Выхаживание недоношенных новорожденных в больнице: реанимация, сестринский уход за ребенком. Реанимация новорожденного, рожденного в депрессивном состоянии

Выхаживание недоношенных новорожденных в больнице: реанимация, сестринский уход за ребенком. Реанимация новорожденного, рожденного в депрессивном состоянии

19.10.2019 Модные лайфхаки

Девочки, очень нужны толковые советы касательно грудного вскармливания. Предистроия - я родила 05.10, ровно в 40 недель. Случилась беда в родах - после отхождения вод сердцебиение малыша на схватках начало падать до 0....как потом оказалось - обмотался пуповинкой и задохнулся....кесарево сечение было делать поздно - головка малыша уже была вставлена в таз. Попытались быстро родить - сына тянули вакуумом и двое паралельно его выдавливали. Так как я была жутко измучана схватками - а они начались сразу с интервалом в 1.5-2 минуты, и за 5 часов периода схваток я уже была никакая - не могла отдышатся после одной схватки, как накатывала вторая - и я реально не могла тужится....вообщем долго рожали....малыш родился без дыхания, без рефлексов, сине-фиолетовый....было только сердцебиение....2/3 по Апгар....состояние тяжелейшей асфиксии...после реанимации в родзале, которая результатов не дала его отнесли в детскую реанимацию, там к нему применили метод криоцеребральной гипотермии на 72 часа (описывать что это не буду-кому интересно можете погуглить), потом еще плюс неделя он был на ИВЛ...потом кислородная палатка...маска....состояние ребенка буквально до недавнего времени оценивалось как крайне тяжелое

где-то на 4-5 сутки после его рождения я начала кормить его молоком...(до сих пор удивляюсь, как при нескольких неделях того ада, в котором я прожила, глядя на безжизненное тело своего сынишки, всех моих нервах, слезах, истериках молоко сохранилось - какое это счастье) ессно сначала через зонд, так как он был фактически в коме. Начали с дозы 5 кубов молока каждые 3 часа - он почти не усваивал его, из 8 кормлений дай бог чтобы 2 кормления молоко полностью усвоилось....потом перешли на 2 куба каждые 2 часа - дело пошло....потом по 3 и т.д. на 19 день его жизни дошли до дозы 50-60 кубов молока за кормление каждые 3 часа, кормила уже через зонд. За это время ребенок очнулся, окреп, начал дышать сам, начали появлятся рефлексы, он закричал....нас перевели из реанимации в другую больницу - т.е. острый период прошел. С 20го дня его жизни я начала кормить его грудью. Грудь взял сразу, сначала правда сосал минуту-вторую, вырубался спать, сейчас (кормлю грудью уже 3й день) сосет дольше.

Вообщем теперь вопросы:

1) Как понять, насыщается он или нет? (Много читала в инете по этой теме, но своего мнения так и не сформировалось-одни пишут что когда ребенок сыт, то сам перестает сосать (как по мне то это самое логичное мнение), другие пишут что бывает что ребенок не доедает, и нужно его взвешивать до и после кормления, третьи еще чтото....

2) Врач сказала, чтобы я во время кормления докармливала его со шприца 20ю кубами....по сути этот вопрос вытекает из первого - если малыш наедается сам, то смысла впихивать эти 20 кубов нет...тем более с тех пор как начал сосать грудь, шприц он старается выплюнуть.

3) За то время пока кормила его через зонд, я привыкла сцеживать - каждые 3 часа, поочередно то одну то другую грудь. Выходило где-то 50 кубов молока с груди за раз. Сейчас я не знаю, сколько он сосет....соответственно вопрос - нужно ли мне сейчас сцеживать после каждого кормления? Ибо то что он не высасывает все - это видно по груди-сколько бы не сосал все равно остается молоко - прямо капает с сосков - а после сцеживания было все сухо. И грудь набухла и побаливает при нажатии...

4) За эти 3 дня что он на груди- веса он не набрал. При рождении он весил 4170, сейчас 3950..ребенку 3 недели, я понимаю, что практически две недели своей жизни он лежал в коматозе, и что такой вес в нашем случае не является показателем чего-то плохого, но все таки переживаю, что он пока не набрал....или пару дней на груди и отсутсвие динамики набора веса - это не должно настораживать?

5) Ночью капризничает, ноет, даю грудь - он сосет буквально пару минут и засыпает, но как только переношу в кроватку - опять начинает капризничать - две ночи клала с собой спать - все было нормально, засыпал хорошо, просыпался чтобы пососать грудь и засыпал опять. Но этой ночью у нас в отделении случилась беда - умер один ребеночек - его взяла спать к себе мама, и случайно вырубилась во время кормления, придавила грудью и задушила.....ужас....теперь боюсь его брать спать с собой (тем более понимаете что такое больничные кровати - узкие), соответсвенно вопрос - как попытатся его успокоить ночью? Днем спит в кроватке нормально, а ночью просится....и брать к себе страшно, и жалко его если будет всю ночь плакать.....

Буду очень рада вашим советам и комментариям, для меня все это очень и очень важно!

Вообщем теперь вопросы:

Буду очень рада вашим советам и комментариям, для меня все это очень и очень важно!

Целью реанимации и интенсивного лечения являются предотвращение или устранение опасности длительного поражения клеток при асфиксии .

Необходимы предварительная подготовка участвующего в реанимации персонала и исправность проверяемых ежедневно инструментария и аппаратуры. Запаздывание или преждевременность и излишние действия одинаково опасны для ребенка. Действия реаниматора должны быть продуманными и осторожными, щадящими новорожденного от травм, инфицирования и охлаждения. При комнатной температуре новорожденный теряет около 837,4 Дж (200 кал) на кг веса за 1 мин и за 10-15 мин ректальная температура может упасть на 2-3°С.

Реанимация новорожденного ребенка имеет две фазы:

1. Первичная реанимация или неотложные меры, обязательные для врача или бригады, ведущей роды.

2. Вторичная или продолжительная реанимация , проводимая неонатологом или бригадой в близком сотрудничестве с анестезиологом. Она представляет собой совокупность мер по уходу и лечению и осуществляется в секторе (отделении) для интенсивного лечения новорожденного.

Первичная реанимация . Желательно, чтобы первичная реанимация предоставлялась бригаде в составе неонатолога, анестезиолога и врача-акушера. При родах, связанных с опасностью, необходимо присутствие хотя бы одного врача, компетентного в вопросах реанимации новорожденного. Интенсивное наблюдение, уход и лечение могут временно (от 2 до 6 ч) осуществляться в соответствующем секторе (боксе) при родильном зале под руководством неонатолога.

Первичная реанимация имеет следующие задачи: а) дыхательная реанимация, б) поддерживание кровообращения, в) биохимическая реанимация и устранение ацидоза, г) назначение сосудорасширяющих и других лечебных, патогенетически обоснованных средств.

Следующие пособия и лекарственные средства используются в родильном зале:

Пособия: лучистое отопительное тело над ребенком; эндотрахеальные трубки диаметром 3,0, 2,5 и 2,0 мм типа Portex или Vygon; детский ларингоскоп со шпателем для новорожденного № 0 и 1; аппараты и пособия для аспирации, включительно аспираторы для однократного пользования; источник кислорода и сгущенного воздуха; маски для новорожденного различного размера; баллон Амбу или Penlon; аппарат для меняющегося (интермиттирующего) положительного давления; набор для катетеризации пупочных сосудов; аппарат или пособия для измерения кровяного давления; набор для переливания крови и венесекции; современный аппарат для наблюдения за сердечной деятельностью и дыханием; набор для торакоцентеза; кувез со свободным доступом для манипуляций и внутривенных вливаний; реанимационный стол; часы со звуковым сигналом; пупочные катетеры для однократного употребления: транспортируемый кувез с возможностью для отопления, снабженный бутылкой с кислородом и увлажнителем.

Лекарственные средства.

Перед родами необходимо проверить состояние пособий, материалов и обеспечить присутствие участвующих в реанимации.

Уход за новорожденным при оценке 9 и 10 баллов по шкале Апгар . Сразу после освобождения головки из родового канала можно провести эвакуацию секрета из ротовой полости и глотки, предупреждая таким образом их аспирирование при первом вдохе. После рождения ребенка оставляют под входом в родовой канал, перевязывают пуповину и укладывают в дренирующее положение. Приблизительно у 90% детей начинается спонтанное дыхание. Отмечается оценка по Апгар на 1-й и на 5-й мин. Наличие легкого акроцианоза считается нормальным в первые 4 мин. Тело ребенка подсушивают теплой, стерильной пеленой. Удаляют амниатическую жидкость, но так, чтобы избежать охлаждения. Установлено, что холодовой стресс усиливает метаболический ацидоз и расход кислорода. Реанимационный столик должен быть в достаточной степени обеспечен источником тепла и соответствующим освещением. Если эти условия отсутствуют, ребенка можно завернуть в лист станиола и согретые пеленки. Пупочный канатик перевязывают (защипывают), проводят обязательную профилактику в отношении бленорреи, идентифицируют новорожденного с именем матери или обозначают номером, заполняют документацию и не позднее чем через 2 ч переводят в сектор для здоровых новорожденных.

