Недоношенными считаются дети, родившиеся раньше срока -- на 28 --38-й неделе, имеющие массу тела менее 2500 г, а рост -- менее 45 см. Прерывание беременности в первые 28 недель, когда плод еще нежизнеспособен, считается абортом (выкидышем). Недоношенные дети занимают особое место среди новорожденных и составляют от 5 до 8% родившихся. В структуре детской смертности они занимают 48 -- 68%. Мертворождаемость при невынашиваемости беременности в 8 -- 13 раз больше, чем при донашиваемости. У недоношенных детей значительно чаще встречаются пороки развития. Дети, родившиеся с массой тела меньше 1500 г, нередко имеют симптомы неврологических нарушений.

Выхаживание недоношенных детей представляет собой трудную задачу, однако в специализированных отделениях с успехом выхаживают даже глубоко недоношенных детей, родившихся с массой тела меньше 1000 г.

Причины невынашиваемости различны: патология половых органов (гипофункция яичников, аборты, воспалительные процессы), токсикозы беременности, заболевания внутренних органов (сердца, почек, печени и др.), инфекционные болезни, психические и физические травмы, криминальные вмешательства, употребление родителями, особенно матерью во время беременности, алкоголя и никотина.

У недоношенного ребенка наблюдается функциональная незрелость всех органов и систем. Основные признаки недоношенности следующие: кожа дряблая, морщинистая, покрыта пушковыми волосами, резкая физиологическая эритема, позже -- выраженная желтуха, склонность к отекам кожи и подкожной клетчатки, кровоизлияниям. Подкожная клетчатка у недоношенных развита слабо. Тургор тканей снижен. Окружность головы больше окружности грудной клетки, кости черепа подвижны и находят одна на другую. Хрящи ушных раковин мягкие, пупочное кольцо расположено в нижней трети живота, у девочек зияет половая щель из-за недоразвития больших половых губ, у мальчиков яички часто не спущены в мошонку. Дыхание неравномерно по ритму и глубине, прерывается паузами, судорожными вдохами, легко возникают приступы асфиксии. Если ребенок родился раньше срока на 1 --2 мес, то дыхание выравнивается к концу 1-го месяца, при большей степени недоношенности--к 3 -- 4-му месяцу жизни. Сердечнососудистая система обнаруживает меньшую незрелость, но любой раздражитель (кормление и др.) вызывает учащение числа сердечных сокращений. Обменные процессы характеризуются большой лабильностью, недоношенные дети плохо адаптируются к условиям окружающей среды, легко охлаждаются и перегреваются вследствие несовершенства терморегуляции.

Недоношенные дети обычно тяжело переносят любое заболевание, они склонны к развитию рахита, анемии, гипотрофии, острым респираторным заболеваниям, пневмонии, сепсису. Однако при правильном уходе, вскармливании и воспитании большинство недоношенных детей на протяжении первых двух лет жизни по физическому развитию догоняют сверстников, родившихся доношенными. Частые и длительные заболевания задерживают физическое и психическое развитие таких детей. При правильном уходе и воспитании недоношенные дети начинают ходить в возрасте 12--15 мес, говорить отдельные слова -- в 11 -- 14 мес.

Недоношенным детям с момента рождения необходимо обеспечить: 1) уход с соблюдением условий асептики; 2) правильный температурный режим, исключающий перегревание и охлаждение организма; 3) вскармливание грудным молокам; 4) предупреждение инфицирования. Персонал, обслуживающий недоношенных детей, должен иметь специальную подготовку. Необходимые условия для недоношенного ребенка создаются в кувезе («Инка», «Медикор», «Асепта»), при его отсутствии -- в кроватке-грелке с электрическим подогревом либо при согревании грелками (температура воды в грелке не должна превышать 60 -- 65 °С). Температура в комнате должна быть 25-26°С.

Вскармливание недоношенных детей связано со многими трудностями, так как такие дети имеют низкую толерантность к пище при большой потребности в основных ее компонентах. Кормлению могут препятствовать слабость ребенка, отсутствие сосательного и глотательного рефлексов, легко возникающая асфиксия во время кормления. Первое кормление недоношенных проводят через 12 -- 24 ч после рождения. Если ребенок родился с тяжелой асфиксией, массой тела менее 1200 г, кормление начинают через 36 -- 48 ч. До первого кормления назначают 5 -- 10% раствор глюкозы через зонд или внутривенно из расчета 30 -- 60 мл на 1 кг массы тела.

Кормить недоношенных детей начинают с небольшого количества грудного сцеженного молока. С каждым днем количество молока увеличивается, к 15-му дню жизни оно составляет в сутки 1 /7 массы тела, а к концу 1-го месяца -- 1/5 массы тела. Промежутки между кормлениями составляют 2 -- 3 ч с обязательным ночным перерывом на 4 -- 6 ч. В возрасте 3 мес при достаточной прибавке массы тела переходят на 6 кормлений в сутки через З ч. В первые дни после рождения молоко дают из бутылочки. При отсутствии сосательного и глотательного рефлексов у недоношенных детей их кормят через зонд (рис. 2); детей с массой тела 1700 -- 2000 г можно прикладывать к груди матери. Если ребенок не высасывает из груди необходимое количество молока, то назначают докорм сцеженным молоком из бутылочки.

При смешанном и искусственном вскармливании применяют смеси «Малютка», с 3 мес -- «Малыш»; если этих смесей нет, назначают кефир, ионитное молоко. Многие недоношенные дети быстро прибавляют массу тела при кормлении только грудным молоком. Если ребенок медленно прибавляет в массе, то его питание дополняют продуктами, содержащими белок, но начинают не раньше 15 --20-го дня жизни. Для насыщения пищи белком используют кефир, творог. В возрасте 1 мес детям, имеющим массу тела не менее 1800 г, дают соки, начиная с 5 --10 капель и постепенно увеличивая их количество. Прикорм назначают в более ранние сроки, чем доношенным детям: с 3 мес -- яичный желток, с 4 мес -- овощное пюре или кашу, в 5 мес дают уже 2 прикорма, с 6 мес -- бульон, с 6/2 мес -- мясной фарш.

Специфическую профилактику рахита кальциферолом (витамином В) проводят с 3-недельного возраста. С 3 мес дают рыбий жир, начиная с 1--2 капель до 1/2-- 1/4 чайной ложки 2 раза в день.

Ванны недоношенным детям после отпадения остатка пупочного канатика делают ежедневно, температура воды составляет 37,5 -- 38 °С. Прогулки разрешают при температуре не ниже -- 5°С детям старше 1 мес с массой тела не ниже 2000 г. Продолжительность прогулки от 10 мин до 1/ 2 -- 2 ч. С 2-- 3-месячного возраста показаны воздушные ванны, массаж, гимнастика.

Транспортировка недоношенного ребенка из родильного дома в больницу или другое детское учреждение всегда связана с возможными неблагоприятными последствиями, так как при неправильной перевозке возможны охлаждение, приступ асфиксии, срыгивание (рвота) с аспирацией рвотных масс. Для предупреждения указанных осложнений необходимы следующие меры: согревание, для чего недоношенного ребенка завертывают в байковое и ватное одеяло, между которыми укладывают грелку; необходимо иметь запас кислорода (в кислородной подушке или баллоне); транспортировку следует производить не ранее чем через 1 час после кормления. Детям, находящимся в тяжелом состоянии, перед транспортировкой делают и?екции кофеина, кордиамина или этимизола. Во время транспортировки ребенка держат на руках, охраняя его от толчков и сотрясений и постоянно наблюдая за его состоянием. Для транспортировки недоношенных, детей можно использовать небольшие переносные инкубаторы отечественного производства.

Каждый ребенок развивается по-своему, с рядом присущих только ему особенностей. Однако в темпах развития можно отметить определенные закономерности. Для опенки физического развития ребенка имеют значение масса тела, рост, окружность грудной клетки и головы.

Во внутриутробном периоде физическое развитие плода характеризуется интенсивным ростом, постепенно замедляющимся к моменту рождения. Длину тела плода ориентировочно можно определить следующим образом: до V месяца беременности включительно рост (в сантиметрах) равен числу месяцев внутриутробного развития, возведенному в квадрат (пример: в 3 мес внутриутробного развития длина плода составляет 3 2 = 9 см). С VI месяца беременности рост плода в сантиметрах равен числу месяцев внутриутробного развития, умноженному на 5 (в 7 мес длина тела плода составляет 7*5 = 35 см).

Увеличение массы тела и роста в грудном возрасте. Масса тела здорового доношенного ребенка равна в среднем 3400 -- 3500 г для мальчиков и 3200 -- 3400 г для девочек. Но могут быть значительные колебания в сторону как ее уменьшения, так и увеличения. При многоплодной беременности масса тела новорожденных бывает значительно ниже -- 1200 -- 2000 г. Дети повторнородящих женщин по массе и росту обычно более крупные, чем дети первородящих. Имеют значение индивидуальные особенности родителей, их возраст, здоровье, социально-бытовые факторы. За последние годы показатели физического развития детей в нашей стране значительно повысились, нередко рождаются дети с массой тела 4000 г и более. В первые дни после рождения масса ребенка уменьшается примерно на 150 -- 200 г. Это снижение массы тела, как правило, закономерно и не считается патологическим; оно называется физиологической убылью массы. Снижение массы продолжается 3 -- 4 дня, наибольшая потеря ее происходит на 1 --2-й день жизни ребенка. После 4 --5-го дня масса тела снова увеличивается и достигает первоначального уровня к 7--10-му дню жизни.

Первоначальная масса тела новорожденного удваивается к 4 мес жизни и утраивается к 10-- 11 мес. Должную массу тела ребенка любого месяца жизни до 1 года можно вычислить также следующим образом: к массе тела ребенка при рождении прибавляют за 1-й месяц 600 г, за 2-й и 3-й месяцы -- по 800 г, масса тела каждого последующего месяца на 50 г меньше таковой по сравнению с предыдущим месяцем.

Отклонение массы тела на 10% не считается патологическим. Нарастание массы тела грудного ребенка зависит от индивидуальных особенностей, вида вскармливания, влияния внешних факторов.

После 1-го года жизни интенсивность нарастания массы тела детей значительно ослабевает: за 2-й год жизни масса увеличивается на 3000 -- 4000 г, с 3-го года жизни ребенок ежегодно прибавляет в массе в среднем на 2000 г. Массу тела ребенка до 10 лет в килограммах можно рассчитать по формуле:

Масса тела ребенка = Масса тела в 1 год в килограммах + 2 * п, где п -- число лет жизни.

Для правильной оценки физического развития ребенка наряду с массой необходимо учитывать и его рост, т. е. длину тела, так как сопоставление этих величин дает представление об особенностях физического развития. Длина тела доношенного ребенка в среднем равна 50 см (у девочек -- 50,2 см, у мальчиков -- 50,7 см). В течение первых дней жизни длина тела ребенка несколько уменьшается, так как выравнивается деформация черепа, возникшая при родах, исчезает родовая опухоль. Длина тела наиболее интенсивно увеличивается в грудном возрасте. За 1-й год жизни длина тела увеличивается примерно на 25 см. Прирост за каждый месяц 1-го года жизни составляет: в I четверть (1--3 мес) -- по 3 см за каждый месяц; во II четверть (3 -- 6 мес) -- 2,5 см, в III четверть (6 -- 9 мес) -- 1,5 см и в IV четверть (9--12 мес)-- 1 см.. Рост тела в длину у девочек прекращается в 18 лет, у мальчиков -- в 20 --25 лет. Рост еще в большей степени, чем масса, подвержен индивидуальным колебаниям, зависит от условий жизни, воспитания, физической и психической нагрузки ребенка.

Для суждения о правильности развития ребенка большое значение имеют пропорции тела. Отдельные части тела ребенка растут неравномерно, а следовательно, с возрастом меняются и соотношения между ними.

У новорожденного длина головы составляет 1 / 4 всей длины тела, у 2-летнего -- 1 /5, у 6-летнего -- 1 /6, а у взрослого -- 1 /8. У новорожденного окружность головы больше окружности грудной клетки и равна в среднем 35 см. К 1-му году размеры головы увеличиваются на 10 -- 11 см (45 -- 46 см), причем наибольшие темпы прироста наблюдаются в 1-е полугодие. К 6 годам окружность головы достигает 50 -- 51 см, а за все последующие годы увеличивается лишь на 5 --6 см. Окружность головы следует измерять наложением сантиметровой ленты на затылочный наружный выступ (затылочный наружный бугор), а спереди -- над бровями.

Окружность грудной клетки у новорожденного в среднем равна 33 -- 35 см. Она интенсивно увеличивается на 1-м году жизни, достигая к концу года 48 см. Окружность грудной клетки становится равной окружности головы у здоровых детей к 2 -- 3 мес, к 1-му году она больше окружности головы на 2 см. Далее окружность грудной клетки превышает окружность головы приблизительно на столько сантиметров, сколько ребенку лет. Окружность грудной клетки измеряют при помощи сантиметровой ленты, которую накладывают плотно сзади под нижними углами лопаток, спереди по нижнему краю околососкового кружка.

Для объективной оценки физического развития детей предложен ряд антропометрических индексов, основанных на сопоставлении двух или нескольких размеров тела. Индекс Чулицкой: 3 окружности плеча + окружность бедра + окружность голени-рост. Этот показатель характеризует упитанность ребенка. У детей первых двух лет жизни он колеблется от 25 до 20 см. У детей истощенных он может выражаться отрицательной величиной. Индекс Эрисмана: окружность грудной клетки полурост -- характеризует развитие грудной клетки ребенка и отчасти его упитанность. Чем лучше физически развит ребенок, тем позже у него окружность грудной клетки сравнивается с полуростом.

Министерство образования и науки Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого»

МНОГОПРОФИЛЬНЫЙ КОЛЛЕДЖ

МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ

ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ

В ДЕТСКОЙ БОЛЬНИЦЕ ПРИ ВЫХАЖИВАНИИ НЕДОНОШЕННЫХ

Выпускная квалификационная работа

по специальности 34.02.01 Сестринское дело

Введение 3

Раздел 1 История неонатологии 5

Раздел 2 Недоношенный новорожденный 7

2.1 Характеристика недоношенного ребенка 7

2.2 Функциональные особенности 9

2.3 Причины невынашивания 11

Раздел 3 Организация сестринского ухода при выхаживании

Недоношенного новорожденного 13

Раздел 4 Особенности работы медицинской сестры на отделении

выхаживания недоношенных детей 20

4.1 Формы работы медицинской сестры отделения выхаживания

недоношенных детей 20

4.2 Анализ результатов удовлетворенности деятельностью медицинских

сестер отделения выхаживания недоношенных детей 26

Заключение 29

Список литературы 31

Приложения 33

ВВЕДЕНИЕ

Во всем мире случаи преждевременного рождения младенцев становятся все более частым явлением. «Экстремально недоношенные» появляются на свет весом менее 1 кг. Задача сохранения жизни недоношенным младенцам актуальна во всех развитых странах. У большинства недоношенных детей не возникает серьезных нарушений. Чтобы избежать осложнений здоровья, глубоко недоношенным детям требуется особый уход, как в родильном доме, так и в домашних условиях. Ведь необходимо не только сохранить жизнь ребенку, но и обеспечить ему дальнейшее полноценное развитие.

Основным условием успешного выхаживания недоношенных детей является создание отделений трех этапов. Самым результативным является II этап, когда на 7 — 10-й день жизни детей с массой тела до 2000 г переводят из родильного дома в отделение выхаживания новорожденных детского стационара. Транспортировку детей проводят в специально оборудованных машинах, которые оснащены переносными инкубаторами, кислородом. При отсутствии специальных машин для перевозки недоношенных детей применяют обыкновенные машины скорой помощи.

Самыми распространенными и значимыми причинами, приводящими к преждевременным родам, являются экологическая обстановка, изнуряющий темп жизни и безответственное отношение к своему здоровью.

Актуальность избранной темы определяется тем, что последнее время отмечается рост рождения недоношенных детей как по России так и Новгородской области. По данным годового отчета отделения выхаживания недоношенных детей Детской областной клинической больницы в 2012 году на отделение поступило 307 недоношенных, а в 2014 – 395.

Объект исследования – отделение выхаживания недоношенных детей областной детской клинической больницы.

Предмет исследования – профессиональная деятельность медицинской сестры детской больницы в отделении недоношенных детей.

Цель исследования – выявить особенности работы медицинской сестры при выхаживании недоношенных новорожденных.

Задачи:

Изучить медицинскую литературу по теме «Недоношенный ребенок и уход за ним»;

Ознакомиться с работой медицинской сестры в отделении недоношенных новорожденных;

Проанализировать деятельность медицинской сестры по информированности мам о правилах кормления, ухода за недоношенным ребенком.

Методы исследования:

Наблюдение за работой медицинской сестры на отделении недоношенных;

Социалогический;

Аналитический.

РАЗДЕЛ 1 ИСТОРИЯ НЕОНАТОЛОГИИ

Неонатология – раздел педиатрии, наука о выхаживании новорожденных. Значение неонатологии: изучение методов диагностики и лечения болезней детей первых четырех недель жизни, создание условий, необходимых для улучшения состояния здоровья во всей последующей жизни человека. Неонатология молодая наука: если педиатрия возникла лишь в первой половине XIX века, то неонатология – XX веке. Первый американский учебник по недоношенности был опубликован в 1922 году.

В 1952 году доктор-реаниматолог Вирджиния Апгар предложила шкалу Апгар в качестве средства оценки состояния новорождённого (Приложение А). Шкала Апгар была создана для оценки состояния доношенного новорожденного, но эта шкала может быть использована и при недоношенности. По данным многих исследователей, состояние примерно 50 % детей с массой тела до 1500 г оценивают по шкале Апгар в 0—3 балла, в то время как при массе 3000 г такую оценку получают только 5—7 % новорожденных. Большое значение имеет оценка состояния ребенка по шкале Апгар через 5 мин после рождения. Если она остается низкой, то прогноз неблагоприятный. Этой шкалой активно пользуются акушеры-гинекологи 1 .

С момента открытия Государственного научного института охраны материнства и младенчества в впервые были созданы отделения для выхаживания, ухода и лечения недоношенных. Г.Н. Сперанский был первым педиатром в стране, основавшим принципы перинатальной охраны ребенка, создал первый отечественный учебник по болезням детей раннего возраста и был главным редактором журнала по Педиатрии. Он осуществил первые детские консультации и роддома для резус - сенсибилизированных женщин. В ноябре 1987 года в номенклатуру врачебных специальностей и должностей нашей страны внесена специальность врач педиатр - неонатолог. В некоторых поликлиниках есть участковые врачи - неонатологи, наблюдающие младенцев до 6 месяцев, а затем передающие их педиатру. В 1993 г. профессор В.В. Гаврюшов создал Ассоциацию специалистов перинатальной медицины, президентом которой в настоящее время является академик РАМН, профессор Николай Николаевич Володин. Было проведено 4 съезда перинатологов, на которых приняты и изданы документы по первичной помощи новорожденным в родильном зале, перинатальным поражениям мозга, внутриутробным инфекциям. На данный момент в стране более 70 перинатальных центров и около трехсот центров планирования семьи.

РАЗДЕЛ 2 НЕДОНОШЕННЫЙ НОВОРОЖДЕННЫЙ

2.1 Характеристика недоношенного ребенка

Недоношенный ребёнок — это ребенок, родившийся на сроке с 22 до 37 полных недель гестации, с массой тела 500-2500 грамм, длиной тела 25-45 сантиметров и определёнными анатомо - физиологическими признаками незрелости.

Каждый недоношенный ребенок сугубо индивидуален. Многие факторы влияют на возможности и зрелость организма. Причина преждевременных родов, патология матери, состояние ребенка при рождении, его рост, вес и степень незрелости – основные меры определяющие особенности недоношенного ребенка.

Особое значение для недоношенных детей имеют первые дни жизни. В эти сроки часто решается вопрос об их жизнеспособности. Чтобы они выжили, применяется разнообразная комплексная терапия и создаются специальные условия внешней среды.

Процесс приспособления к внеутробной жизни у недоношенных детей протекает более тяжело и значительно дольше. В соответствии с этим у них удлиняется период новорожденности. У глубоко недоношенных детей он составляет около полутора - двух месяцев.

Внешние признаки недоношенности

Рост менее 45 сантиметров;

Непропорциональность телосложения малыша (большая голова, короткие ручки и ножки);

Слабый мышечный тонус «поза лягушки»;

Склонность к гипотермии;

Низкое расположение пупка (чем раньше родился, тем больше пупок смещен к лобку);

Обильные пушковые волосы по всему телу «лануго»;

Открытый малый родничок, расположенный на затылке, отмечается незарощение, а часто и расхождение черепных швов, кости черепа подвижны, могут находить друг на друга;

Отсутствие физиологического набухания грудных желез;

Ушные раковины мягкие, прилегают к головке;

Кожа при рождении покрыта первородной смазкой серовато-белого цвета;

Быстрое снижение и слабость физиологических рефлексов новорожденных;

Физиологическая эритема и желтуха до 14 дней.

