемыми в зависимости от возраста ребенка.
Специфическая профилактика. Наряду с неспецифической профилактикой рахита, играющей основную роль в предупреждении заболеваний детей, почти всегда приходится проводить и специфическую профилактику. К последней надо отнести назначение в том или другом виде витамина D и облучение ртутно-кварцевой лампой.
Интенсивность и длительность специфической профилактики зависят от индивидуальных особенностей ребенка, от условий его быта и питания и от географических условий, где проживает ребенок.
В условиях северных широт, при длинной зиме и коротком лете, при малом числе солнечных дней и коротких днях и т. д. каждый доношенный и вполне здоровый ребенок первого года жизни, особенно если значительная часть его совпадает с холодным и темным временем года, сравнительно легко заболевает рахитом даже при правильном вскармливании, благоприятных бытовых условиях, при правильном режиме жизни, уходе и воспитании.
Поэтому в отношении всех детей, проживающих в северных и средних районах страны, безусловно показано проведение в течение всего года специфической противорахитической профилактики; в летнее и светлое время года интенсивность ее может снижаться. Специфическая профилактика, почти как правило, обязательна и в отношении всех грудных детей, проживающих в южных районах, но она может быть менее интенсивной, а на летнее время может прерываться.
Дети недоношенные, дети, находящиеся на искусственном вскармливании или рано переводимые на смешанное вскармливание и вскармливание донорским молоком, дети, проживающие в недостаточно благоприятных бытовых условиях, а также часто и длительно болеющие (расстройства пищеварения и питания, гиповитаминозы, катары верхних дыхательных путей, воспаление легких и т. д.), особенно легко заболевают рахитом, как правило, протекающим у них более тяжело.
В отношении этих детей надо особенно настойчиво и систематически проводить специфическую профилактику и начинать ее с более ранних сроков.
Специфическую профилактику рахита у здоровых доношенных детей следует проводить с месячного возраста. Всегда возникает вопрос, какой метод профилактики выбрать - тот или другой препарат витамина D, облучение ртутно-кварцевой лампой или витаминизированный рыбий жир?
В этом отношении не должно быть шаблона, надо учесть возраст и индивидуальные особенности ребенка, время года, условия его быта, реакцию на проводимую профилактику.
Витамин D с профилактической целью назначают сначала по 500-800 ME в день, с 2 месяцев - по 1000-2000 ME; в осенне-зимнее время и недоношенным детям дозу витамина D необходимо повышать до 3000 и даже 5000 ME в день. Такие же профилактические дозы витамина D указаны и в методическом письме Министерства здравоохранения.
Если мать по тем или другим причинам недостаточно точно выполняет назначения врача и нерегулярно дает ребенку витамин D, его можно давать реже, но соответственно большими дозами; в этих случаях для дачи ребенку витамина D или мать приходит в поликлинику, или патронажная сестра навещает ребенка на дому и сама дает ему витамин D. В этих случаях ребенок получает один раз в неделю всю недельную дозу или два раза в месяц - двухнедельную дозу.
Такую ударную профилактику мы считаем менее эффективной, и дозу витамина D приходится повышать до 30 000-35 000 ME при еженедельной даче лекарства и до 60 000-70 000 ME при приемах витамина один раз в 2 недели.
Детям до 2 месяцев ударную профилактику проводить не следует. Детям со склонностью к диспепсическому стулу давать такие большие дозы масляного препарата не следует. Ударную профилактику не следует предлагать проводить и самим матерям, так как одновременно большие дозы витамина D, а особенно случайная передозировка его не всегда безразличны для ребенка.
С целью профилактики рахита Е. М. Лукьянова рекомендует давать молоко, обогащенное витамином D2 или D3 (в 100 мл молока - 1000 ME витамина D); недоношенным детям, близнецам и детям, часто болеющим, дозу необходимо увеличить.
Мы не могли подтвердить наблюдений некоторых зарубежных авторов, считающих достаточным для предупреждения рахита назначать только рыбий жир.
Натуральный тресковый рыбий жир содержит в 1 мл 30 ME витамина D3 и 350 ME витамина А; так называемый витаминизированный рыбий жир содержит 400- 500 ME витамина А и 150-200 ME витамина D2.
Назначать грудным детям с профилактической целью невитаминизированный рыбий жир, хотя он и содержит более эффективный витамин D3, нецелесообразно, так как для получения ребенком необходимой профилактической дозы витамина приходится давать ему слишком большие и не безразличные для него количества рыбьего жира.
Рыбий жир можно назначать детям с 2 месяцев жизни, сперва каплями, а с 3-4 месяцев по 0,5-1 чайной ложке 1-2 раза в день, К концу первого года количество рыбьего жира может быть доведено до 2-3 чайных ложек в день, но не больше; дети 3 лет могут получать невитаминизированный рыбий жир в количестве 2 (не более 3) десертных ложек в день (600-900 ME витамина D) или 1-2 десертные ложки в день витаминизированного рыбьего жира (2000-4000 ME), в зависимости от показаний.
Избыточное назначение рыбьего жира детям, даже относительно хорошо переносящим его, надо считать нецелесообразным.
Профилактике рахита уделяется много внимания и в зарубежных странах; там широко используется дробное и ударное назначение витамина D3, витаминизированного рыбьего жира, витаминизированного молока и других продуктов питания. Профилактика рахита в некоторых зарубежных странах не ограничивается грудным и ранним детским возрастом, но распространяется и на детей школьного возраста.
Например, в Голландии дети ежедневно получают по 1000 ME витамина D3 или ударные дозы по 300 000 ME внутримышечно, в октябре и в конце зимы - в феврале. Грудным детям и детям раннего возраста назначают препараты витамина D, дошкольникам и школьникам рыбий жир по 8 мл в день (1000 ME). Профилактика рахита проводится всем детям, начиная с 2-месячного возраста и до 12 лет. Недоношенным детям и близнецам профилактику рахита начинают проводить с месячного возраста, а с 3 месяцев эти дети получают двойную дозу витамина D, т. е. по 2000 ME в день.
Общество детских врачей в Германии рекомендует профилактику рахита начинать с периода новорожденности: детям дают внутрь или внутримышечно по 5 мг витамина D3 (200 000 ME), а по окончании периода новорожденности по 400 ME витамина D3 или по 1000 ME с витаминизированным молоком.
Многие американские авторы профилактические дозы витамина D назначают детям, начиная со 2-3-й недели жизни, и систематически дают его до 3-4 лет; одни авторы рекомендуют препараты витамина D; другие - витаминизированный рыбий жир; дозы витамина D колеблются в весьма широких пределах: от 800-1000 до 5000-10 000 ME в день.
Везде обращается большое внимание на широкое и систематическое использование естественных факторов природы, особенно в летнее время.
В профилактике рахита надо широко использовать антирахитическое влияние и ультрафиолетовых лучей, используя для этой цели облучение ртутно-кварцевыми лампами, воздушные и солнечные ванны.
Многим знакомо это слово, обозначающее не только болезнь, но и болезненный вид, физическую, а в переносном смысле и умственную слабость. Да, это рахит. Данное заболевание относится к детской патологии и проявляется в раннем возрасте нарушением формирования костей. Причиной его служит недостаток витамина D в организме, который крайне необходим в период интенсивного роста ребенка, во время формирования хрящевого и костного скелета. Кроме того, недостаток этого вещества влияет на интеллектуальную сферу и физическое развитие. Необходимо подмечать даже незначительные изменения в поведении детей, так как начало заболевания может протекать скрыто.
Впервые этот недуг был описан в Англии в середине семнадцатого века, но в околомедицинской литературе встречается еще со второго-третьего века нашей эры. Предлагалось несколько теорий возникновения данной патологии и способов ее решения. Был найден антидот - тресковый жир, но объяснение его эффективности обнаружили гораздо позже. Благодаря опытам, проведенным Мак-Коллумом, весь мир узнал о существовании такого вещества, как витамин D. Позже, в начале двадцатого века, немецкий врач разработал методику профилактики рахита применением ультрафиолетовой лампы. Она компенсировала недостаток солнца и предотвращала развитие заболевания.
Существует несколько предрасполагающих факторов, которые способствуют развитию рахита. Они могут встречаться как все вместе, так и по отдельности.
У заболевания нет излюбленного места на карте мира, оно встречается повсеместно. Чаще всего манифестация его происходит в холодное время года, когда ввиду естественных причин развивается недостаток солнечного света. Особенно сильно страдают дети, рожденные поздней осенью и зимой.
Кроме того, современные матери не хотят вскармливать ребенка естественным путем, предпочитая смеси или коровье молоко. Это нарушает процесс правильной колонизации кишечника ребенка. Также в искусственных заменителях содержится недостаточное количество необходимых веществ для гармоничного роста и развития младенца. Малыши страдают от ожирения, нарушения метаболизма, кишечных колик и, конечно, рахита.
Известно, что участие в усваивании кальция и процессе формирования костей принимает не сам витамин D, а его метаболиты, образующиеся в печени и почках. После рождения ребенка многие ферментные и обменные системы еще не достигли достаточного развития, чтобы принять на себя полноценную нагрузку, необходимую этому крошечному организму, чтобы правильно расти и развиваться.
Образуясь в меланоцитах кожи, попадает в кровь и транспортируется ею в печень, где проходит процесс гидроксилирования. Завершаются химические преобразования в почках, а затем, уже в виде 24,25-диокси-витамина Д, принимает участие в минеральном обмене и формировании скелета. Весь процесс подвержен дестабилизации на любом этапе. Поэтому весьма запутан и не до конца понятен даже узким специалистам.