Легкое депрессивное состояние - 7-8 баллов по шкале Апгар. Ребенка укладывают в дренирующее положение - умеренный Тренделенбург, с повернутой в сторону (15-30°) головкой, что обеспечивает отток жидкостей и уменьшает опасность аспирации секрета. Снова с помощью аспиратора освобождают верхние дыхательные пути, а затем аспирируют и желудочное содержимое. Таким образом, исключают наличие атрезии пищевода, предупреждают возникновение рвоты и дополнительных аспирации, часто наблюдаемых после кесаревого сечения. Наклон ребенка не должен быть очень большим, иначе затрудняется дыхание, так как сдавливаются диафрагма и легкие. Легким постукиванием, тангенциальным раздражением кожи стоп или введением катетера в ноздри вызывают рефлекторное раздражение, оценивают реакцию ребенка (по шкале Апгар в конце первой минуты) и одновременно проверяют нет ли атрезии носовых ходов (тонким полиэтиленовым катетером для однократного пользования).

Рефлекторное раздражение вызывают и легкими массажами в прекардиальной области и области печени, по ходу позвоночника. Может быть использовано и действие диафрагмы путем легкого надавливания и отпускания у основания грудной клетки. Допускается нежное растирание, обрызгивание спиртом или направление с расстояния струи кислорода, оказывающими механическое действие. Эти простые методы часто дают хороший результат. После нескольких неравномерных дыхательных движений начинается дыхание, которое постепенно приобретает нормальный ритм и частоту. Оценка по Апгар возрастает. Кожа розовеет постепенно, улучшаются сердечный ритм, частота и тонус. Ребенок остается под постоянным наблюдением - возможно наступление вторичного апноэ. Благоприятное действие оказывает кратковременная подача кислорода через неплотно наложенную маску или ребенка помещают в палатку.

Реанимация новорожденного с депрессией средней тяжести - 4-6 баллов по Апгар. Как уже было сказано, необходимо быстро и щадяще обеспечить проходимость дыхательных путей. Продолжительная аспирация может вызвать рефлекторную брадикардию и апноэ в связи с раздражением вагуса в фарингеальной области. Приступают к адекватной вентилации путем подачи кислорода через маску автоматического или ручного аппарата для интермиттирующего положительного давления или аппарата Амбу. Частота дыхания 40 раз в минуту, объем - 10-15 см3, давление в фазе развертывания 2,45- 2,94-3,92 кПа (25-30-40 см вод. ст.) и в фазе дыхания 1,47-1,96 кПа (15-20 см вод. ст.).

Кратковременное обогащение воздуха кислородом и периодическое использование маски улучшают газовый обмен в легких. За несколько минут снабжение кислородом и выделение С02 восстанавливаются. В редких случаях с умеренным нарушением адаптации необходимо буферирование вслепую или после газового анализа. Если жизненно важные функции у новорожденного не восстанавливаются в продолжение 2-3 мин, дальнейшее поведение должно быть таким же, как при тяжелых состояниях депрессии.

Реанимация детей в тяжелом депрессивном состоянии - 0-3 балла по Апгар. Во время реанимации постоянно следят за частотой сердечных сокращений - удобнее всего с помощью электронного аппарата с экраном. Если частота сердечных сокращений окажется ниже 80, необходима немедленная интубация трахеи. Наиболее важные технические правила следующие:

1. Голова ребенка должна быть расположена на уровне плеч. Чрезмерная экстензия или приведение головы к груди затрудняют интубацию в связи с перегибом шеи.

2. При интубации недоношенных детей следует пользоваться маленькими шпателями ларингоскопа. Щпатель вводится в ротовую полость так, чтобы язык сместился влево. Ларингоскоп осторожно выпрямляют и шпатель слегка смешают кверху так, чтобы был виден надгортанник. Осторожными движениями у основания надгортанника последний приподнимают шпателем так, чтобы были видны голосовые связки. Если надгортанника не видно, значит шпатель проник глубже.

3. Поддерживают видимость голосовых связок и справа в трахею вводят трубку соответствующей величины. При хорошей видимости рекомендуется предварительная аспирация слизи из носоглотки. Прохождение трубки в трахею облегчают легким надавливанием на трахею снаружи пятый пальцем левой руки, придерживающей ларингоскоп.

4. После интубации и осторожной аспирации через трубку последнюю соединяют с аппаратом Амбу или другим аппаратом и приступают к вентиляции. Движения грудной стенки, улучшение цвета кожи и нормализация частоты сердечных сокращений указывают на эффективность вентиляции. Преимуществом баллона Амбу является ограничение давления до 2,94 кПа (30 см. вод. ст.) и меньшая опасность перерастяжения альвеол; недостатком - невозможность поступления большей концентрации кислорода.

5. После стабилизации состояния новорожденного снова проверяют положение трубки. Необходимо, чтобы она располагалась приблизительно на 2 см ниже голосовых связок.

Одновременно с дыхательной реанимацией проводится и медикаментозная коррекция ацидоза вслепую или соответственно BE.

Массаж сердца необходим тогда, когда частота сердечных сокращений становится ниже 100 уд/мин. Производится путем последовательных надавливаний на грудную кость между средней и нижней третью двумя пальцами с частотой около 90-100 в мин. Грудная кость смещается в сторону позвоночника приблизительно на 1,5-1,8 см. Массаж можно проводить также, охватив грудную клетку с двух сторон и большими пальцами нажимая (с такой же частотой) на средину грудной кости. Трем (до пяти) нажимам на грудную кость должно соответствовать одно дыхательное движение. За эффективностью массажа сердца по пульсу на сонной или бедренной артериях или по реакции и величине зрачков следит помощник, не прекращая кардиопульмональной реанимации.

Изменяющееся положительное давление можно обеспечить и с помощью старого метода - искусственного дыхания "рот в рот и нос". При правильном положении головы (слабая дорзальная флексия) через марлю вдувается воздух только изо рта реаниматора - около 15-20 мл, который может быть обогащен кислородом посредством трубки, связанной с источником кислорода и введенной в ротовую полость реаниматора. Частота - 30-40 вдохов в минуту. Метод может осуществляться и после интубации как дыхание "уста - трубка" и сопровождаться непрямым массажем сердца.

Медикаментозные средства и инфузии . Антиацидотическое лечение при первичной реанимации проводится путем введения 8,4% раствора бикарбоната натрия в дозе от 2 до 5 мл на веса, что соответствует от 2 до 5 ммоль/кг веса. Соответственно - BE (дефицит оснований) дозируется по формуле - BE кг веса X 0,3=мл 8,4% бикарбоната натрия. Коэффициент 0,3 у самых маленьких недоношенных увеличивается до 0,6, так как экстрацеллюлярное пространство у них относительно больше.

Хорошего антиацидотического эффекта достигают и с помощью трисбуфера, который обладает и интрацеллюлярным действием. Дозируется 0,3 молярным раствором по формуле: - BE х кг веса=мл 0,3 молярен трисбуффер.

Следует избегать быстрого вливания антиацидотических средств из-за опасности апноэ, гиперосмолярности и кровоизлияний в мозг. Скорость вливания 2 мл/мин/кг веса = лучше с помощью инфузионного насоса. Антиацидотическое лечение не в состоянии заменить дыхательной реанимации, но применяется параллельно с ней с тем, чтобы предотвратить поражение клеток. Допускается применение его без предварительного исследования при следующих состояниях, угрожающих жизни ребенка: а) установленные внутриутробные нарушения у плода - ухудшение тонов сердца, изменение со стороны околоплодных вод или ацидоз, определенный микроанализом крови во время родов; б) в тех случаях, когда спонтанное дыхание не начинается до 90 с после рождения несмотря на искусственное дыхание; в) изменения в общем состоянии ребенка в связи с плацентарной недостаточностью; г) выраженная бледность - периферическая вазоконстрикция; д) расстройство дыхания; е) оценка 6 или ниже по Апгар на 5 минуте или от 0 до 3 в конце первой минуты (см. "Продолжительная реанимация новорожденного").

Адреналин . Назначают при частоте сердечных сокращений менее 50 уд/мин в растворе: 1: 10 000 от 1 до 3 мл в пупочную вену. При сердечных сокращениях менее 10 уд/мин (или асистолия) вводится немедленно интракардиально.

Глюкоза . Для устранения гипогликемии в тяжелом депрессивном состоянии назначают 25% раствор глюкозы по 3-4 мл/кг веса, медленно внутривенно. Предпочитают менее концентрированные растворы - 5 и 10%, в виде капельного вливания в качестве калорийного источника в начале парентерального вскармливания.

Глюконат кальция . Увеличивает контрактильность миокарда. Быстрое введение его вызывает аритмии. Применяется в 10% растворе по 1,5-2,0 мл на кг веса.

Противошоковые средства и объемные заместители . При низком кровяном давлении или опасности шока назначают альбумин через пупочную вену по 1 г/кг веса или по 4 мл/кг веса 25% раствора, соответственно 5% гуманальбумин по 10-20 мл/кг веса. Переливание плазмы 10-20 мл/кг веса или крови 10-15 мл/кг веса назначают в том случае, когда ребенок находится в состоянии шока или тяжелой анемии.

Депрессия, обусловленная анальгезирующими или анестезирующими веществами, назначенными матери, проявляется вялым дыханием при нормальной частоте сердечной деятельности. В качестве антидота морфия и его производных применяется алилнорморфин по 0,1 мг внутривенно или по 0,25 мг внутримышечно. По показаниям - повторные дозы через несколько минут до 0,8 мг.