У глубоко недоношенных детей

Подошвенные борозды есть только на части стопы;

Возможны изменения наружных половых органов;

Ногти могут не доходить до края локтевого ложа.

По совокупности морфологических критериев при внешнем осмотре ребенка и гестационному возрасту можно сделать заключение о степени недоношенности. Разработаны оценочные таблицы этих признаков в баллах. Определение гестационного возраста на основании оценки наружных признаков по Дубовичу, включает в себя 11 соматических показателей состояния новорожденного (Приложение Б). Каждый из признаков оценивается в баллах от 0 до 4. Полученная сумма баллов соответствует определенному сроку беременности.

Существует несколько степеней недоношенности новорожденных. Легкая, как правило, не представляет опасности для здоровья малыша, тяжелая – требует серьезного медицинского ухода.

Степени недоношенности:

I степень 37-35 неделя гестации вес примерно 2001—2500 г

II степень 34-32 неделя гестации вес примерно 1501—2000 г

III степень 31-29 неделя гестации вес примерно 1001—1500 г

IV степень менее 28 недель гестации вес менее 1000 г.

2.2 Функциональные особенности

Температура тела недоношенного ребенка в первые дни жизни неустойчива и зависит от температуры окружающей среды. Вследствие незрелости терморегуляционных механизмов и отсутствие адекватного повышения температуры тела, недоношенные дети легко переохлаждаются. Недоразвитие потовых желез, способствует перегреванию.

Система органов дыхания у недоношенного ребенка характеризуется незрелостью и с момента рождения продолжает своё развитие. Верхние дыхательные пути узкие, диафрагма расположена относительно высоко, грудная клетка податлива, ребра расположены перпендикулярно к грудине, у глубоко недоношенных детей грудина западает. Большая потребность организма в кислороде достигается не увеличением глубины дыхания, а его учащением. Дыхание поверхностное, ослабленное, частота 40—54 в минуту, объем дыхания по сравнению с доношенными детьми снижен. Ритм дыхания нерегулярный, с периодическими апноэ.

Для оценки функции дыхания в момент рождения и в последующие дни у новорожденных применяют шкалу Сильвермана (Приложение В) 2 . Она характеризуется:

1) движением грудной клетки и втяжением передней брюшной стенки на вдохе;

2) втяжением межреберий;

3) втяжением грудины;

4) положением нижней челюсти и участием крыльев носа в акте дыхания;

5) характером дыхания (шумное, со стоном).

Каждый из этих симптомов оценивают от 0 до 2 баллов по мере нарастания его тяжести. Сумма баллов дает представление о функции дыхания у новорожденного: чем меньше эта сумма, тем менее выражены проявления легочной недостаточности. При выхаживании недоношенных детей необходимо поддерживать нормальное дыхание и функционирование легких.

Сердечно – сосудистая система по сравнению с другими системами является по части зрелой, так как закладывается на ранних стадиях онтогенеза, но пульс у недоношенных детей очень лабилен, слабого наполнения, частота 120—160 в минуту. Аускультативно тоны сердца относительно приглушены, возможно, наличие шумов. Артериальное давление более низкое, систолическое 50—80 мм ртутного столба, диастолическое 20—30 мм ртутного столба.

Желудочно-кишечный тракт недоношенных детей характеризуется незрелостью всех отделов, малым объемом. При горизонтальном положении ребенка место выхода из желудка расположено выше, чем дно желудка. В связи с относительным недоразвитием мышц кардиальной части недоношенные дети предрасположены к срыгиваниям. У них частое развитие метеоризма и дисбактериоза.

Особенности функционирования эндокринной системы определяются степенью его зрелости и наличием эндокринных нарушений у матери. У детей относительно снижены запасные возможности щитовидной железы, в связи, с чем у них возможно развитие транзиторного гипотериоза.

Половые железы у недоношенных детей менее активны, чем у доношенных.

У девочек зияет половая щель (недоразвитие больших половых губ). У мальчиков отмечается недоопущение яичек, мошонка пустая, очень маленькая, с гладкой натянутой кожей.

Крипторхизм – это состояние, при котором одно или оба яичка не находятся на своем месте в мошонке. При внутриутробном развитии яички располагаются в брюшной полости плода. В норме незадолго до родов яички опускаются в мошонку и у доношенного ребенка при рождении или в первые дни после рождения яички должны определяться в мошонке.

2.3 Причины недонашивания

Причины недонашивания можно разделить на три большие группы:

Социально-экономические и демографические.

Отсутствие или недостаточность медицинской помощи, плохое питание беременной женщины, профессиональные вредности (работа на конвейере, наличие физических нагрузок, положение стоя большую часть рабочего дня), вредные привычки, нежелательная беременность.

Социально-биологические.

Преждевременные роды чаще встречаются у первородящих женщин в возрасте до 18 и старше 30 лет, возраст отца старше 50 лет.

Клинические.

Наличие у беременной хронических соматических, гинекологических, эндокринологических заболеваний.

Патология беременности: поздний гестоз, острые инфекционные заболевания, перенесенные во время беременности.

Современные репродуктивные технологии: в частности, экстрокорпоральное оплодотворение, искусственное пролонгирование патологической беременности и другие достижения, обусловили увеличение частоты преждевременных родов и числа выхаживания глубоко недоношенных детей.

Группы беременных женщин с повышенным риском рождения детей с отклонениями в состоянии здоровья:

1) беременные в возрасте до 20 лет и первородящие старше 30 лет;

2) с массой тела менее 45 кг и более 91 кг;

3) имевшие свыше 5 беременностей;

4) с угрозами преждевременных родов или с переношенной беременностью, или с токсикозами;

5) с многоплодием;

6) с отягощенным акушерским анамнезом (аборт, выкидыши, мертворождение, узкий таз, пороки развития матки, рубец матки);

7) с экстрагенитальной патологией;

8) с социальными факторами риска (одинокие, многодетные, с плохими жилищными условиями);

9) работа которых связана с профессиональными вредностями;

10) с вредными привычками;

11) перенесшие в ходе беременности острые инфекции;

12) с резус-отрицательной кровью, особенно при 2-й и последующей беременности;

13) с наследственными заболеваниями у родителей и родственников.

РАЗДЕЛ 3 ОРГАНИЗАЦИЯ СЕСТРИНСКОГО УХОДА ПРИ ВЫХАЖИВАНИИ НЕДОНОШЕННОГО НОВОРОЖДЕННОГО

В обязанности медицинской сестры отделения выхаживания недоношенных детей входят следующие знания и умения:

Знание основных особенностей недоношенного ребенка и признаки возникновения осложнений;

Знание санитарно – эпидемического режима отделения;

Умение владеть аппаратурой, применяемой на отделении;

Умение создавать необходимые условия для недоношенных новорожденных.

В Новгородской областной детской клинической больнице созданы все условия для выхаживания недоношенных новорожденных детей. При рождении глубоко недоношенного ребенка его сразу переводят из роддома в реанимацию детской больницы, а затем в специализированное отделение по выхаживанию недоношенных новорожденных, где им оказывается квалифицированная медицинская помощь.

Инфекционная безопасность в отделении является обязательным условием выхаживания малышей .

Большой значение на отделении имеет внешний вид медицинской сестры. Одежда ее должна быть опрятной, руки чисто вымыты, ногти острижены. Мытье рук является одной из самых важных мер контроля, прежде чем принять смену, переодеваются в рабочую одежду: брючный костюм или лёгкое платье и медицинский халат, переобуваются в туфли, легко поддающиеся санитарной обработке и не производящие шума при ходьбе.

Мамочки, которым разрешили навещать своих малышей, кормить их, должны строго соблюдать санитарные нормы:

Надевать чистый халат, который, скорее всего, будет выдаваться в палате, где содержится малыш;

Пользоваться шапочкой для волос и маской;

Перед кормлением или сцеживанием мыть грудь с мылом; когда малыш окрепнет, от этой процедуры можно будет отказаться, но пока она необходима;

Тщательно мыть руки.

Совместное пребывание родителей и младенцев в неонатальных стационарах требуют определенной культуры общения. Медицинская сестра обязана всегда быть выдержанной, приветливой, уметь сохранять спокойствие и такт в каждой ситуации.

Сестринский уход включает в себя создание комфортной среды выхаживания (микроклимат, правильное положение тела ребенка, защита целостности кожных покровов, оценка уровней света, шума и их ограничение, правильное обращение с ребенком, приоритет вскармливания нативным материнским молоком).

Первый период выхаживания недоношенных - это период постнатальной адаптации к окружающей среде у недоношенных детей. Организация оптимальных условий выхаживания и индивидуальный подход к каждому ребенку имеет чрезвычайно важное значение.

Создание микроклимата.

Недоношенных детей с низкой массой тела помещают в кувез.

Кувез – это инкубатор, который даёт возможность выхаживать детей с экстремально низкой массой тела ниже 1,5 кг. Он автоматизирован и поддерживает нужную для ребенка температуру и влажность. Имеет необходимые доступы для проведения любой реанимации, в том числе и сердечно-легочной. Используется для длительной искусственной вентиляции легких 3 .

У детей с очень низкой массой тела необходимо заботиться о предотвращении незаметных потерь воды, связанных с большим испарением с поверхности тела. С этой целью в кувезах поддерживают влажность воздуха около 60 %.

В силу незрелости и неспособности изменять свое положение в кроватке (инкубаторе, на столике), недоношенные дети, как правило, полностью зависят от действий медицинского персонала.

Чтобы избежать застойных явлений или деформаций головы, медицинская сестра переворачивает малыша каждые 2-3 часа.

Ведет наблюдение за ответными реакциями ребенка на звуковые раздражители. При негативной реакции необходимо убрать раздражающий источник шума. По возможности избегать мониторов и аппаратуры, поставленных сверху на инкубатор.

Для профилактики инфицирования кувез необходимо менять каждые 2-3 дня.

В обязанности медицинской сестры входит регулярное проведение дезинфекции кувеза:

Перед дезинфекцией кувез необходимо выключить. Опорожнить водяной бачок увлажнителя. Поменять марлевые фильтры отверстия кабины, через которые в кувез всасывается воздух. Приготовить один из указанных дезинфицирующих растворов. На 1 обработку кувеза расходуется 50-70 мл дезинфицирующего раствора.

Обработку кувеза дезинфицирующим раствором проводят методом протирания. Для протирания кувеза после дезинфекции следует использовать стерильную воду в количестве 100-150 мл. Протирание проводят стерильной ветошью или пеленкой.

Дезинфекция 3 процентным раствором перекиси водорода с 0,5 % раствором моющего средства: ветошь смачивают в приготовленном растворе, слегка отжимают и дважды протирают внутренние поверхности кабины кувеза, полку и матрасик, а затем ручки кувеза. После этого крышку кувеза закрывают. Через 1 час камеру открывают и дважды протирают стерильной ветошью, после чего все поверхности камеры вытирают насухо. Включают бактерицидную лампу, проветривание и облучение продолжается 60 минут. После этого срока крышку кувеза закрывают, включают аппарат и выдерживают 5 часов. Затем в камеру можно помещать ребенка, предварительно залив увлажняющую систему кувеза дважды дистиллированной водой (3-3,5 литра - до метки шкалы 2)

Световой режим подразумевает выключение света в палатах новорожденных в ночное время. Для проведения манипуляций и наблюдения за детьми используются индивидуальные источники света. В этом случае при необходимости медицинской сестре работать с одним ребенком все остальные дети не подвергаются яркому свету. В дневное время для предупреждения попадания прямых солнечных лучей на ребенка в палатах для новорожденных используются светозащитные жалюзи на окнах. Для глубоко недоношенных детей используются индивидуальные накидки из плотной ткани на кувез. Также этот импровизированный чехол помогает снизить уровень шума внутри инкубатора.

Специальные световые лучи. У многих новорожденных малышей развивается желтуха. Их кожа желтеет, потому что вещество, называемое билирубин вырабатывается быстрее, чем организм малыша может его выводить.

При помощи фототерапии билирубин принимает форму, которая намного быстрее выводится из организма. Во время этой процедуры ребенок располагается под лампой фототерапии. Для защиты глаз новорожденного медицинская сестра надевает специальные очки.

Положение ребенка.

Недоношенный младенец чувствует себя более комфортно, когда его руки и ноги находятся в согнутом и прижатом к телу положении. Создание специальных «гнездышек» помогает придать конечностям физиологическое положение. «Гнездо» выполняется из сложенных в валик пеленок. Правильное положение недоношенного ребенка позволяет предотвратить нарушения развития конечностей, деформаций черепа и тяжелых двигательных нарушений в будущем. Ребенок может «ощущать» свои ручки и ножки, прилагать меньше усилий для движений, снижаются затраты энергии. Двигая руками и ногами, ребенок сможет «чувствовать» себя всего. При невозможности организовать «гнездышко» можно порекомендовать положение "на животе". Оно более приближенно к физиологическому, конечности поддерживаются в согнутом состоянии.

Особенности дыхания. В отдельных случаях у недоношенных детей не успевают окончательно созреть легкие. Им требуется дополнительная помощь при дыхании: искусственная вентиляция легких или дополнительная подача кислорода в первые дни жизни. Кроме того, ребёнку вводятся препараты сурфактанта, помогая легким «дозреть» и адаптироваться к самостоятельной работе. Такие дети дышат неглубоко и неравномерно, у них бывают периоды слишком медленного дыхания. Если они возникают слишком часто, можно говорить о развитии остановки дыхания, или апноэ.

Аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ) помогает легким ребенка выполнять свою работу. Врач аккуратно устанавливает интубационную трубку в трахею малыша. Дыхательная смесь, состоящая из воздуха и кислорода, через трубку аппарата ИВЛ поступает и выходит из легких ребенка.

Аппарат для обеспечения положительного непрерывного давления в дыхательных путях – это еще один тип оборудования, который может помочь ребенку дышать. Этот аппарат обеспечивает непрерывное поступление воздуха в легкие и помогает держать дыхательные пути открытыми. Воздух поступает через маску или трубку, устанавливаемую в нос ребенка. Эту трубку называют носовой канюлей. Если ребенку нужен дополнительный кислород, существуют инкубаторы с прозрачным куполом для кислородной терапии. Малыш также может получать дополнительный кислород через маску или носовую канюлю 4 .

При подключении новорожденного ребенка к одному из выше сказанных аппаратов, при подаче кислорода наблюдается спазм бронхов и усиленное выделению слизи. Задача медицинской сестры контролировать регулярность дыхания и оказать неотложную помощь при асфиксии. Для профилактики повторной асфиксии медицинская сестра осуществляет очищение дыхательных путей. Особенно важно не нарушить механизм вдоха, поэтому все манипуляции по отсасыванию слизи из верхних дыхательных путей нужно проводить чрезвычайно осторожно.

Температурная неустойчивость. У недоношенных детей отсутствует необходимая жировая прослойка, и в связи с этим, в течение нескольких недель они могут испытывать проблемы с подержанием температуры тела. Малыша очень легко переохладить или, наоборот, перегреть. В этом случае их оставляют в кувезе – специальном боксе для новорожденных – для поддержания оптимальной температуры и наблюдения за сердечной деятельностью и дыханием. При этом медицинская сестра будет измерять температуру тела у ребенка по 4 – 5 раз в час. Все манипуляции с пациентами в инкубаторе проводятся через коммуникационные окна.

В отделении для безопасного, быстрого и правильного измерения температуры тела ребёнка используются электронные термометры.

Незрелость иммунной системы. Инфекции поражают недоношенных детей чаще, чем малышей, родившихся в срок. Ежедневно проводится обработка пупочной ранки, меры для оптимального сохранения целостности кожи. При креплении температурных датчиков, желудочного зонда и других приспособлений на кожу применяется гипоаллергенный воздухопроницаемый пластырь

Отделение обеспечено дезинфицирующими средствами нового поколения, не содержащими вредные вещества для организма новорожденных, повышающими качество обработки медицинского оборудования и помещений. Категорически запрещается применение спиртсодержащих антисептиков, для местной антисептической обработки кожи препаратом выбора является 0,01-0,05 % водный раствор хлоргексидина. Все манипуляции по уходу выполняются после гигиенической обработки рук, при наличии маски и специализированного костюма.

Гипогликемия. Часто у недоношенных обнаруживается низкий уровень сахара в крови. В качестве лечения выступает дополнительное «докармливание» глюкозой внутривенно или через ротик, при этом регулярно берут кровь на анализы. Лучшей профилактикой гипогликемии является как можно раннее и частое кормление малыша грудью.

В вену ребенка могут установить тонкую хирургическую иглу, присоединенная к трубке для введения жидкости, лекарственных веществ, питания, необходимых малышу. Трубка может также устанавливаться в область артерии для наблюдения за кровяным давлением, уровнями кислорода и углекислого газа в крови.

Для длительного введения лекарственного раствора в организм новорожденного ребёнка с заданной врачом скоростью используется перфузор.

Мониторы. Существуют различные виды мониторов, которые помогают команде отделения для новорожденных заботиться о новорожденном ребенке.

Мониторы для контроля основных жизненных функций применяются для наблюдения за сердцебиением малыша, частотой дыхания, кровяным давлением и температурой тела. Медсестры помещают на грудь ребенка аппликаторы с проводами, по которым выводится информация о самочувствии ребенка на монитор. Достаточно часто монитор издает различные звуковые сигналы.

Мониторы, ведущие наблюдение за насыщенностью крови ребенка кислородом. Аппликаторы устанавливаются на руки и ноги ребенка

(См. Приложение Г, рис. 1 ).

РАЗДЕЛ 4 ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ НА ОТДЕЛЕНИИ ВЫХАЖИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

4.1 Формы работы медицинской сестры отделения выхаживания недоношенных детей

1. Медико-психологическая работа.

В роддоме роженицы и медицинский персонал находятся в сложной нервозной ситуации.

Преждевременные роды — это большая психологическая травма для матери. Часто родители переживают эмоциональный кризис и разочарование, связанные с рождение недоношенного ребенка. Внешние отличия рожденного от того, которого ожидали, неспособность выносить и родить здорового ребенка нередко приводят к развитию депрессии у матери. Родители испытывают большую, иногда неуправляемую тревогу, чувства уныния, безнадежности, а нередко и ощущение вины. Беспокойство матери, что и в дальнейшем их недоношенный ребенок будет существенно отличаться от рожденных в срок детей, может смениться раздражением, направленным против ребенка. Этот короткий период жизни может в значительной мере повлиять на отношение матери к ребенку. Недоношенные дети составляют значительную часть детей, испытывающих равнодушное обращение со стороны родителей. Это может быть связано с длительным разделением матери и ребенка, которое ранее было характерным для отделения недоношенных.

Эмоциональное напряжение предродового периода, родов и первых дней жизни ребенка обязывает медперсонал бережно относиться к женщине. Медицинская сестра направляет свои усилия на развитие чувства любви к ребенку со стороны матери и других членов семьи.

В настоящее время является правилом обеспечение непрерывного общения матери и ребенка с момента рождения.

Современная психология рассматривает диаду «мать-ребенок» как единую биосоциальную систему. Вследствие этого в больнице были созданы палаты совместного пребывания матери и ребенка.

Для обеспечения необходимого гармоничного контакта матери и недоношенного новорожденного используется метод кенгуру. Он помогает пережить стресс маме, почувствовать себя нужной, преодолеть чувство беспомощности и неопределенности, понять, что она помогает своему ребёнку, что она необходима.

Метод Кенгуру (kangaroo mother care - KMC) - это способ выхаживания недоношенных детей, который предполагает максимальный физический контакт «кожа к коже» малыша и матери (См. Приложение Г, рис. 2) 5 .

Он был опробован в 80-х годах в Колумбии. Инкубаторов на всех не хватало, и врачи решили перевести малышей, чье состояние было относительно стабильным, в буквальном смысле на маму.

Своим названием метод обязан кенгуру. Это естественный способ сохранить тепло, а значит и жизнь недоношенным детям.

Метод заключается в том, что детей ежедневно, от одного до нескольких часов в день, выкладывают на открытую поверхность груди мамы или папы и закрепляют в таком положении с помощью одежды или перевязи. Чем более широкая часть кожи соприкасается, тем лучше. Чтобы температура тела сохранялась более равномерно, сверху малыша накрывают теплой мягкой пеленкой и иногда одевают шапочку.

Для малыша такой тесный контакт с мамой – это самое нормальное и естественное состояние, предназначенное для новорожденного природой. Малыш становится более спокойным, он слышит такой родной и знакомый стук маминого сердца, ощущает её теплое дыхание. Его использование ускоряет адаптацию малышей к окружающему миру, они лучше развиваются и набирают вес.

Контакт "кожа к коже" высвобождает окситоцин и делает мать более расслабленной, что облегчает выработку грудного молока. В свою очередь сосание груди младенцем способствует более активному сокращению матки.