Как правило, первые тревожные звоночки появляются уже в полуторамесячном возрасте ребенка, но они настолько неспецифичны, что родители не обращают на это внимания или связывают их с другими заболеваниями. В связи с этим значительные изменения становятся заметны только к четырем-пяти месяцам от роду.
В первую очередь у ребенка начинают проявляться неврологические симптомы, такие как расстройство сна, беспокойство, раздражительность. Затем снижается интерес к еде, случают задержки стула. По ночам чадо сильно потеет, причем запах пота неприятный, чешется голова, и из-за постоянного трения о подушку появляется облысение затылка. Видимых костных проявлений нет, они появятся гораздо позже. Первый этап длится до месяца.
Если никаких превентивных мер предпринято не было, болезнь прогрессирует и переходит в следующий период - разгара. Он характеризуется вдавлением грудной клетки, искривлением костей нижних конечностей, появлением «четок» и «браслетов» в местах избыточной продукции костной ткани, как компенсаторной реакции на истончение скелета. При всем этом ребенок отстает как в умственном, так и в физическом развитии.
Назначенное вовремя лечение помогает обратить вспять большинство изменений, но деформации скелета останутся на всю жизнь. Особенно тяжело последствия отражаются на женщинах, так как происходит деформация костей таза, и роды через естественные родовые пути будут невозможны.
Официальные протоколы по диагностике и профилактике рахита достаточно сложные и запутанные для рядового врача в поликлинике. Раньше достоверным подтверждением заболевания считалась проба Сулковича, которая выявляла потери кальция с мочой, но сейчас ее признали неспецифической и отказались от применения в рутинной практике.
На данный момент наиболее достоверными считаются анализ крови на содержание электролитов: кальция, фосфора, магния. Кроме того, обращают внимание на такие биохимические показатели, как уровень щелочной фосфатазы и креатинина в сыворотке. Из еще более узкоспециализированных назначают анализы на определение уровня метаболитов витамина Д и гормонов щитовидной и паращитовидных желез.
Из инструментальных методов диагностики проводится рентгенография костей голени и предплечья, с целью рассмотрения зон роста и плотности костной ткани. При рахите они будут деформированы, зоны окостенения изменены и расширены.
У детей различают три степени заболевания:
Любая будущая мать согласится, что неприятно слышать от участкового педиатра диагноз - рахит. состояния может начинаться еще в процессе вынашивания ребенка. Как это ни странно, но беременные обычно небрежно относятся к данному вопросу. Они пьют горстями фолиевую кислоту и мультивитаминные комплексы, но забывают элементарно гулять. А ведь в этом состоит рахита.
Превентивные меры заключаются в здоровом сне ночью и перерыве на отдых днем. Кроме того, акушеры рекомендуют гулять не менее двух-четырех часов на свежем воздухе, независимо от погоды. Важно хорошо и правильно питаться:
Специфическая профилактика рахита у женщин, находящихся в группе риска (эклампсия, сахарный диабет, гипертония, ХПН) проводится совместно с эндокринологом. В третьем триместре с двадцать восьмой-тридцать второй недели, назначают витамин Д по тысяче международных единиц каждый день в течение восьми недель. Время года в данном случае особой роли не играет. Иногда прописывают курсы ультрафиолетового облучения, которое способствует эндогенной выработке холекальциферола. Начинают с малого, где-то четверти допустимой дозы, постепенно увеличивая до двух доз. Сеансы проводятся каждый день или через день.
Профилактика рахита у новорожденных проводится тогда, когда мать скомпрометирована по группе риска или не придерживалась рекомендаций женской консультации относительно своего режима и питания в течение беременности. В роддоме ребенку вводят болюсом до четырех тысяч единиц холекальциферола внутрь в сутки. И продолжают так лечить до тех пор, пока не исчезнут все признаки заболевания. Затем переходят на поддерживающую дозу в четыреста международных единиц в день.
Профилактика рахита у новорожденных с нарушением всасывания витамина Д в кишечнике несколько отличается. В этом случае суточная доза может доходить до десяти тысяч единиц.
Случается так, что ко всем проблемам, которые имеет ребенок, родившийся раньше срока, присоединяется еще и рахит. Причины, признаки, профилактика этого заболевания у него имеют некоторые особенности. Учитывая, что системы органов сформировались недостаточно, врачи вводят ему глюконат кальция (по шестьдесят миллиграмм чистого кальция в сутки на килограмм). Чтобы уравновесить его фосфором, добавляют по тридцать миллиграмм фосфата калия в сутки на каждый килограмм веса.
Обязательно отслеживают уровень кальция и фосфора крови, чтобы не допустить критических состояний.
Профилактика рахита у грудничков заключается в правильном уходе за ними. В первую очередь это касается прогулок. Важно, чтобы ребенок гулял больше четырех часов в день и спал в хорошо проветриваемом помещении. По возможности, родители должны оставлять на улице ребенка максимально раздетым, чтобы как можно больше кожи подвергалось действию ультрафиолета. По вечерам можно купать свое чадо в солевых или хвойных ваннах. Это не только снижает возбудимость и готовит его ко сну, но и укрепляет иммунитет.
Идеально кормить ребенка материнским молоком, так как в нем содержатся все необходимые микро- и макроэлементы, а также суточная норма белков, жиров и углеводов. Но если такой возможности нет, то рекомендуют перейти на адаптированные смеси, которые содержат максимально приближенный к натуральному уровень фосфора и кальция. Профилактика рахита у грудничков полностью зависит от сознательности и желания родителей.
Профилактика рахита у детей до года заключается и в грамотном прикорме, который должен содержать достаточное количество витаминов В, А, С, а также растительных и животных жиров. О пользе молочных продуктов даже говорить не стоит. Это и так понятно.
Профилактика рахита у заключается, в том числе, в развивающей гимнастике и лечебной физкультуре. Это необходимо для гармоничного развития нервно-мышечной системы, так как существует опасность деформации костей под весом ребенка, крепкие мышцы помогут равномерно распределять вес тела и избежать грубых искривлений скелета. Регулярные занятия, постепенное увеличение нагрузки и другие упреждающие меры помогают избежать рахита.
Как и у любого лекарства, у витамина Д есть исключения для приема. Специфическая профилактика рахита у детей не проводится, если у них диагностирована болезнь Вильямса-Бурне, или, иначе, идиопатическая кальцитурия. В этом случае потеря кальция связана не с недостаточностью витамина Д. Второе исключающее заболевание - гипофосфатазия. Кроме того, при наличии органических поражений центральной нервной системы, микроцефалии и краниостеноза также не рекомендуется профилактика рахита у грудничков. Комаровский освещается этот вопрос в своих лекциях более подробно.
Не стоит думать, что, когда ваше чадо станет немного старше, опасность развития метаболических нарушений уйдет. Профилактика рахита у детей после года заключается в обогащении рациона питания молочными продуктами и антиоксидантами (рыбий жир, зелень, цитрусовые, рыба). Если присутствуют нарушения со стороны вегетативной нервной системы, например чрезмерная потливость, то назначают "Карнитин", "Глицин", "Панангин" или Аспаркам" в курсовой дозе на месяц приема.
Для коррекции физического развития, если в этом есть необходимость, рекомендуют принимать препарат "Акти-5". Он содержит комплекс витаминов и хорошо усваивается организмом ребенка. Кроме того, педиатр рекомендует массаж и ЛФК, которые помогут справиться с деформациями скелета и нивелировать симптоматику.
Не отчаивайтесь, если врач поставил диагноз "рахит" у ребенка. Признаки, профилактика и лечение его уже давно известны и успешно применяются по всему миру. Сейчас разработаны такие лекарства, как "Аквадетрим", который содержит витамин Д 3 . Он хорошо переносится детьми, и его можно применять без риска передозировки. Кроме него, на современном рынке фармпромышленности есть "Девисол", "Вигантол", "Видеин-2", представляющие собой масляные растворы витамина Д. Все они имеют противопоказания, поэтому обязательно перед началом приема проконсультируйтесь с лечащим врачом.
Лечение, профилактика рахита могут быть нецелесообразны, и тогда возникает передозировка витамином Д. У ребенка развиваются симптомы отравления, такие как тошнота, рвота, нарушение стула и задержка мочи. В случае обнаружения этих тревожных признаков необходимо тут же сообщить своему участковому педиатру и провести анализ крови на содержание кальция в плазме. Можно добавить к исследованию и пробу Сулковича, хоть она и не входит в стандартный протокол.
После выявления передозировки препарат отменяют на некоторое время и просят родителей ограничиться прогулками и диетой. Не стоит фанатично искать и лечить у своего ребенка рахит. Профилактика может сыграть злую шутку с чересчур дотошными родителями.
Детей с установленным диагнозом "рахит" необходимо ставить на диспансерный учет после того, как наступит клиническое и лабораторное выздоровление. Ввиду сложности и тяжести последствий наблюдение за такими детьми ведется в течение трех лет с момента выписки. Они вызываются на осмотр каждые три месяца.
Кстати, диагноз "рахит", профилактика его или лечение не являются противопоказанием для плановой вакцинации. Главное - предупредить об этом врача, который будет делать укол, и участкового педиатра.
В современном мире проблема рахита уже не стоит так остро, как еще столетие назад, но все-таки не стоит забывать о том, что небрежность с данным заболеванием может стать причиной инвалидности. К счастью, уже стала исключением из правила запись в карте развития ребенка "рахит". Профилактика и санитарно-просветительская работа проводится на должном уровне, что обеспечивает грамотность молодых родителей, их бдительность относительно состояния здоровья своего чада. Даже если такая проблема возникла, лекарство можно найти в любой аптеке, а успех лечения зависит только от того, насколько родители маленького пациента захотят этого.
Профилактика рахита до рождения ребенка.
