Если ось плода пересекает ось матки, а стало быть и ось таза, то положение его не продольное, а косое (situs obliquus) или поперечное (situs transversus). Косое положение плода неустойчиво, так как в течение родов оно переходит в продольное или поперечное. В последнем случае ось плода располагается перпендикулярно к оси матки. При поперечном положении плода головка располагается слева или справа, а над входом в таз большей частью лежит плечо, ввиду чего некоторые авторы называют такое положение плода плечевым. В исключительных случаях наблюдается дугообразное положение плода (situs arcuatus), при котором спинка обращена прямо вниз, ко входу в таз, а брюшная поверхность - вверх, ко дну матки. Поперечное положение встречается в одном случае на 100-200 родов.

В развитии неправильного положения плода и особенно в фиксации данного положения основное значение имеет снижение пластического тонуса мускулатуры матки, что особенно часто отмечается у женщин, имеющих недоразвитую (инфантильную или гипопластическую) матку или неправильную форму развития последней (uterus arcuatus, bicornis), а также при наличии морфологических изменений в стенке матки после бывших осложненных родов и т. п. Развитию данной формы акушерской патологии способствуют также наличие опухолей во входе в таз, предлежание плаценты и дряблость брюшной стенки.

Подобные положения плода возникают преимущественно при чрезмерной растянутости полости матки, обусловленной многоводием, когда плод остается свободно плавающим телом даже в последние месяцы внутриутробной жизни, или при наличии многоплодной беременности и т. д.

При поперечном положении плода матка имеет не удлиненно-овальную, а более шарообразную форму; матка, вследствие неправильного положения плода, увеличивается в поперечном размере. При исследовании обычно отмечается вялость или дряблость брюшной стенки, а также наличие других особенностей как в самой матке, так и во входе в таз. Предлежащей части над входом или во входе в таз обнаружить не удается; если брюшная стенка не напряжена и не утолщена за счет жировой прокладки, то пальцы исследующих рук сходятся.

Крупная часть плода обычно прощупывается слева или справа. Мелкие части плода (ручки и ножки) при задних видах определяются легко, при передних же ощущаются неясно. Вид плода определяется по положению его спинки. Так, при спинке, повернутой кпереди, имеется передний вид и, наоборот, при спинке, обращенной кзади (к крестцу женщины), - задний вид (рис. 101, а, б). В зависимости от положения головки (слева или справа) говорят о первой или второй позиции.

Рис. 101. Поперечное положение плода.
а - передний вид; б - задний вид.

С отхождением околоплодных вод при сильных схватках исследование наружными приемами может дать неотчетливые результаты.

Сердцебиение плода обычно определяется ниже пупка, по средней линии или в стороне, ближайшей к головке. В тех случаях, когда напряженная или утолщенная брюшная стенка затрудняет распознавание наружными приемами или же выявляется необходимость в более точном распознавании данной аномалии, необходимо произвести влагалищное исследование.

Результаты влагалищного исследования будут различны, в зависимости от того, цел ли или вскрылся плодный пузырь. При целом плодном пузыре весь малый таз оказывается свободным, так как предлежащая часть (бок или плечо) стоит высоко над входом в таз и ее не удается ясно ощупать. При вскрытом плодном пузыре и отошедших водах картина будет иной, так как туловище плода обычно известной своей частью (в зависимости от родовой деятельности) вклинивается во вход в таз, а потому при исследовании оказываются более доступными ребра, ключицы, лопатки; если предлежит живот, то определяется пупок с пуповиной, если спинка, - остистые отростки позвонков.

В зависимости от расположения лопатки, ключицы (кпереди или кзади) можно точно определить вид плода. Если ключица определяется кпереди, а лопатка кзади, то вид задний (dorsoposteriore) и, наоборот, при других отношениях (ключица кзади, а лопатка кпереди) - передний (dorsoanteriore).

Смотря по тому, в какую сторону по отношению тела матери обращена подмышечная впадина плода, определяется положение крупных частей плода (головка, ягодицы). Так, при подмышечной впадине, «открытой» в правую сторону, имеется первая позиция, а при впадине «открытой» влево - вторая.

Если при продольном положении плода предлежащая часть как бы тампонирует нижний сегмент матки и тем понижает давление в передней камере плодного пузыря, то при поперечном положении это явление отсутствует. В результате этого создаются предпосылки для преждевременного разрыва оболочек плодного пузыря. С отхождением околоплодных вод нередко выпадает пуповина и мелкие части плода.