Было зарегистрировано, что, если температура тела ребёнка повышалась, температура тела матери падала на такое же значение, тем самым сохраняя баланс.

Недоношенные дети, реабилитация которых проводится таким способом, развиваются и набирают массу тела быстрее тех, кто содержится в кувезе.

Метод "кенгуру" очень помогает в установлении отношений между ребенком и родной семьей, воспитывает чувство родства и привязанности к ребенку, повышает самооценку и уверенность родителей, в том, что они в силах помочь малышу. Родители становятся более осведомленными в вопросах выхаживания и лечения недоношенных детей. Время, когда малыш находится на груди у мамы или папы - время спокойствия и тишины. Оно дает удивительный эффект релаксации и восстановления психологического равновесия после сильнейшей травмы, которую причиняют преждевременные роды.

Медицинская сестра должна быть практическим психологом - уметь создавать и поддерживать оптимальный психологический климат. Она обязана знать психологическое состояние матери, ее адаптацию к новорожденному и условиям отделения, реакцию семьи на рождение ребенка.

Особую заботу и внимание требуют другие контингенты матерей: "пожилые", подростки и женщины, намеревающиеся отказаться от ребенка. "Пожилые" матери всего боятся (тип "встревоженной наседки"); школьницы-матери больше озабочены собственной судьбой; женщины, намеревающиеся отказаться от ребенка, нередко держатся воинственно - настороженно, как бы заранее отрицая возможность переубедить их. Психологическая атмосфера вокруг матерей должна быть предметом постоянного ненавязчивого внимания персонала отделения. Задача медицинской сестры предоставить матери возможность побыть дольше с ребенком и формировать у нее только позитивное отношение к нему.

Наиболее частые ошибки персонала в отношении родителей - это спешка, важный разговор "в дверях", бесчувственный, стереотипный подход к матери и ребенку, отсутствия внимания к ее просьбам. Медицинская сестра обязана контролировать свои высказывания матери. В беседах нельзя выражать горькое удивление, страх, сострадание, бурную радость, внушать ложный оптимизм.

2. Обучение матерей правилам ухода за недоношенным новорожденным.

Общение с матерями является неотъемлемой частью работы медицинской сестры. Необходимо четко, доступно и доброжелательно разъяснить основные обязанности матери по уходу за ребенком и соблюдению режима отделения. Медицинской сестре следует отвечать на все вопросы матери объеме своих компетенций. Главное психологическая цель этих бесед - снижение стрессового напряжения у матери и формирования отношения доверия к персоналу отделения. Рекомендации в проводимых беседах должны быть реальны и легко выполнимы.

Медицинская сестра проводит обучение матери по уходу за новорожденным, учитывает сроки усвоения матерями комплекса навыков по уходу за ребенком в зависимости от ее возраста и наличие старших детей (см. Рисунок 1). Первородящие интересуются занятиями, но приобретение первого опыта дается им труднее. В работе с ними необходимо исходить из того, что они только формируют опыт общения с ребенком.

Рисунок 1 – Соотношение возраста матерей и количества детей в семье

Медицинская сестра обучает установлению взаимоотношения между мамой и ребенком. Показывает на практике, что общение лучше устанавливается с помощью тактильной чувствительности, зрительного и слухового контакта. Когда ребенок бодрствует, к нему следует периодически наклонятся, спокойно медленно с ним разговаривать, нежно прикасаясь рукой к его лицу и телу. Первые контакты важны для ребенка. Касаясь младенца, мать выражает свою любовь, предает ребенку энергию для сохранения жизни. Важно, чтобы к таким контактам мать подходила без негативных эмоций, усталости, тревоги.

Задачей медицинской сестры является научить маму установление активных отношений с ребенком, научиться смотреть на недоношенность ребенка как на временное состояние.

Недоношенный ребенок нуждается в тщательном уходе, любви нежности и тепле.

Медицинская сестра проводит обучение мамочек как правильно держать ребенка после кормления, проведение гигиенических процедур: туалет глаз, носа, ушных раковин, подмыванию ребенка, уходу за кожей. Дает рекомендации по подбору гигиенических средств ухода (крема, присыпки), необходимой одежды для ребенка. Осуществляет обучение мам простейшим медицинским манипуляциям: измерение температуры тела, профилактике опрелостей, общему массажу тела, закапывание капель в глаза и нос; пеленанию; профилактике простудных заболеваний.

3. Беседы по вскармливанию недоношенного ребенка.

Главным фактором выздоровления ребенка является его питание, поэтому большое внимание медицинская сестра уделяет работе с мамами по вскармливанию детей. При регулярных беседах с мамами разъясняется преимущество грудного вскармливания; правила кормления грудью, сцеживания. Большое внимание уделяется в беседах организации правильной диеты кормящих матерей, вопросам профилактики гипогалактии. Грудное вскармливание приводит к улучшению состояния здоровья недоношенного ребенка, снижает риск возникновения различных заболеваний.

Во время пребывания в больнице мама не должна забывать сцеживать молоко, которое можно использовать для кормления таких детей.

При невозможности кормления грудью проводятся беседы о переводе ребенка на искусственное вскармливание. Мать знакомят с особенностями такого вскармливания, даются рекомендации по подбору молочных смесей, бутылочек с сосками.

При грудном вскармливании не ограничивается кратность кормления, кормление происходит по требованию ребенка, а при искусственном вскармливании детей выполняется строго через три часа.

Полноценное кормление грудью доступно не всегда поэтому применяются лечебные смеси для энтерального питания. Для того чтобы решить в какие сроки начинать энтеральное питание недоношенного ребенка, принимаются во внимание следующие основные показатели:

Гестационный возраст;

Общий соматический и неврологический статус;

Гемодинамические показатели;

Отсутствие расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта (вздутие живота, желудочное кровотечение, заброс желчи в желудочное содержимое и др.).

После выписки из стационара уход за новорожденным ребенком будет осуществлять мама. Разработан информационный материал мамам о дальнейшем уходе за новорожденным в домашних условиях.

4.2. Анализ результатов удовлетворенности деятельностью медицинских сестер отделения выхаживания недоношенных детей

Метод сбора информации – анкетирование.

Результаты исследования были статистически обработаны.

Рисунок 2 – Обучают ли вас медицинские сестры уходу за ребенком?

Рисунок 3 – Проводилась ли с вами беседа о правилах кормления ребенка?

Рисунок 4 – Удовлетворяет ли вас качество работы медицинского персонала отделения?

Рисунок 5 - Проводились ли медицинскими сестрами психологические беседы?

Вывод: Результаты анкетирования показывают, что медицинские сестры отделения уделяют значительное внимание работе с мамами новорожденных детей.

Заключение

Преждевременные роды до настоящего времени остаются одной из ведущих причин высокой заболеваемости и смертности среди новорожденных детей. В условиях низкой рождаемости это проблема приобретает особую актуальность. Современные технологии позволяют выхаживать маловесных детей. Адекватный лечебно-охранительный режим является доминирующим аспектом при выхаживании недоношенных пациентов.

В его организации большое значение имеет деятельность всего персонала отделения по выхаживанию недоношенных новорожденных, а особенно медицинских сестер. Постоянное наблюдение персоналом отделения за изменениями в состоянии недоношенных детей, сохранение полноценного грудного вскармливания, обучение и привлечение мам к организации квалифицированного ухода способствуют:

Снижению сроков выхаживания недоношенного;

Снижению показателя летальности как по Российской Федерации, так и Новгородской области.

На основании годового отчета отделения выхаживания недоношенных детской областной клинической больнице в 2012 году средняя продолжительность пребывания недоношенных в стационаре составляла 28 дней, а в 2014 году снизилась до 21,1. Смертность недоношенных в 2012 году составляла 12 детей, а в 2014 только 6.

В последние годы обязательной является сертификация медицинских сестер. Сертификат специалиста свидетельствует о достаточных знаниях и умениях для практической деятельности. Каждые 5 лет медицинские сестры проходят последипломное повышение квалификации.

Выхаживание недоношенных новорожденных помимо высокой квалификации медицинского персонала. Требует очень больших материальных ресурсов, применения самых современных методов и технологий.

В связи с разработанной Государственной программой развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года в больницах наблюдается увеличение выделенных денежных средств для приобретения современной медицинской аппаратуры для выхаживания недоношенных детей.

Решение проблемы рождения недоношенных детей требует комплексного подхода со стороны медицинского персонала женских консультаций, родильных домов и работников отделений выхаживания недоношенных детей, дальнейшего внедрения современных технологий и повышения качества оказания медицинской помощи.

Список литературы

1 Александрович Ю.С., Пшениснов К.В. Интенсивная терапия новорожденных. СПб. 2013 г. 672 с.

2 Баранова А.А. Педиатрия. Национальное руководство. ГЭОТАР - Медиа. 2013 г. 768 с.

3 Володин Н.Н. Неонатология. Национальное руководство. 2008 г.

4 Добряков И.В. Перинатальная психология. / И.В. Добряков // - СПб. 2011 г. 272 с.

5 Иванов Д.О. Нарушение теплового баланса у новорожденных детей. СПб. 2012 г. 168 с.

6 Карниз Т.А. Психологическая помощь матерям недоношенных детей в медицинском учреждении на втором этапе выхаживания// Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология. / Под ред. А.И. Аппенянского, Ю.П. Бойко, В.Н. Краснова, В.И. Курпатова, Ю.С. Шевченко. 2013 г. №11. С. 55 – 61.

7 Козлова Е.М., Халецкая О.В., Нестеров С.Л. Неотложная помощь в неонатологии. М. 2008 г. 72с.

8 Малышева Р.А. Выхаживание недоношенных детей в специализированном родильном доме.//Вопросы охраны материнства и детства. №7. 2005 г. 72 – 77 с.

9 Малышева Р.А., Чтецова В.М. Гигиеническим режим палат и инкубаторов для недоношенных детей//Вопросы охраны материнства и детства. №10. 2005 г. с. 83.

10 Намазова – Баранова Л.С. Принципы этапного выхаживания недоношенных детей. Союз педиатров России. 2013 г. 176 с.

11 Прокопцева Н.Л. Патологии недоношенных детей. Феникс, 2007 г.

12 Сахарова Е.С., Кешишян Е.С., Алямовская Г.А. Особенности психомоторного развития недоношенных детей, рожденных с массой тела менее 1000 г. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2002 г. №4. С. 20 – 24.

13 Современный взгляд на условия выхаживания новорожденных. // Под редакцией Е.Н. Байбариной //. М: ООО «Эники» - 2010 г. 56 с.

14 Учайкин В.Ф., Молочный В.П. Неотложные состояния в педиатрии. СПб. 2005 г. 256 с.

15 Фомина Н.В., Цыбулькин Э.К., Федорова Л.А., Пулин А.М., Рубин Г.В. Технология улучшения качества жизни глубоконедоношенных детей: перспективы развития.// Детская больница. 2002 г. №3. С. 14 – 17.

16 Хазанов А.И. Выхаживание Недоношенных детей. Медицина. 2010 г. 240 с.

17 Шабалов Н.П. Неонатология в 2 т. СПб. Спец. Литература. 2009 г.

18 Щукина Е.Г., Соловьева С.Л. Самоорганизация системы «мать-дитя» под влиянием стресса. // Мир психологии. 2008 г. №4. С. 112-120.

19 Яцык Г.В. Особенности пищеварительной системы у недоношенных детей. М., 2008. 32 с.

20 Яцык Г.В. Диагностика и комплексная реабилитация перинатальной патологии новорожденных детей. М. Союз педиатров России. 2012 г. 155 с.

22 http://www.studmedlib.ru/ru/index.html

Приложение А

Шкала Апгар

Признак	0 баллов	1 балл	2 балла
Сердцебиение	Отсутствует	< 100 в 1 минуту	> 100 в 1 минуту
Дыхание	Отсутствует	Нерегулярное, брадипноэ	Нормальное
Мышечный тонус	Отсутствует	Легкое сгибание ног, рук	Движения активны
Рефлекторная возбудимость	Отсутствует	Гримаса	Чихает, кашляет
Цвет кожи	Бледный, цианоз	Туловище розовое, цианоз рук и ног	Розовый

Приложение Б

Определение гестационного возраста на основании оценки наружных признаков в баллах по Дубовичу.

Признаки	баллы
Отек	Выраженный отек кистей и стоп (при надавливании образуются ямочки)	Нет выраженного отека кистей и стоп	Отеков нет
Внешний вид кожи	Очень тонкая, желатинозная	Тонкая и гладкая	Гладкая, средней толщины; имеются сыпь или шелушение	На кистях и стопах шелушение, трещины	Толстая, пергаментообразная; имеются поверхностные трещины
Цвет кожи	Темно-красный	Равномерно розовый по всему телу	Бледно-розовый, неравномерно распределенный по телу	Бледный за исключением ушей, губ, ладоней, имеющих розовый цвет
Прозрачность кожи	Четко видны многочисленные вены, особенно под кожей живота	Заметны вены и мелкие сосуды	Под кожей живота отчетливо видны несколько крупных сосудов	Под кожей живота нечетко видны крупные сосуды	Цвет сосудов не видно
Пушок на спине	Пушок отсутствует	Обильный пушок, длинные и толстые волосы по всей спине	Тонкие волосы, особенно в нижней части спины	Незначительное количество пушка, имеются области без волос	По меньшей мере на половине спины нет пушка
Кожные складки на подошве	Складок нет	Нечеткие красные полосы на передней части подошвы	Четкие красные полосы на 1/2 передней части подошвы	Вдавления более чем на 1/3 передней части подошвы	Четкие, глубокие складки более чем на 1/3 передней части подошвы
Формирование соска	Сосок едва виден, околососковый кружок отсутствует	Сосок хорошо выражен, околососковый кружок гладкий и плоский, диаметр менее 7,5 мм	Околососковый кружок точечный, края не возвышаются, диаметр менее 7,5 мм	Околососковый кружок точечный, края приподняты, диаметр более 7,5 мм
Размеры молочных желез	Ткань молочных желез не пальпируется	Ткань молочных желез выражена, диаметр менее 5 мм	Ткань молочных желез выражена, диаметр 5—10 мм	Ткань молочных желез выражена, диаметр более 10 мм
Форма ушной раковины	Ушная раковина плоская и бесформенная, ее край не загнут или слегка загнут вовнутрь	Часть края ушной раковины загнута вовнутрь	Вся верхняя часть ушной раковины загнута вовнутрь	Явно выраженное загибание внутрь всей верхней части ушной раковины
Твердость ушной раковины	Ушная раковина мягкая, легко перегибается, при отпускании не возвращается в прежнее положение	Ушная раковина мягкая, легко перегибается и медленно возвращается в прежнее положение	По краям ушной раковины имеется хрящ, но местами она мягкая, после перегибания легко возвращается в прежнее положение	Ушная раковина твердая, по краям ее имеется хрящ; после перегибания сразу же возвращается в прежнее положение
Мужские половые органы	В мошонке нет яичек	Одно яичко находится в верхней части мошонки	Одно яичко опустилось в мошонку
Женские половые органы	Большие половые губы широко раскрыты, малые выступают наружу	Большие половые губы почти покрывают малые	Большие половые губы полностью покрывают малые

Приложение В

Оценка функции дыхания по шкале Сильвермана у недоношенных новорожденных.

Параметр	Оценка функции, балл
		При рождении	В последующие сутки
				1-е	2-е	3-й	4-е	5-е	6-е	7-е
Движение грудной клетки Втяжение межреберий Втяжение грудины Участие крыльев носа, положение нижней челюсти Характер дыхания
Сумма баллов

Приложение Г

Рисунок Г.1. Современная аппаратура в отделении недоношенных детей

Рисунок Г. 2. « Метод Кенгуру»

Приложение Д

Беседа для мам по успешному грудному вскармливанию новорожденного

Длительность кормления у каждого новорожденного сугубо индивидуальна, поэтому не стоит устанавливать какие «рамки», а лучше приспособиться к нуждам своего малыша.

Старайтесь, во время кормления насытить малыша одной грудью. До опустошения первой груди, предлагать вторую не рекомендуется.

При кормлении, внимательно следите, чтобы ваша грудь не закрыла ноздри ребенка. Особенно тщательно следите за этим ночью, когда из-за недосыпания, возможно, потерять бдительность.

Если вы кормите грудью, то постарайтесь не нервничать и избегайте стрессов, так как это очень влияет на качество и выделение молока.

Ночные кормления грудью стимуляторы лактации. Кормить ребенка рекомендуется как днем, так и ночью, по первому требованию.

В кормлении важно чтобы грудь хорошо опорожнялась. Этому способствует правильное расположение малыша при кормлении.

Необходимо чтобы ребенок правильно взял грудь: ротик должен быть широко открыт, губки вывернуты наружу, обхватив не только сосок, но и около сосковый кружок, снизу больше чем сверху.

Если в результате кормления ребенка у вас на груди образовались трещины, то это не повод останавливать грудное вскармливание. Для заживления трещин приобретите специальный крем и тщательно следите за правильностью прикладываний малыша.

Для того чтобы кормить долго и успешно, не спешите предлагать малышу пустышку или бутылочку. В первом случае это грозит уменьшением количества молока, а во втором – полным отказом от груди.

После каждого кормления ребенка не забывайте подержать малыша вертикально и подождать, пока он срыгнет воздух.

Также важно, что до полугода малышу не нужно никакого питания, кроме молока матери. Это касается и простой воды, даже в жаркое время года;

Часто новорожденного ребенка беспокоят колики – это не причина отказываться от грудного вскармливания, так как колики никак не связаны с этим процессом. Чтобы свести к минимуму страдания малыша, молодой маме можно посоветовать отказаться от продуктов, которые повышают газообразование: огурцы, лук, горох, фасоль, капуста, чернослив, редис.

В период грудного вскармливания старайтесь не переедать. Для кормящей мамы достаточно полноценного трехразового питания. Обратите свое внимание на разнообразие продуктов. Также, следует отметить, что в первые месяцы кормления грудью нужно исключить из рациона те, продукты, которые могут вызвать аллергию у ребенка.

Молодой маме нужно выпивать не менее двух литров воды в сутки, однако если вам тяжело выпить столько жидкости, то не насилуйте себя, а прислушайтесь к своему организму.

Отлучать ребенка от груди следует после года кормления, но полностью отказаться от грудного вскармливания ВОЗ рекомендует не раньше 2-3 лет.

Приложение Е

П амятка для мам по уходу за новорожденным

Утренний и вечерний туалет новорожденного

Ежедневное обмывание лица теплой кипяченой водой. Для промывания глаз используют смоченный кипяченой водой стерильный ватный тампон. Всегда протирайте глазки малыша от наружного угла к внутреннему и используйте для каждого глазика новый тампон. В течение дня глаза промывают по мере надобности.

Очищение носовых ходов ребенка приходится проводить довольно часто. Для этого используют ватные жгутики, приготовленные из стерильной ваты. Жгутик смазывают стерильным вазелиновым или растительным маслом и вращательными движениями осторожно продвигают в глубь носовых ходов на 1,0-1,5 см; правый и левый носовые ходы очищают отдельными жгутиками. Не следует слишком долго проводить эту манипуляцию.

Туалет наружных слуховых проходов проводят по мере необходимости, их протирают сухими ватными жгутиками.

Полость рта здоровым детям не протирают, так как слизистые оболочки легко травмируются.

Обработка кожных покровов. Проводится для профилактики опрелостей в области подмышечных впадин, складок бедер, ягодиц. Рекомендуется смазывать детским кремом или бепантеном.

Обрезание ногтей. Удобнее пользоваться ножницами с закругленными концами или щипчиками для ногтей.

Подмывание ребенка. Необходимо проводить после дефекации под проточной водой температуры тела. Подмывать девочек нужно по направлению от лобка к попе, для предотвращения попадания испражнения во влагалище.

Мыть новорожденного мальчика можно под проточной водой, струя которой направлена от попы к половым органам.

После этого, ребенка необходимо положить на пеленальный столик, промокнуть кожу насухо и нанести на нее детский крем или присыпку.

Ежедневные гигиенические водные процедуры способствуют профилактике различные заболевания, снижают у детей нервное и мышечное напряжение дня и являются закаливающими процедурами.

1 Шабалов Н.П. Неонатология в 2 т. СПб. Спец. Литература. 2009 г.

2 Володин Н.Н. Неонатология. Национальное руководство. 2008 г.

3 Малышева Р.А., Чтецова В.М. Гигиеническим режим палат и инкубаторов для недоношенных детей//Вопросы охраны материнства и детства. №10. 2005 г. с. 83.

4 Малышева Р.А. Выхаживание недоношенных детей в специализированном родильном доме.//Вопросы охраны материнства и детства. №7. 2005 г. 72 – 77 с.

5 http://forums.rusmedserv.com/blog.php?s=56097e690813691d66ec4317aba73ed1&;b=252

Мельникова Эльвира

Скачать:

Предварительный просмотр:

Государственное бюджетное образовательное учреждение

среднего профессионального образования

МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕЖД № 5

Департамента здравоохранения города Москвы

Дисциплина: Медицинская сестра

лечебно-профилактического учреждения

Допущена к защите

Заместитель директора

по практическому обучению

_________/ А.В. Плистков /

«__»____________________201__ г.