Профилактику рахита необходимо проводить уже до рождения ребенка. В основном она, конечно, сводится к мероприятиям, обеспечивающим нормальное течение беременности у женщины и, следовательно, правильное внутриутробное развитие ее плода. Будущая мать не должна находиться в условиях гиповитаминоза D и ультрафиолетового голодания. Задача женской консультации, наблюдающей за беременными, строго следить за соблюдением законов об охране труда предприятиями и учреждениями, где они работают; систематически проводимыми беседами и другими санитарно-просветительными мероприятиями консультация должна научить будущих матерей соблюдать личную гигиену и правильный режим жизни, правильно питаться. Пища беременной, кроме необходимого количества калорий (около 3000 в сутки) покрываемых за счет полноценных белков, жиров и углеводов должна обеспечивать достаточное количество минеральных начал вводимых с овощами, фруктами и т. д., и витаминов (животные жиры, свежие фрукты, сырые ягоды, печень, икра, сырые яичные желтки и т. д.). Конечно, назначая питание беременной, акушер должен учитывать индивидуальные особенности женщины, особенности течения у нее данной и предыдущих беременностей, особенности питания ее до беременности.
Будущей матери нужно обязательно вести правильный образ жизни, систематически в любое время года бывать на свежем воздухе, а в летнее время принимать воздушные ванны вне помещения. Вопрос о солнечных ваннах и купаниях в естественных водоемах должен разрешаться акушером совместно с терапевтом в зависимости от срока беременности и состояния здоровья женщины. Рахит особенно легко возникает и тяжело протекает у недоношенных детей; профилактика недонашивания - важный момент в антенатальной профилактике рахита.
Особое внимание должно быть обращено на женщин с угрожаемой недонашиваемостью. Конечно, еще до возникновения беременности женщина должна по возможности вылечить имевшиеся у нее заболевания. Нельзя забывать, что назначение некоторых медикаментов в период беременности может быть не безразличным для развивающегося плода. Наряду с этими общими мероприятиями, целесообразно проведение и некоторых специфических противорахитических мероприятий, конечно, с обязательным учетом индивидуальных особенностей женщины и ее здоровья, особенностей течения у нее беременности, особенностей ее быта, питания, времени года, климатических факторов и т. д.
Вполне целесообразно провести во второй половине беременности курс общих облучений ртутно-кварцевой лампой, особенно если значительная часть беременности протекает в осенне-зимний период или если женщина живет в условиях Крайнего Севера с долгой полярной ночью; конечно, к назначению облучений не должно быть никаких противопоказаний со стороны здоровья женщины.
В период беременности потребность женщины в витаминах значительно возрастает, приблизительно в 3-4 раза, и, как указывает А. П. Николаев, создаются условия некоторого полигиповитаминоза, что необходимо учитывать при назначении питания. Возрастает потребность и в витамине D. Назначать последний, безусловно, следует. Доза его при благоприятных для течения беременности условиях климата, питания и быта женщины должна колебаться около 500-800 ME в день; при неблагоприятных географических и бытовых условиях дозу витамина D в последние 2-3 месяца беременности следует повысить до 1500-3000 ME в сутки.
Такую же дозу (1000-3000 ME) рекомендует и Е. М. Лепский с сотрудниками; А. М. Хвуль считает нужным назначить 5000-10 000 ME в день в течение последних 2-3 месяцев беременности; такой же дозировки придерживается и Б. С. Гинзбург; он отметил, что дети женщин, получавших такие дозы витамина D в период беременности, значительно реже и легче болеют рахитом.
В настоящий момент рекомендуется проводить антенатальную профилактику рахита у развивающегося плода в последние 2 месяца внутриутробного развития облучением беременных женщин ультрафиолетовыми лучами или путем ежедневного назначения им витамина D не менее 500 ME, а при неблагоприятных условиях жизни беременной женщины доза может быть увеличена до 5000 ME.
Беременным женщинам в возрасте старше 35 лет витамин D следует назначать с большой осторожностью. Целесообразность антенатальной специфической профилактики подтверждают новейшие экспериментальные исследования Е. М. Лукьяновой, показавшие, что у беременных крыс в 50% имеются более или менее выраженные явления гиповитаминоза D; у детенышей таких самок, получавших рахитогенную диету, очень легко развивается рахит и, наоборот, у крысят, матери которых в период беременности получали витамин D, при такой же диете рахит или не развивался совсем, или отмечались лишь очень легкие рахитические явления. Эти экспериментальные данные позволили Е. М. Лукьяновой перейти к наблюдениям над беременными женщинами.
Она установила, что среднее содержание неорганического фосфора и кальция в крови у беременных женщин ниже, а активность щелочной фосфатазы выше, чем у небеременных женщин такого же возраста. У женщин с поздними токсикозами беременности, явлениями нефропатии и ангиохолециститами, а также у женщин, которые во время беременности нерегулярно питались, мало получали витаминов и недостаточно бывали на свежем воздухе, фосфорно-кальциевый обмен был нарушен еще сильнее.
Учитывая эти данные, Е. М. Лукьянова назначала беременным женщинам, начиная с 30-32-й недели беременности, витамин D в течение 10 дней в количестве 600 000 ME "Видеина" D2 или 400 000 "Видеина" D3 в комплексе со всеми другими неспецифическими противорахитическими мероприятиями и убедилась, что это предохраняет их детей от заболевания рахитом в течение первых месяцев жизни, а у беременных отмечается нормализация содержания в крови кальция и фосфора, а в плаценте нарастание количества витамина D без повышения в ней количества кальция.
В противоположность этим авторам М. С. Маслов указывает, что излишне и даже небезопасно назначение витамина D женщинам в последние месяцы беременности по 1000-2000 ME, но он не указывает и желательную дозу. Такая осторожность нам кажется чрезмерной. Комиссия Министерства здравоохранения считает 500-1000 ME минимальной суточной потребностью для беременных женщин.
При нашей дозировке, если женщина в течение всей беременности будет получать витамин D, то за 10 лунных месяцев она получит (при максимальной дозировке) около 400 000 ME, и вряд ли можно опасаться при этом развития атеросклероза или гипервитаминоза.
Вместо витамина D можно назначать витаминизированный рыбий жир по 1-2 столовые ложки в день, если, конечно, женщина хорошо его переносит.
Проведение этих антенатальных мер профилактики рахита ложится главным образом на врачей женских консультаций, но и педиатры не могут стоять в стороне от антенатальной охраны ребенка.
Профилактика рахита после рождения ребенка.
Профилактика рахита после рождения ребенка должна проводиться систематически, начиная с первых дней его жизни.
Неспецифическая профилактика . Неспецифическая профилактика, имеющая особенно большое и основное значение в предупреждении развития рахита у детей, полностью совпадает с совокупностью условий, обеспечивающих эйтрофическое их развитие.
Особенно большое внимание должно быть обращено на правильное вскармливание и правильный режим жизни ребенка.
Хотя естественное вскармливание и не является гарантией против рахита, но оно должно оставаться одним из основных профилактических мероприятий, так как дети, получающие грудь здоровой и правильно питающейся матери, если и болеют рахитом, то болеют в более легкой форме. В женском молоке имеется соотношение между кальцием и фосфором, наиболее благоприятное для всасывания их в кишечнике. При этом условии организм ребенка нуждается в меньшем количестве витамина D, чем при коровьем молоке.
Конечно, при естественном вскармливании ребенок должен своевременно получить прикорм, качественно полноценный и достаточный по количеству, достаточно богатый минеральными началами и витаминами.
С 2 месяцев ребенок должен получать сырые овощные, фруктовые и ягодные соки, с 5-6 месяцев - 5%-ную кашу, яблочное пюре и кисель, с 6-7 месяцев - 10%-ную кашу, овощное пюре, печеное яблоко, с 7-8 месяцев - муссы, мясной бульон, яичный желток, с 8-9 месяцев - сухари, печенье, с 9-10 месяцев - мясной фарш, мясные фрикадельки, с 12-14 месяцев - мясные и рыбные котлеты, икру и т. д. К году ребенка надо отнять от груди.
Эта схема питания разработана для здорового ребенка, если мать его тоже здорова, правильно питается и лактация у нее вполне достаточная.
Мать, кормящая ребенка грудью, должна вести правильный образ жизни и правильно питаться; пища матери должна обеспечивать не только необходимое количество калорий, но и вполне достаточное количество витаминов, в частности витамина D.
Только при отсутствии у матери необходимого для ее ребенка количества молока надо переводить ребенка на смешанное вскармливание, но ни в коем случае не допускать систематического недоедания ребенка и даже малейшей степени дистрофии.
Показанием к назначению смешанного вскармливания при достаточном количестве молока у матери могут быть неполноценный состав ее молока, вскармливание донорским молоком, сильные проявления у ребенка экссудативного диатеза, состояние здоровья матери и другие более редкие причины.
При выборе для докорма искусственных смесей надо учитывать возраст ребенка, его индивидуальные особенности, причину назначения докорма и количество получаемого им молока матери.
Для докорма используются простые молочные смеси, цельное коровье молоко, кефир и его разведения отварами и пахтанье; к простым молочным смесям, разведениям кефира и пахтанью при более или менее длительном их применении необходимо добавлять сливки и корригировать этим недостаточное количество в указанных смесях жира.
Плазмон, белковое молоко, сливочно-молочные и другие лечебные смеси назначаются лишь по специальным показаниям.
Детей первых 4-6 недель жизни желательно докармливать только сцеженным донорским молоком, обогащая его плазмоном, смесями, богатыми белком, если ребенок недостаточно прибавляет в весе.
Только при полном отсутствии молока у матери, при наличии показаний к погашению у нее лактации или при невозможности частичного использования донорского молока, ребенка переводят на искусственное вскармливание.