При первой позиции выпадение правой ручки будет указывать на передний вид, а левой - на задний. При второй позиции выпадение левой ручки указывает на передний вид, а правой - на задний. Точное определение положения и вида плода необходимо знать при производстве операции поворота.

Преждевременное отхождение околоплодных вод отягощает течение родов («сухие роды»); боковые поверхности и плечо плода, реже другие части, глубоко вклиниваются во вход в таз, и условия для дальнейшего течения родов складываются очень неблагоприятно.

Только в исключительных случаях происходит самопроизвольный поворот плода (versio spontanea) или самоизворот (evolutio spontanea).

Самоизворот может произойти только при небольшой величине плода, широком тазе и нормальном тонусе матки; при этом плод нередко бывает мацерированным.

Неблагоприятный исход поперечных положений обязывает своевременно принять меры к устранению поперечного положения плода уже в течение беременности. В течение родового акта исправление поперечного положения плода является обязательным.

Если исправить неправильное положение плода в течение беременности сравнительно легко, то во время родов, даже при неотошедших околоплодных водах, сделать это зачастую представляет значительные трудности. Если в процессе исправления неправильного положения плода наружными приемами матка сокращается, то нужно переждать схватку, и только после полного расслабления матки можно вновь приступить к операции.

Прием, с помощью которого исправляется неправильное положение плода, заключается в том, что одновременно производят надавливание на головку и на тазовый конец плода в противоположных направлениях, приближая одну часть плода к входу в таз, а другую отводя к дну матки. Как правило, поворот делают на головку и только при наличии специальных показаний (например, предлежание плаценты, эклампсия и т. д.) в интересах роженицы предпочтительнее создавать тазовое предлежание. При наличии абсолютного сужения таза или близкого к последнему поворот плода противопоказан. В этих случаях при живом плоде необходимо производить операцию кесарева сечения.

После того как произведен наружный поворот плода на головку, надо убедиться, не отклоняется ли она в сторону от входа в таз. При отклонении головки плода принимают меры к сохранению продольного положения плода. Это достигается помещением роженицы на тот бок, куда отклоняется головка, конечно, при наличии интенсивной родовой деятельности. Если это мероприятие оказывается неэффективным, то при нормальных размерах таза и раскрытии зева на два-три поперечных пальца разрывают браншей пулевых щипцов плодный пузырь. Затем в образованное отверстие вводится указательный палец руки, которым регулируется быстрота истечения околоплодной жидкости; одновременно (с помощью наружной руки) стараются вставить головку во вход в таз и дожидаются ее фиксирования за счет ближайших двух-трех схваток.

Разрыв плодного пузыря, безусловно, показан в случаях многоводия, которым обусловливается неустойчивое положение плода. В случае слабости родовой деятельности на головку, установившуюся во входе в таз (после произведенного поворота), с целью удержания ее в данном положении, а также предупреждения выпадения пуповины и укорочения продолжительности родов, накладывают кожно-головные щипцы по Иванову - Уилту - Гауссу. Груз, подвешиваемый к рукоятке щипцов, при наличии блочного устройства не должен быть свыше 150-200 г. Одновременно с наложением кожно-головных щипцов назначаются средства, усиливающие сократительную деятельность матки.

В тех случаях, когда произвести поворот плода только наружными приемами не удается (при неотошедших околоплодных водах), приходится ждать полного раскрытия зева с тем расчетом, чтобы произвести одновременно с акушерским поворотом и извлечение плода, так как роды при поперечном положении плода невозможны. Полное раскрытие зева необходимо для того, чтобы после поворота на ножку можно было произвести немедленное извлечение, так как не исключена возможность гибели плода вследствие прижатия или выпадения пуповины. При полном раскрытии врач имеет возможность войти всей рукой в полость матки и произвести поворот плода. Такой поворот (при полном раскрытии) называется классическим. При мертвом плоде необходимо произвести перфорацию последующей головки.

Выпадение пуповины особенно опасно для жизни плода при неподготовленном зеве, когда извлечь плод бывает невозможно. С целью предупреждения этого рода осложнения показано применение метрейриза по способу сообщающихся сосудов (Собестианский - Старовойтов и др.). Обычно метрейринтер при поперечном положении плода вводится внеоболочечно. Только при специальных показаниях (первичная слабость родовой деятельности, многоводие, кровоточивость, обусловленная предлежанием плаценты и т. п.) метрейринтер вводится внутриоболочечно.