МЕЛЬНИКОВА ЭЛЬВИРА АЛЕКСАНДРОВНА

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В РЕАБИЛИТАЦИИ НЕДОНОШЕННОГО РЕБЕНКА НА ПЕДИАТРИЧЕСКОМ УЧАСТКЕ

Курсовая работа

По специальности 060109 Сестринское дело 51

Студент

Группа № 43 _________ Э.А. Мельникова

(подпись)

Руководитель преподаватель

высшей квалификационной категории _________ С.А. Беленова

(подпись)

2012

Терминологический словарь 4

ВВЕДЕНИЕ 5-6

ГЛАВА I Недоношенный ребенок

1.1. Что такое недоношенность и ее причины? 7

1.2. Группы риска 7-8

1.3 . Дородовые патронажи 8-9

1.4. Анатомо-физиологические особенности (АФО) 9-11

1.5. Особенности ухода и организации выхаживания 12-13

1.6. Особенности вскармливания недоношенных детей 13-16

ГЛАВА II: Принципы выхаживания недоношенных детей

2.1. Роль медсестры в профилактике гипогалактии 16-17

2.2. 17-18

2.3.Особенности развития и диспансерного наблюдения,

вакцинации 19-20

2.4. Правила применения кувеза 20-21

2.5. Дезинфекция кувеза 21-22

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 22-23

23 -24

Терминологический словарь

Недоношенный ребёнок – ребёнок, родившийся при сроке менее 37 полных недель, то есть до 260 дня беременности

Функциональные признаки – формирование и функция органов и систем:

1. Слабый мышечный тонус (характерна "поза лягушки")

2. Физиологическая эритема и желтуха до 10 – 14 дней

3. Слабость и быстрое угасание физиологических рефлексов новорожденных, в том числе сосательного и глотательного

4. Склонность к гипотермии из-за малой теплопродукции и повышенной теплоотдачи

5. Отсутствие адекватного повышения температуры на инфекционный процесс и быстрое перегревание его в кувезе

Назогастральное зондирование – введение трубки через нос в желудок позволяет осуществить энтеральное питание, получить содержимое желудка, проанализировать, как желудок вырабатывает кислоту и ферменты, определить другие характеристики

Кувез – (от фр. couveuse «наседка», «инкубатор») - приспособление с автоматической подачей кислорода и с поддержанием оптимальной температуры, в который помещают недоношенного или заболевшего новорожденного

ВВЕДЕНИЕ

К недоношенным относят детей, родившихся до истечения 37 нед беременности и имеющих массу тела менее 2500 г и рост менее 45 см. Антропометрические показатели вследствие их значительной индивидуальной вариабельности могут быть отнесены к условным критериям недоношенности, так как многие доношенные дети рождаются с массой тела менее 2500 г, в то же время недоношенный ребенок может иметь массу более 2500 г.

Основным условием успешного выхаживания недоношенных детей является создание отделений трех этапов. Самым результативным является II этап, когда на 7 - 10-й день жизни детей с массой тела до 2000 г переводят из родильного дома в отделение патологии новорожденных детского стационара. Перевод недоношенных новорожденных с I этапа (родильный дом) на II осуществляют после предварительной договоренности на заранее подготовленное место. Транспортировку детей проводят в специально оборудованных машинах, которые оснащены переносными инкубаторами, кислородом. При отсутствии специальных машин для перевозки недоношенных детей применяют обыкновенные машины скорой помощи.
Выписывают недоношенного ребенка из отделения при достижении веса 2500 г при непрерывном нарастании веса, отсутствии заболеваний
Сведения о выписанном ребенке передают в детскую консультацию по месту жительства в день выписки из больницы.

Диспансерное наблюдение за недоношенными детьми в условиях поликлиники предполагает: дифференцированный контроль над их физическим и нервно-психическим развитием.

Недоношенным детям по индивидуальному плану проводят: оздоровительные и закаливающие процедуры, в зависимости от наличия нарушений развития, подбор адекватной профилактики рахита и анемии, вакцинопрофилактику.

Недоношенных детей на первом году жизни обычно наблюдают по схеме, предусмотренной для детей 2-й и 3-й групп здоровья. В их реабилитации преимущественное значение имеют физические методы: различные комплексы массажа, гимнастики, упражнения в воде.

Для физического развития недоношенных детей характерны более высокие темпы прироста массы и длины тела на первом году жизни (за исключением первого месяца). К 2-3 мес. они удваивают первоначальную массу тела, к 3-5 - утраивают, к году - увеличивают в 4-7 раз. При этом крайне незрелые дети по абсолютным показателям роста и массы тела значительно отстают («миниатюрные» дети), 1-3 «коридор» центильных таблиц. В последующие годы жизни глубоко недоношенные дети могут сохранять своеобразную гармоническую «задержку» физического развития

Темпы нервно-психического развития недоношенных детей в первые 1,5 года обычно замедленны, и степень этой задержки зависит от степени недоношенности - это своеобразная «норма» для незрелых детей. При отсутствии поражения нервной системы даже крайне незрелые дети к 2-3 годам по уровню психомоторного развития не отличаются от доношенных, хотя у многих из них сохраняются эмоциональная лабильность, утомляемость и быстрая истощаемость нервных процессов. Полноценное развитие недоношенных детей во многом зависит от социально-экономических и медико-организационных факторов

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ М/С В РЕАБИЛИТАЦИИ НЕДОНОШЕННОГО РЕБЕНКА НА ПЕДИАТРИЧЕСКОМ УЧАСТКЕ

Цель:

1.Повысить готовность к самостоятельной работе с недоношенными детьми в ЛПУ педиатрического профиля

Задачи:

1. Выявить основные причины недоношенности детей

2. Повысить роль участковой медицинской сестры в реабилитации недоношенного ребенка

Актуальность:

1. Угроза невынашивания детей и особенности выхаживания недоношенных детей является очень актуальной для настоящего времени в связи с неблагоприятной демографической и экологической обстановкой в РФ и принятием президентской программы «Дети России»

2. Тематика курсовой работы отвечает задачам национального проекта «Здоровье», направленного на предотвращение неблагоприятных последствий данной патологии у детей

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

ГЛАВА I: Недоношенные дети

1.1 .Что такое недоношенность и ее причины?

К недоношенным относят детей, родившихся до 37 нед. беременности и имеющих массу тела менее 2500 г и рост менее 45 см. Антропометрические показатели вследствие их значительной индивидуальной вариабельности могут быть отнесены к условным критериям недоношенности, так как многие доношенные дети рождаются с массой тела менее 2500 г, в то же время недоношенный ребенок может иметь массу более 2500 г.

Условно выделяют 4 степени недоношенности по массе тела: I - 2001-2500 г, II - 1501-2000 г, III -1001-1500 г, IV - менее 1000 г.

1.2. Группы риска

Наиболее часто преждевременные роды обусловлены заболеваниями матери (хроническая соматические патологии: заболевания почек, сердечно сосудистой системы, эндокринные нарушения; острые инфекционные заболевания; гинекологические патологии, осложнениями беременности (особенно поздний токсикоз); отягощением акушерского анамнеза предшествующими абортами и выкидышами, травмами, интоксикацией (курение, алкоголь); иммунологической несовместимостью в системе мать-плод (резус-конфликт и групповой конфликт). Имеет значение также слишком юный (до 18 лет) и пожилой (старше 30 лет) возраст матери;

Со стороны плода причинами недонашивания могут быть генетические заболевания (в том числе хромосомная патология) и внутриутробные инфекции. В последние годы особое значение приобрели социально-экономические причины недонашивания (производственные вредности, внебрачные роды, ухудшение экологической обстановки.

С целью выявления групп риска и их устранения проводится участковой медицинской сестрой 2 дородовых патронажа. Первый патронаж в сроки беременности от 5-12 недель, т. е. сражу после взятия на учет акушером-гинекологом. И второй ближе к декретному отпуску.

1.3. Дородовые патронажи

Детские поликлиники, консультации, учреждения начинают свою работу по охране здоровья будущего ребенка с дородового патронажа.
Цель его - обеспечить благоприятные условия жизни ребенка и установить тесный контакт между будущей матерью, детской патронажной сестрой и врачом. Первый дородовый патронаж выполняет патронажная сестра после получения сведений из женской консультации о беременной женщине.
После знакомства на дому с будущей матерью и условиями жизни семьи желательно пригласить мать на прием в детскую поликлинику в профилактический день, особенно если прием здоровых детей ведут в комнате по воспитанию здорового ребенка, где имеются наглядные пособия.
Здесь в беседе с беременной женщиной особое внимание уделяют режиму ее питания, сна и отдыха, пропаганде грудного вскармливания ребенка, методам профилактики гипогалактии. Знакомство в таких условиях будущей матери с участковым педиатром вырабатывает у нее в дальнейшем положительное отношение к детской поликлинике.

В обязательном порядке дважды: при взятии на учет и перед родами. При первом патронаже акушерка знакомится с бытовыми условиями и санитарным состоянием жилья беременной, по возможности выясняет характер взаимоотношений в семье. Во время патронажа важно продолжать санитарно-просветительную работу, начатую врачом, рассказать беременной и членам ее семьи о необходимости соблюдения правил личной гигиены, рационального питания, регулярного посещения врача. Также в 32 недели беременности и перед родами патронаж женщин осуществляет средний медицинский персонал детской поликлиники. Врач обязан проследить за своевременной передачей сведений о взятых на учет беременных в районную детскую поликлинику.

1.4. Анатомо-физиологические особенности (АФО)

Недоношенные дети имеют своеобразное телосложение - относительно большая голова с преобладанием мозгового черепа, иногда - открытые черепные швы, малый и боковой роднички, низкое расположение пупочного кольца; слабое развитие подкожной жировой клетчатки. Для недоношенных характерно обильное пушковое оволосение (лануго), при значительной степени недоношенности - недоразвитие ногтей. Кости черепа податливы вследствие недостаточной минерализации, ушные раковины мягкие. У мальчиков яички не опущены в мошонку (у крайне незрелых детей мошонка вообще недоразвита); у девочек половая щель зияет вследствие недоразвития половых губ и относительной гипертрофии клитора. На основании внешнего осмотра ребенка можно сделать заключение о степени недоношенности (гестационном возрасте) по совокупности морфологических критериев, для чего разработаны оценочные таблицы этих признаков в баллах. Морфология мозга недоношенного ребенка характеризуется сглаженностью борозд, слабой дифференцировкой серого и белого вещества, неполной миелинизацией нервных волокон и проводящих путей. Незрелость коры обусловливает преобладание подкорковой деятельности: движения хаотичны, могут отмечаться вздрагивания, тремор рук, клонус стоп. Вследствие незрелости терморегуляционных механизмов недоношенные дети легко охлаждаются т.к. у них нет адекватного повышения температуры тела. Перегреванию способствует недоразвитие потовых желез Система органов дыхания у недоношенного ребенка так же, как и нервная система, характеризуется незрелостью (предрасполагающий фон для патологии). Верхние дыхательные пути у недоношенных узкие, диафрагма расположена относительно высоко, грудная клетка податлива, ребра расположены перпендикулярно к грудине, у глубоконедоношенных детей грудина западает. Дыхание поверхностное, ослабленное, частота 40-54 в минуту, объем дыхания по сравнению с доношенными детьми снижен. Ритм дыхания нерегулярный, с периодическими апноэ

Сердечно – сосудистая система недоношенного ребенка по сравнению с другими функциональными системами является относительно зрелой, так как закладывается на ранних стадиях онтогенеза. Несмотря на это, пульс у недоношенных детей очень лабилен, слабого наполнения, частота 120-160 в минуту. Аускультативно тоны сердца могут быть относительно приглушены, возможно, наличие шумов. Артериальное давление, по сравнению с доношенными более низкое, систолическое 50-80 мм рт. Ст., диастолическое 20-30 мм рт. Ст.

Желудочно-кишечный тракт недоношенных детей характеризуется незрелостью всех отделов, малым объемом и более вертикальным положением желудка. В связи с относительным недоразвитием мышц кардиальной его части недоношенные дети предрасположены к срыгиваниям. Слизистая оболочка пищеварительного канала у недоношенных нежная, тонкая, легко ранимая, богато васкуляризована. Отмечаются низкая протеолитическая активность желудочного сока, недостаточная выработка панкреатических и кишечных ферментов, а также желчных кислот. Все это затрудняет процессы переваривания и всасывания, способствует развитию метеоризма и дисбактериоза. У 2/3 недоношенных детей, даже находящихся на естественном вскармливании, имеется дефицит бифидофлоры кишечника в сочетании с носительством условно-патогенной флоры.

Особенности функционирования эндокринной системы недоношенного ребенка определяются степенью его зрелости и наличием эндокринных нарушений у матери, обусловивших преждевременные роды. Как правило, координация деятельности эндокринных желез нарушена, прежде всего по оси гипофиз - щитовидная железа - надпочечники. Процесс обратного развития фетальной зоны коры надпочечников у новорожденных заторможен, задержано становление циркадных ритмов выделения гормонов. Функциональная и морфологическая незрелость надпочечников способствует быстрому их истощению. У недоношенных детей относительно снижены резервные возможности щитовидной железы, в связи, с чем у них возможно развитие транзиторного гипотериоза.

Половые железы у недоношенных детей менее активны, чем у доношенных, поэтому у них значительно реже проявляется так называемый половой криз в первые дни жизни.

У девочек зияет половая щель (недоразвитие больших половых губ). У мальчиков отмечается недоопущение яичек, мошонка пустая, очень маленькая, с гладкой натянутой кожей.

Крипторхизм – это состояние, при котором одно или оба яичка не находятся на своем месте в мошонке. При внутриутробном развитии яички располагаются в брюшной полости плода. В норме незадолго до родов яички опускаются в мошонку и у доношенного ребенка при рождении или в первые дни после рождения яички должны определяться в мошонке.

Темпы нервно-психического развития недоношенных детей в первые 1,5 года обычно замедленны, и степень этой задержки зависит от степени недоношенности - это своеобразная «норма» для незрелых детей. При отсутствии поражения нервной системы даже крайне незрелые дети к 2-3 годам по уровню психомоторного развития не отличаются от доношенных, хотя у многих из них сохраняются эмоциональная лабильность, утомляемость и быстрая истощаемость нервных процессов. Полноценное развитие недоношенных детей во многом зависит от социально-экономических и медико-организационных факторов

1.5. Особенности ухода и организации выхаживания

Рис. №1недоношенный (незрелый) ребёнок

Первый период выхаживания недоношенных - это период постнатальной адаптации к окружающей среде у недоношенных детей растягивается на 1-2 мес. Вследствие незрелости органов и систем при неадекватных условиях возможны тяжелые срывы адаптации. Поэтому организация оптимальных условий выхаживания имеет для недоношенных детей чрезвычайно важное значение.

Температура воздуха в родильном доме должна быть не менее 22-23; ребенка принимают в теплые стерильные пеленки или непосредственно после рождения и отсечения пуповины помещают на специальный столик с подогревом (в инкубатор). Глубоко недоношенных детей в некоторых странах заворачивают в металлизированные пеленки для предотвращения потерь тепла. Перевод недоношенного ребенка из родильного дома в стационар для II - го этапа выхаживания, как правило, на базе клинических детских больниц при наличии специально оснащенных реанимационных машин с инкубатором и кислородным баллоном может осуществляться уже впервые часы жизни при отсутствии явных противопоказаний к транспортировке (внутричерепные кровоизлияния, гемолитическая болезнь). В специализированных отделениях недоношенных детей размещают в бокси-рованных палатах (2-3 ребенка в боксе). Детей, родившихся с массой тела менее 1500 г, а также более зрелых, но тяжелобольных недоношенных выхаживают в инкубаторах (кувезах).

Второй этап выхаживания недоношенного является начальным этапом реабилитации. Практически все недоношенные дети нуждаются в физической реабилитации: массаж, упражнения в воде, для чего необходимы специальное помещение с ваннами и обученный персонал. К реабилитации незрелых детей необходимо привлекать родителей, прежде всего мать (общение в палате, «кенгуру» - контакт «кожа к коже»).

Рис.№2 Поза кенгуру

Детям, находящимся в отделении с целью реабилитации, необходимо в летнее время организовывать прогулки на веранде или в саду

Следующий этап выхаживания и диспансерного наблюдения недоношенного ребёнка осуществляется под наблюдение специалистов детской поликлиники. Выписка недоношенного ребенка из стационара, на педиатрический участок осуществляется при наличии стойкой адаптации к внешней среде: самостоятельное сосание, регулярная прибавка массы тела (при выписке 2200-2300 г и более), достаточная терморегуляция. Незадолго до выписки мать обучают приемам ухода, массажа и упражнениям в воде.

1.6. Особенности вскармливания недоношенных детей

В связи с тем, что у недоношенного ребенка ослаблены или отсутствуют сосательный и глотательный рефлексы необходим индивидуальный выбор способа кормления, который определяется тяжестью состояния ребенка, массой тела при рождении, степенью недоношенности. Предпочтение раннего начала питания независимо от выбранного способа: в течение первых 2-3 часов после рождения ребенка и обязательно не позднее, чем через 6-8 ч; в тяжелых случаях через 10-12 ч после рождения; обязательное проведение "минимального" энтерального питания при полном парентеральном питании. Наиболее активно созревание ферментных систем у плода происходит в III триместре внутриутробного развития. Это связано с тем, что формирование структуры слизистой оболочки заканчивается в основном к 24-й неделе гестации. В более ранние сроки активизируются ферменты, участвующие в белковом и углеводном метаболизме, несколько позднее - в жировом. Максимальный уровень активности ферментов наблюдается в проксимальной части тонкой кишки.

При тяжелых перинатальных поражениях центральной нервной системы и инфекционных процессах у недоношенных новорожденных ферментативная активность пищеварительного тракта снижается в среднем в 1,5 раза. К месячному возрасту наблюдается лишь частичное ее восстановление. Новорожденные дети с массой тела более 2000 г при оценке по шкале Апгар 7 баллов и выше могут быть приложены к груди матери впервые сутки жизни. Обычно в родильном доме или стационаре устанавливается 7-8-разовый режим кормления. Для недоношенных детей свободное вскармливание является неприемлемым в связи с неспособностью таких детей регулировать объем высосанного молока и высокой частотой перинатальной патологии, однако возможно ночное кормление.

При грудном вскармливании необходимо внимательно следить за появлением признаков усталости, периорального и периорбитального цианоза, одышки и др. Наличие данной симптоматики является показанием к более редкому прикладыванию к груди или к полному переходу на кормление сцеженным материнским молоком из бутылочки.

Рис. №3 Кормление недоношенного ребенка сцеженным грудным молоком

Усилия медработников должны быть направлены на сохранение грудного вскармливания в максимально возможном объеме, учитывая особую биологическую ценность именно материнского нативного молока для незрелого ребенка и важную роль контакта матери с новорожденным во время кормления

При определении способа кормления и назначении его объема и состава необходимо учитывать индивидуальные особенности незрелого ребенка, сниженную толерантность к пище и повышенную потребность в энергетических субстратах.

Энтеральное вскармливание при отсутствии противопоказаний начинают обычно через 2-6 ч после рождения (сцеженное грудное молоко матери; более зрелых условно здоровых недоношенных можно приложить к груди).

Рис. №4 Энтеральное вскармливание Рис. №5 Виды назогастральных зондов

Можно начинать энтеральное питание на 3-5 день жизни у детей, перенесших тяжелую внутриутробную асфиксию, при этом снижается риск развития некротического энтероколита.

По мере улучшения общего состояния часть кормлений через зонд заменяют кормлением из соски. Прикладывание к груди недоношенного ребенка осуществляют по индивидуальным показаниям, при активном сосании и массе тела 1800-2000 г.

Попытки к началу энтерального питания должны быть сделаны как можно раньше, потому что, хорошо известны преимущества энтерального питания:

* улучшение кровоснабжения кишечника

* повышение уровня регуляторных гормонов

* формирование нормального биоценоза кишечника

* положительное влияние на иммунную систему кишечника и реализацию слизистой ЖКТ

* созреванию моторной функции кишечника

Доказано, что раннее введение минимального энтерального питания (трофического питания), обладает рядом преимуществ у больных недоношенных детей, нуждающихся в интенсивной терапии.

Начало энтерального питания у новорожденных должно основываться на оценке ряда признаков готовности к энтеральному питанию:

* отсутствие вздутия живота

* отсутствие пороков развития, требующих экстренного хирургического вмешательства

* наличие активной перистальтики

* нормальное отхождение мекония

При невозможности энтерального вскармливания (язвенно-некротический энтероколит, врожденные аномалии развития желудочно-кишечного тракта, упорная рвота и эксикоз на фоне различных заболеваний) ребенка переводят на частичное или полное парентеральное вскармливание.