Количество белка при искусственном вскармливании не должно превышать 4,5-5 г на 1 кг веса ребенка, количество жира - не меньше 6 г на 1 кг веса, а соотношение между белками, жирами и углеводами в суточном рационе ребенка должно составлять приблизительно 1:1,5:4. Витаминные соки при смешанном вскармливании следует начинать давать раньше, с 1-2 месяцев. В прикорме при всех способах вскармливания ни в коем случае не следует злоупотреблять кашами, вермишелью и другими мучнистыми блюдами.
Наряду с правильным питанием, в комплекс неспецифических противорахитических мероприятий обязательно должно входить соблюдение правильного режима жизни, целесообразного физического воспитания и достаточно высокой гигиены быта. Сон ребенка должен быть достаточно продолжительным.
Один или два дневных сна, в зависимости от возраста, времени года и погоды, ребенок должен проводить на открытом воздухе или на открытой веранде, конечно, в одежде, соответствующей времени года.
Купать ребенка первого года жизни необходимо каждый день, в крайнем случае - через день. Детей старше года купают 2-3 раза в неделю. Температура воды ванны 36-36,5°. Наряду с туалетными ваннами, следует постепенно приучать детей к более прохладным водным процедурам - обтираниям и обливаниям. Эти процедуры обычно желательно начинать с 9-10-го месяца жизни; температура воды постепенно снижается на 1° через каждые 7-10 дней, начиная с 36-36,5°, и постепенно доходит до 28-25°; прохладные водные процедуры особенно необходимы в жаркое время года.
С 2-3 месяцев жизни надо назначать детям массаж и гимнастику; специальная система этих упражнений должна быть хорошо изучена матерью под руководством детской поликлиники, а комплекс проводимых приемов должен быть назначен врачом, так как неправильная техника и несвоевременное назначение тех или других упражнений могут принести ребенку вместо пользы вред.
В яслях и домах ребенка и других профилактических и лечебных детских учреждениях массаж и гимнастику должны выполнять сестры под руководством врача.
Одежда ребенка не должна стеснять его движений и должна обеспечивать хорошую аэрацию кожи. Эти требования должны соблюдаться с первых дней жизни ребенка - свободное пеленание со свободными руками и без чепчика.
Ребенок должен иметь возможность своевременно самостоятельно поворачиваться, ползать, вставать, садиться, начинать ходить и т. д. Это обеспечивается пребыванием ребенка в часы бодрствования в манеже.
Наряду с общегигиеническими мероприятиями, в профилактике рахита надо широко использовать воздушные и солнечные ванны, сочетаемые с водными процедурами- обтираниями и обливаниями, дозируемыми в зависимости от возраста ребенка.
Специфическая профилактика. Наряду с неспецифической профилактикой рахита, играющей основную роль в предупреждении заболеваний детей, почти всегда приходится проводить и специфическую профилактику. К последней надо отнести назначение в том или другом виде витамина D и облучение ртутно-кварцевой лампой.
Интенсивность и длительность специфической профилактики зависят от индивидуальных особенностей ребенка, от условий его быта и питания и от географических условий, где проживает ребенок.
В условиях северных широт, при длинной зиме и коротком лете, при малом числе солнечных дней и коротких днях и т. д. каждый доношенный и вполне здоровый ребенок первого года жизни, особенно если значительная часть его совпадает с холодным и темным временем года, сравнительно легко заболевает рахитом даже при правильном вскармливании, благоприятных бытовых условиях, при правильном режиме жизни, уходе и воспитании.
Поэтому в отношении всех детей, проживающих в северных и средних районах страны, безусловно показано проведение в течение всего года специфической противорахитической профилактики; в летнее и светлое время года интенсивность ее может снижаться. Специфическая профилактика, почти как правило, обязательна и в отношении всех грудных детей, проживающих в южных районах, но она может быть менее интенсивной, а на летнее время может прерываться.
Дети недоношенные, дети, находящиеся на искусственном вскармливании или рано переводимые на смешанное вскармливание и вскармливание донорским молоком, дети, проживающие в недостаточно благоприятных бытовых условиях, а также часто и длительно болеющие (расстройства пищеварения и питания, гиповитаминозы, катары верхних дыхательных путей, воспаление легких и т. д.), особенно легко заболевают рахитом, как правило, протекающим у них более тяжело.
В отношении этих детей надо особенно настойчиво и систематически проводить специфическую профилактику и начинать ее с более ранних сроков.
Специфическую профилактику рахита у здоровых доношенных детей следует проводить с месячного возраста. Всегда возникает вопрос, какой метод профилактики выбрать - тот или другой препарат витамина D, облучение ртутно-кварцевой лампой или витаминизированный рыбий жир?
В этом отношении не должно быть шаблона, надо учесть возраст и индивидуальные особенности ребенка, время года, условия его быта, реакцию на проводимую профилактику.
Витамин D с профилактической целью назначают сначала по 500-800 ME в день, с 2 месяцев - по 1000-2000 ME; в осенне-зимнее время и недоношенным детям дозу витамина D необходимо повышать до 3000 и даже 5000 ME в день. Такие же профилактические дозы витамина D указаны и в методическом письме Министерства здравоохранения.
Если мать по тем или другим причинам недостаточно точно выполняет назначения врача и нерегулярно дает ребенку витамин D, его можно давать реже, но соответственно большими дозами; в этих случаях для дачи ребенку витамина D или мать приходит в поликлинику, или патронажная сестра навещает ребенка на дому и сама дает ему витамин D. В этих случаях ребенок получает один раз в неделю всю недельную дозу или два раза в месяц - двухнедельную дозу.
Такую ударную профилактику мы считаем менее эффективной, и дозу витамина D приходится повышать до 30 000-35 000 ME при еженедельной даче лекарства и до 60 000-70 000 ME при приемах витамина один раз в 2 недели.
Детям до 2 месяцев ударную профилактику проводить не следует. Детям со склонностью к диспепсическому стулу давать такие большие дозы масляного препарата не следует. Ударную профилактику не следует предлагать проводить и самим матерям, так как одновременно большие дозы витамина D, а особенно случайная передозировка его не всегда безразличны для ребенка.
С целью профилактики рахита Е. М. Лукьянова рекомендует давать молоко, обогащенное витамином D2 или D3 (в 100 мл молока - 1000 ME витамина D); недоношенным детям, близнецам и детям, часто болеющим, дозу необходимо увеличить.
Мы не могли подтвердить наблюдений некоторых зарубежных авторов, считающих достаточным для предупреждения рахита назначать только рыбий жир.
Натуральный тресковый рыбий жир содержит в 1 мл 30 ME витамина D3 и 350 ME витамина А; так называемый витаминизированный рыбий жир содержит 400- 500 ME витамина А и 150-200 ME витамина D2.
Назначать грудным детям с профилактической целью невитаминизированный рыбий жир, хотя он и содержит более эффективный витамин D3, нецелесообразно, так как для получения ребенком необходимой профилактической дозы витамина приходится давать ему слишком большие и не безразличные для него количества рыбьего жира.
Рыбий жир можно назначать детям с 2 месяцев жизни, сперва каплями, а с 3-4 месяцев по 0,5-1 чайной ложке 1-2 раза в день, К концу первого года количество рыбьего жира может быть доведено до 2-3 чайных ложек в день, но не больше; дети 3 лет могут получать невитаминизированный рыбий жир в количестве 2 (не более 3) десертных ложек в день (600-900 ME витамина D) или 1-2 десертные ложки в день витаминизированного рыбьего жира (2000-4000 ME), в зависимости от показаний.
Избыточное назначение рыбьего жира детям, даже относительно хорошо переносящим его, надо считать нецелесообразным.
Профилактике рахита уделяется много внимания и в зарубежных странах; там широко используется дробное и ударное назначение витамина D3, витаминизированного рыбьего жира, витаминизированного молока и других продуктов питания. Профилактика рахита в некоторых зарубежных странах не ограничивается грудным и ранним детским возрастом, но распространяется и на детей школьного возраста.
Например, в Голландии дети ежедневно получают по 1000 ME витамина D3 или ударные дозы по 300 000 ME внутримышечно, в октябре и в конце зимы - в феврале. Грудным детям и детям раннего возраста назначают препараты витамина D, дошкольникам и школьникам рыбий жир по 8 мл в день (1000 ME). Профилактика рахита проводится всем детям, начиная с 2-месячного возраста и до 12 лет. Недоношенным детям и близнецам профилактику рахита начинают проводить с месячного возраста, а с 3 месяцев эти дети получают двойную дозу витамина D, т. е. по 2000 ME в день.
Общество детских врачей в Германии рекомендует профилактику рахита начинать с периода новорожденности: детям дают внутрь или внутримышечно по 5 мг витамина D3 (200 000 ME), а по окончании периода новорожденности по 400 ME витамина D3 или по 1000 ME с витаминизированным молоком.
Многие американские авторы профилактические дозы витамина D назначают детям, начиная со 2-3-й недели жизни, и систематически дают его до 3-4 лет; одни авторы рекомендуют препараты витамина D; другие - витаминизированный рыбий жир; дозы витамина D колеблются в весьма широких пределах: от 800-1000 до 5000-10 000 ME в день.
Везде обращается большое внимание на широкое и систематическое использование естественных факторов природы, особенно в летнее время.
В профилактике рахита надо широко использовать антирахитическое влияние и ультрафиолетовых лучей, используя для этой цели облучение ртутно-кварцевыми лампами, воздушные и солнечные ванны.