В дополнение к сказанному об операции метрейриза следует добавить следующее:
1) емкость баллона метрейринтера должна соответствовать 200- 250 мл;
2) при недостаточном открытии шеечного канала необходимо расширить последний до № 20-25 расширителя Гегара;
3) при рождении метрейринтера незамедлительно производят классический поворот на ножку. Доказательством того, что метрейринтер опустился во влагалище, является начавшаяся потужная деятельность;
4) действие метрейринтера, находящегося в полости матки, сводится к тому, что усиливаются маточные сокращения и расширяется шеечный канал, сохраняются оставшиеся («задние») околоплодные воды, предупреждается выпадение мелких частей плода и облегчается в последующем производство операции поворота.

Целесообразность внеоболочечного введения метрейринтера при неотошедших водах и поперечном положении плода отдельными авторами оспаривается, так как подобное вмешательство может привести к раннему разрыву плодного пузыря, что нежелательно! Поэтому они предпочитают применять в подобных случаях операцию кольпейриза.

В исключительных случаях (неэффективность операции метрейриза или невозможность технически осуществить ее) следует произвести ранний поворот плода на ножку (иначе говоря, поворот по методу Брекстон - Хикса). Ранний поворот относится к числу трудных акушерских операций вследствие неподготовленности родового канала и трудности достижения ножек плода.

Эта операция прогностически неблагополучна для плода.

Наряду с применением метрейриза, некоторыми клиницистами применяется операция кольпейриза, которая, по их мнению, предупреждает несвоевременный разрыв плодного пузыря и возбуждает сократительную деятельность матки.

При недавнем отхождении околоплодных вод необходимо ускорить вмешательство, если только родовые пути достаточно подготовлены. Нарушение целости плодного пузыря и отхождение околоплодных вод влекут за собой уменьшение плодовместилища матки и тесное охватывание мышцами последней плода, в результате чего поворот делается трудным и даже невозможным.

При неподготовленных родовых путях и отхождении околоплодных вод выбор пособия будет зависеть исключительно от состояния шеечного канала. Если околоплодные воды отходят при мало раскрытой (до полутора пальцев) или даже совершенно несглаженной шейке, показан внутриоболочечный метрейриз. Оставлять роженицу без необходимой акушерской помощи нельзя, так как поперечное положение может стать запущенным.

Истечение околоплодных вод приводит к тому, что матка вплотную обхватывает плод. Плод лишается подвижности,- плечевой пояс или боковая поверхность его тела обычно плотно вклинивается во вход таза. В результате сгибания туловища головной и тазовый концы располагаются в области подвздошных костей. С усилением схваток вклинивание тела плода возрастает; это приводит к сильному растяжению нижнего сегмента матки. Показателем растяжения матки служит появление пограничного валика, так называемого ретракционного кольца сокращения (косо идущая перетяжка матки), определяемого через брюшную стенку. В этот момент роженица находится в состоянии резкого возбуждения, пульс у нее учащен, она ощущает сильную распирающую боль в животе.

В подобных случаях (запущенное поперечное положение) производить акушерский поворот запрещается во избежание разрыва матки. В этих случаях приходится при живом и жизнеспособном плоде при соответствующих условиях прибегать к операции кесарева сечения, а при мертвом плоде - к эмбриотомии.

В отдельных случаях, при наличии запущенного поперечного положения, бурная родовая деятельность прекращается до разрыва матки и наступает вторичная родовая слабость. В результате затянувшегося течения родов возникает угроза восходящей инфекции полости матки. У роженицы повышается температура тела, появляется озноб и выявляются другие признаки инфицирования. В этих случаях показано немедленное родоразрешение в одних случаях посредством операции кесарева сечения, в других - эмбриотомии с одновременным применением антибиотиков и сульфаниламидов.

Если в дореволюционной России смертность женщин в течение родов при поперечном положении плода колебалась в пределах 2-9%, то в настоящее время она отмечается лишь в единичных случаях. Зато мертворождаемость по-прежнему остается чрезвычайно высокой, и в настоящее время колеблется в пределах 20-30%.

Только посредством своевременно произведенного наружного поворота в течение беременности удается улучшить исход для плода при наличии поперечного положения.

Профилактика поперечного положения плода должна производиться уже в течение беременности.

При выявлении поперечного положения плода показан наружный профилактический поворот, который может быть произведен квалифицированным специалистом в условиях женской консультации. Наружный профилактический поворот плода следует производить при беременности сроком 35-36 недель, строго соблюдая показания, условия, противопоказания к этой операции и технику ее. Операция наружного поворота может быть повторена не свыше двух раз, причем при повторном повороте необходимо бинтование живота (с целью фиксации достигнутого продольного положения плода).