ГЛАВАII: Принципы выхаживания недоношенных детей

2.1. Роль м/с в профилактике гипогалактии

Рис. №8 Кормление ребенка грудью

Как только у ребенка появляется сосательный и глотательный рефлексы его прикладывают к груди но до этого ребенок должен получать сцеженное донорское грудное молоко т.к. мама переживает стресс по поводу недоношенности своего малыша. Очень важно, что бы рядом был грамотный и не безразличный медицинский работник, который убедит ее в благоприятном исходе сложившийся ситуации, человек который дает рекомендации маме по уходу за ребенком это медицинская сестра в родильном доме и детской поликлиники.

Рекомендации кормящей маме по профилактике гипогалактии .
Мама должна есть столько раз, сколько кормит ребенка, т.е. за 30-60 минут до кормления ребенка маме достаточно съесть одно любое блюдо и выпить 1 стакан жидкости (для того, чтобы молоко было концентрированным). Нельзя кормящей маме есть сгущенное молоко, шоколад, жареные, копченые, острые блюда. Необходимо ограничить употребление экзотических фруктов с целью предупреждения развития у ребенка аллергии, расстройств желудочно-кишечного тракта. Спать маме обязательно нужно 8-9 часов в сутки. От 6 до 8 часов ночью и 2-3 часа днем вместе с ребенком ночью, при необходимости перепеленать, попоить малыша, желательно, чтобы к ребенку подходил любой взрослый, кроме мамы, т.к. ребенок будет чувствовать запах грудного молока от мамы и рефлекторно просить есть.

В последствие ребенок может перепутать день с ночью, гулять маме желательно 1,5-2 часа в день, имея возможность уделить время себе.

Перед кормлением ребенка маме желательно принять душ или помыть грудь и сцедить 2-3 капли грудного молока (с целью предупреждения развития молочницы у ребенка), т.к. они могут быть инфицированными и горькими - «перегоревшими», что спровоцирует в дальнейшем отказ ребенком от груди.

Для недоношенного, ослабленного ребенка, интервалы между кормлениями можно сократить на 20-40 минут.
Пить маме нужно от 2-х до 3-х литров в сутки, 1 литр из этого количества отводится на кисломолочные продукты (кефир, ряженка, йогурт и т.д.) для улучшения работы кишечника у ребенка.

Нельзя пить маме некипяченое коровье молоко, квас, газированные напитки (для предупреждения метеоризма у ребенка), алкогольные напитки
при соблюдении всех, без исключения, рекомендаций ребенок вырастет не только физически здоровым, но и эмоционально спокойным, жизнерадостным, без вредных привычек

Частоту кормлений также подбирают индивидуально. Для детей, вскармливаемых через зонд, возможны 2 варианта кормления: дробное порционное (7 или 10 раз в сутки, с 6-часовым ночным перерывом) или пролонгированное введение молока с помощью шприцевых насосов (введение порции молока в течение 2-3 ч, обычно 5-6 раз в сутки с небольшими перерывами). Последний способ вскармливания особенно показан детям с синдромом срыгивании, с явлениями частичного пареза кишечника или с дыхательной недостаточностью, а также при необходимости увеличения калорийности пищи маловесным и гипотрофичным детям

2.2. Введение прикорма недоношенным детям

Продукты прикорма вводятся недоношенным детям, начиная с 4-5- месячного возраста. Введение прикорма до 4-х месяцев недопустимо в связи с незрелостью, как пищеварительной системы, так и обменных процессов. Позднее назначение продуктов прикорма также нецелесообразно, поскольку запас нутриентов (минеральных веществ и отдельных витаминов) у детей родившихся раньше срока резко ограничен.

Введение прикорма осуществляется постепенно и последовательно.

Рис.№6 Введение прикорма недоношенным детям

Прикорм начинают с малых доз до кормления грудью. Каждое кормление должно заканчиваться прикладыванием ребенка к груди или использованием молочных смесей до достижения детьми 7-8 месячного возраста.

Расширение рациона питания начинается за счет введения фруктового пюре, овощного пюре или каши. Своевременное и адекватное введение прикорма является залогом успешного развития недоношенного ребенка, обеспечивает его гармоничное психофизическое развитие

2.3. Особенности развития и диспансерного наблюдения, вакцинация

Для физического развития недоношенных детей характерны более высокие темпы прироста массы и длины тела на первом году жизни (за исключением первого месяца). К 2-3 мес они удваивают первоначальную массу тела, к 3-5 - утраивают, к году - увеличивают в 4-7 раз.

Диспансерное наблюдение за недоношенными детьми в условиях поликлиники предполагает дифференцированный контроль за их физическим и нервно-психическим развитием, а также систематические осмотры специалистами (невролог, ортопед, окулист, по показаниям - хирург, аллерголог), индивидуальные оздоровительные и закаливающие процедуры в зависимости от наличия нарушений развития, подбор адекватной профилактики рахита и анемии, индивидуального прививочного календаря.

Большинство недоношенных детей не получают в родильном доме вакцину БЦЖ.

Вопрос о начале вакцинации решается, индивидуально начиная с 2-месячного возраста.

Рис.№7 Вакцинация недоношенных детей

Время начала прививок определяют с участием невролога. Учитывая возможный риск аллергических реакций, оценивают полноценность иммунного ответа. Прививки детям с измененной реактивностью часто проводят «под защитой» антигистаминных препаратов.

На всех этапах наблюдения недоношенного ребенка необходима активная совместная работа врача и родителей. Впервые дни и недели его жизни, мать, как правило, нуждается в психотерапевтической коррекции, «снятии» послеродового стресса. Для этого в отделении 2-го этапа должен работать психолог или психотерапевт (индивидуальные или групповые сеансы психотерапевтической коррекции). Мать (иногда и отец) должна контактировать с ребенком, находящимся в стационаре («кенгуру», общение с ребенком, находящимся в инкубаторе, колыбельные песни), на заключительном этапе выхаживания мать обучается уходу, массажу, упражнениям в воде. Патронажная медицинская сестра контролируют условия домашней жизни ребенка, своевременность медицинских вмешательств (посещения специалистов, анализы, прививки), занятия по стимуляции психоэмоционального и речевого развития. Соответствующая щадящая домашняя обстановка и регулярные занятия с родителями, сенсорная стимуляция (игрушки, колыбельные песни), тренировка элементарных навыков являются обязательными условиями для полноценного развития недоношенных детей

2.4. Правила применения кувеза

Рис.№9 Применение кувеза

Преимущества кувеза – это инкубатор, который даёт возможность выхаживать детей с экстремально низкой массой тела ниже 1,5 кг. Он автоматизирован и поддерживает нужную для ребенка температуру и влажность. Имеет необходимые доступы для проведения любой реанимации, в том числе и сердечно-легочной. Используется для длительной искусственной вентиляции легких. Опасность для жизни новорожденного представляет, прежде всего незрелость центра дыхания и терморегуляции, склонность к инфекции и кровотечению. Здесь необходима готовность к аспирации, искусственному дыханию, к кислородотерапии, иногда к медикаментозной профилактике витамином К и др.; при гипоксии и ацидозе - к внутривенным вливаниям глюкозы и щелочных растворов, к необходимости в кувезе.

Рис. №10 Стационарные инкубаторы – кувезы

2.5. Дезинфекция кувеза

1. Перед дезинфекцией кувеза его необходимо выключить. Опорожнить водяной бачок увлажнителя. Поменять марлевые фильтры отверстия кабины, через которые в кувез всасывается воздух. Приготовить один из указанных дезинфицирующих растворов. На 1 обработку кувеза расходуется 50-70 мл дезинфицирующего раствора.

2. Обработку кувеза дезинфицирующим раствором проводят методом протирания. Для протирания кувеза после дезинфекции следует использовать стерильную воду в количестве 100-150 мл. Протирание проводят стерильной ветошью или пеленкой.

3. Дезинфекция 3% раствором перекиси водорода с 0,5% моющего средства: ветошь смачивают в 3% растворе перекиси водорода с 0,5% моющего средства, слегка отжимают и дважды протирают внутренние поверхности кабины кувеза, полку и матрасик, а затем ручки кувеза. После этого крышку кувеза закрывают. Через 1 час камеру открывают и дважды протирают стерильной ветошью, после чего все поверхности камеры вытирают насухо. Включают бактерицидную лампу, проветривание и облучение продолжается 60 минут. После этого срока крышку кувеза закрывают, включают аппарат и выдерживают 5 часов. Затем в камеру можно помещать ребенка, предварительно залив увлажняющую систему кувеза дважды дистиллированной водой (3-3,5 литра - до метки шкалы 2).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изучив источники литературы по заданной теме, проведя исследовательскую работу при прохождении практики в ДГКЦ №13 им. Н.Ф. Филатова: побеседовав с медицинским персоналом отделения выхаживания недоношенных детей, с мамами недоношенных детей я пришла к выводу, что здоровье новорожденного ребенка зависит от высокого профессионализма медицинского персонала и аппаратуры, которая дает возможность следить за состоянием и поддерживать оптимальный режим жизнедеятельности плода и новорожденного, что определяет саму возможность сохранения жизни ребенка.

Основным условием успешного выхаживания недоношенных детей является создание отделений трех этапов. Самым результативным является II этап, когда на 7 - 10-й день жизни детей с массой тела до 2000 г переводят из родильного дома в отделение патологии новорожденных детского стационара. Перевод недоношенных новорожденных с I этапа (родильный дом) на II осуществляют после предварительной договоренности на заранее подготовленное место. Транспортировку детей проводят в специально оборудованных машинах, которые оснащены переносными инкубаторами, кислородом, что способствует максимально приближенному к внутриутробному состоянию доношенного ребенка. При отсутствии специальных машин для перевозки недоношенных детей применяют обыкновенные машины скорой помощи, что провоцирует осложнения в выхаживании и развитии недоношенного ребенка.
На третьем, не менее важном этапе, диспансерное наблюдение за недоношенными детьми в условиях поликлиники предполагает: дифференцированный контроль над их физическим и нервно-психическим развитием. Ребенок наблюдается педиатром и узкими специалистами по специальному плану, который составляет участковый врач, но неукоснительно выполняет участковая медицинская сестра.

Большую роль по профилактике недоношенных детей отводится медицинским работникам среднего звена, медицинским сестрам.

1. будущей маме своевременно посещать гинеколога с целью ранних выявлений патологий
2. своевременно и правильно проводить дородовые патронажи с целью выявления групп риска и их устранения
3. контролировать выполнение беременной, рекомендаций врача и медицинской сестры по ее режиму питания, сна и отдыха, пропаганде грудного вскармливания ребенка, методам профилактики гипогалактии
4. внимательно подходить к диспансеризации недоношенных детей в условиях поликлиники
5. время начала прививок определять с участием невролога, учитывая возможный риск аллергических реакций, оценивать полноценность иммунного ответа
6. на всех этапах наблюдения недоношенного ребенка необходима

активная совместная работа медработников и родителей

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Скворцова В.А. Алгоритмы вскармливания недоношенных детей: д-ра мед. наук. М., 2007. 41 с.

2.Скворцова В.А., Боровик Т.Э., Яцык Г.В. и др. Вскармливание недоношенных детей //Лечащий врач. 2007, № 2, с. 64-68.

3.Нетребенко О. К. Некоторые эссенциальные микронутриенты в питании недоношенных детей. М., 2006. 136 с.

4.Яцык Г.В. Особенности пищеварительной системы у недоношенных детей:. д-ра мед. наук. М.,2008. 32 с.

5.Сударова О.А. Моторно-эвакуаторная функция желудка у недоношенных детей при различных видах вскармливания: канд. мед. наук. М.,2009. 23 с.

Дипломная

Метод заключается в том, что детей ежедневно, от одного до нескольких часов в день, выкладывают на открытую поверхность груди мамы или папы и закрепляют в таком положении с помощью одежды или перевязи. Чем более широкая часть кожи соприкасается, тем лучше. Чтобы температура тела сохранялась более равномерно, сверху малыша накрывают теплой мягкой пеленкой и иногда одевают шапочку. Для малыша такой...

Особенности работы медицинской сестры в детской больнице при выхаживании недоношенных (реферат, курсовая, диплом, контрольная)

Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение Высшего профессионального образования

«Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого»

МНОГОПРОФИЛЬНЫЙ КОЛЛЕДЖ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ Выпускная квалификационная работа по специальности 34.02.01 Сестринское дело Особенности работы медицинской сестры в детской больнице при выхаживании недоношенных

ВВЕДЕНИЕ Во всем мире случаи преждевременного рождения младенцев становятся все более частым явлением. «Экстремально недоношенные» появляются на свет весом менее 1 кг. Задача сохранения жизни недоношенным младенцам актуальна во всех развитых странах. У большинства недоношенных детей не возникает серьезных нарушений. Чтобы избежать осложнений здоровья, глубоко недоношенным детям требуется особый уход, как в родильном доме, так и в домашних условиях. Ведь необходимо не только сохранить жизнь ребенку, но и обеспечить ему дальнейшее полноценное развитие.

Основным условием успешного выхаживания недоношенных детей является создание отделений трех этапов. Самым результативным является II этап, когда на 7 -- 10-й день жизни детей с массой тела до 2000 г переводят из родильного дома в отделение выхаживания новорожденных детского стационара. Транспортировку детей проводят в специально оборудованных машинах, которые оснащены переносными инкубаторами, кислородом. При отсутствии специальных машин для перевозки недоношенных детей применяют обыкновенные машины скорой помощи.

Самыми распространенными и значимыми причинами, приводящими к преждевременным родам, являются экологическая обстановка, изнуряющий темп жизни и безответственное отношение к своему здоровью.

Актуальность избранной темы определяется тем, что последнее время отмечается рост рождения недоношенных детей как по России так и Новгородской области. По данным годового отчета отделения выхаживания недоношенных детей Детской областной клинической больницы в 2012 году на отделение поступило 307 недоношенных, а в 2014 — 395.

Объект исследования — отделение выхаживания недоношенных детей областной детской клинической больницы.

Предмет исследования — профессиональная деятельность медицинской сестры детской больницы в отделении недоношенных детей.

Цель исследования — выявить особенности работы медицинской сестры при выхаживании недоношенных новорожденных.

— изучить медицинскую литературу по теме «Недоношенный ребенок и уход за ним»;

— ознакомиться с работой медицинской сестры в отделении недоношенных новорожденных;

— проанализировать деятельность медицинской сестры по информированности мам о правилах кормления, ухода за недоношенным ребенком.

Методы исследования:

— наблюдение за работой медицинской сестры на отделении недоношенных;

— социалогический;

— аналитический.

РАЗДЕЛ 1 ИСТОРИЯ НЕОНАТОЛОГИИ недоношенный новорожденный медицинский сестра Неонатология — раздел педиатрии, наука о выхаживании новорожденных. Значение неонатологии: изучение методов диагностики и лечения болезней детей первых четырех недель жизни, создание условий, необходимых для улучшения состояния здоровья во всей последующей жизни человека. Неонатология молодая наука: если педиатрия возникла лишь в первой половине XIX века, то неонатология — XX веке. Первый американский учебник по недоношенности был опубликован в 1922 году.

В 1952 году доктор-реаниматолог Вирджиния Апгар предложила шкалу Апгар в качестве средства оценки состояния новорождённого (Приложение А). Шкала Апгар была создана для оценки состояния доношенного новорожденного, но эта шкала может быть использована и при недоношенности. По данным многих исследователей, состояние примерно 50% детей с массой тела до 1500 г оценивают по шкале Апгар в 0--3 балла, в то время как при массе 3000 г такую оценку получают только 5--7% новорожденных. Большое значение имеет оценка состояния ребенка по шкале Апгар через 5 мин после рождения. Если она остается низкой, то прогноз неблагоприятный. Этой шкалой активно пользуются акушеры-гинекологи Шабалов Н. П. Неонатология в 2 т. СПб. Спец. Литература. 2009 г.

С момента открытия Государственного научного института охраны материнства и младенчества в впервые были созданы отделения для выхаживания, ухода и лечения недоношенных. Г. Н. Сперанский был первым педиатром в стране, основавшим принципы перинатальной охраны ребенка, создал первый отечественный учебник по болезням детей раннего возраста и был главным редактором журнала по Педиатрии. Он осуществил первые детские консультации и роддома для резус — сенсибилизированных женщин. В ноябре 1987 года в номенклатуру врачебных специальностей и должностей нашей страны внесена специальность врач педиатр — неонатолог. В некоторых поликлиниках есть участковые врачи — неонатологи, наблюдающие младенцев до 6 месяцев, а затем передающие их педиатру. В 1993 г. профессор В. В. Гаврюшов создал Ассоциацию специалистов перинатальной медицины, президентом которой в настоящее время является академик РАМН, профессор Николай Николаевич Володин. Было проведено 4 съезда перинатологов, на которых приняты и изданы документы по первичной помощи новорожденным в родильном зале, перинатальным поражениям мозга, внутриутробным инфекциям. На данный момент в стране более 70 перинатальных центров и около трехсот центров планирования семьи.

РАЗДЕЛ 2 НЕДОНОШЕННЫЙ НОВОРОЖДЕННЫЙ

2.1 Характеристика недоношенного ребенка Недоношенный ребёнок -- это ребенок, родившийся на сроке с 22 до 37 полных недель гестации, с массой тела 500−2500 грамм, длиной тела 25−45 сантиметров и определёнными анатомо — физиологическими признаками незрелости.

Каждый недоношенный ребенок сугубо индивидуален. Многие факторы влияют на возможности и зрелость организма. Причина преждевременных родов, патология матери, состояние ребенка при рождении, его рост, вес и степень незрелости — основные меры определяющие особенности недоношенного ребенка.

Особое значение для недоношенных детей имеют первые дни жизни. В эти сроки часто решается вопрос об их жизнеспособности. Чтобы они выжили, применяется разнообразная комплексная терапия и создаются специальные условия внешней среды.

Процесс приспособления к внеутробной жизни у недоношенных детей протекает более тяжело и значительно дольше. В соответствии с этим у них удлиняется период новорожденности. У глубоко недоношенных детей он составляет около полутора — двух месяцев.

Внешние признаки недоношенности

— рост менее 45 сантиметров;

— непропорциональность телосложения малыша (большая голова, короткие ручки и ножки);

— слабый мышечный тонус «поза лягушки»;

— склонность к гипотермии;

— низкое расположение пупка (чем раньше родился, тем больше пупок смещен к лобку);

— обильные пушковые волосы по всему телу «лануго»;

— открытый малый родничок, расположенный на затылке, отмечается незарощение, а часто и расхождение черепных швов, кости черепа подвижны, могут находить друг на друга;

— отсутствие физиологического набухания грудных желез;

— ушные раковины мягкие, прилегают к головке;

— кожа при рождении покрыта первородной смазкой серовато-белого цвета;

— быстрое снижение и слабость физиологических рефлексов новорожденных;

— физиологическая эритема и желтуха до 14 дней.

У глубоко недоношенных детей

— подошвенные борозды есть только на части стопы;

— возможны изменения наружных половых органов;

— ногти могут не доходить до края локтевого ложа.

По совокупности морфологических критериев при внешнем осмотре ребенка и гестационному возрасту можно сделать заключение о степени недоношенности. Разработаны оценочные таблицы этих признаков в баллах. Определение гестационного возраста на основании оценки наружных признаков по Дубовичу, включает в себя 11 соматических показателей состояния новорожденного (Приложение Б). Каждый из признаков оценивается в баллах от 0 до 4. Полученная сумма баллов соответствует определенному сроку беременности.

Существует несколько степеней недоношенности новорожденных. Легкая, как правило, не представляет опасности для здоровья малыша, тяжелая — требует серьезного медицинского ухода.

Степени недоношенности:

— I степень 37−35 неделя гестации вес примерно 2001--2500 г

— II степень 34−32 неделя гестации вес примерно 1501--2000 г

— III степень 31−29 неделя гестации вес примерно 1001--1500 г

— IV степень менее 28 недель гестации вес менее 1000 г.

2.2 Функциональные особенности Температура тела недоношенного ребенка в первые дни жизни неустойчива и зависит от температуры окружающей среды. Вследствие незрелости терморегуляционных механизмов и отсутствие адекватного повышения температуры тела, недоношенные дети легко переохлаждаются. Недоразвитие потовых желез, способствует перегреванию.

Система органов дыхания у недоношенного ребенка характеризуется незрелостью и с момента рождения продолжает своё развитие. Верхние дыхательные пути узкие, диафрагма расположена относительно высоко, грудная клетка податлива, ребра расположены перпендикулярно к грудине, у глубоко недоношенных детей грудина западает. Большая потребность организма в кислороде достигается не увеличением глубины дыхания, а его учащением. Дыхание поверхностное, ослабленное, частота 40--54 в минуту, объем дыхания по сравнению с доношенными детьми снижен. Ритм дыхания нерегулярный, с периодическими апноэ.