Со-глас-но со-в-ре-мен-ным пред-ста-в-ле-ни-ям, ра-хит — это за-бо-ле-ва-ние, обу-сло-в-лен-ное вре-мен-ным не-со-от-вет-ст-ви-ем ме-ж-ду по-треб-но-стя-ми рас-ту-ще-го ор-га-низ-ма ре-бен-ка в фо-с-фо-ре и каль-ции и не-до-с-та-точ-но-стью си-с-тем, обес-пе-чи-ва-ю-щих их до-с-тав-ку . Ины-ми сло-ва-ми, ра-хит — это «бо-лезнь ро-с-та», по-сколь-ку стра-да-ют ею пре-и-му-ще-ст-вен-но де-ти во вре-мя од-но-го из са-мых «бы-ст-ро-ра-сту-щих» воз-рас-тных пе-ри-о-дов — от 2 мес до 3 лет . Роль ра-хи-та в па-то-ло-гии ран-не-го дет-ско-го воз-рас-та в свое вре-мя чет-ко оп-ре-де-лил Н. Ф. Фи-ла-тов: «Ра-хит не при-над-ле-жит к чис-лу опас-ных бо-лез-ней дет-ско-го воз-рас-та, но тем не ме-нее в уве-ли-че-нии про-цен-та смерт-но-сти де-тей он при-ни-ма-ет очень боль-шое зна-че-ние… Кто, как не ра-хи-ти-ки, уми-ра-ют от ко-ри, ко-к-лю-ша, пнев-мо-нии?» .
Ра-хит был из-ве-с-тен еще в глу-бо-кой древ-но-сти. Пер-вые упо-ми-на-ния о ра-хи-те встре-ча-ют-ся в тру-дах Со-ра-на Эфес-ско-го (98-138 гг. н. э.) и Га-ле-на (131-211 гг. н. э.). Сред-не-ве-ко-вые по-лот-на гол-ланд-ских, не-мец-ких и дат-ских жи-во-пис-цев сви-де-тель-ст-ву-ют о том, что ра-хит то-г-да был обы-ден-ным яв-ле-ни-ем . Ти-пич-ные при-зна-ки этой бо-лез-ни — вы-пу-к-лый лоб, сгла-жен-ный за-ты-лок, рас-пла-стан-ный жи-вот, ис-кри-в--лен-ные ко-неч-но-сти — не-ред-ко мож-но ви-деть у де-тей, изо-бра-жен-ных на кар-ти-нах то-го вре-ме-ни.
Пол-ное кли-ни-че-ское и па-то-ло-го-ана-то-ми-че-ское опи-са-ние ра-хи-та сде-лал ан-г-лий-ский ор-то-пед Ф. Глис-сон в 1650 г. Ви-та-мин D был от-крыт в 1922 г. McCollum, по-с-ле че-го по-я-ви-лась воз-мож-ность изу-че-ния его спе-ци-фи-че-ско-го дей-ст-вия на ко-с-ти, мыш-цы, ки-шеч-ник и по-чеч-ные ка-наль-цы .
Ра-хит встре-ча-ет-ся у жителей всех стра-н, но осо-бен-но ча-с-то у се-вер-ных на-ро-дов, ко-то-рые жи-вут в ус-ло-ви-ях не-до-с-тат-ка сол-неч-но-го све-та . Де-ти, ро-див-ши-е-ся осе-нью и зи-мой, бо-ле-ют ра-хи-том ча-ще и тя-же-лее. В Рос-сии показатель развития ра-хи-та в по-с-лед-ние го-ды сре-ди де-тей ран-не-го воз-рас-та составляет от 54 до 66% у до-но-шен-ных и бо-лее 80% у не-до-но-шен-ных де-тей .
Пред-по-сыл-кой воз-ник-но-ве-ния ра-хи-та у де-тей яв-ля-ют-ся очень ин-тен-сив-ные тем-пы ро-с-та и об-ра-зо-ва-ния ко-ст-ной тка-ни, обу-сло-в-ли-ва-ю-щие боль-шую по-треб-ность в со-лях каль-ция и фо-с-фо-ра. Су-точ-ная по-треб-ность в каль-ции у де-тей груд-но-го воз-рас-та со-ста-в-ля-ет 50-55 мг/кг, у взрос-лых — толь-ко 8 мг/кг. Сле-до-ва-тель-но, не-пол-но-цен-ное пи-та-ние (в ка-че-ст-вен-ном и ко-ли-че-ст-вен-ном от-но-ше-нии) яв-ля-ет-ся од-ним из ве-ду-щих фа-к-то-ров раз-ви-тия ра-хи-та. Это от-но-сит-ся в пер-вую оче-редь к ран-не-му ис-кус-ст-вен-но-му и ран-не-му не-сба-лан-си-ро-ван-но-му сме-шан-но-му вскарм-ли-ва-нию . Ра-хит зна-чи-тель-но ча-ще раз-ви-ва-ет-ся у де-тей, по-лу-ча-ю-щих в ка-че-ст-ве при-кор-ма од-но-об-раз-ную уг-ле-во-ди-с-тую пи-щу. Со-дер-жа-ща-я-ся в зер-но-вых про-ду-к-тах фи-ти-но-вая ки-с-ло-та об-ра-зу-ет с каль-ци-ем не-рас-тво-ри-мые со-ли, ко-то-рые не ус-ва-и-ва-ют-ся ор-га-низ-мом ре-бен-ка.
Су-ще-ст-вен-ное зна-че-ние для фор-ми-ро-ва-ния нор-маль-ной ко-ст-ной тка-ни ока-зы-ва-ет дви-га-тель-ный ре-жим. Об-ще-из-ве-ст-но, что раз-ви-ва-ет-ся та кость, ко-то-рая дви-га-ет-ся. Это про-ис-хо-дит по-то-му, что при ме-ха-ни-че-ской на-груз-ке на кость происходит ак-ти-ва-ция функ-ции ос-тео-бла-стов и об-ра-зо-ва-ния ос-тео-ида. При этом каль-ций и фо-с-фор по-сту-па-ют в тот уча-сток ко-с-ти, на ко-то-рый дей-ст-ву-ет на-груз-ка. При от-сут-ст-вии по-с-лед-ней, на-обо-рот, ак-ти-ви-зи-ру-ют-ся ос-тео-кла-сты, что при-во-дит к ос-тео-пе-нии.
Осо-бую груп-пу па-ци-ен-тов со-ста-в-ля-ют не-до-но-шен-ные де-ти . В по-с-лед-нем три-ме-ст-ре бе-ре-мен-но-сти плод по-лу-ча-ет от ма-те-ри 80% всех ма-к-ро- и ми-к-ро-ну-т-ри-ен-тов, в том чис-ле и каль-ция. Со-от-вет-ст-вен-но, чем мень-ше срок ге-с-та-ции ре-бен-ка при ро-ж-де-нии, тем бо-лее у не-го вы-ра-же-на ос-тео-пе-ния и пред-рас-по-ло-жен-ность к ра-хи-ту. Пос-ле ро-ж-де-ния (в свя-зи с «на-вер-сты-ва-ни-ем») не-до-но-шен-ные де-ти ис-пы-ты-ва-ют осо-бен-но по-вы-шен-ную по-треб-ность в со-лях каль-ция и ви-та-ми-не D.
Од-на-ко ве-ду-щую роль в раз-ви-тии за-бо-ле-ва-ния иг-ра-ет не-до-с-та-ток ви-та-ми-на D, воз-ни-ка-ю-щий в ре-зуль-та-те на-ру-ше-ния его по-сту-п-ле-ния в ор-га-низм с про-ду-к-та-ми пи-та-ния, об-ра-зо-ва-ния в ко-же, на-ру-ше-ния его ме-та-бо-лиз-ма. Не-до-ста-точ-ность ес-те-ст-вен-ной ин-со-ля-ции иг-ра-ет чрез-вы-чай-но важ-ную роль. Око-ло 90% эн-до-ген-но-го ви-та-ми-на D 3 ор-га-низм по-лу-ча-ет при об-лу-че-нии ко-жи УФ-лу-ча-ми, и лишь 10% его по-сту-па-ет с пи-щей . При дожд-ли-вой и па-с-мур-ной по-го-де, боль-шой об-лач-но-сти по-гло-ща-ет-ся зна-чи-тель-ная часть УФ-лу-чей и ан-ти-ра-хи-ти-че-ское дей-ст-вие их ос-лаб-ля-ет-ся.
Ко-ли-че-ст-во про-ду-к-тов, со-дер-жа-щих ви-та-мин D, ог-ра-ни-че-но. К ним от-но-сят-ся:
Груд-ное мо-ло-ко со-дер-жит ви-та-мин D (око-ло 70 МЕ/л), так-же как и ко-ро-вье (20 МЕ/л), но дан-ное ко-ли-че-ст-во не мо-жет по-крыть по-треб-но-сти ор-га-низ-ма ре-бен-ка, со-ста-в-ля-ю-щие око-ло 400 МЕ/сут (10 мкг).
Вса-сы-ва-ние ви-та-ми-на D про-ис-хо-дит в тон-кой киш-ке при до-с-та-точ-ном ко-ли-че-ст-ве жел-чи, сле-до-ва-тель-но, за-бо-ле-ва-ния ки-шеч-ни-ка, на-ру-ше-ние жел-че-от-де-ле-ния ухуд-ша-ют его вса-сы-ва-ние. Ви-та-мин D яв-ля-ет-ся уни-каль-ным, так как кро-ме эн-те-раль-но-го по-сту-п-ле-ния, он мо-жет об-ра-зо-вы-вать-ся в ко-же пу-тем фо-то-хи-ми-че-ско-го син-те-за из 7-де-гид-ро-хо-ле-сте-ро-ла при воз-дей-ст-вии УФ-лучей с дли-ной вол-ны 280-310 мкм. Ви-та-мин D 3 , об-ра-зу-ю-щий-ся в ко-же, де-по-ни-ру-ет-ся в мыш-цах, пе-че-ни, в жи-ро-вой тка-ни и рас-хо-ду-ет-ся по ме-ре на-доб-но-сти. Имен-но по-э-то-му, сколь-ко бы ре-бе-нок ни за-го-рал, про-яв-ле-ний ги-пер-ви-та-ми-но-за D не бу-дет.