Катетеризация пупочных сосудов . Проводится в стерильных условиях и редко представляет трудность. Правильное положение катетера в нижней полой вене распознается по высоте кровяного столба и колебаниям давления. У детей с весом менее 1000 г катетеризация пупочной вены осуществляется на глубине 6 см, у детей с весом от 1000 до 1500 г - 7 см, от 1500 до 2000 г - 8 см, от 2000 до 2500 г - 9 см, и у детей с весом более 2500 г на глубине от 10 до 12 см. Отклонение катетера к портальным сосудам опасно при вливании гипертонических растворов. Во избежание газовой эмболии полиэтиленовый катетер должен быть всегда заполнен жидкостью, закупорен или закрыт вставленным в него шприцом. Непосредственно после рождения пупочные сосуды кровоточат в момент перевязывания. Необходимо захватить кордон пинцетом и, слегка сжимая его, ввести катетер. Удобно находить пупочные сосуды на полуперерезанном кордоне, зажатом между пальцами левой руки оператора. Катетеризация пупочной артерии проводится легко в первые часы, а затем затрудняется в связи со спазмом сосудов. После первого дня и в течение 4-5 дней она все еще возможна. Глубина введения катетера от 6 до 14 см в зависимости от веса ребенка. Катетер фиксируют к коже живота лейкопластырем, а на пупочную ранку накладывают стерильный марлевый тампон. При удалении катетера достаточно сдавливающей повязки с марлевым тампоном. При условиях, требующих неотложных мер, этот метод обеспечивает оптимальную терапию. При продолжительной реанимации используют и другую вену. Предпочтение отдается центральной катетеризации нежным катетером, введенным через кожу и периферическую вену.

Побочные и нежелательные явления при реанимации . При интубации иногда ошибочно вводят шпатель глубже, чем следует. Гиперэкстензия шеи затрудняет интубацию. Часто ошибочно интубируют правый бронх и еще чаще - пищевод.

При использовании маски для дыхания иногда сдавливают головку, а это опасно для незрелого новорожденного. Почти всегда наполняется желудок, вздувается и затрудняет дыхание. При диафрагмальной грыже это может оказаться фатальным.

Дыхание с помощью баллона и Т-образного соединителя без регулирования давления может вызвать пневмоторакс. В зависимости от случая баллон сдавливают между большим пальцем и одним или двумя последующими пальцами 3,92 кПа (40 см вод. ст.).

Иногда ошибочно проводят вентиляцию при пустом или закрытом источнике кислорода.

Недопустимо переохлаждение ребенка во время реанимации, связанное с несвоевременной сменой пеленок или с использованием холодного кислорода и охлажденных растворов.

Во время транспортировки представляет опасность отсутствие источника тепла, кислорода, гипо- или гипервентиляция.

Грубый массаж сердца, проводимый в области нижнего края грудины, может вызвать разрыв печени. Необходимо неотложное хирургическое вмешательство.

Случается назначение лекарственных средств в несоответствующих дозировках. Запаздывают с назначением альбумина, адреналина, переливания крови. При быстром струйном вливании концентрированных растворов в пупочную артерию или в портальную вену могут появиться вазоконстрикции или обширные некрозы тканей и органов в генитоуринарной области. Быстрое вливание буферных растворов может вызвать апноэ. Необходима готовность к дыхательной реанимации. Допускается причинная связь между внутричерепными кровоизлияниями и создающимися гиперосмолярными пиками при лечении буферными средствами.

Первичная реанимация при состояниях, угрожающих жизни новорожденного

Аспирация мекония . Дети с аспирацией мекония чаще всего доношенные или переношенные, с признаками внутриматочной депрессии. Амниотическая жидкость и кожа приобретают цвет мекония. После освобождения головки необходима аспирация из ротовой полости и глотки попавшихся масс. После рождения интубируют трахею и с помощью аспиратора воздухоносные пути освобождаются от мекония, в противном случае меконий аспирируется в легкие, наступает тяжелый аспирационный синдром, гипоксия и ацидоз. Часто необходима продолжительная вспомогательная вентиляция. Своевременная интубация и аспирация значительно снижают заболеваемость и смертность.

Пневмоторакс . Если у ребенка с асфиксией после интубации наступает ухудшение состояния, появляется брадикардия, глухость тонов, следует думать о пневмотораксе. Немедленно производится пункция и аспирация воздуха из плевральной полости иглой № 22 со шприцом и Т-расклонителем. Этот набор всегда должен находиться на реанимационном столе. Аспирация иглой подтверждает наличие пневмоторакса. Необходим постоянный дренаж, осуществляемый трубкой под водным давлением или дренажным аппаратом.

Диафрагмальная грыжа . Если после рождения у новорожденного наблюдается тяжелое расстройство дыхания, отмечается плоский живот, прослушиваются кишечные шумы над грудной клеткой, следует думать о наличии диафрагмальной грыжи. Как правило, наблюдается левосторонняя грыжа. Каждый опыт развертывания легких с помощью маски ухудшает состояние ребенка, средостение и тоны сердца смещаются вправо. Ребенок нуждается в немедленной эндотрахеальной интубации и вентиляции, причем так, чтобы не вызвать пневмоторакса. На стороне грыжи легкое гипопластично и энергичное раздувание баллоном может вызвать пневмоторакс. Необходимо срочное хирургическое вмешательство.

Непроходимость воздухоносных путей . Тяжелое нарушение дыхания в самом раннем периоде может быть вызвано атрезией задних носовых отверстий, ларингеальным стенозом и врожденными мембранами. Наличие атрезии задних носовых отверстий можно установить путем введения полиэтиленового катетера через ноздри. Пальпаторно находят фарингеальный тубус и подбородок фиксируют книзу. Ребенка можно спасти с помощью интубации. Ларингеальные мембраны диагностируются путем прямого осмотра ларингоскопом. Немедленно производится трахеотомия для обеспечения вентиляции. При синдроме Pierre-Robin язык вытягивают вперед и фиксируют. Иногда помогает положение головой и животом вниз - язык смещается вниз и обеспечивается доступ воздуха.

Асцит у новорожденного . Выявляется при тяжелой степени гемолитической болезни, врожденной аномалии мочевых путей или лимфатической системы. Реанимация у таких детей включает аспирацию асцитической жидкости с помощью иглы, которая вводится в точку, разделяющую пополам линию от пупка до передней верхней ости подвздошной кости. При родах у рожениц с предшествующими Rh-несовместимыми беременностями необходимо присутствие неонатолога. Наряду с подготовкой к реанимации проводится и подготовка к немедленному обменному переливанию крови. У таких детей иногда существует более низкий объем крови и анемия, поэтому кровопускания не производятся. Рекомендуется немедленное переливание 5-10 мл/кг веса полноценной крови или эритроцитной массы еще в родильном зале. Отсылают кровь для срочного серологического исследования. При низком кровяном давлении до переливания крови рекомендуется введение альбумина. С помощью гемотрансфузии увеличивается количество красных кровяных телец, объем доставляемого кислорода и улучшается деятельность сердца. Желательно иметь под рукой доноров с определенными группами крови и серологическими данными. По показаниям (гидропс) - немедленная экссангвинотрансфузия и эвакуация асцитической жидкости еще в родильном зале.

Близнецы, анемия и шок . Кровяное давление у новорожденных измеряется редко. У детей с очень низкой оценкой по шкале Апгар это может оказаться существенным и вызвать необходимость терапевтического вмешательства. Пониженное кровяное давление у ребенка с анемией или шоком можно корригировать переливанием крови, вливанием альбумина и других плазмозаместителей.

У второго из близнецов наблюдается более тяжелое расстройство дыхания, чем у первого. Трансфузия от одного близнеца к другому может привести к анемии у одного и полицитемии у другого ребенка. У новорожденного с анемией возможно развитие шока и необходимость в немедленном переливании крови. У новорожденного с полицитемией возможно нарушение дыхания и потребность в частичном обменном переливании крови, преимущественно плазмы.

Фетоплацентарная или фетофетальная кровогютеря, кровопотеря при abruptio placentae или через пупочный канатик может привести к тяжелой анемии и шоку новорожденного, в связи с чем возникает необходимость борьбы с этими состояниями.

При поражении центральной нервной системы и судорогах одновременно с эвакуацией секрета и фиксированием языка вперед головку поворачивают в сторону и, если необходимо, вводят воздуховод. При апноэ, продолжающемся более 30 с - вентиляция с интермиттирующим положительным давлением с помощью маски или эндотрахеальной трубки. Следует иметь в виду и возможную необходимость хирургического удаления субдуральной гематомы. Поддерживают электролитный и кислотно-щелочной гомеостаз. Корригируют гипогликемию и недостаточность витамина В6 (50 мг внутримышечно или внутривенно). При тяжелых судорогах - Diazepam по 1 мг/кг веса медленно внутривенно или фенобарбитал по 0,005 г/кг веса внутримышечно, преднизон, маннитол - 1-2 г/кг веса в 18% растворе в продолжение 45-90 мин.