Для оценки функции дыхания в момент рождения и в последующие дни у новорожденных применяют шкалу Сильвермана (Приложение В) Володин Н. Н. Неонатология. Национальное руководство. 2008 г. Она характеризуется:

1) движением грудной клетки и втяжением передней брюшной стенки на вдохе;

2) втяжением межреберий;

3) втяжением грудины;

4) положением нижней челюсти и участием крыльев носа в акте дыхания;

5) характером дыхания (шумное, со стоном).

Каждый из этих симптомов оценивают от 0 до 2 баллов по мере нарастания его тяжести. Сумма баллов дает представление о функции дыхания у новорожденного: чем меньше эта сумма, тем менее выражены проявления легочной недостаточности. При выхаживании недоношенных детей необходимо поддерживать нормальное дыхание и функционирование легких.

Сердечно — сосудистая система по сравнению с другими системами является по части зрелой, так как закладывается на ранних стадиях онтогенеза, но пульс у недоношенных детей очень лабилен, слабого наполнения, частота 120--160 в минуту. Аускультативно тоны сердца относительно приглушены, возможно, наличие шумов. Артериальное давление более низкое, систолическое 50--80 мм ртутного столба, диастолическое 20--30 мм ртутного столба.

Желудочно-кишечный тракт недоношенных детей характеризуется незрелостью всех отделов, малым объемом. При горизонтальном положении ребенка место выхода из желудка расположено выше, чем дно желудка. В связи с относительным недоразвитием мышц кардиальной части недоношенные дети предрасположены к срыгиваниям. У них частое развитие метеоризма и дисбактериоза.

Особенности функционирования эндокринной системы определяются степенью его зрелости и наличием эндокринных нарушений у матери. У детей относительно снижены запасные возможности щитовидной железы, в связи, с чем у них возможно развитие транзиторного гипотериоза.

Половые железы у недоношенных детей менее активны, чем у доношенных.

У девочек зияет половая щель (недоразвитие больших половых губ). У мальчиков отмечается недоопущение яичек, мошонка пустая, очень маленькая, с гладкой натянутой кожей.

Крипторхизм — это состояние, при котором одно или оба яичка не находятся на своем месте в мошонке. При внутриутробном развитии яички располагаются в брюшной полости плода. В норме незадолго до родов яички опускаются в мошонку и у доношенного ребенка при рождении или в первые дни после рождения яички должны определяться в мошонке.

2.3 Причины недонашивания Причины недонашивания можно разделить на три большие группы:

— Социально-экономические и демографические.

Отсутствие или недостаточность медицинской помощи, плохое питание беременной женщины, профессиональные вредности (работа на конвейере, наличие физических нагрузок, положение стоя большую часть рабочего дня), вредные привычки, нежелательная беременность.

— Социально-биологические.

Преждевременные роды чаще встречаются у первородящих женщин в возрасте до 18 и старше 30 лет, возраст отца старше 50 лет.

— Клинические.

Наличие у беременной хронических соматических, гинекологических, эндокринологических заболеваний.

Патология беременности: поздний гестоз, острые инфекционные заболевания, перенесенные во время беременности.

Современные репродуктивные технологии: в частности, экстрокорпоральное оплодотворение, искусственное пролонгирование патологической беременности и другие достижения, обусловили увеличение частоты преждевременных родов и числа выхаживания глубоко недоношенных детей.

Группы беременных женщин с повышенным риском рождения детей с отклонениями в состоянии здоровья:

1) беременные в возрасте до 20 лет и первородящие старше 30 лет;

2) с массой тела менее 45 кг и более 91 кг;

3) имевшие свыше 5 беременностей;

4) с угрозами преждевременных родов или с переношенной беременностью, или с токсикозами;

5) с многоплодием;

6) с отягощенным акушерским анамнезом (аборт, выкидыши, мертворождение, узкий таз, пороки развития матки, рубец матки);

7) с экстрагенитальной патологией;

8) с социальными факторами риска (одинокие, многодетные, с плохими жилищными условиями);

9) работа которых связана с профессиональными вредностями;

10) с вредными привычками;

11) перенесшие в ходе беременности острые инфекции;

12) с резус-отрицательной кровью, особенно при 2-й и последующей беременности;

13) с наследственными заболеваниями у родителей и родственников.

РАЗДЕЛ 3 ОРГАНИЗАЦИЯ СЕСТРИНСКОГО УХОДА ПРИ ВЫХАЖИВАНИИ НЕДОНОШЕННОГО НОВОРОЖДЕННОГО В обязанности медицинской сестры отделения выхаживания недоношенных детей входят следующие знания и умения:

— знание основных особенностей недоношенного ребенка и признаки возникновения осложнений;

— знание санитарно — эпидемического режима отделения;

— умение владеть аппаратурой, применяемой на отделении;

— умение создавать необходимые условия для недоношенных новорожденных.

В Новгородской областной детской клинической больнице созданы все условия для выхаживания недоношенных новорожденных детей. При рождении глубоко недоношенного ребенка его сразу переводят из роддома в реанимацию детской больницы, а затем в специализированное отделение по выхаживанию недоношенных новорожденных, где им оказывается квалифицированная медицинская помощь.

Инфекционная безопасность в отделении является обязательным условием выхаживания малышей.

Большой значение на отделении имеет внешний вид медицинской сестры. Одежда ее должна быть опрятной, руки чисто вымыты, ногти острижены. Мытье рук является одной из самых важных мер контроля, прежде чем принять смену, переодеваются в рабочую одежду: брючный костюм или лёгкое платье и медицинский халат, переобуваются в туфли, легко поддающиеся санитарной обработке и не производящие шума при ходьбе.

Мамочки, которым разрешили навещать своих малышей, кормить их, должны строго соблюдать санитарные нормы:

— надевать чистый халат, который, скорее всего, будет выдаваться в палате, где содержится малыш;

— пользоваться шапочкой для волос и маской;

— перед кормлением или сцеживанием мыть грудь с мылом; когда малыш окрепнет, от этой процедуры можно будет отказаться, но пока она необходима;

— тщательно мыть руки.

Совместное пребывание родителей и младенцев в неонатальных стационарах требуют определенной культуры общения. Медицинская сестра обязана всегда быть выдержанной, приветливой, уметь сохранять спокойствие и такт в каждой ситуации.

Сестринский уход включает в себя создание комфортной среды выхаживания (микроклимат, правильное положение тела ребенка, защита целостности кожных покровов, оценка уровней света, шума и их ограничение, правильное обращение с ребенком, приоритет вскармливания нативным материнским молоком).

Первый период выхаживания недоношенных — это период постнатальной адаптации к окружающей среде у недоношенных детей. Организация оптимальных условий выхаживания и индивидуальный подход к каждому ребенку имеет чрезвычайно важное значение.

Создание микроклимата.

Недоношенных детей с низкой массой тела помещают в кувез.

Кувез — это инкубатор, который даёт возможность выхаживать детей с экстремально низкой массой тела ниже 1,5 кг. Он автоматизирован и поддерживает нужную для ребенка температуру и влажность. Имеет необходимые доступы для проведения любой реанимации, в том числе и сердечно-легочной. Используется для длительной искусственной вентиляции легких Малышева Р. А. , Чтецова В. М. Гигиеническим режим палат и инкубаторов для недоношенных детей//Вопросы охраны материнства и детства. № 10. 2005 г. с. 83.

У детей с очень низкой массой тела необходимо заботиться о предотвращении незаметных потерь воды, связанных с большим испарением с поверхности тела. С этой целью в кувезах поддерживают влажность воздуха около 60%.

В силу незрелости и неспособности изменять свое положение в кроватке (инкубаторе, на столике), недоношенные дети, как правило, полностью зависят от действий медицинского персонала.

Чтобы избежать застойных явлений или деформаций головы, медицинская сестра переворачивает малыша каждые 2−3 часа.

Ведет наблюдение за ответными реакциями ребенка на звуковые раздражители. При негативной реакции необходимо убрать раздражающий источник шума. По возможности избегать мониторов и аппаратуры, поставленных сверху на инкубатор.

Для профилактики инфицирования кувез необходимо менять каждые 2−3 дня.

В обязанности медицинской сестры входит регулярное проведение дезинфекции кувеза:

— Перед дезинфекцией кувез необходимо выключить. Опорожнить водяной бачок увлажнителя. Поменять марлевые фильтры отверстия кабины, через которые в кувез всасывается воздух. Приготовить один из указанных дезинфицирующих растворов. На 1 обработку кувеза расходуется 50−70 мл дезинфицирующего раствора.

— Обработку кувеза дезинфицирующим раствором проводят методом протирания. Для протирания кувеза после дезинфекции следует использовать стерильную воду в количестве 100−150 мл. Протирание проводят стерильной ветошью или пеленкой.

— Дезинфекция 3 процентным раствором перекиси водорода с 0,5% раствором моющего средства: ветошь смачивают в приготовленном растворе, слегка отжимают и дважды протирают внутренние поверхности кабины кувеза, полку и матрасик, а затем ручки кувеза. После этого крышку кувеза закрывают. Через 1 час камеру открывают и дважды протирают стерильной ветошью, после чего все поверхности камеры вытирают насухо. Включают бактерицидную лампу, проветривание и облучение продолжается 60 минут. После этого срока крышку кувеза закрывают, включают аппарат и выдерживают 5 часов. Затем в камеру можно помещать ребенка, предварительно залив увлажняющую систему кувеза дважды дистиллированной водой (3−3,5 литра — до метки шкалы 2)

Световой режим подразумевает выключение света в палатах новорожденных в ночное время. Для проведения манипуляций и наблюдения за детьми используются индивидуальные источники света. В этом случае при необходимости медицинской сестре работать с одним ребенком все остальные дети не подвергаются яркому свету. В дневное время для предупреждения попадания прямых солнечных лучей на ребенка в палатах для новорожденных используются светозащитные жалюзи на окнах. Для глубоко недоношенных детей используются индивидуальные накидки из плотной ткани на кувез. Также этот импровизированный чехол помогает снизить уровень шума внутри инкубатора.

Специальные световые лучи. У многих новорожденных малышей развивается желтуха. Их кожа желтеет, потому что вещество, называемое билирубин вырабатывается быстрее, чем организм малыша может его выводить.

При помощи фототерапии билирубин принимает форму, которая намного быстрее выводится из организма. Во время этой процедуры ребенок располагается под лампой фототерапии. Для защиты глаз новорожденного медицинская сестра надевает специальные очки.

Положение ребенка.

Недоношенный младенец чувствует себя более комфортно, когда его руки и ноги находятся в согнутом и прижатом к телу положении. Создание специальных «гнездышек» помогает придать конечностям физиологическое положение. «Гнездо» выполняется из сложенных в валик пеленок. Правильное положение недоношенного ребенка позволяет предотвратить нарушения развития конечностей, деформаций черепа и тяжелых двигательных нарушений в будущем. Ребенок может «ощущать» свои ручки и ножки, прилагать меньше усилий для движений, снижаются затраты энергии. Двигая руками и ногами, ребенок сможет «чувствовать» себя всего. При невозможности организовать «гнездышко» можно порекомендовать положение «на животе». Оно более приближенно к физиологическому, конечности поддерживаются в согнутом состоянии.

Особенности дыхания. В отдельных случаях у недоношенных детей не успевают окончательно созреть легкие. Им требуется дополнительная помощь при дыхании: искусственная вентиляция легких или дополнительная подача кислорода в первые дни жизни. Кроме того, ребёнку вводятся препараты сурфактанта, помогая легким «дозреть» и адаптироваться к самостоятельной работе. Такие дети дышат неглубоко и неравномерно, у них бывают периоды слишком медленного дыхания. Если они возникают слишком часто, можно говорить о развитии остановки дыхания, или апноэ.

Аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ) помогает легким ребенка выполнять свою работу. Врач аккуратно устанавливает интубационную трубку в трахею малыша. Дыхательная смесь, состоящая из воздуха и кислорода, через трубку аппарата ИВЛ поступает и выходит из легких ребенка.

Аппарат для обеспечения положительного непрерывного давления в дыхательных путях — это еще один тип оборудования, который может помочь ребенку дышать. Этот аппарат обеспечивает непрерывное поступление воздуха в легкие и помогает держать дыхательные пути открытыми. Воздух поступает через маску или трубку, устанавливаемую в нос ребенка. Эту трубку называют носовой канюлей. Если ребенку нужен дополнительный кислород, существуют инкубаторы с прозрачным куполом для кислородной терапии. Малыш также может получать дополнительный кислород через маску или носовую канюлю Малышева Р. А. Выхаживание недоношенных детей в специализированном родильном доме.//Вопросы охраны материнства и детства. № 7. 2005 г. 72 — 77 с.

При подключении новорожденного ребенка к одному из выше сказанных аппаратов, при подаче кислорода наблюдается спазм бронхов и усиленное выделению слизи. Задача медицинской сестры контролировать регулярность дыхания и оказать неотложную помощь при асфиксии. Для профилактики повторной асфиксии медицинская сестра осуществляет очищение дыхательных путей. Особенно важно не нарушить механизм вдоха, поэтому все манипуляции по отсасыванию слизи из верхних дыхательных путей нужно проводить чрезвычайно осторожно.

Температурная неустойчивость. У недоношенных детей отсутствует необходимая жировая прослойка, и в связи с этим, в течение нескольких недель они могут испытывать проблемы с подержанием температуры тела. Малыша очень легко переохладить или, наоборот, перегреть. В этом случае их оставляют в кувезе — специальном боксе для новорожденных — для поддержания оптимальной температуры и наблюдения за сердечной деятельностью и дыханием. При этом медицинская сестра будет измерять температуру тела у ребенка по 4 — 5 раз в час. Все манипуляции с пациентами в инкубаторе проводятся через коммуникационные окна.

В отделении для безопасного, быстрого и правильного измерения температуры тела ребёнка используются электронные термометры.

Незрелость иммунной системы. Инфекции поражают недоношенных детей чаще, чем малышей, родившихся в срок. Ежедневно проводится обработка пупочной ранки, меры для оптимального сохранения целостности кожи. При креплении температурных датчиков, желудочного зонда и других приспособлений на кожу применяется гипоаллергенный воздухопроницаемый пластырь Отделение обеспечено дезинфицирующими средствами нового поколения, не содержащими вредные вещества для организма новорожденных, повышающими качество обработки медицинского оборудования и помещений. Категорически запрещается применение спиртсодержащих антисептиков, для местной антисептической обработки кожи препаратом выбора является 0,01−0,05% водный раствор хлоргексидина. Все манипуляции по уходу выполняются после гигиенической обработки рук, при наличии маски и специализированного костюма.

Гипогликемия. Часто у недоношенных обнаруживается низкий уровень сахара в крови. В качестве лечения выступает дополнительное «докармливание» глюкозой внутривенно или через ротик, при этом регулярно берут кровь на анализы. Лучшей профилактикой гипогликемии является как можно раннее и частое кормление малыша грудью.

В вену ребенка могут установить тонкую хирургическую иглу, присоединенная к трубке для введения жидкости, лекарственных веществ, питания, необходимых малышу. Трубка может также устанавливаться в область артерии для наблюдения за кровяным давлением, уровнями кислорода и углекислого газа в крови.

Для длительного введения лекарственного раствора в организм новорожденного ребёнка с заданной врачом скоростью используется перфузор.

Мониторы. Существуют различные виды мониторов, которые помогают команде отделения для новорожденных заботиться о новорожденном ребенке.

Мониторы для контроля основных жизненных функций применяются для наблюдения за сердцебиением малыша, частотой дыхания, кровяным давлением и температурой тела. Медсестры помещают на грудь ребенка аппликаторы с проводами, по которым выводится информация о самочувствии ребенка на монитор. Достаточно часто монитор издает различные звуковые сигналы.

Мониторы, ведущие наблюдение за насыщенностью крови ребенка кислородом. Аппликаторы устанавливаются на руки и ноги ребенка.

РАЗДЕЛ 4 ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ НА ОТДЕЛЕНИИ ВЫХАЖИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

4.1 Формы работы медицинской сестры отделения выхаживания недоношенных детей

1. Медико-психологическая работа В роддоме роженицы и медицинский персонал находятся в сложной нервозной ситуации.

Преждевременные роды -- это большая психологическая травма для матери. Часто родители переживают эмоциональный кризис и разочарование, связанные с рождение недоношенного ребенка. Внешние отличия рожденного от того, которого ожидали, неспособность выносить и родить здорового ребенка нередко приводят к развитию депрессии у матери. Родители испытывают большую, иногда неуправляемую тревогу, чувства уныния, безнадежности, а нередко и ощущение вины. Беспокойство матери, что и в дальнейшем их недоношенный ребенок будет существенно отличаться от рожденных в срок детей, может смениться раздражением, направленным против ребенка. Этот короткий период жизни может в значительной мере повлиять на отношение матери к ребенку. Недоношенные дети составляют значительную часть детей, испытывающих равнодушное обращение со стороны родителей. Это может быть связано с длительным разделением матери и ребенка, которое ранее было характерным для отделения недоношенных.

Эмоциональное напряжение предродового периода, родов и первых дней жизни ребенка обязывает медперсонал бережно относиться к женщине. Медицинская сестра направляет свои усилия на развитие чувства любви к ребенку со стороны матери и других членов семьи.

В настоящее время является правилом обеспечение непрерывного общения матери и ребенка с момента рождения.

Современная психология рассматривает диаду «мать-ребенок» как единую биосоциальную систему. Вследствие этого в больнице были созданы палаты совместного пребывания матери и ребенка.

Для обеспечения необходимого гармоничного контакта матери и недоношенного новорожденного используется метод кенгуру. Он помогает пережить стресс маме, почувствовать себя нужной, преодолеть чувство беспомощности и неопределенности, понять, что она помогает своему ребёнку, что она необходима .

Метод Кенгуру (kangaroo mother care — KMC) — это способ выхаживания недоношенных детей, который предполагает максимальный физический контакт «кожа к коже» малыша и матери (См. Приложение Г, рис. 2) http://forums.rusmedserv.com/blog.php?s=56097e690813691d66ec4317aba73ed1&;b=252.

Он был опробован в 80-х годах в Колумбии. Инкубаторов на всех не хватало, и врачи решили перевести малышей, чье состояние было относительно стабильным, в буквальном смысле на маму.

Своим названием метод обязан кенгуру. Это естественный способ сохранить тепло, а значит и жизнь недоношенным детям.

Метод заключается в том, что детей ежедневно, от одного до нескольких часов в день, выкладывают на открытую поверхность груди мамы или папы и закрепляют в таком положении с помощью одежды или перевязи. Чем более широкая часть кожи соприкасается, тем лучше. Чтобы температура тела сохранялась более равномерно, сверху малыша накрывают теплой мягкой пеленкой и иногда одевают шапочку.

Для малыша такой тесный контакт с мамой — это самое нормальное и естественное состояние, предназначенное для новорожденного природой. Малыш становится более спокойным, он слышит такой родной и знакомый стук маминого сердца, ощущает её теплое дыхание. Его использование ускоряет адаптацию малышей к окружающему миру, они лучше развиваются и набирают вес.

Контакт «кожа к коже» высвобождает окситоцин и делает мать более расслабленной, что облегчает выработку грудного молока. В свою очередь сосание груди младенцем способствует более активному сокращению матки.

Было зарегистрировано, что, если температура тела ребёнка повышалась, температура тела матери падала на такое же значение, тем самым сохраняя баланс.

Недоношенные дети, реабилитация которых проводится таким способом, развиваются и набирают массу тела быстрее тех, кто содержится в кувезе.

Метод «кенгуру» очень помогает в установлении отношений между ребенком и родной семьей, воспитывает чувство родства и привязанности к ребенку, повышает самооценку и уверенность родителей, в том, что они в силах помочь малышу. Родители становятся более осведомленными в вопросах выхаживания и лечения недоношенных детей. Время, когда малыш находится на груди у мамы или папы — время спокойствия и тишины. Оно дает удивительный эффект релаксации и восстановления психологического равновесия после сильнейшей травмы, которую причиняют преждевременные роды.

Медицинская сестра должна быть практическим психологом — уметь создавать и поддерживать оптимальный психологический климат. Она обязана знать психологическое состояние матери, ее адаптацию к новорожденному и условиям отделения, реакцию семьи на рождение ребенка.

Особую заботу и внимание требуют другие контингенты матерей: «пожилые», подростки и женщины, намеревающиеся отказаться от ребенка. «Пожилые» матери всего боятся (тип «встревоженной наседки»); школьницы-матери больше озабочены собственной судьбой; женщины, намеревающиеся отказаться от ребенка, нередко держатся воинственно — настороженно, как бы заранее отрицая возможность переубедить их. Психологическая атмосфера вокруг матерей должна быть предметом постоянного ненавязчивого внимания персонала отделения. Задача медицинской сестры предоставить матери возможность побыть дольше с ребенком и формировать у нее только позитивное отношение к нему.