По-с-ту-па-ю-щий с пи-щей или син-те-зи-ру-е-мый в ко-же ви-та-мин D 3 пре-тер-пе-ва-ет в ор-га-низ-ме ряд пре-вра-ще-ний, в ре-зуль-та-те ко-то-рых об-ра-зу-ет-ся гор-мо-но-по-доб-ное ве-ще-ст-во — каль-ци-т-ри-ол, в 10 раз пре-вы-ша-ю-щий по ак-тив-но-сти ви-та-мин D. Воз-дей-ст-вуя на ор-га-ны-ми-ше-ни (ки-шеч-ник, поч-ки, ко-с-ти), каль-ци-т-ри-ол ока-зы-ва-ет зна-чи-тель-ное вли-я-ние на фо-с-фор-но-каль-ци-е-вый об-мен.
Про-цесс фор-ми-ро-ва-ния ра-хи-та, оче-вид-но, оп-ре-де-ля-ет-ся вза-и-мо-дей-ст-ви-ем мно-гих фа-к-то-ров, и пре-ж-де все-го фа-к-то-ров, влия-ю-щих на ба-ланс каль-ция и фо-с-фо-ра в ор-га-низ-ме ре-бен-ка, на-ру-ше-ни-ем син-те-за ор-га-ни-че-ско-го ма-т-ри-к-са ко-ст-ной тка-ни. В слож-ной кар-ти-не па-то-ге-не-за ра-хи-та при-чи-на и след-ст-вие по-сто-ян-но ме-ня-ют-ся ме-с-та-ми и «не-лег-ко оп-ре-де-лить, что яв-ля-ет-ся при ра-хи-те пер-вич-ным, а что вто-рич-ным» . Од-на-ко мож-но вы-де-лить клю-че-вые зве-нья па-то-ге-не-за ра-хи-та: де-фи-цит ви-та-ми-на D, не-до-с-та-точ-ность со-лей каль-ция и фо-с-фо-ра, по-вы-ше-ние функ-ции па-ра-щи-то-вид-ных же-лез и на-ру-ше-ние функ-ции по-чек.
Ра-хит яв-ля-ет-ся за-бо-ле-ва-ни-ем все-го ор-га-низ-ма со зна-чи-тель-ным на-ру-ше-ни-ем функ-ций ря-да ор-га-нов и си-с-тем. Пер-вые кли-ни-че-ские про-яв-ле-ния мо-гут быть об-на-ру-же-ны уже в 4-5 нед, а у не-до-но-шен-ных де-тей — к кон-цу 2-3 нед жиз-ни. Не-с-мо-т-ря на то, что в кли-ни-ке ра-хи-та ко-ст-ные из-ме-не-ния считаются основными, для рас-по-з-на-ва-ния его на-чаль-ных при-зна-ков на-до ис-кать нарушения со сто-ро-ны нер-в-ной си-с-те-мы. Ран-ни-ми сим-пто-ма-ми та-ких функ-ци-о-наль-ных из-ме-не-ний яв-ля-ют-ся бес-по-кой-ст-во, пла-к-си-вость, пло-хой сон, ча-с-тое вздра-ги-ва-ние во сне. По-я-в-ля-ет-ся силь-ная пот-ли-вость, ча-ще во вре-мя сна и еды. Осо-бен-но силь-но по-те-ет го-ло-ва в об-ла-с-ти за-тыл-ка. Ки-сло-ва-тый клей-кий пот вы-зы-ва-ет раз-дра-же-ние ко-жи, по-я-в-ля-ет-ся стой-кая оп-ре-лость. Бес-по-кой-но во-ро-ча-ясь, ре-бе-нок сти-ра-ет во-ло-сы и по-я-в-ля-ет-ся об-лы-се-ние за-тыл-ка.
Дли-тель-ность на-чаль-но-го пе-ри-о-да со-ста-в-ля-ет 1-3 мес и за-ви-сит от ин-тен-сив-но-сти воз-дей-ст-вия ра-хи-то-ген-ных фа-к-то-ров. Ес-ли на дан-ном эта-пе не ока-за-на по-мощь и не уст-ра-не-ны фа-к-то-ры, пред-рас-по-ла-га-ю-щие к ра-хи-ту, то кли-ни-че-ская сим-пто-ма-ти-ка бу-дет на-ра-с-тать и на-сту-пит пе-ри-од раз-га-ра. При дальнейшем прогрессировании в па-то-ло-ги-че-ский про-цесс во-вле-ка-ет-ся ко-ст-ная си-с-те-ма: вна-ча-ле об-на-ру-жи-ва-ют-ся при-зна-ки ос-тео-ма-ля-ции — мяг-кость кра-ев боль-шо-го род-нич-ка, по-вы-шен-ная по-дат-ли-вость ко-с-тей че-ре-па, кра-ни-о-та-бес, а за-тем и ис-кри-в-ле-ния труб-ча-тых ко-с-тей. У де-тей с боль-шой мас-сой те-ла ко-ст-ные сим-пто-мы вы-ра-же-ны бо-лее от-чет-ли-во, чем у ги-по-тро-фи-ков, что объ-яс-ня-ет-ся боль-шей по-треб-но-стью в ви-та-ми-не D. На-и-боль-шим па-то-ло-ги-че-ским из-ме-не-ни-ям под-вер-га-ют-ся те ча-с-ти ске-ле-та, ко-то-рые ин-тен-сив-нее рас-тут в пе-ри-од дей-ст-вия не-бла-го-при-ят-ных фа-к-то-ров.
По-ми-мо ко-ст-ных де-фор-ма-ций, у 97,8% де-тей от-ме-ча-ют вы-ра-жен-ную мы-шеч-ную ги-по-то-нию, про-яв-ля-ю-щу-ю-ся за-по-ра-ми, раз-бол-тан-но-стью су-с-та-вов, «ля-гу-ша-чьим» жи-во-том . За счет мы-шеч-ной ги-по-то-нии от-ме-ча-ет-ся позд-нее ста-но-в-ле-ние ста-ти-че-ских и мо-тор-ных функ-ций. Од-нов-ре-мен-но в па-то-ло-ги-че-ский про-цесс во-вле-ка-ет-ся ряд вну-т-рен-них ор-га-нов: на-ру-ша-ет-ся функ-ция пе-че-ни, се-ле-зен-ки, раз-ви-ва-ет-ся ане-мия, ча-с-то при-со-е-ди-ня-ет-ся пнев-мо-ния.
В пе-ри-од ре-кон-ва-лес-цен-ции от-ме-ча-ет-ся об-рат-ное раз-ви-тие сим-пто-ма-ти-ки. Ко-ст-ные из-ме-не-ния име-ют кли-ни-че-ски от-чет-ли-вую по-ло-жи-тель-ную ди-на-ми-ку толь-ко при ост-ром те-че-нии ра-хи-та.
Ди-аг-ноз ра-хи-та ста-вит-ся кли-ни-че-ски, од-на-ко для под-твер-жде-ния су-ще-ст-ву-ют ла-бо-ра-тор-ные и рент-ге-но-ло-ги-че-ские мар-ке-ры.
Ла-бо-ра-тор-ные при-зна-ки:
Рент-ге-но-ло-ги-че-ские при-зна-ки:
Ме-ро-при-я-тия по про-фи-ла-к-ти-ке ра-хи-та ус-лов-но мож-но раз-де-лить на два эта-па: ан-те-на-таль-ный и по-ст-на-таль-ный.
Ан-те-на-таль-ная про-фи-ла-к-ти-ка. Пре-ду-пре-ж-де-ние ра-хи-та не-об-хо-ди-мо на-чи-нать еще до ро-ж-де-ния ре-бен-ка. Ан-те-на-таль-ная не-спе-ци-фи-че-ская про-фи-ла-к-ти-ка долж-на про-во-дить-ся в сле-ду-ю-щих на-пра-в-ле-ни-ях:
Ан-те-на-таль-ная спе-ци-фи-че-ская про-фи-ла-к-ти-ка со-сто-ит из на-зна-че-ния жен-щи-нам с 28-32 нед бе-ре-мен-но-сти ви-та-ми-на D. При нор-маль-но про-те-ка-ю-щей бе-ре-мен-но-сти жен-щи-ны долж-ны еже-днев-но по-лу-чать по 500 МЕ, а при на-ли-чии эк-с-т-ра-ге-ни-таль-ной или аку-шер-ской па-то-ло-гии по 1000-1500 МЕ витамина D в день в те-че-ние 8 нед не-за-ви-си-мо от вре-ме-ни го-да. На-зна-че-ние ви-та-ми-на D бе-ре-мен-ным в бо-лее ран-ние сро-ки не-це-ле-со-об-раз-но, так как это мо-жет спо-соб-ст-во-вать по-вре-ж-де-нию пла-цен-ты.
Аль-тер-на-тив-ным ме-то-дом мо-жет быть про-ве-де-ние 1-2 кур-сов УФ-об-лу-че-ния в зим-не-ве-сен-ний пе-ри-од вре-ме-ни. На-чи-на-ют про-це-ду-ры с 1/4 био-до-зы, по-сте-пен-но до-во-дя до 2,5-3 био-доз. Ми-ни-маль-ное рас-сто-я-ние — 1 м. Про-це-ду-ры про-во-дят еже-днев-но или че-рез день, курс вклю-ча-ет 15-20 се-ан-сов.