При врожденном пороке сердца . 1. Устранение гипоксемии кислородом. Дыхание с меняющимся положительным давлением (по показаниям). В то время как при легочных заболеваниях кислородолечение и постоянное положительное давление ведут к быстрому улучшению, при продолжительном право-левом шунте или уменьшенном ударном объеме сердца гипоксемия увеличивается. Парциальное давление С02 может быть нормальным или более низким (гипервентиляция). 2. Нейтральная тепловая среда во время реанимации уменьшает потребность в кислороде. 3. Поддерживание объема циркулирующих красных кровяных телец, если необходимо, вливанием эритроцитной массы при сохраняющемся балансе жидкостей. 4. Устранение ацидоза в связи с вредным его воздействием на обмен и контрактильность сердечной мышцы. При сердечной недостаточности - соответствующее дигитализирование, Furosemid, Furanthril 1-3 мг/кг веса внутримышечно 4-6 раз в день, Isoproterenol 1-1,5 мг/кг веса/час медленно внутривенно, лечение метаболического ацидоза.

Самый ранний уход за ребенком с весом менее 1500 г предусматривает:
1. Своевременную, эффективную и щадящую первичную реанимацию.
2. По показаниям катетеризацию пупочных сосудов с диагностической целью для лекарственных вливаний и парентерального питания. Предпочитается периферическая вена из-за опасности вливания гипертонических растворов, можно использовать центрально расположенный внутривенный зонд.
3. Кислородолечение с тем, чтобы поддерживает парциальное давление 02 между 6,67-9,33 кПа. Следует думать о право-левом шунте и опасности гипероксии сетчатки - опасными могут быть и кратковременные гипероксии, если они повторяются.
4. Раннее парентеральное питание.
5. Антиацидотическое лечение.
6. Оптимальная температура окружающей среды.
7. Равновесие электролитов.
8. Продолжительная дыхательная реанимация: постоянное положительное давление или интермиттирующее давление. Предпочитается палатка, маска, носовой катетер.
9. Кортикостероиды по показаниям.

Бактериальный сепсис может проявляться как шок при первичной реанимации. Раннее вскрытие околоплодного пузыря или наличие зловонных околоплодных вод являются достаточным основанием для начала лечения антибиотиками еще в родильном зале.

Уход и транспортировка после первичной реанимации . В тех случаях, когда описанные меры первичной реанимации не привели к полному восстановлению, ребенок становится объектом наблюдения сектора (отделения) интенсивного ухода и лечения новорожденного. В зависимости от состояния новорожденный переводится в новую обстановку интубированным, лучше назально с более надежной фиксацией без прекращения вспомогательной или искусственной вентиляции. В пупочную вену, если это показано, уже введен катетер, наполненный физиологическим раствором или раствором гепарина и плотно закрытый или приспособленный для продолжительной инфу-зии. Первый этап антиацидотического лечения закончен. При необходимости ребенка сразу помещают в кувез.

Иногда необходимо решить соответствует ли родильное отделение условиям, необходимым для лечения новорожденного или ребенка в угрожающем жизни состоянии следует перевести в специальный окружной (районный) центр.

Условием для транспортировок, являются следующие обстоятельства и показания:
1. Вес менее 2000 г.
2. Необходимость в кислороде в продолжение более 3 ч.
3. Данные газового анализа: парциальное давление 02 при дыхании 100% 02 (гипероксичный тест) ниже 13,3 кПа, рН ниже 7,20, парциальное давление С02 выше 7,33 кПа.
4. Гесгационный возраст меньше 35 недель.
5. Ребенок от больной диабетом или предиабетом роженицы.
6. Предположение о наличии вирусных или бактериальных инфекций.
7. Тяжелое депрессивное состояние - 3 балла и менее по Апгар на 1-й мин.
8. Желтуха, превышающая физиологические границы.
9. Осложнение, например, пневмоторакс, но после дренирования.
10. Анамнестические данные об умершем в семье новорожденного.
11. Аномалии развития (например, врожденный порок сердца), которые требуют исследования или хирургического вмешательства.
12. Врожденные аномалии обмена.
13. Анемия.
14. Гипогликемия, гипокальциемия.
15. Судороги.
16. Родовая травма.

Решение о переводе в районный центр зависит не только от возможностей родильного отделения или от состояния ребенка, которое после первичной реанимации снова анализируется. Имеют значение еще расстояние, дороги, наличие транспортных средств и особенности климата. Транспортное средство должно быть обеспечено электрической энергией, отоплением, кислородом и воздухом под давлением на 90 мин (соответственно расстоянию).

Сопровождаемый реаниматором и сестрой, с наличием подробного эпикриза, крови матери и из пупочного канатика соответственно надписанной, ребенок транспортируется в специальном кувезе со всеми необходимыми для дыхательной реанимации, антиацидотического лечения и парентерального питания (по показаниям) средствами. Последствия транспортировки оцениваются по необходимыми исследованиям в центре.

Любой, даже и оптимально организованный транспорт, оказывает неблагоприятное воздействие на новорожденного в угрожающем жизни состоянии. Вот почему для родов правильнее направлять женщин с осложненными беременностями в базы, создающие условия для интенсивного лечения ребенка.

Продолжительная реанимация новорожденного . Второй этап реанимации проводится в секторе (отделении) для интенсивного лечения. Его контингент около 7% детей. Обеспечивается в среднем 1 кувез для интенсивного лечения на 1000 рожденных живыми детей. Требования к площади: на одну интенсивную койку (кувез) необходима площадь 8 м2, а если включить дополнительные помещения - 25 м2. Предвидится кислородная установка, очищенный воздух под давлением, вакуум, в среднем 6 электрических контактов на одну интенсивную койку. Предвидится возможность газового анализа в любое время, лаборатория, рентген, операционная комната. Поддерживаются исправными и легко доступными пособия для аспирации, интубирования, прибор для вентиляции, соответствующие медикаменты и аппараты. Необходимое число среднего медицинского персонала относится к числу коек как 2: 1. У постели ребенка на интенсивном лечении (аппаратное дыхание) необходимо постоянное присутствие сестры. Сознательная и хорошо обученная сестра является наилучшим "монитором". Она должна быть ознакомлена с диагнозом, клинической картиной и лечебным планом доверенного ей ребенка. Усвоенные ею новые электронные устройства и аппараты являются ценными вспомогательными средствами для наблюдения и лечения.

Наблюдение за состоянием ребенка . Большим облегчением для наблюдения за сердечной деятельностью является регистрация ЭКГ на экране и кардиореспирография с параллельной регистрацией кривой дыхания. За дыхательной деятельностью наблюдают с помощью носового термистора или по дыхательным движениям ребенка. Включается сигнал, действующий при апноэ продолжительностью более 20 с. Постоянное наблюдение за температурой может проводится с помощью кожных электродов, которые связываются с отоплением кувеза, автоматически регулируемого и обеспеченного сигналом тревоги. Интермиттирующее измерение температуры производится обыкновенным способом или с помощью электронного термистора. Постоянное наблюдение за температурой в кувезе имеет большое значение. За кровяным давлением у ребенка можно следить, применяя метод порозовения после сжатия плечевой артерии до 13,3 кПа и постепенного разжатия. Редко используются зонды с электродом, вводимые в артерию или пупочную вену. При катетеризации пупочной вены до правого предсердия давление определяется по высоте столба крови в установленном отвесно катетере - нормально от 0 до 8 см. Показатели кислотно-щелочного равновесия наблюдаются с помощью аппарата Аструп или с помощью другого устройства. В последнее время используют электроды для транскутанного постоянного измерения рС02 и р02, которые являются показателями динамических изменений организма. Необходимы устройства для дозирования кислорода в дыхательной смеси и в кувезе.

В листе назначений (реанимационный лист) отмечают вес, окружность головы, картину крови, ионограмму и изменения жизненных функций, а также и изменения в показателях, регистрируемых аппаратурой Ежечасно отмечают цвет кожи, орошение, температуру, частоту сердечных сокращений, частоту дыхания, тираж, следят за синхронностью движения грудной клетки с помощью аппарата, аускультативно проверяют на месте ли эндотрахеальная трубка. Через каждые 4 ч отмечают кровяное давление, наличие активных и спонтанных движений, выделение испражнений и мочи. Не реже чем через каждые 12 ч производят врачебный осмотр с аускультацией легких и сердца (на короткое время приостанавливают работу издающего шум респиратора или прибора для постоянного положительного давления). Прослушивают и желудок. Пальпаторно обследуют живот, печень, пульс на бедренной артерии и роднички. По клиническим показаниям назначают рентгенологическое исследование, ионограмму, бактериалогическое исследование (кроме профилактического контроля), ЭКГ (при дигитализировании), фонокардиограмму (при сомнение на открытый артериальный проток), эхоэнцефалограмму (при сомнении на наличие гидроцефалии), ЭЭГ (при сомнении на наличие кровоизлияния в мозг). При искусственном дыхании газовый анализ проводят не менее чем через каждые 4 ч. Вместе с анестезиологом следят за относительной долей кислорода во вдыхаемой струе (FiО2) частотой, давлением (инспираторным и экспираторным), продолжительностью вдоха, объемом вдоха, минутным объемом, температурой увлажнителя. Вместе с анестезиологом обсуждается необходимость в применении средств релаксации и седативных средств. Обсуждается возможность устранения аппарата и экстубации после постепенного уменьшения частоты, соответственно давления и постепенной активизации собственного дыхания.