Наиболее частые ошибки персонала в отношении родителей — это спешка, важный разговор «в дверях», бесчувственный, стереотипный подход к матери и ребенку, отсутствия внимания к ее просьбам. Медицинская сестра обязана контролировать свои высказывания матери. В беседах нельзя выражать горькое удивление, страх, сострадание, бурную радость, внушать ложный оптимизм.

2. Обучение матерей правилам ухода за недоношенным новорожденным.

Общение с матерями является неотъемлемой частью работы медицинской сестры. Необходимо четко, доступно и доброжелательно разъяснить основные обязанности матери по уходу за ребенком и соблюдению режима отделения. Медицинской сестре следует отвечать на все вопросы матери объеме своих компетенций. Главное психологическая цель этих бесед — снижение стрессового напряжения у матери и формирования отношения доверия к персоналу отделения. Рекомендации в проводимых беседах должны быть реальны и легко выполнимы.

Медицинская сестра проводит обучение матери по уходу за новорожденным, учитывает сроки усвоения матерями комплекса навыков по уходу за ребенком в зависимости от ее возраста и наличие старших детей (см. Рисунок 1). Первородящие интересуются занятиями, но приобретение первого опыта дается им труднее. В работе с ними необходимо исходить из того, что они только формируют опыт общения с ребенком.

Рисунок 1 — Соотношение возраста матерей и количества детей в семье Медицинская сестра обучает установлению взаимоотношения между мамой и ребенком. Показывает на практике, что общение лучше устанавливается с помощью тактильной чувствительности, зрительного и слухового контакта. Когда ребенок бодрствует, к нему следует периодически наклонятся, спокойно медленно с ним разговаривать, нежно прикасаясь рукой к его лицу и телу. Первые контакты важны для ребенка. Касаясь младенца, мать выражает свою любовь, предает ребенку энергию для сохранения жизни. Важно, чтобы к таким контактам мать подходила без негативных эмоций, усталости, тревоги.

Задачей медицинской сестры является научить маму установление активных отношений с ребенком, научиться смотреть на недоношенность ребенка как на временное состояние.

Недоношенный ребенок нуждается в тщательном уходе, любви нежности и тепле.

Медицинская сестра проводит обучение мамочек как правильно держать ребенка после кормления, проведение гигиенических процедур: туалет глаз, носа, ушных раковин, подмыванию ребенка, уходу за кожей. Дает рекомендации по подбору гигиенических средств ухода (крема, присыпки), необходимой одежды для ребенка. Осуществляет обучение мам простейшим медицинским манипуляциям: измерение температуры тела, профилактике опрелостей, общему массажу тела, закапывание капель в глаза и нос; пеленанию; профилактике простудных заболеваний.

3. Беседы по вскармливанию недоношенного ребенка.

Главным фактором выздоровления ребенка является его питание, поэтому большое внимание медицинская сестра уделяет работе с мамами по вскармливанию детей. При регулярных беседах с мамами разъясняется преимущество грудного вскармливания; правила кормления грудью, сцеживания. Большое внимание уделяется в беседах организации правильной диеты кормящих матерей, вопросам профилактики гипогалактии. Грудное вскармливание приводит к улучшению состояния здоровья недоношенного ребенка, снижает риск возникновения различных заболеваний.

Во время пребывания в больнице мама не должна забывать сцеживать молоко, которое можно использовать для кормления таких детей.

При невозможности кормления грудью проводятся беседы о переводе ребенка на искусственное вскармливание. Мать знакомят с особенностями такого вскармливания, даются рекомендации по подбору молочных смесей, бутылочек с сосками.

При грудном вскармливании не ограничивается кратность кормления, кормление происходит по требованию ребенка, а при искусственном вскармливании детей выполняется строго через три часа.

Полноценное кормление грудью доступно не всегда поэтому применяются лечебные смеси для энтерального питания. Для того чтобы решить в какие сроки начинать энтеральное питание недоношенного ребенка, принимаются во внимание следующие основные показатели:

— гестационный возраст;

— общий соматический и неврологический статус;

— гемодинамические показатели;

— отсутствие расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта (вздутие живота, желудочное кровотечение, заброс желчи в желудочное содержимое и др.).

После выписки из стационара уход за новорожденным ребенком будет осуществлять мама. Разработан информационный материал мамам о дальнейшем уходе за новорожденным в домашних условиях.

4.2 Анализ результатов удовлетворенности деятельностью медицинских сестер отделения выхаживания недоношенных детей Метод сбора информации — анкетирование.

Результаты исследования были статистически обработаны.

Рисунок 2 — Обучают ли вас медицинские сестры уходу за ребенком Рисунок 3 — Проводилась ли с вами беседа о правилах кормления ребенка?

Рисунок 4 — Удовлетворяет ли вас качество работы медицинского персонала отделения?

Рисунок 5 — Проводились ли медицинскими сестрами психологические беседы Вывод: Результаты анкетирования показывают, что медицинские сестры отделения уделяют значительное внимание работе с мамами новорожденных детей.

Заключение Преждевременные роды до настоящего времени остаются одной из ведущих причин высокой заболеваемости и смертности среди новорожденных детей. В условиях низкой рождаемости это проблема приобретает особую актуальность. Современные технологии позволяют выхаживать маловесных детей. Адекватный лечебно-охранительный режим является доминирующим аспектом при выхаживании недоношенных пациентов.

В его организации большое значение имеет деятельность всего персонала отделения по выхаживанию недоношенных новорожденных, а особенно медицинских сестер. Постоянное наблюдение персоналом отделения за изменениями в состоянии недоношенных детей, сохранение полноценного грудного вскармливания, обучение и привлечение мам к организации квалифицированного ухода способствуют:

— снижению сроков выхаживания недоношенного;

— снижению показателя летальности как по Российской Федерации, так и Новгородской области.

На основании годового отчета отделения выхаживания недоношенных детской областной клинической больнице в 2012 году средняя продолжительность пребывания недоношенных в стационаре составляла 28 дней, а в 2014 году снизилась до 21,1. Смертность недоношенных в 2012 году составляла 12 детей, а в 2014 только 6.

В последние годы обязательной является сертификация медицинских сестер. Сертификат специалиста свидетельствует о достаточных знаниях и умениях для практической деятельности. Каждые 5 лет медицинские сестры проходят последипломное повышение квалификации.

Выхаживание недоношенных новорожденных помимо высокой квалификации медицинского персонала. Требует очень больших материальных ресурсов, применения самых современных методов и технологий.

В связи с разработанной Государственной программой развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года в больницах наблюдается увеличение выделенных денежных средств для приобретения современной медицинской аппаратуры для выхаживания недоношенных детей.

Решение проблемы рождения недоношенных детей требует комплексного подхода со стороны медицинского персонала женских консультаций, родильных домов и работников отделений выхаживания недоношенных детей, дальнейшего внедрения современных технологий и повышения качества оказания медицинской помощи.

1 Александрович Ю. С. , Пшениснов К. В. Интенсивная терапия новорожденных. СПб. 2013 г. 672 с.

2 Баранова А. А. Педиатрия. Национальное руководство. ГЭОТАР — Медиа. 2013 г. 768 с.

3 Володин Н. Н. Неонатология. Национальное руководство. 2008 г.

4 Добряков И. В. Перинатальная психология. / И. В. Добряков // - СПб. 2011 г. 272 с.

5 Иванов Д. О. Нарушение теплового баланса у новорожденных детей. СПб. 2012 г. 168 с.

6 Карниз Т. А. Психологическая помощь матерям недоношенных детей в медицинском учреждении на втором этапе выхаживания// Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология. / Под ред. А. И. Аппенянского, Ю. П. Бойко, В. Н. Краснова, В. И. Курпатова, Ю. С. Шевченко. 2013 г. № 11. С. 55 — 61.

7 Козлова Е. М. , Халецкая О. В. , Нестеров С. Л. Неотложная помощь в неонатологии. М. 2008 г. 72с.

8 Малышева Р. А. Выхаживание недоношенных детей в специализированном родильном доме.//Вопросы охраны материнства и детства. № 7. 2005 г. 72 — 77 с.

9 Малышева Р. А. , Чтецова В. М. Гигиеническим режим палат и инкубаторов для недоношенных детей//Вопросы охраны материнства и детства. № 10. 2005 г. с. 83.

10 Намазова — Баранова Л. С. Принципы этапного выхаживания недоношенных детей. Союз педиатров России. 2013 г. 176 с.

11 Прокопцева Н. Л. Патологии недоношенных детей. Феникс, 2007 г.

12 Сахарова Е. С. , Кешишян Е. С. , Алямовская Г. А. Особенности психомоторного развития недоношенных детей, рожденных с массой тела менее 1000 г. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2002 г. № 4. С. 20 — 24.

13 Современный взгляд на условия выхаживания новорожденных. // Под редакцией Е. Н. Байбариной //. М: ООО «Эники» — 2010 г. 56 с.

14 Учайкин В. Ф. , Молочный В. П. Неотложные состояния в педиатрии. СПб. 2005 г. 256 с.

15 Фомина Н. В. , Цыбулькин Э. К. , Федорова Л. А. , Пулин А. М. , Рубин Г. В. Технология улучшения качества жизни глубоконедоношенных детей: перспективы развития.// Детская больница. 2002 г. № 3. С. 14 — 17.

16 Хазанов А. И. Выхаживание Недоношенных детей. Медицина. 2010 г. 240

17 Шабалов Н. П. Неонатология в 2 т. СПб. Спец. Литература. 2009 г.

18 Щукина Е. Г. , Соловьева С. Л. Самоорганизация системы «мать-дитя» под влиянием стресса. // Мир психологии. 2008 г. № 4. С. 112−120.

19 Яцык Г. В. Особенности пищеварительной системы у недоношенных детей. М., 2008. 32 с.

Приложение, А Шкала Апгар

Приложение Б Определение гестационного возраста на основании оценки наружных признаков в баллах по Дубовичу.

Признаки
	Выраженный отек кистей и стоп (при надавливании образуются ямочки)	Нет выраженного отека кистей и стоп	Отеков нет
Внешний вид кожи	Очень тонкая, желатинозная	Тонкая и гладкая	Гладкая, средней толщины; имеются сыпь или шелушение	На кистях и стопах шелушение, трещины	Толстая, пергаментообразная; имеются поверхностные трещины
Цвет кожи	Темно-красный	Равномерно розовый по всему телу	Бледно-розовый, неравномерно распределенный по телу	Бледный за исключением ушей, губ, ладоней, имеющих розовый цвет
Прозрачность кожи	Четко видны многочисленные вены, особенно под кожей живота	Заметны вены и мелкие сосуды	Под кожей живота отчетливо видны несколько крупных сосудов	Под кожей живота нечетко видны крупные сосуды	Цвет сосудов не видно
Пушок на спине	Пушок отсутствует	Обильный пушок, длинные и толстые волосы по всей спине	Тонкие волосы, особенно в нижней части спины	Незначительное количество пушка, имеются области без волос	По меньшей мере на половине спины нет пушка
Кожные складки на подошве	Складок нет	Нечеткие красные полосы на передней части подошвы	Четкие красные полосы на ½ передней части подошвы	Вдавления более чем на 1/3 передней части подошвы	Четкие, глубокие складки более чем на 1/3 передней части подошвы
Формирование соска	Сосок едва виден, околососковый кружок отсутствует	Сосок хорошо выражен, околососковый кружок гладкий и плоский, диаметр менее 7,5 мм	Околососковый кружок точечный, края не возвышаются, диаметр менее 7,5 мм	Околососковый кружок точечный, края приподняты, диаметр более 7,5 мм
Размеры молочных желез	Ткань молочных желез не пальпируется	Ткань молочных желез выражена, диаметр менее 5 мм	Ткань молочных желез выражена, диаметр 5--10 мм	Ткань молочных желез выражена, диаметр более 10 мм
Форма ушной раковины	Ушная раковина плоская и бесформенная, ее край не загнут или слегка загнут вовнутрь	Часть края ушной раковины загнута вовнутрь	Вся верхняя часть ушной раковины загнута вовнутрь	Явно выраженное загибание внутрь всей верхней части ушной раковины
Твердость ушной раковины	Ушная раковина мягкая, легко перегибается, при отпускании не возвращается в прежнее положение	Ушная раковина мягкая, легко перегибается и медленно возвращается в прежнее положение	По краям ушной раковины имеется хрящ, но местами она мягкая, после перегибания легко возвращается в прежнее положение	Ушная раковина твердая, по краям ее имеется хрящ; после перегибания сразу же возвращается в прежнее положение
Мужские половые органы	В мошонке нет яичек	Одно яичко находится в верхней части мошонки	Одно яичко опустилось в мошонку
Женские половые органы	Большие половые губы широко раскрыты, малые выступают наружу	Большие половые губы почти покрывают малые	Большие половые губы полностью покрывают малые

Приложение В Оценка функции дыхания по шкале Сильвермана у недоношенных новорожденных.

Приложение Г Беседа для мам по успешному грудному вскармливанию новорожденного Вместе со своим молоком мама передает новорожденному свою любовь заботу, а также питательные и защитные вещества необходимые для его развития.

Дети, получающие молоко матери, отличаются более спокойные, ласковые, приветливые, обладают уравновешенным характером.

— Длительность кормления у каждого новорожденного сугубо индивидуальна, поэтому не стоит устанавливать какие «рамки», а лучше приспособиться к нуждам своего малыша.

— Старайтесь, во время кормления насытить малыша одной грудью. До опустошения первой груди, предлагать вторую не рекомендуется.

— При кормлении, внимательно следите, чтобы ваша грудь не закрыла ноздри ребенка. Особенно тщательно следите за этим ночью, когда из-за недосыпания, возможно, потерять бдительность.

— Если вы кормите грудью, то постарайтесь не нервничать и избегайте стрессов, так как это очень влияет на качество и выделение молока.

— Ночные кормления грудью стимуляторы лактации. Кормить ребенка рекомендуется как днем, так и ночью, по первому требованию.

— В кормлении важно чтобы грудь хорошо опорожнялась. Этому способствует правильное расположение малыша при кормлении.

— Необходимо чтобы ребенок правильно взял грудь: ротик должен быть широко открыт, губки вывернуты наружу, обхватив не только сосок, но и около сосковый кружок, снизу больше чем сверху.

— Если в результате кормления ребенка у вас на груди образовались трещины, то это не повод останавливать грудное вскармливание. Для заживления трещин приобретите специальный крем и тщательно следите за правильностью прикладываний малыша.

— Для того чтобы кормить долго и успешно, не спешите предлагать малышу пустышку или бутылочку. В первом случае это грозит уменьшением количества молока, а во втором — полным отказом от груди.

— После каждого кормления ребенка не забывайте подержать малыша вертикально и подождать, пока он срыгнет воздух.

— Также важно, что до полугода малышу не нужно никакого питания, кроме молока матери. Это касается и простой воды, даже в жаркое время года;

— Часто новорожденного ребенка беспокоят колики — это не причина отказываться от грудного вскармливания, так как колики никак не связаны с этим процессом. Чтобы свести к минимуму страдания малыша, молодой маме можно посоветовать отказаться от продуктов, которые повышают газообразование: огурцы, лук, горох, фасоль, капуста, чернослив, редис.

— В период грудного вскармливания старайтесь не переедать. Для кормящей мамы достаточно полноценного трехразового питания. Обратите свое внимание на разнообразие продуктов. Также, следует отметить, что в первые месяцы кормления грудью нужно исключить из рациона те, продукты, которые могут вызвать аллергию у ребенка.

— Молодой маме нужно выпивать не менее двух литров воды в сутки, однако если вам тяжело выпить столько жидкости, то не насилуйте себя, а прислушайтесь к своему организму.

— Отлучать ребенка от груди следует после года кормления, но полностью отказаться от грудного вскармливания ВОЗ рекомендует не раньше 2−3 лет.

Приложение Д Памятка для мам по уходу за новорожденным Утренний и вечерний туалет новорожденного

— Ежедневное обмывание лица теплой кипяченой водой. Для промывания глаз используют смоченный кипяченой водой стерильный ватный тампон. Всегда протирайте глазки малыша от наружного угла к внутреннему и используйте для каждого глазика новый тампон. В течение дня глаза промывают по мере надобности.

— Очищение носовых ходов ребенка приходится проводить довольно часто. Для этого используют ватные жгутики, приготовленные из стерильной ваты. Жгутик смазывают стерильным вазелиновым или растительным маслом и вращательными движениями осторожно продвигают в глубь носовых ходов на 1,0−1,5 см; правый и левый носовые ходы очищают отдельными жгутиками. Не следует слишком долго проводить эту манипуляцию.

— Туалет наружных слуховых проходов проводят по мере необходимости, их протирают сухими ватными жгутиками.

— Полость рта здоровым детям не протирают, так как слизистые оболочки легко травмируются.

— Обработка кожных покровов. Проводится для профилактики опрелостей в области подмышечных впадин, складок бедер, ягодиц. Рекомендуется смазывать детским кремом или бепантеном.

— Обрезание ногтей. Удобнее пользоваться ножницами с закругленными концами или щипчиками для ногтей.

— Подмывание ребенка. Необходимо проводить после дефекации под проточной водой температуры тела. Подмывать девочек нужно по направлению от лобка к попе, для предотвращения попадания испражнения во влагалище.

Мыть новорожденного мальчика можно под проточной водой, струя которой направлена от попы к половым органам.

После этого, ребенка необходимо положить на пеленальный столик, промокнуть кожу насухо и нанести на нее детский крем или присыпку.

Ежедневные гигиенические водные процедуры способствуют профилактике различные заболевания, снижают у детей нервное и мышечное напряжение дня и являются закаливающими процедурами.

Содержание
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ И ЗАРУБЕЖНЫХ ИССЛЕДОВАТЕЛЕЙ ПО ПРОБЛЕМЕ НЕДОНОШЕННОСТИ В РОССИИ, В ТОМ ЧИСЛЕ И К ГЛУБОКО НЕДОНОШЕННЫМ ДЕТЯМ
1.1. ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ ПРОБЛЕМЫ НЕДОНОШЕННОСТИ В РОССИИ И ЗА РУБЕЖОМ
1.2. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ И РОДИВШИХСЯ ГЛУБОКО НЕДОНОШЕННЫМИ, НА ПЕРВОМ ГОДУ ЖИЗНИ
1.3. ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПО УХОДУ ЗА ДЕТЬМИ
ГЛАВА 2. ПРАКТИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПО ВЫХАЖИВАНИЮ ГЛУБОКО НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ
2.1. ОПИСАНИЕ БАЗЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОСОБЕННОСТЕЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПО ВЫХАЖИВАНИЮ ГЛУБОКО НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ
2.2. ОСОБЕННОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПО ВЫХАЖИВАНИЮ ГЛУБОКО НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ
2.3. РЕЗУЛЬТАТЫ АНКЕТИРОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ (МАТЕРЕЙ)
2.4. РЕЗУЛЬТАТЫ АНКЕТИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА
ВЫВОДЫ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ПРИЛОЖЕНИЯ

Введение

Особенности деятельности медицинской сестры по выхаживанию глубоко недоношенных детей в условиях отделения реанимации