Вме-сте с тем спе-ци-фи-че-ская до-ро-до-вая про-фи-ла-к-ти-ка ра-хи-та не ис-клю-ча-ет не-об-хо-ди-мо-сти про-ве-де-ния про-фи-ла-к-ти-ки в по-ст-на-таль-ный пе-ри-од раз-ви-тия ре-бен-ка.
По-ст-на-таль-ная про-фи-ла-к-ти-ка. Нес-пе-ци-фи-че-ская про-фи-ла-к-ти-ка ра-хи-та в по-ст-на-таль-ный пе-ри-од долж-на на-чи-нать-ся с пер-вых дней жиз-ни ре-бен-ка. Она вклю-ча-ет в се-бя сле-ду-ю-щее.
Спе-ци-фи-че-ская про-фи-ла-к-ти-ка ра-хи-та про-во-дит-ся на-зна-че-ни-ем ви-та-ми-на D. Од-на-ко при на-зна-че-нии ви-та-ми-на D сле-ду-ет учи-ты-вать сле-ду-ю-щие мо-мен-ты:
Ви-та-мин D на-зна-ча-ют до-но-шен-ным де-тям, на-хо-дя-щим-ся на ес-те-ст-вен-ном вскарм-ли-ва-нии с 3-4-не-дель-но-го воз-рас-та в осен-не-зим-не-ве-сен-ний пе-ри-од в до-зе 500 МЕ. Сле-ду-ет по-м-нить, что и в лет-ний пе-ри-од при не-до-с-та-точ-ной ин-со-ля-ции (па-с-мур-ное, дожд-ли-вое ле-то), осо-бен-но в се-вер-ных ре-ги-о-нах Рос-сии, к ко-то-рым от-но-сит-ся и Мо-ск-ва, це-ле-со-об-раз-но на-зна-чать про-фи-ла-к-ти-че-скую до-зу ви-та-ми-на D.
При вскарм-ли-ва-нии ре-бен-ка адап-ти-ро-ван-ны-ми сме-ся-ми еже-днев-ная про-фи-ла-к-ти-че-ская до-за на-зна-ча-ет-ся с уче-том ви-та-ми-на D, со-дер-жа-ще-го-ся в сме-си (1 л сме-си со-дер-жит 10 мкг ви-та-ми-на D, что эк-ви-ва-лент-но 400 МЕ). Спе-ци-фи-че-ская про-фи-ла-к-ти-ка ра-хи-та у до-но-шен-ных де-тей про-во-дит-ся на пер-вом и вто-ром го-ду жиз-ни.
Де-тям из груп-пы ри-с-ка по ра-хи-ту ре-ко-мен-ду-ет-ся еже-днев-ное на-зна-че-ние ви-та-ми-на D в до-зе 1000 МЕ в осен-не-зим-не-ве-сен-ний пе-ри-од в те-че-ние пер-вых двух лет жиз-ни. Груп-пу ри-с-ка по ра-хи-ту со-ста-в-ля-ют де-ти:
В от-дель-ную груп-пу сле-ду-ет вы-де-лить не-до-но-шен-ных де-тей, ко-то-рые ро-ж-да-ют-ся с за-ве-до-мым де-фи-ци-том каль-ция и фо-с-фо-ра, глу-бо-кой не-зре-ло-стью, ги-по-пла-зи-ей ко-ст-ной тка-ни и бо-лее ин-тен-сив-ным тем-пом ро-с-та ко-с-тей в по-ст-на-таль-ном пе-ри-о-де. Обыч-ное пи-та-ние не спо-соб-но обес-пе-чить по-вы-шен-ные по-треб-но-сти не-до-но-шен-но-го ре-бен-ка в каль-ции и фо-с-фо-ре, в свя-зи с чем тре-бу-ет-ся бо-лее ран-нее на-ча-ло про-фи-ла-к-ти-ки ра-хи-та и од-но-вре-мен-ное на-зна-че-ние с ви-та-ми-ном D пре-па-ра-тов каль-ция (каль-ция глю-ко-нат, Ро-кальт-рол и др.).
При не-до-но-шен-но-сти 1-й сте-пе-ни ви-та-мин D на-зна-ча-ет-ся с 10-14-го дня жиз-ни по 1000 МЕ в су-тки еже-днев-но в те-че-ние пер-вых двух лет, ис-клю-чая лет-ние ме-ся-цы.
При не-до-но-шен-но-сти 2-3-й сте-пе-ни ви-та-мин D на-зна-ча-ет-ся с 10-20-го дня (по-с-ле ус-та-но-в-ле-ния эн-те-раль-но-го пи-та-ния) в до-зе 1000-2000 МЕ еже-днев-но в те-че-ние пер-во-го го-да жиз-ни, а на вто-ром го-ду в до-зе 500-1000 МЕ, ис-клю-чая лет-ние ме-ся-цы.
Оп-ре-де-лен-ные тру-д-но-сти воз-ни-ка-ли все-гда в про-ве-де-нии спе-ци-фи-че-ской про-фи-ла-к-ти-ки ра-хи-та у де-тей с ма-лы-ми раз-ме-ра-ми род-нич-ка. Эти де-ти име-ют лишь от-но-си-тель-ные про-ти-во-по-ка-за-ния к на-зна-че-нию ви-та-ми-на D, и спе-ци-фи-че-ская про-фи-ла-к-ти-ка ра-хи-та им про-во-дит-ся, на-чи-ная с 3-4 мес жиз-ни при нор-маль-ных тем-пах ро-с-та го-ло-вы.
На се-го-д-няш-ний день на фар-ма-цев-ти-че-ском рын-ке су-ще-ст-ву-ют три ле-кар-ст-вен-ные фор-мы ви-та-ми-на D: спир-то-вая, мас-ля-ная и вод-ная. Спир-то-вой рас-твор в на-сто-я-щее вре-мя пра-к-ти-че-ски не вы-пу-с-ка-ет-ся вви-ду вы-со-кой опас-но-сти его пе-ре-до-зи-ров-ки (1 ка-п-ля со-дер-жит ~ 4000 МЕ ви-та-ми-на D). Су-ще-ст-ву-ю-щие до на-сто-я-ще-го вре-ме-ни мас-ля-ные рас-тво-ры ви-та-ми-на D 3 не все-гда хо-ро-шо вса-сы-ва-ют-ся из-за ча-с-той па-то-ло-гии ЖКТ у де-тей.
В по-с-лед-ние го-ды на фар-ма-цев-ти-че-ском рын-ке по-я-ви-лась вод-ная фор-ма ви-та-ми-на D 3 — пре-па-рат Ак-ва-де-т-рим . Пре-и-му-ще-ст-ва-ми вод-но-го рас-тво-ра ви-та-ми-на D 3 яв-ля-ют-ся:
Сво-ев-ре-мен-ное на-зна-че-ние про-фи-ла-к-ти-че-ских доз ви-та-ми-на D по-з-во-ля-ет пре-дот-вра-тить по-я-в-ле-ние тя-же-лых ко-ст-ных де-фор-ма-ций.
Ес-ли все же у ре-бен-ка раз-вил-ся ра-хит, то не-об-хо-ди-мо пред-при-ни-мать ле-чеб-ные ме-ро-при-я-тия. Обя-за-тель-ным ус-ло-ви-ем в ле-че-нии ра-хи-та яв-ля-ет-ся со-че-та-ние не-спе-ци-фи-че-ской (ре-жим дня, фи-зи-че-ская ак-тив-ность, пре-бы-ва-ние на све-жем воз-ду-хе, ра-ци-о-наль-ное вскарм-ли-ва-ние) и спе-ци-фи-че-ской те-ра-пии.
Спе-ци-фи-че-ская те-ра-пия. Спе-ци-фи-че-ская те-ра-пия за-клю-ча-ет-ся в на-зна-че-нии ви-та-ми-на D. Не-об-хо-ди-мо по-м-нить, что ле-чеб-ная до-за ви-та-ми-на D на-зна-ча-ет-ся толь-ко в пе-ри-од раз-га-ра заболевания. На-ли-чие в кли-ни-ке лишь пот-ли-во-сти, раз-дра-жи-тель-но-сти, об-лы-се-ния за-тыл-ка не яв-ля-ет-ся по-ка-за-ни-ем для на-зна-че-ния ле-чеб-ной до-зы ви-та-ми-на D.
Ви-та-мин D на-зна-ча-ет-ся в ле-чеб-ной до-зе 2000-5000 МЕ в су-тки в те-че-ние 30-45 дней. Обыч-но на-чи-на-ют ле-че-ние с 2000 МЕ в те-че-ние 3-5 дней, а за-тем при хо-ро-шей пе-ре-но-си-мо-сти до-зу по-вы-ша-ют до ин-ди-ви-ду-аль-ной ле-чеб-ной под кон-т-ро-лем про-бы Сул-ко-ви-ча, ко-то-рую про-во-дят до на-ча-ла ле-че-ния, за-тем ка-ж-дые 7-10 дней. До-зу 5000 МЕ на-зна-ча-ют толь-ко при вы-ра-жен-ных ко-ст-ных из-ме-не-ни-ях.