Продолжительное кислородолечение проводится при р02 менее 6,67 кПа (50 мм рт. ст.). Для диагностики гипоксии используют гипероксический тест (модифицированный). При относительной доле кислорода во вдыхаемом воздухе 60% (т. е. Fi02 0,6) за 15 мин. У недоношенных детей р02 повышается более чем на 20 рПа (150 мм рт. ст.). Кислородолечение необходимо при более низких показателях. У больного ребенка стараются поддерживать артериальное р02 на уровне 8,0-12,0 кПа (60-90 мм рт. ст.). Гипероксический тест применяют и в дифференциальной диагностике врожденных пороков сердца.

Продолжительная дыхательная реанимация необходима при артериальном р02 ниже 6,67 кПа (50 мм рт. ст.) или рС02 выше 10,0-/10,7 кПа (75- 80 мм рт. ст.) или при апноэ с продолжительностью более 20 с. Клинически анализу подвергаются следующие симптомы: тахипноэ, тахикардия, инспираторный тираж, экспираторный стон, цианоз и апноэ. Кислородолечение можно обеспечить и в кувезе - в некоторых аппаратах концентрация достигает 80%. Используют и маленькую дополнительную палатку для головы ребенка, постоянное положительное или отрицательное давление или меняющееся положительное давление (респиратор).

Постоянное положительное давление в воздухоносных путях - ППД или т. наз. CP АР, осуществляется при сохраненном спонтанном дыхании с помощью бокса или полиэтиленовой трубочки, расположенной около головы ребенка, с наконечниками, вставляемыми в нос (назальный метод), или трахеальной трубкой. Осуществляется и как положительное давление в конце выдоха при аппаратном дыхании. Система ППД состоит из смесителя кислорода и воздуха в желаемом соотношении, утепленного увлажнителя, манометра и конечной части - мешочка (бокс) соответственно с носовыми наконечниками или эндотрахеальной трубкой. Метод увеличивает функциональный резидуальный объем, открывает и поддерживает открытыми ателектатические участки, благоприятствует выделению surfactant (поверхностного активного вещества), улучшает диффузию и увеличивает артериальное р02. Показано главным образом при гиалиново-мембранозной болезни (идиопатический синдром расстроенного дыхания - ИСРД) и при апнотических приступах с хорошим результатом. Чаще всего используется назальный метод. Начинают с подачи 60% кислорода при скорости струи 3-5 л/мин, давлении 0,392-0,490 кПа (4-6 см вод. ст.). Постепенно давление увеличивают на 2 см до 0,981 - 1,18 рПа (10-12 см вод. ст.). При отсутствии эффекта увеличивают концентрацию кислорода на 5-10% до 95%. Постоянное отрицательное давление (ПОД) обратный метод ППД - грудная клетка находится под низким давлением, в связи с чем достигается аналогичный результат. При обеих системах выключение, при хорошем результате, производится постепенно, уменьшая процентное содержание кислорода, а затем и давление.

Интермиттирующее положительное давление . Применяется при неуспешном использовании продолжительного положительного давления или при р02 ниже 6,67 кПа (50 мм рт.ст.) после гипероксического теста, при рСО выше 9,33-0,7 кПа (70-80 мм рт. ст.), ацидозе, замедленном дыхании (менее 30), очень учащенном поверхностном дыхании (более 120) или брадикардии (менее 80), тахикардии (более 160) или после 2-3 апнотических приступов в течение 1 ч, продолжающихся более 30 с. В Болгарии с хорошим результатом используют аппарат Loosco, которые создают постоянный воздушный поток и вдох контролируется в определенное время. Современные аппараты позволяют автоматическое переключение от управляемого дыхания к вспомогательному (ассистируемому) дыханию сообразно дыхательным усилиям и ритму его у ребенка интермиттентное мандоторное дыхание - IMV. Можно создать и постоянное положительное давление в конце выдоха. Успех лечения зависит не столько от типа респиратора, сколько от подготовки и качеств персонала.

Предупреждение инфекций при продолжительной реанимации представляет серьезную проблему. Необходимо строгое соблюдение известных правил обслуживания ребенка и стерилизации инструментов, обработка поверхностей современными дезинфекционными средствами, автоматическая и обыкновенная газовая дезинфекция, облучение и т. д. После дезинфекции и стерилизации инструменты и подсобные средства должны быть помещены в стерильный, прозрачный упаковочный материал. Профилактика антибиотиками не рекомендуется из-за опасности развития легочных инфекций и сепсиса, вызываемых резистентными грамотрицательными возбудителями, создающими лечебные проблемы.

Побочные и нежелательные явления при продолжительной реанимации . С опасностью для ребенка связаны непроходимость трахеальной трубки и смещение ее к одному бронху или к пищеводу, а также разъединение соединительных трубок. При неисправности прибора правильно сменить его, а затем устранить возникшую неисправность.

Часто наблюдаются травмы и повреждения воздухоносных путей. Иногда забывают, что кислород это медикамент, требующий точного дозирования. К поздним последствиям его применения относятся бронхопульмональная дисплазия и ретролентальная фиброплазия (консультация с окулистом хотя бы раз в неделю).

При постоянном положительном давлении возможно увеличение рС02, а при большем давлении и при более продолжительном применении его может наблюдаться интерстициальная эмфизема, пневмомедиастинум, пневмоторакс и даже пневмоперитонеум. Допускают, что головной метод с манжетой вокруг шеи при нерациональном приложении может усилить или увеличить число внутричерепных кровоизлияний. Нежелательные явления со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдаются и при отрицательном трансторакальном давлении. Наблюдаются повреждения кожи шеи при чрезмерном сдавлении манжетой.

Опасности от развития инфекции связаны с несоблюдением правил асептики и антисептики при наложении маски, интубации, аспирации, туалете трубки и при нестерильной катетеризации пупочных сосудов.

Парентеральное питание и устранение ацидоза . При ацидозе предпочитают бикарбонат натрия. При гипернатриемии, высоком рС02 и многократном вливании бикарбоната можно назначить 0,3 молярный трисбуффер. Вычисленные по формуле количества разводят раствором глюкозы самое меньшее 1:1 и вливают со скоростью от 3 до 5 капель/кг веса/мин. При отсутствии газового анализа BE принимают за-10 ммоль/л.

При угрожающих жизни состояниях параллельно с дыхательной реанимацией назначают 8,4% раствор бикарбоната натрия по 3-5 мл/кг веса, соответственно 0,3 молярный трисбуффер до 9 мл/кг в/мин. Принимая во внимание побочные воздействия и возможные поражения периферических вен, в последнее время врачи воздерживаются от медикаментозного устранения ацидоза и ищут более строгие индикации. Если состояние ребенка позволяет, то алкализирующее действие достигается назначением бикарбоната натрия в 2,8 или 5,6% растворе вместе с 10% раствором Sir. simplex через постоянный желудочный зонд, дозируемый капельной системой по 12 мл/кг веса/ч - по 4 капли/кг в мин. Устанавливаются достоверные изменения рН, BE и SB.

Парентеральное питание до полного стабилизирования состояния ребенка. Начинается оно с 70-80 мл/кг веса (т. е. с 1 капли/кг веса/мин) и если нет опасности от отека мозга в последующие дни, постепенно увеличивают до 120-150 мл/кг веса (до 2 капель/кг веса/мин). Со второго дня вливают 1/5 от общего количества физиологического раствора хлористого натрия, а при хорошем диурезе, после переходной постасфиктической гиперкалиемии, с третьего дня назначается 1-1,5 мл/кг веса/сут хлористый калий в 14,9% растворе. Назначают ежедневно глюконат кальция 10% по 1,5-2 мл/кг веса и витамины. Через 48 ч назначают раствор аминокислот, например, Alvesin 20-25 мл/кг веса/сут и жирные растворы по 10-20 мл/кг веса/сут в двух дозах, не смешивая с другими растворами. При возможности параллельно назначают материнское молоко в малых количествах, но часто, через капельную систему и постоянный желудочный зонд. Противопоказаниями для вскармливания через рот являются дыхание под постоянным положительным давлением, период после экстубации или после применения релаксирующих средств, равный 6 ч.

Антибиотическое лечение проводится по общим правилам. Рекомендуют полусинтетические препараты из группы пенициллина и таковые с воздействием на резистентные стафилококки. Назначают в соответствующих дозах, лучше всего под бактериалогическим контролем, Garbenicillin, а также Gentamycin, Amicacin, Tobramycin.

Своевременный дренаж носоглотки, вибрационный и перкуторный массаж, общий уход и туалет ребенка имеют большое значение для благоприятного исхода.

Женский журнал www.

Иногда случаются ситуации, когда только что родившийся ребенок попадает в отделение интенсивной терапии. Давайте разберемся, что это за отделение и почему возникает необходимость в дополнительном медицинском наблюдении новорожденного, ведь у родителей в таких случаях возникают тысячи вопросов и опасений.

Обычно отделение интенсивной терапии состоит из 2-х блоков:

1) блок интенсивной терапии

2) блок второго этапа выхаживания

Блок интенсивной терапии

Малыши, которым требуется оказание повышенного внимания и реанимационной помощи попадают в блок интенсивной терапии. Здесь помогают детям, у которых имеются серьезные неврологические проблемы, которые не могут дышать самостоятельно или родились с очень маленьким весом. В этом блоке имеется все для интенсивного ребенка и постоянного контроля состояния его здоровья: инкубаторы, мониторное наблюдение и, конечно же, квалифицированный персонал.