Фрагмент работы для ознакомления

Как было сказано выше, у детей, родившихся с низкой массой тела, особенно часто развивается респираторный дистресс-синдром – у 21,8% (Рыбкина Н.Л., 2000) и формируется бронхолегочная дисплазия – важнейшая причина хронической дыхательной недостаточности в раннем возрасте. Среди выживших детей с экстремально низкой массой тела частота бронхолегочной дисплазии достигает 70%. В своей публикации W.H. Kitchen et al. (1992) показал, что дети, рожденные с массой тела менее 1500 г, и в дальнейшем имели частые заболевания органов дыхания, особенно до 2-х лет жизни.
Преждевременно родившиеся дети, являются группой высокого риска и требуют особого внимания со стороны медиков, психологов, педагогов, родителей в раннем возрасте . Это связано с тем, что у детей, родившихся недоношенными на первом году жизни, также, ведущими являются заболевания и нервной системы. Особенно высока у таких детей частота поражения ЦНС, в том числе внутрижелудочковых кровоизлияний, которые являются одной из главных причин летальности в неонатальном периоде и инвалидности в последующие годы. Гипоксически-ишемические поражения мозга (малые инфаркты, очаги размягчения, перивентрикулярная лейкомаляция) у выживших детей представляет собой одну из главных причин психоневрологических нарушений, минимальных мозговых дисфункций, повышения судорожной готовности в процессе роста ребенка. Явления перинатальной энцефалопатии отмечаются в 3 раза чаще у недоношенных детей, чем у доношенных сверстников.
Частота детского церебрального паралича, зарегистрированного к 2 годам жизни, составляет у них 14-16% при частоте около 0,2% среди всех новорожденных.
Ретинопатия (ретролентальная фиброплазия) выявляется у 25% детей с низкой массой тела, у большинства из них в последующие годы жизни регистрируется снижение остроты зрения, а у 4-5% детей с очень низкой массой тела – слепота . Также, часто выявляются у этих детей миопия, страбизм. Ретинопатия недоношенных является одной из основных причин инвалидности детей с массой тела менее 1500 г.
Тугоухость и нейросенсорная глухота (порог слуховой чувствительности снижен до 30 децибел) регистрируется примерно у 20% таких детей, причем у 2-4% – выраженная глухота. Тугоухость часто является причиной задержки развития речи.
Пороки развития у недоношенных детей встречаются у 27,9%, тогда как у доношенных в 0,67%. Врожденные пороки сердца у недоношенных составляют 5,5%, что значительно выше, чем у доношенных новорожденных.
По данным литературы, частота развития ранней анемии среди детей, родившихся раньше срока, колебалась от 16,5% до 91,1%, а поздней (без профилактики применения препаратов железа) – от 87% до 100%. Следует отметить, что распространенность поздней анемии зависит от степени недоношенности ребенка. У преждевременно родившихся детей с массой тела менее 1500 г, от 1500 до 2000 г и более 2000 г она составляла, соответственно, 70%, 43,7%, 36,3%. В первые месяцы жизни у недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении (менее 1500 г) и гестационным возрастом менее 30 недель тяжелая анемия, требующая переливания эритроцитарной массы, составляет до 90%.
Рахит особенно часто встречается у недоношенных детей. Частота рахита у них составляет 75-85%.
Высокая заболеваемость и смертность недоношенных детей, различные по тяжести неврологические и соматические нарушения, часто приводящие к инвалидизации, а в ряде случаев к полной социальной дезадаптации этих детей таковы основные медико-социальные проблемы, которые привлекают внимание неонатологов, педиатров, невропатологов, организаторов здравоохранения, социологов и педагогов во всем мире.
Примерно 1/3 детей с очень низкой массой тела при рождении становятся инвалидами детства. В нашей стране у детей с массой менее 750 г в 40% зарегистрированы ДЦП, гидроцефалия, умственная отсталость, судорожные состояния, поражения органов слуха и зрения. У выживших детей с весом при рождении менее 800 г в штате Северная Каролина (США), по данным Shea 0., KlinepeterT.M. (1997), ДЦП встречался у 7-20%, слепота у 4-8%, задержка умственного развития -у 14-20%.
Основными критериями оценки отдаленных последствий у недоношенных детей является частота нервно-психических нарушений. К серьезным нарушениям относят церебральные параличи, низкие показатели интеллектуального развития, дефекты зрения и слуха, требующие дальнейшего лечения и обучения в специальных заведениях.
1.3. Особенности организации работы медицинской сестры по уходу за детьми
В современных больницах оказывают все виды помощи, включая трансплантацию органов и тканей: диагностику, лечение, интенсивную терапию и реанимацию, хирургическую помощь, реабилитацию. Больницы имеют приемное отделение, лечебные и хирургические отделения, вспомогательные службы, подразделения или кабинеты (лабораторию, патолого-анатомическое отделение, отделение переливания крови, отделение лучевой диагностики, пищеблок, архив и т.д.).
Дети поступают в больницу по плановым (диагностика, лечение и реабилитация) или экстренным показаниям (для экстренной помощи и интенсивной терапии). Дети могут быть направлены в стационар из детской поликлиники, врачами скорой и неотложной помощи или поступать без направления самостоятельно с родителями или другими лицами (так называемый «самотек»).
Медицинская сестра приемного отделения регистрирует ребенка, заполняет паспортную часть истории болезни (карту стационарного больного), измеряет температуру тела, принимает решение о характере санитарной обработки, особенно при обнаружении вшей или гнид. Больные, нуждающиеся в интенсивной терапии и реанимации, поступают сразу в реанимационное отделение. Больным в тяжелом и крайне тяжелом состоянии санитарную обработку не проводят. При наличии признаков инфекционного заболевания больные остаются в боксе приемного отделения, где принимают решение об их дальнейшем лечении (в боксе данной больницы или переводят в инфекционную больницу). Остальные больные после осмотра дежурного врача направляются в соответствующее отделение.
Особенностью работы медицинских сестер в отделениях детских больниц является жесткое соблюдение санитарно-эпидемического режима для предупреждения возникновения и распространения детских инфекций. Принципиальным отличием детских отделений являются особенности организации режима и питания детей не только в зависимости от тяжести заболевания, но и от возраста пациента – от первых дней жизни до 18 лет. Выполнение любой процедуры у детей (кормление, раздача лекарств, инъекции, сбор биологических материалов для исследования) в отличие от взрослых требует любви к детям, умения вступить с ним в контакт, терпения и, естественно, занимает значительно больше времени.
Основными разделами работы палатной медицинской сестры являются:
прием вновь поступивших больных в отделение и размещение в палатах в соответствии с возрастом, заболеванием, эпидемической ситуацией;
осмотр кожи и слизистых, волосистой части головы для исключения инфекционных заболеваний, педикулеза;
ознакомление детей старшего возраста и родителей с режимом дня, правилами внутреннего распорядка и правилами проведения гигиенических процедур;
проведение утреннего туалета, измерение температуры тела, взвешивание детей; отметки в историях болезни;
уход за тяжелыми больными и детьми раннего возраста: умывание; причесывание, обработка носа, ушей, глаз, перестилание постелей;
помощь в раздаче пищи, кормление детей раннего возраста и тяжелых больных;
участие во врачебном обходе: раздевание и одевание, подмывание детей раннего возраста;
выполнение врачебных назначений: раздача лекарств, проведение инъекций и лекарственных процедур, сбор и отправление мочи, кала, рвотных масс в лабораторию;
подготовка больных к исследованию (очистительная клизма и др.) и сопровождение ребенка на диагностические обследования (в рентгенологический кабинет, кабинет УЗИ);
работа с медицинской документацией: проверка и снятие врачебных назначений, отметка в историях болезни о выполненных назначениях, процедурах, термометрии и др.;
наблюдение за тяжелыми больными ночью, оценка состояния, смена мокрого белья (при энурезе, рвоте); проветривание палат, соблюдения щадящего режима ночью (тишина, ночной свет);
прием и передача дежурств, обеспечивающее преемственность в ведении тяжелых больных, поддержание в образцовом состоянии медицинского поста, сохранность материальных ценностей, лекарств, медицинской документации.
Существует много других видов детских учреждений: детские сады и ясли, дома ребенка, детские дома, школы и школы-интернаты, диспансеры (противотуберкулезный, онкологический и др.), диагностические и лечебные центры, санатории. Работа медицинских сестер в этих учреждениях имеет свои особенности. В детских дошкольных учреждениях (яслях, садах) основными обязанностями медицинской сестры являются соблюдение санитарно-эпидемического режима, контроль физического развития, проведение профилактических прививок. В диагностических центрах медицинские сестры участвуют или проводят исследования (снятие ЭКГ и др.), лечебные процедуры (ингаляции, массаж и др.). В детских санаториях медицинские сестры проводят методы курортной реабилитации (утреннюю гимнастику, терренкур, закаливание).
В особом уходе нуждаются недоношенные дети. Степень недоношенности определяется анатомо-физиологичесими особенностями и антропометрическими данными.
Недоношенные дети вялые, сонливые, крик слабый, дыхание поверхностное, неритмичное, рефлексы снижены. При высокой степени недоношенности может отсутствовать сосательный и глотательный рефлексы. У недоношенных детей резко снижена терморегуляция, они легко переохлаждаются и перегреваются.
Ввиду того, что у этих новорожденных резко снижен иммунитет, они очень восприимчивы к инфекционным заболеваниям, таким как грипп, пневмония, пиодермия, сепсис.
Исходя из вышесказанного, недоношенные дети нуждаются в особом уходе и при глубоком знании анатомо-физиологических особенностей недоношенных детей, создании оптимальных условий внешней среды для их развития и правильном уходе и вскармливании, можно говорить о сохранении жизни самым малым из них и вырастить полноценных детей, которые нередко в первые 2–3 года жизни достигают уровня развития своих доношенных сверстников.
Во избежание охлаждения недоношенного в родзале необходимо поддерживать температуру +23...+24°C, роды и первый туалет ребенка проводить при дополнительном нагреве тепловой лампой.
Комплект белья для ребенка должен быть согрет, и такого ребенка нужно заворачивать в сухое, подогретое стерильное белье.
В детских палатах температура поддерживается +24...+25°C, здесь должны быть электрические кроватки-грелки (кювезы) открытого и закрытого типа с дозированной подачей кислорода, регулируемой влажностью воздуха, температурой, с вмонтированными внутри кювез весами, кварцевой установкой. В кювезе предусмотрен доступ к ребенку (отверстия для рук).
Ребенок в кювезе лежит открытый.
Сроки пользования кювезом очень индивидуальны и связаны со степенью зрелости ребенка, его первоначальным весом, выраженностью гипоксии, динамикой веса, стабильностью температуры.
При переводе ребенка из кювеза в кроватку в первое время пользуются грелками.
В первые сутки ребенка пеленают в стерильное белье, в последующем – в хорошо отглаженные пеленки. Пеленать ребенка надо быстро, свободно, не сдавливая его грудную клетку и живот. На него надевают 2 распашонки (тонкую и фланелевую, последняя должна иметь капюшон и зашитые у свободного края рукава).
Для предохранения кожи от высыхания и шелушения ее поверхность смазывают стерильным растительным маслом, особенно в области естественных складок.
Гигиеническая ванна с температурой воды +37...+38°C проводится через день, а после заживления пупочной ранки – ежедневно в течение 3–4 минут, после чего ребенка заворачивают в стерильное подогретое белье.
Глазки промывают ежедневно с помощью двух отдельных для каждого глаза тампонов, смоченных в слабом растворе марганцовокислого калия (1:5000) или 2%-ном растворе борной кислоты. Сосуды с жидкостью ежедневно кипятят.
Слизистую ротовой полости необходимо осматривать перед каждым кормлением для своевременного распознавания молочницы. Для профилактики молочницы необходимо тщательно стерилизовать весь инвентарь, используемый для кормления и своевременно изолировать заболевших.
Слизистую рта заболевшим молочницей детям смазывают два раза в день 1%-ным водным раствором метиленового синего, генцианвиолета (пиоктанин) или бриллиантового зеленого. Бляшки можно очень осторожно снимать 2%-ным содовым раствором на сахарном сиропе или 10% бораксом.
Носовые ходы при наличии слизи и корок очищают двумя мягкими тампонами, смоченными в теплой воде или теплом жире.
Пуповинная культя у недоношенных детей отпадает позже, чем у доношенных; ее ежедневно обрабатывают 70% спиртом, спиртовым раствором бриллиантового зеленого и покрывают сухой стерильной повязкой.
Недоношенные дети выписываются домой после нормализации всех основных жизненных показателей.
Для осуществления надлежащего ухода за детьми разного возраста, здоровыми и больными, медицинская сестра должна уметь:
выявить проблемы ребенка и родителей, связанные со здоровьем;
спланировать уход;
организовать и осуществить уход за больными детьми разного возраста;
владеть техникой сестринских манипуляций;
организовать и контролировать надлежащий прием лекарственных препаратов, назначенных врачом;
обучить персонал, родителей, родственников уходу за ребенком;
проводить профилактические и реабилитационные мероприятия у детей с различной патологией;
оказать доврачебную помощь при неотложных состояниях;
общаться с детьми разного возраста и их родственниками;
оценить эффективность сестринских действий.
Для этого необходимо знать:
параметры оценки развития ребенка, физического и психологического;
причины возникновения и основные клинические проявления заболеваний, лабораторные и инструментальные методы исследований, принципы лечения заболеваний у детей;
основные проблемы детей и их родителей, связанные с заболеванием или состоянием здоровья детей;
критерии эффективности сестринских действий;
принципы профилактики детских заболеваний и их осложнений.
За последние годы принципы ухода за здоровым и больным ребенком, как этические, так и технологические, претерпели существенные изменения. Расширяются обязанности медицинской сестры, активно внедряются новые подходы к работе с детьми разных возрастов.
Таким образом, можно говорить о том, что:
1) Несмотря на имеющиеся литературные данные о заболеваемости выживших на первом году жизни детей, родившихся недоношенными, нет четкой структуры, характеризующей состояние здоровья и заболеваемость детей, рожденных с массой тела менее 1500 граммов.
2) Глубоко недоношенные дети с ЭНМТ в неонатальном периоде наиболее часто имеют врожденную пневмонию (51,9%), внутричерепные кровоиз­лияния (43,0%) и внутриутробные инфекции (31,6%). Дети с 0HMT, также, страдают врожденной пневмонией (32,9%), внутриутробной гипоксией и асфиксией (29,5%).
3) На первом году жизни глубоко недоношенные дети чаще всего болеют 0РВИ (до 6 эпизодов в год), пневмонией (50% детей), у них отмечаются перинатальные энцефалопатии (60%), сопровождающиеся отставанием в нервнопсихическом (90%) и физическом развитии (65%). Ретинопатия встречается у 50% пациентов.
4) Работа в педиатрии всегда предъявляла к персоналу особые требования. Уход за детьми предполагает контакт не только медсестры и ребенка, а включает посредников – чаще всего мать, реже отца или бабушку, дедушку, с их собственным восприятием состояния здоровья своего чада, толкованием изменений и отклонений, и с их характерологическими особенностями. Еще до рождения ребенка, медицинская сестра должна выявить вероятные факторы риска: социальный статус беременной, материальную обеспеченность, жилищные условия, состояние здоровья беременной, прием лекарственных препаратов; получить возможную информацию о наследственных болезнях в семье, наличии вредных привычек, психологическом состоянии матери и членов семьи и пр.
Глава 2. Практическое изучение особенностей деятельности медицинской сестры по выхаживанию глубоко недоношенных детей в условиях отделения реанимации
2.1. Описание базы исследования и особенностей деятельности медицинской сестры по выхаживанию глубоко недоношенных детей в условиях отделения реанимации
Отделение реанимации и интенсивной терапии (24 койки) ГУЗ ДГБ№17 Святого Николая чудотворца (160 коек) стационара специализированного на оказании помощи новорожденным детям является клинической базой кафедры с 1997 года по настоящее время.
Основная роль в выхаживании новорожденных детей отводится медицинским сестрам.
Выхаживание недоношенных и глубоконедоношенных младенцев невозможно без организации правильного лечебно-охранительного режима, который является залогом успешного лечения.
Вне зависимости от состояния пациента мы придерживаемся нескольких простых правил, которые позволяют сохранить стабильное состояние больного ребенка. Медицинский персонал должен предпринимать исключительные меры для оптимального комфортного нервно-психического состояния пациента и минимизации инвазивных процедур.
Недоношенные дети, особенно родившиеся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, относятся м пациентам высокого риска по развитию нарушений теплового гомеостаза; вследствие малого содержания или) отсутствия бурой жировой ткани, обеспечивающей температурную защиту. Кроме того, незрелая центральная нервная система не способна дать адекватный ответ на охлаждение, а относительно большая поверхность тела потенциально увеличивает теплопотери. Таким образом, выживание детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела невозможно без обеспечения оптимальной температурной среды.
Дети с очень низкой массой тела нуждаются в заботе о предотвращении незаметных потерь воды, связанных с большим испарением с поверхности тела. С этой целью для выхаживания глубоконедоношенных детей мы используем специальные инкубаторы, оснащенные активными двойными стенками и поддерживаем влажность воздуха около 60%. Принцип действия активных двойных стенок заключается в том, что внутри них циркулирует теплый воздух, дополнительно обогревающий внутреннюю стенку кувеза. Помимо этого, в палатах для выхаживания новорожденных, особенно недоношенных, температура окружающего воздуха увеличена до 28°C, что также снижает потери тепла через внешнюю стенку кувеза.
В силу незрелости и неспособности; изменять свое положение в инкубаторе недоношенные дети, как правило, полностью зависят от действий медицинского персонала. Своевременная смена положения путем подкладывания валиков, выхаживание «на животе» (при этом важно поддерживать конечности в согнутом состоянии, более приближенном к физиологическому) могут оказать благотворное влияние на процесс дальнейшего созревания костномышечной системы и предотвращению естественного вскармливания, ращение нежелательных нарушений опорно-двигательного аппарата у малыша. Реабилитационный период у таких новорожденных будет занимать меньше времени.
При рождении недоношенного ребенка появляется множество проблем. Он может родиться без признаков инфекции, но будет иметь проблемы, связанные с незрелостью, и прежде всего с незавершенным созреванием системы сурфактанта, что приведет к развитию тяжелых дыхательных нарушений у недоношенных. Для решения этой проблемы в реанимации используют введение препаратов сурфактанта на первых минутах жизни, что позволило сократить количество дней проводимой ИВЛ.
Нельзя забывать и о повреждающем воздействии боли на маловесных новорожденных. Для уменьшения болевых реакции мы приветствуем принцип минимизации болезненных процедур (таких как инъекции, интубация), нежное обращение с новорожденными, увеличение периодов отдыха между болезненными процедурами.

Список литературы

Список литературы
1.Авдеева Н.С., Титова А.Д. Роль медицинской сестры в профилактике синдрома внезапной смерти младенцев // Сестринское дело. – 2009. - №7. – с 11-14.
2.Боровик Т.Э., Лукоянова О.Л., Скворцова В.А. и др. Новый подход к оптимизации вскармливания недоношенных детей // Педиатрия. - 2002. - № 6. - с. 77-80.
3.Веропотвелян Н.П. Анализ причин невынашивания беременности //Акуш. и гинек.-1988.-№ 10.-с. 48-51.
4.Власова И.Н., Лыскова Т.Ф., Прошанина B.C. и др. Методы комплексной оценки состояния здоровья детей раннего возраста. Учебно-методическое пособие. - Ниж. Новгород. - 1999.
5.Волгина С.Я. Заболеваемость детей до 3-х лет, родившимися недоношенными // Рос. вест, перинат. и пед. - 2002. - том 47. - № 4. - с. 14.
6.Володин Н.Н., Мухина Ю.Г., Гераськина В.П. и др. Вскармливание недоношенных детей. Учебное пособие. - М., - 2002. - 46 с.
7.Гребенников В.А. Респираторный дистресс-синдром у новорожденных. Лекции по актуальным проблемам медицины. - М.: РГМУ. - 2002. - с. 36-41.
8.Демьянова Т.Г., Григорьянц Л.Я., и др. Наблюдение за глубоко недоношенными детьми на первом году жизни. М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2006. – 2006. – 148 с.
9.Дементьева Г.М. Болезни бронхолегочной системы у новорожденных. Лекция для врачей. - Москва, - 2004.- 84 с.
10.Дементьева Г.М. Профилактическая и превентивная неонатология. Низкая масса тела при рождении. Гипоксия плода и новорожденного. Лекция для врачей. - М., -1999.-70 с.
11.Дементьева Г.М., Гуревич П.С, Зазязян М.Г. и др. Глубоко недоношенный ребенок. - Воронеж, 1987. - 77 с.
12.Домарева Т.А., Яцык Г.В. Нарушения сердечного ритма у новорожденных детей с перинатальным поражением центральной нервной системы //Вопр. совр. пед. -2003. - том 2. - № 1. - с. 29-33.
13.Елиневская Г.Ф., Елиневский Б.Л. Заболевания у новорожденных детей. Клини¬ческие варианты и дифференциальная диагностика. Минск. - Беларусь, 2004.
14.Забродина Л. Некоторые практические советы по тактике медицинской сестры при патронировании новорожденных // Сестринское дело. – 2007. - №5. 23-27 с.
15.Ибатулин А.Г., Аникеева Т.Н., Кузнецова И. и др. Состояние здоровья глубоко недоношенных детей на первом году жизни // Вестн. Смоленской мед. акад. - 2001. - № 3. - 90 с.
16.Кузовникова И.В., Титова А.Д. Психологическая адаптация матери, госпитализированной по уходу за ребенком // Сестринское дело. – 2009. - №7. – с 15-17.
17.Романова Т.А., Маковецкая Г.А., Ерихина Э.Г. Применение нетрадиционных методов в выхаживании недоношенных детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела //Здравоохранение Башкортостана. - 1998. - № 2. - с. 87-88.
18.Сахарова Е.С, Кешишян Е.С, Алямовская Г.А. Особенности психомоторного развития недоношенных детей, рожденных с массой тела < 1000 г //Рос. Вестн. Перинатол. и педиатр. - 2002. - том 47. -№ 4. - с. 20-24.

Пожалуйста, внимательно изучайте содержание и фрагменты работы. Деньги за приобретённые готовые работы по причине несоответствия данной работы вашим требованиям или её уникальности не возвращаются.

* Категория работы носит оценочный характер в соответствии с качественными и количественными параметрами предоставляемого материала. Данный материал ни целиком, ни любая из его частей не является готовым научным трудом, выпускной квалификационной работой, научным докладом или иной работой, предусмотренной государственной системой научной аттестации или необходимой для прохождения промежуточной или итоговой аттестации. Данный материал представляет собой субъективный результат обработки, структурирования и форматирования собранной его автором информации и предназначен, прежде всего, для использования в качестве источника для самостоятельной подготовки работы указанной тематики.