Сум-мар-ная те-ра-пев-ти-че-ская до-за ви-та-ми-на D на курс ус-та-на-в-ли-ва-ет-ся в за-ви-си-мо-сти от сте-пе-ни тя-же-сти ра-хи-та: при лег-кой — 150 000-300 000; при сре-д-не-тя-же-лой — 300 000-600 000; при тя-же-лой — 600 000-800 000 МЕ. Кро-ме то-го, не-об-хо-ди-мо учи-ты-вать ин-ди-ви-ду-аль-ную по-треб-ность в ви-та-ми-не D, ко-то-рая за-ви-сит от ря-да фа-к-то-ров:
При по-я-в-ле-нии хо-ро-ших ре-зуль-та-тов (нор-ма-ли-за-ции мы-шеч-но-го то-ну-са и ве-ге-та-тив-ной нер-в-ной си-с-те-мы, уров-ней ще-лоч-ной фо-с-фа-та-зы, каль-ция и фо-с-фо-ра в сы-во-рот-ке, ис-чез-но-ве-нии кра-ни-о-та-бе-са) ле-че-ние пре-кра-ща-ет-ся, и до-за сни-жа-ет-ся до про-фи-ла-кти-че-ской. Про-ти-во-ре-ци-див-ное ле-че-ние про-во-дят де-тям из груп-пы ри-с-ка ви-та-ми-ном D 3 в до-зе 2000-5000 МЕ в те-че-ние 3-4 нед спу-с-тя 3 мес по-с-ле окон-ча-ния первого кур-са, кро-ме лет-них ме-ся-цев.
Для нор-ма-ли-за-ции функ-ции па-ра-щи-то-вид-ных же-лез и умень-ше-ния ве-ге-та-тив-ных на-ру-ше-ний боль-ным с ра-хи-том на-зна-ча-ют пре-па-ра-ты маг-ния (Ас-пар-кам, Па-нан-гин, Маг-не В6, 1%-ная сер-но-кис-лая маг-не-зия) из рас-че-та 10 мг/кг/сут маг-ния в те-че-ние 3 нед.
В ря-де слу-ча-ев (не-до-но-шен-ным де-тям) тре-бу-ет-ся до-пол-ни-тель-ное на-зна-че-ние пре-па-ра-тов каль-ция из рас-че-та 55-60 мг/кг/сут в те-че-ние 2-3 нед. Де-тям на вто-ром го-ду жиз-ни ре-ко-мен-ду-ет-ся ди-е-та, обо-га-щен-ная каль-ци-ем.
Очень хо-ро-ший ре-зуль-тат да-ет со-в-ме-ст-ное на-зна-че-ние с ви-та-ми-ном D ци-т-рат-ной сме-си (Sol. Ac. citrici 2,1% 100, Natrii hydrocitrici 3,5, Aq. Destillatae ad 100) по 1 ч. л. 3 раза в день в те-че-ние 10-14 дней или со-ка ли-мо-на (грейп-фру-та). Не-об-хо-ди-мо по-м-нить, что ви-та-мин D и ци-т-рат-ная смесь яв-ля-ют-ся си-нер-ги-ста-ми.
Ес-ли ра-хит про-те-ка-ет на фо-не ги-по-тро-фии, пло-хой при-бав-ки мас-сы те-ла, то це-ле-со-об-раз-ным яв-ля-ет-ся до-ба-в-ле-ние Калия оротата из рас-че-та 20 мг/кг/сут в те-че-ние 3-4 нед. Как из-вест-но, оро-то-вая ки-с-ло-та уси-ли-ва-ет син-тез Са-свя-зы-ва-ю-ще-го бел-ка в эн-те-ро-ци-тах. С этой же це-лью мож-но на-зна-чить пре-па-ра-ты кар-ни-ти-на из рас-че-та 50 мг/кг/сут (Эль-кар, Кар-ни-тен) в те-че-ние 4-5 нед.
Де-тям стар-ше 6 мес в ком-п-лекс ле-чеб-ных ме-ро-при-я-тий це-ле-со-об-раз-но вклю-че-ние ле-чеб-ных ванн (че-рез день, 10-15 на курс). Па-с-тоз-ным, ма-ло-под-виж-ным де-тям ре-ко-мен-ду-ют-ся со-ле-вые ван-ны (2 ст. л. со-ли на 10 л во-ды, тем-пе-ра-ту-ра во-ды — 35-36 °С, дли-тель-ность — 5 мин), а воз-бу-ди-мым — хвой-ные (1 ч. л. экс-тра-к-та на 10 л во-ды, тем-пе-ра-ту-ра во-ды — 36 °С, дли-тель-ность — 10 мин).
По ме-ре сти-ха-ния про-цес-са в ко-ст-ной тка-ни, но не ра-нее чем че-рез 3 нед от на-ча-ла ме-ди-ка-мен-тоз-ной те-ра-пии ви-та-ми-ном D, всем боль-ным на-зна-ча-ют мас-саж.
При на-ли-чии у де-тей, боль-ных ра-хи-том, со-пут-ст-ву-ю-щих ост-рых за-бо-ле-ва-ний (ОР-ВИ, пнев-мо-ния) ви-та-мин D сле-ду-ет от-ме-нить на пе-ри-од вы-со-кой тем-пе-ра-ту-ры (2-3 дня), а за-тем вновь на-зна-чить в ле-чеб-ной до-зе. Про-ве-де-ние про-фи-ла-к-ти-че-ских при-ви-вок при ра-хи-те не про-ти-во-по-ка-за-но, од-на-ко их сле-ду-ет де-лать че-рез 2-3 мес по-с-ле уст-ра-не-ния ак-тив-ных про-яв-ле-ний ра-хи-та.
Не-с-мо-т-ря на глу-бо-кие по-з-на-ния, ра-хит ос-та-ет-ся од-ной из важ-ней-ших про-б-лем пе-ди-а-т-рии. В на-сто-я-щее вре-мя задача про-фи-ла-к-ти-ки ра-хи-та при-об-ре-та-ет осо-бое зна-че-ние, что свя-за-но:
Тем не менее ра-хит яв-ля-ет-ся за-бо-ле-ва-ни-ем, ко-то-рое мож-но и нужно пре-ду-пре-дить.
А. С. Бот-ки-на
, кан-ди-дат ме-ди-цин-ских на-ук
РГМУ, Мо-ск-ва
Слово «рахит» происходит от греческого «хребет, позвоночник». И действительно, заболевание рахитом связано прежде всего с нарушением фосфорно-кальциевого обмена веществ и процесса образования костей, при котором в первую очередь неправильно формируется скелет. Причиной заболевания чаще всего является нехватка витамина Д.
Рахит – довольно распространенное заболевание среди детей раннего возраста. Чаще всего оно встречается у детей первых двух лет жизни. Рахит может развиться у ребенка и в период интенсивного роста, поэтому иногда его определяют как болезнь роста.
Ребенок, больной рахитом, намного тяжелее переносит острые респираторные инфекции, желудочно-кишечные и прочие заболевания, которые при рахите носят затяжной характер и чреваты осложнениями. Средние и тяжелые формы рахита проявляются выраженным нарушением образования костей и грубой деформацией скелета. В дальнейшем ребенок, если рахит не лечить, будет иметь низкий рост, большую голову, искривленную грудную клетку и кривые ноги, рахитичный таз. У него развиваются дефекты зрения, плоскостопие, аномалии прикуса. Также замедляется нервно-психическое развитие ребенка. Если рахит вовремя выявить и начать лечение еще на начальной стадии болезни, она не оставит никаких следов.
Нехватка солнечного света и недостаточное пребывание на свежем воздухе. Дело в том, что витамин Д, играющий почти всегда главную роль в профилактике рахита, образуется в организме под влиянием солнечных лучей. Печально, что в крупных городах из-за загрязненности воздуха до поверхности земли доходит слишком мало лучей, обладающих противорахитическими свойствами.
Например, рахитом чаще болеют дети, находящиеся на искусственном вскармливании, получающие неадаптированные смеси; дети с поздним введением прикормов или получающие вегетарианские прикормы без необходимого количества животного белка.
Первые признаки заболевания у детей появляются чаще всего на 2-м или 3-м месяце жизни, и отмечаются они со стороны нервной системы: ребенок становится беспокойным, легковозбудимым, его сон тревожный и поверхностный. У него наблюдается повышенная потливость, из-за которой возникают потница и кожный зуд. Малыш беспокойно ворочается на подушке, вследствие чего у него начинается облысение затылка. Постепенно заболевание прогрессирует и приводит к отставанию ребенка в физическом и психомоторном развитии, изменениям в строении скелета.
Профилактику рахита у ребенка маме нужно начинать еще во время беременности. Для этого она должна:
Соблюдать режим дня, при этом как можно больше находиться на свежем воздухе и по возможности сохранять двигательную активность на всех этапах беременности.
В ее рацион должны входить продукты, содержащие соли кальция и фосфора в соотношении 2 к 1, а также в достаточном количестве необходимые витамины, минералы и полноценный белок. Не пренебрегать лечением токсикоза.
Ребенок, который находится на грудном вскармливании, получает витамин Д из материнского молока. Маме же нужно принимать специальный витаминный комплекс, куда входит этот витамин. После введения прикорма витамин Д начинают давать ребенку, однако дозу должен назначить врач. Она зависит от того, какое время года за окном и какие каши мама дает ребенку в качестве прикорма – многие детские готовые каши уже содержат витамин Д. Дети, которые находятся на искусственном вскармливании, не нуждаются в приеме витамина Д, так как он входит в состав всех адаптированных молочных смесей.
Хорошая профилактика рахита – гуляние ребенка или кормящей мамы в солнечную погоду, причем на солнышке достаточно находиться хотя бы полчаса. Поэтому летом витамин Д не назначают – важно, чтобы он вырабатывался на солнце естественным путем.
Наиболее актуальна профилактика рахита в осенне-зимние месяцы – с ноября по март. В этот период врач по показаниям может назначить прием витамина Д. Самим назначать ребенку этот витамин нельзя: во-первых, передозировка опасна, а во-вторых, существуют противопоказания: внутричерепная родовая травма, гипоксия, ядерная желтуха, маленькие размеры большого родничка.