Блок второго этапа выхаживания

В этом блоке проводят восстановительное . Сюда переводят недоношенных деток или деток с желтухой новорожденного.

Оснащение

Отделение интенсивной терапии обычно оснащено современной медицинской техникой, которая позволяет создавать для малышей комфортные условия: современные инкубаторы защищают новорожденных от шума и яркого света, для сильно недоношенных детей создаются условия, которые максимально приближены к жизни. Детям, которые не могут самостоятельно питаться, через специальный зонд вводятся питательные растворы. Так же могут понадобиться препараты для регулирования частоты сердечных сокращений, стимуляции дыхания, кровяного давления, ультразвук и рентген. В помещениях отделения постоянно ведется контроль уровня влажности и температуры воздуха. При необходимости ребенку назначается лечение антибиотиками.

Немного о медперсонале

Медперсонал отделения интенсивной терапии один из самых высококвалифицированных. Родителям постоянно сообщается вся информация по состоянию здоровья новорожденного, об особенностях заболевания и тактике его лечения. Также врачи могут ответить на все волнующие вопросы, которые касаются дальнейшего присмотра за детьми после выписки. Ежедневный уход за ребенком осуществляют медсестры, с которыми у родителей в период пребывания ребенка в отделении устанавливается тесное общение. Помимо них, за новорожденным будет наблюдать целая бригада специалистов. Это, прежде всего, врач-педиатр, неонатолог, кардиолог, невролог, физиотерапевт, фармацевт, диетолог, лаборанты.

В каких случаях ребенка могут направить в отделение интенсивной терапии?

В отделение интенсивной терапии поступают новорожденные с разнообразной перинатальной патологией. Обычно им требуется искусственная вентиляция легких, парентеральное питание, инфузионная терапия, коррекция и восстановление важных функций организма. Сюда же поступают глубоко недоношенные новорожденные дети с низкой массой тела, у которых нередко наблюдаются тяжелые нарушения в состоянии здоровья.

Если вашего новорожденного ребенка перевели в отделение интенсивной терапии, не стоит паниковать и впадать в отчаяние. Здесь вам поневоле предстоит познакомиться с новыми медицинскими технологиями, новым медицинским языком, новыми правилами и процедурами, которые призваны помочь вашему ребенку. Персонал отделения обучит вас, как ухаживать за малышом в это время. Благодаря медицинским работникам, родители быстро осваиваются, и начинают понимать потребности малыша, узнавать, что можно для него делать. И это очень важно, ведь от правильного ухода за ребенком в эти нелегкие первые дни его жизни зависит, насколько быстро он сумеет адаптироваться к новым условиям жизни вне материнского организма. Только после того, как здоровье малыша улучшится на столько, что не будет вызывать опасений, когда он будет готов к полноценной жизни в обычных условиях, можно говорить о выписке ребенка из отделения интенсивной терапии.

Глубокие изменения происходят в сердечно-сосудистой и дыхательной системах при рождении. Нарушение этих изменений может привести к смерти или повреждению ЦНС. Соответственно, при всех родах должен присутствовать врач, умеющий проводить реанимацию новорожденных. Трата времени на поиск кого-то, кто может реанимировать новорожденного, может иметь катастрофические последствия для ребенка. В этой статье обсуждаются причины и последствия кардио-респираторной недостаточности при рождении и методы реанимации. По возможности, рекомендации Американской академии педиатрии были соблюдены.

Рекомендации по реанимации новорожденных были выпущены многими организациями, в том числе Американской ассоциацией сердца и Американской академией педиатрии. Рекомендации являются полезными для запоминания последовательности реанимационных мероприятий. Несоблюдение принципов приводит к плохим результатам. Однако бездумное следование рекомендациям может также привести к плохим результатам. Понимание физиологии родов и рождения является залогом успеха.

Для реанимации новорожденных требуются обучение и практический опыт. К сожалению, у большинства анестезиологов существует мало возможностей, чтобы получить и поддерживать навыки реанимации новорожденных, поскольку немногие из их пациентов требуют реанимации. Симуляторы могут решить эту проблему. В ближайшем будущем те, кто проводят реанимацию новорожденных, должны будут тренироваться на симуляторе и повторять это обучение несколько раз в год для подтверждения сертификата.

Обнаружение потенциальных проблем и подготовка к их устранению до рождения повышают вероятность успешной реанимации пациентов. Фетальный мониторинг сердечного ритма является вполне надежным и широко используемым методом раннего обнаружения серьезных проблем плода. Анализ газов крови и рН плода может быть использован для выявления гипоксии и решения вопроса о необходимости срочного преждевременного извлечения плода.

Асфиксия (т.е. снижение PaO 2 и pHa и увеличение РаСО 2) происходит, когда газообмен посредством плаценты (плод) и легких (новорожденный) является неадекватным или когда имеется справо-налево шунтирование крови в сердце или легких после рождения. Это также происходит при миокардиальной дисфункции.

При асфиксии плода, РаО 2 уменьшается с нормального 25-40 мм рт. ст. до менее чем 5 мм рт. ст. в течение примерно 2 мин, после чего следует анаэробный метаболизм. Через пять минут асфиксии рН снижается до 6,90 или менее, увеличивается РaCO 2 до более чем 100 мм Hg, а также снижается РаО 2 до уровня, при котором он не определяется. Кровоток в печени, почках, кишечнике, коже и мышцах уменьшается, а кровоток в сердце, мозге, надпочечниках и плаценте не изменяется или повышается. Потребление кислорода из крови значительно увеличивается. Функция миокарда поддерживается гликогеном миокарда и метаболизмом молочной кислоты. ЧСС менее 100 уд/мин значительно снижает сердечный выброс. Для выживания после асфиксии также важны катехоламины. Асфиксия в родах может привести к гиперволемии или гиповолемии.

Оценка плода при рождении

Оценка по шкале Апгар, выполненная должным образом, является простым, полезным руководством по состоянию и необходимости реанимации новорожденного, но это только руководство. Оценка на 1 минуте хорошо коррелирует с ацидозом и выживанием. Оценка на 5 минуте позволяет прогнозировать неврологический исход, но не всегда. Чтобы получить общую оценку, каждый параметр должен быть оценен на 1 и 5 минуте. Однако новорожденные с выраженным ацидозом, могут иметь относительно нормальные показатели по Апгар на 1 и 5 минуте за счет периферической вазоконстрикции, что проявляется бледностью кожи при нормальном сердечном ритме и артериальном давлении.

ЧСС

У здоровых плодов и новорожденных ЧСС колеблется от 120 до 160 уд/мин. Когда ЧСС составляет менее 100 уд/ мин, сердечный выброс и тканевая перфузия снижены.

Дыхание

Дыхание обычно начинается на 30 секунде после рождения и поддерживается в период 90 с. Спустя несколько минут после рождения частота дыханий здоровых новорожденных составляет 30-60 в мин.

Отсутствие паузы между вдохом и выдохом помогает развивать и поддерживать ФОЕ. Апноэ и брадипноэ продлевают выдох, снижают ФОЕ и вызывают гипоксию. Причинами апноэ и брадипноэ могут быть тяжелый ацидоз, асфиксия, препараты, употребляемые матерью, инфекции и поражение ЦНС. Тахипноэ (>60 дыханий/мин) возникает в связи с:

гипоксемией;

гиповолемией;

метаболическим и дыхательным ацидозом;

кровоизлиянием ЦНС;

синдромом утечки воздуха;

заболеванием легких (например, болезнь гиалиновых мембран, аспирационные синдромы, инфекции);

отеком легких;

препаратами, употребляемыми матерью (например, наркотики, алкоголь, магний, барбитураты).

Реанимация 100% кислородом может иметь пагубные последствия. Реанимация новорожденных комнатным воздухом так же успешна, как и реанимация кислородом. У животных, реанимированных воздухом, было меньше перекиси водорода в мозговой ткани, чем у тех, которых реанимировали кислородом. Полиморфно-ядерные клетки были менее активированы комнатным воздухом. Подача кислорода сверх его содержания в комнатном воздухе увеличивает вероятность воспалительной реакции. Когда это возможно, для реанимации новорожденных должен использоваться комнатный воздух, а не кислород.

Мышечный тонус

Большинство новорожденных, в том числе рожденных преждевременно, сразу после рождения ведут себя активно и осуществляют движения конечностями в ответ на стимуляцию. Перенесенная асфиксия, поражение ЦНС, врожденная амиотония и миастения, а также назначение лекарственных препаратов матери могут способствовать снижению мышечного тонуса у новорожденного. Сгибательные контрактуры и отсутствие кожных складок в области суставов являются признаками внутриутробного поражения ЦНС.

Рефлекторная деятельность

Новорожденный ребенок в нормальном состоянии реагирует двигательной активностью в ответ на стимуляцию, а при введении катетера в носовой ход плачет или демонстрирует гримасу плача на лице. Новорожденный может не двигаться в случае перенесенной гипоксии и ацидоза, а также при наличии поражения ЦНС, врожденных мышечных заболеваний и при назначении матери седативных средств.