В тех случаях, когда наружный поворот произвести не удается или поперечное положение после повторного поворота рецидивирует, показана госпитализация беременной женщины в отделение для беременных.

Условиями для наружного профилактического поворота плода являются: 1) живой плод (четкое и ритмичное его сердцебиение;
2) точная диагностика положения плода (в исключительных случаях допустимо применение метода рентгенографии); 3) достаточная подвижность плода; 4) отсутствие напряжения брюшной стенки и повышенной возбудимости матки; 5) согласие беременной.

Наружный профилактический поворот плода должен производиться без малейшего насилия. Накануне перед операцией наружного поворота беременной ставят очистительную клизму, а непосредственно перед операцией - опорожняют мочевой пузырь.

Противопоказаниями к профилактическому повороту при поперечном положении плода являются: 1) многоводие или маловодие; 2) многоплодие; 3) аномалии развития матки (двурогая или однорогая матки); 4) наличие в анамнезе операции кесарева сечения или иной операции на матке, например, удаления фиброматозных узлов; 5) резкое сужение таза (второй и третьей степени); 6) наличие препятствий по протяжению родового канала, исключающих возможность родоразрешения или создающих опасность возникновения осложнений; 7) подозрение на предлежание плаценты или преждевременную ее отслойку; 8) наличие токсемии позднего срока беременности, декомпенсированного порока сердца, хронического нефрита; 9) наличие в анамнезе гнойного процесса в малом тазу, самопроизвольного выкидыша, указаний на имевшееся кровотечение в периоде настоящей беременности, при подозрении на существование внутрибрюшинных спаек после ранее перенесенных хирургических операций.

Каждая женщина хочет, чтобы ее беременность протекала без осложнений и завершилась рождением здорового малыша. Но иногда случается, что период вынашивания имеет свои особенности, которые могут повлиять на здоровье матери и ребенка. Одна из таких особенностей, осложняющая роды, - поперечное предлежание плода.

Причины и осложнения

Названная патология беременности встречается примерно один раз на 200 случаев (0,5-0,7%). Она чаще случается при повторной беременности. Ее определяют на сроке после 32-34 недели. До этого плод достаточно подвижен и часто меняет свое расположение в матке. А на 33-34 неделе ребенок размещается в определенном положении, готовясь к предстоящим родам. Выделяют три положения, которые может занять ребенок после названного срока:

• продольное (тело плода размещается вдоль полости матки, обращаясь к родовым путям головой (головная позиция) или ягодицами (ягодичная позиция). Продольное расположение считается нормальным и характерно для более чем 99% беременностей);
• поперечное (малыш располагается поперек матки, крупные части плода прощупываются с правой и левой стороны матки);
• косое (тело малыша расположено под острым углом к продольной оси матки).

Причин для проявления патологического предлежания (поперечного или косого) может быть несколько. Это и многоводие, и маловодие, многоплодная беременность , слишком узкий таз , патологии строения матки или некоторые ее заболевания (например, при миоме узлы на мышечной ткани матки мешают ребенку разместиться правильно). Неправильное положение бывает и у малышей с патологиями развития или слишком большой массой тела.

Как уже упоминалось, поперечное предлежание характерно для второй и последующих беременностей. Этому есть простое объяснение. Мышцы передней стенки живота растягиваются от давления растущей матки, становятся дряблыми и уже не могут сдерживать движения плода. Поэтому он и поворачивается неправильно.

В большинстве случаев беременность при поперечном предлежании проходит нормально. Хотя в трети таких случаев роды начинаются раньше срока с преждевременного излития околоплодных вод. Если вдобавок к этому имеется еще и такая патология, как предлежание плаценты , то могут возникать сильные кровотечения.

При поперечном предлежании возможны осложнения во время естественных родов. Например, выпадение пуповины или конечности (рука, нога) плода. Это может стать причиной инфицирования околоплодных вод и воспаления оболочек плода (хориоамнионита), спровоцировать сепсис.

Преждевременное излитие околоплодных вод и длительное «безводное» пребывание плода может привести к его гипоксии (нехватка кислорода) или даже асфиксии (удушью).