Цвет кожи

В первые минуты после рождения все новорожденные имеют голубоватый цвет кожи. Через 60 с у большинства детей кожа приобретает розовый цвет, за исключением кистей рук и ступней, которые все еще остаются цианотичными. Если центральный цианоз сохраняется в течение более 90 с, особенно на фоне проводимой оксигенотерапии и контролируемой вентиляции, то следует заподозрить асфиксию, синдром малого сердечного выброса, отек легких, метгемоглобинемию, полицитемию, врожденные заболевании сердечно-сосудистой системы, аритмию и заболевания легких (например, респираторный дистресс-синдром, обструкция дыхательных путей, гипоплазия легких, диафрагмальная грыжа).

Бледная кожа при рождении часто наблюдается у детей в случае асфиксии, гиповолемии, ацидоза или при наличии врожденного порока развития сердечно-сосудистой системы. Если у новорожденного бледный цвет кожи сохраняется в течение более 2 мин, у него следует заподозрить алкогольную интоксикацию, гипермагниемию или алкалоз (pH>7,50). Рубеоз кожи наблюдается при полицитемии.

Оборудование для реанимации

Реанимационная кровать должна быть установлена таким образом, чтобы голова ребенка находилась ниже уровня легких. Это необходимо для обеспечения дренирования легочной жидкости и предотвращения аспирации желудочного содержимого. При отсутствии асфиксии необходимо поддерживать температуру тела новорожденного на уровне 36-37°С. Для этого следует использовать инфракрасный обогреватель с сервоконтролем. В случае перенесенной асфиксии для обеспечения защиты головного мозга температуру тела ребенка необходимо снизить до 34-35°С. Реанимационное место должно быть оборудовано устройством для аспирации с регулируемым аспирационным давлением; недопустимо использование давления менее – 100 мм рт. ст.

Для проведения интубации трахеи требуются прямые клинки для ларингоскопа размером 00 и 0; ларингоскоп карандашного типа; интубационные трубки с внутренним диаметром 2,5, 3,0 и 3,5 мм; аспирационные катетеры соответствующего диаметра.

Аппарат искусственной вентиляции легких должен обеспечивать проведение вентиляции легких с частотой до 150 дыханий/мин и поддержание PEEP. Необходимо помнить о потенциальной возможности «залипания» клапанов дыхательного контура, особенно при проведении вентиляции с высокой частотой и большим газовым потоком. При наличии у специалиста соответствующей подготовки для проведения вентиляции могут использоваться модифицированные контуры Джекона-Риса или Эйра. Перераздувание легких при проведении вентиляции с большим дыхательным объемом вызывает повреждение легких и активацию системного воспалительного ответа, что может послужить причиной развития хронического заболевания легких. Бережная вентиляция легких обладает меньшим повреждающим действием. При проведении вспомогательной или контролируемой вентиляции в условиях родильного зала необходимо постоянно контролировать пиковое давление вдоха и не допускать вентиляцию с избыточным давлением и высоким дыхательным объемом.

Как в любой критической ситуации, принятие решений должно строиться на основании полученной информации. В этой связи обязательным является контроль газового состава крови и уровня рН, при этом результаты тестов должны быть получены в течение 10 мин с момента взятия крови. Для проведения контроля артериального давления и забора крови для исследования удобно использовать артериальный пупочный катетер. В случае экстренной необходимости через него возможно проведение инфузии.

Сатурацию артериальной крови (SaO 2) в первые минуты после рождения можно определить, прикрепив датчик пульсоксиметра к ладони или стопе новорожденного. Пульсоксиметр позволяет быстро детектировать изменения оксигенации или FiO. В норме у новорожденных SaO 2 составляет 87-95%, что соответствует PaO 2 55-70 мм рт. ст.

Легочная реанимация

Если частота сердечных сокращений составляет менее 80 уд/мин и SaO 2 менее 85%, следует обдумать необходимость проведения интубации трахеи и приступить к искусственной вентиляции легких с частотой 30-60 дыханий/мин. В течение первых минут продолжительность каждого пятого вдоха должна составлять 2 с. Такое увеличение времени вдоха позволяет раскрыть ателектазированные легкие и удалить легочную жидкость. РЕЕР поддерживают на уровне 3-5 см H 2 O. Следует избегать избыточного пикового давления на вдохе. В эксперименте на недоношенных ягнятах было показано, что проведение всего шести искусственных вдохов с избыточным давлением значительно усиливает повреждение легочной ткани и препятствует ответу на сурфактант. Избыточный дыхательный объем также ассоциируется с воспалением и хроническим заболеванием легких. Определение давления в дыхательных путях позволяет предотвратить вентиляцию с избыточным давлением и дыхательным объемом.

Интубация трахеи

При проведении масочной вентиляции и интубации трахеи голова ребенка должна находиться в положении «принюхивания». После визуализации голосовой щели в трахею вводится интубационная трубка на глубину 1-2 см ниже уровня голосовой щели, в зависимости от размера ребенка. Обычно это соответствует глубине 7, 8, 9, 10 см от переднего края десен у новорожденного с массой тела 1, 2, 3 и 4 кг, соответственно. При проведении вентиляции с пиковым давлением 15-25 см H 2 O должна выслушиваться небольшая утечка воздуха при аускультации у рта ребенка. Обычно это наблюдается при использовании трубок с внутренним диаметром 2,5 мм у детей с массой тела менее 1,5 кг, трубок с диаметром 3,0 мм у детей с массой тела 1,5-2,5 кг и трубок с диаметром 3,5 мм у детей с массой тела более 2,5 кг. Подтверждением успешной интубации трахеи является визуализация прохождения интубационной трубки за голосовые связки, движение обеих половин грудной клетки при каждом искусственном вдохе, появление испарины на внутренней поверхности трубки во время каждого выдоха. Дыхательные шумы должны быть более громкими при аускультации легких, чем при аускультации брюшной полости. После начала вентиляции легких с положительным давлением должен улучшиться цвет кожи, а также частота сердечных сокращений и SaO. В момент выдоха должен определяться углекислый газ (капнометрия).

Однако маленький дыхательный объем и низкая скорость легочного кровотока, характерная для некоторых детей при рождении, может затруднить эффективное использование капнографии.

Адекватность вентиляции

Во время вдоха обе половины грудной клетки должны двигаться одновременно и симметрично, однако экскурсия грудной клетки при искусственной вентиляции не должна превышать экскурсию при нормальном спонтанном дыхании новорожденного. Наличие дыхательных шумов при аускультации не является достоверным признаком адекватности вентиляции, в связи с возможностью проведения дыхательных шумов из другого легкого у новорожденных с маленькой грудной клеткой. Ассиметрия дыхательных шумов при аускультации легких с двух сторон может указывать на эндобронхиальную интубацию, пневмоторакс, ателектаз или врожденную аномалию легких. Наличие громких дыхательных шумов при аускультации в эпигастральной области позволяет заподозрить интубацию пищевода или трахеопищеводный свищ. В случае адекватной вентиляции ребенок розовеет, у него появляется спонтанное дыхание и нормализуется частота сердечных сокращений.

Поскольку большинство перенесших асфиксию новорожденных не имеют заболеваний легких, у них возможно проведение эффективной вентиляции с пиковым давлением мене 25 мм рт. ст., в том числе и при первых вдохах. Новорожденным с «жесткими» легкими (например, при фетальном эритробластозе, врожденных аномалиях легких, отеке легких, тяжелой мекониальной аспирации, диафрагмальной грыже) может потребоваться проведение вентиляции с высоким пиковым давлением на вдохе, что повышает вероятность возникновения синдрома утечки воздуха. Его можно предотвратить, проводя вентиляцию с пиковым давлением 15-20 см Н 2 О и частотой 150-200 дыханий/мин. Если вентиляция с низким давлением (низким объемом) и высокой частотой не позволяет улучшить оксигенацию, может потребоваться проведение вентиляции с высоким давлением и высоким дыхательным объемом. Неэффективность вентиляции легких при рождении может усилить гипоксемию и привести к повреждению ЦНС и даже к смерти. При повышении PaO 2 более 70-80 мм рт. ст. или SaO 2 более 94% следует концентрацию вдыхаемого кислорода (если до этого использовалась дыхательная смесь с высоким содержанием кислорода) довести до такого уровня, при котором SaO 2 и РаО 2 будут поддерживаться на нормальном возрастном уровне. У детей в возрасте менее 34 недель гестации оксигенацию поддерживают на нижней границе нормы для предотвращения развития ретинопатии новорожденных. Во время проведения интубации трахеи у новорожденного в состоянии гипоксии существует риск возникновения аритмии, в связи с чем, следует постоянно мониторировать частоту сердечных сокращений.

Рутинная санация трахеи

При наличии примеси плотного мекония в амниотической жидкости, а также в случае массивного вагинального кровотечения к вентиляции легких приступают только после аспирации содержимого трахеи. Описание мекониального аспиратора широко представлено в литературе.

Макрочастицы мекония должны быть удалены из легких до начала вентиляции. Рот и глотку необходимо санировать сразу же после рождения головки ребенка. После интубации трахеи эндотрахеальная трубка соединяется со специальным аспирационным устройством и в момент проведения аспирации извлекается из трахеи. Ларингоскоп при этом не извлекают. После аспирации мекония интубационная трубка вводится в трахею, после чего осуществляют повторную аспирацию. Затем проводится бережная вентиляция легких. В момент проведения ларингоскопии и аспирации необходимо постоянно мониторировать сердечный ритм и осуществлять инсуффляцию 100% кислорода около лица новорожденного. Следует также провести аспирацию мекония из желудка во избежание регургитации и его аспирации. Новорожденные с оценкой 9-10 баллов по шкале Апгар не требуют проведения санации трахеи. Удаление жидкого мекония из трахеи новорожденного в момент рождения не имеет положительного эффекта, тогда как удаление плотных частиц мекония эффективно.

Другие причины дыхательной недостаточности

Пневмоторакс

Пневмоторакс возникает в 1% случаев при родах через естественные родовые пути, в 10% случаев при наличии мекониальной примеси в околоплодных водах и у 2-3% новорожденных, потребовавших проведения искусственной вентиляции легких в родильном зале. При наличии одностороннего пневмоторакса наблюдается перераздувание одной половины грудной клетки и ограничение ее дыхательной экскурсии. Сердечный толчок смещен в здоровую сторону. Сердечные тоны могут быть приглушены.

При наличии пневмоторакса наблюдается свечение пораженной части грудной клетки при освещении ее узким пучком высоко интенсивного холодного света. Устранение пневмоторакса осуществляется путем проведения пункции или дренирования плевральной полости.

Назначение сурфактанта

Назначение сурфактанта привело к значительному снижению частоты синдрома утечки воздуха, в том числе интерстициальной эмфиземы, а также болезни гиалиновых мембран, бронхолегочной дисплазии (БЛД) и снижению летальности. Сурфактант вводят интратрахеально в дозе 5 мл раствора на один килограмм массы тела сразу же при рождении или в течение короткого промежутка времени после него. Введение сурфактанта сопровождается коротким эпизодом десатурации. В большинстве случаев в дальнейшем SaO 2 быстро повышается в связи с повышением легочного комплайенса, что, в свою очередь, может вести к гиперинфляции легких с последующим повреждением легочной ткани или возникновением синдрома утечки воздуха, если не произвести своевременное снижение инспираторного давления.

Недоношенные дети после рождения часто требуют проведения назального CPAP, что позволяет уменьшить вероятность интубации трахеи и искусственной вентиляции легких. Однако это не уменьшает частоту возникновения кровоизлияния в ЦНС и хронического заболевания легких. Продолжительность кислородной зависимости и хронического заболевания легких не изменяется.

Сосудистая реанимация

Сосудистая реанимация не является основным аспектом неонатальной реанимации. Если состояние новорожденного не улучшается при проведении вентиляции, оксигенации (при необходимости) и тактильной стимуляции, необходимо катетеризировать пупочную артерию с целью забора крови на исследование газового состава и уровня рН, а также с целью проведения в случае необходимости инфузионной терапии.

Коррекция ацидоза

Коррекция респираторного ацидоза проводится с помощью искусственной вентиляции легких. Для коррекции метаболического ацидоза вводится раствор натрия гидрокарбоната. Его осмолярность составляет 1800 мосмоль/л, поэтому быстрое введение данного раствора (>1 ммоль/кг/мин) у недоношенных детей может привести к возникновению внутричерепного кровотечения. Взаимодействие ионов водорода с 50 ммоль бикарбоната приводит к образованию 1250 мл СО. Если легочная вентиляция адекватная, это не приводит к повышению PaCО 2 ; при неадекватной вентиляции происходит значительное увеличение РаСО 2 , что может вызвать остановку сердца и/или внутричерепное кровоизлияние. Поэтому раствор бикарбоната натрия можно назначать только новорожденным с метаболическим ацидозом при условии адекватной легочной вентиляции. У новорожденных с гиповолемией назначение бикарбоната натрия может вызвать гипотензию в результате устранения периферической вазоконстрикции, вызванной ацидозом. Трисамин (THAM) является альтернативным препаратом. Его назначение приводит к снижению уровня PaCO.

Если, несмотря на проведение тактильной стимуляции и вентиляции легких, оценка по шкале Апгар составляет 2 и менее баллов на 2 минуте или 5 и менее баллов на 5 минуте, может потребоваться введение бикарбоната натрия в дозе 2 ммоль/кг на фоне проводимой вентиляции легких. Если рН менее 7,0, РаСО 2 менее 35 мм рт. ст., и при этом объем крови адекватный, следует провести коррекцию одной четвертой дефицита оснований. Если рН более 7,1, бикарбонат натрия не вводят, а продолжают проведение легочной вентиляции. Если рН более 7,15, то проводится только вентиляция легких. Если на этом фоне рН снижается или находится на прежнем уровне, продолжают вентиляцию легких и корректируют одну четвертую дефицита буферных оснований путем введения бикарбоната натрия или трисамина. Значительного повышения РаО 2 не наблюдалось до тех пор, пока рН не увеличился с 7,1 до 7,2, когда Rudolph и Yuen обнаружили наиболее значимое снижение PVR.

Обычно метаболический ацидоз развивается в результате снижения тканевой перфузии как следствие гиповолемии или сердечной недостаточности. Индуцированная ацидозом сердечная недостаточность обычно наблюдается при снижении рН менее. При повышении рН более 7,15 сердечный выброс улучшается. При сердечной недостаточности на фоне врожденной брадикардии назначается изопротеренол (в первоначальной дозе 0,05 мкг/кг/мин с дальнейшим увеличением в случае необходимости) или производится установка трансвенозного пейсмекера. Причиной сердечной недостаточности может быть гипогликемия. Поэтому при проведении реанимации новорожденного необходимо контролировать уровень глюкозы в крови.

Экспансия внутрисосудистого объема

В случае раннего пережатия пуповины или при тугом обвитии пуповины вокруг шеи плода, когда пуповина должна быть пересечена для рождения ребенка, у него может возникать гиповолемия. Она также наблюдается при асфиксии в родах, отслойке и предлежании плаценты.

Диагностика гиповолемии

Гиповолемия определяется путем измерения артериального давления и физического осмотра (т.е. цвет кожи, перфузия, время заполнения капилляров, наполнение пульса и температура конечностей). Измерения ЦВД полезны в диагностике гиповолемии и в определении адекватности восполнения жидкости. Венозное давление у здоровых новорожденных составляет 2-8 см H 2 O. Если ЦВД составляет менее 2 см H 2 O, необходимо заподозрить гиповолемию.

Терапия гиповолемии

Для лечения гиповолемии требуется восполнить внутрисосудистый объем кровью и кристаллоидами. Можно также использовать и альбумин, однако доказательства его эффективности ограничены. Если есть подозрение, что новорожденный будет гиповолемичен при рождении, то необходимо, чтобы пакет резус-отрицательной крови группы 0 был доступен в родильном зале до того, как ребенок родится.

Иногда, для того чтобы поднять артериальное давление до нормы, требуются огромные количества крови и растворов. Временами нужно возместить более 50% объема крови (85 мл/кг у доношенных новорожденных и 100 мл/кг у недоношенных), особенно если возникла отслойка или травмирование плаценты в родах. В большинстве же случаев требуется до 10-20 мл/кг растворов, чтобы восстановить среднее артериальное давление до нормы.

Нужно избегать избыточного увеличения внутрисосудистого объема, потому что из-за внезапной системной гипертензии могут порваться сосуды мозга, что приведет к внутричерепному кровоизлиянию, особенно у недоношенных детей.

Другие причины гипотензии

Гипогликемия, гипокальциемия и гипермагниемия вызывают гипотензию у новорожденных. Гипотензия, вызванная интоксикацией алкоголем или магнием, обычно хорошо поддается лечению восполнением объема крови или дофамином, или обоими методами. Гипермагниемия у новорожденных обычно лечится назначением 100-200 мг/ кг глюконата кальция, который необходимо вводить в течение 5 мин.

Массаж сердца

Если, несмотря на стимуляцию и вентиляцию, частота сердечных сокращений на 1-ой минуте жизни или раньше менее 80 уд/мин, необходимо интубировать трахею, осуществлять ИВЛ кислородом и начать закрытый массаж сердца. Поместите оба больших пальца на грудину, остальными пальцами поддерживайте спинку ребенка. Сдавливайте грудину на 2-2,5 см с частотой 100-120 в минуту. Нет необходимости прерывать вентиляцию легких во время массажа сердца. Эффективность массажа сердца оценивается измерением газов крови и рН, создаваемым артериальным давлением и осмотром зрачков, которые должны быть в среднем положении или суженными. Если зрачки расширены, а атропин не использовался, то это значит, что мозговой кровоток и оксигенация неадекватны.

Препараты для реанимации

При тяжелом ацидозе (рН < 7,0) эффективность этих лекарств уменьшается. Т.е. необходимо как можно быстрее поднять рН выше. Все препараты необходимо вводить в минимальном объеме растворителя, чтобы снизить риск возникновения гиперволемии.

Когда прекращать реанимацию

Решение об остановке реанимации обычно основывается на опыте врача, состоянии пациента и желании родителей. Если шансы на продуктивную, успешную жизнь очень низки, необходимо подумать о прекращении всех усилий по оживлению. Реанимировать ли глубоко недоношенных, это большой вопрос, так как исходы выхаживания новорожденных, рожденных до 26 недели гестации, весьма плачевны. Если это возможно, то необходимо откровенно обсудить ситуацию с семьей до того, как ребенок родится. Если этого не сделано, то нужно начать реанимацию и остановить ее после беседы с родителями.