При поперечном предлежании крайне редко, но случаются также роды «сдвоенным туловищем». После излития околоплодных вод и при интенсивных схватках стенки матки так сильно давят на плод, что он сгибается в грудном отделе. В таком случае роды заканчиваются самопроизвольно. Сначала выходит грудная клетка с прижатой к ней шеей, затем живот с прижатой к нему головой, после этого - ягодицы и ноги. Такие роды случаются при большой недоношенности или мертвом плоде.

Иногда при поперечном предлежании во время родов ребенок сам по себе поворачивается в нормальное положение, занимая головную или ягодичную позицию.

Что такое запущенное поперечное положение плода?

Довольно часто при поперечном предлежании в родах случается осложнение, которое имеет название запущенное поперечное положение плода. Его суть в том, что после преждевременного отхождения амниотической жидкости подвижность малыша ограничивается, его плечо и рука как бы «вколачиваются» в тазовую кость, перекрывая движение головки и туловища к родовым путям.

Это осложнение может стать причиной разрыва матки. Чтобы его предупредить, проводят кесарево сечение.

Как исправить поперечное предлежание

Когда-то поперечное предлежание, как правило, завершалось фатально и для матери, и для ребенка. Сейчас подобный риск минимизирован. Неправильное положение плода определяют во время планового осмотра у гинеколога, доктор слегка надавливает пальцами на живот и определяет, где находятся части тела малыша. Во время проведения УЗИ неправильное положение подтверждают. Чтобы его исправить, беременным часто предлагают выполнять несложные упражнения, которые должны простимулировать ребенка занять правильное положение. Однако стоит сказать, что они помогают не всем.

Упражнения при поперечном предлежании плода

Специальную гимнастику следует делать несколько раз в день, в течении как минимум недели.

• Лежа на кровати или диване, сделать три-четыре поворота с бока на бок. На каждом боку нужно лежать по 5-7 минут, затем переворачиваться.
• Лежа на спине, приподнимите ягодицы выше уровня головы. Под них можно положить свернутое одеяло или подушку. В таком положении нужно полежать минут 5-7.
• Поза кошки: опуститесь на колени, обопритесь о пол руками, вдохните и поднимите голову и копчик, прогнув поясницу, на выдохе голову опустите и выгните спину.
• Встаньте на колени, обопритесь на локти (таз выше головы). Побудьте в таком положении 5-7 минут.

Как известно, на поздних сроках спать на спине не очень удобно, да и не желательно. Ведь достаточно большой плод давит на полую вену и на внутренние органы. Поэтому беременным рекомендуют спать на боку. При поперечном положении плода советуют поворачиваться на тот бок, где находится головка малыша. Хотя будущая мамочка должна определить для себя, как ей спать удобней. Если ощущается дискомфорт, то можно сменить позицию.

Чтобы разместиться поудобней, можно подложить под живот или спину скрученное одеяло или специальную подушку для беременных.

Можно ли носить бандаж при поперечном предлежании

Нередко во второй половине беременности женщинам советуют носить бандаж. Это помогает снизить нагрузку на позвоночник, мышцы спины и внутренние органы. Однако при поперечном предлежании плода ношение бандажа не рекомендуется. Ведь он фиксирует положение ребенка в утробе матери, а значит, не позволяет ему повернуться и занять правильную позицию. В случае если ребенок из поперечного повернулся в продольное положение, врач может рекомендовать ношение бандажа, чтобы зафиксировать эту правильную позицию крохи.

Роды при поперечном положении плода

Положение плода является определяющим для тактики ведения родов. Если ребенок не перевернулся и лежит поперек матки, то естественные роды невозможны, так как могут иметь опасные последствия, угрожающие жизни малыша и его матери.

В таких случаях проводится плановая операция кесарева сечения. На 37-й неделе женщина ложится в стационар и готовится к этой процедуре. Ее проводят под общим или местным наркозом.

Если роды начинаются преждевременно, то проводится экстренное кесарево сечение чтобы избежать опасных последствий.

Специально для - Елена Семенова

Лидия Люшукова

Беременность – это динамический процесс, завершающийся родами. Течение беременности влияет на ход и тактику родоразрешения. Одним из важных параметров является положение ребенка в матке.

Положение плода – отношение оси его тела по длине к длинной оси матки. Предлежание – отношение части плода, направленной к выходу из полости матки. Положение и предлежание может быть правильным и неправильным.

От положения ребенка в утробе матери зависит возможность родов естественным путем. При неправильном положении малыша показано кесарево сечение.

Классификация положений и предлежаний:

• Правильное положение – продольное, косое, неустойчивое;
• Неправильное положение – поперечное;
• Правильное предлежание – головное;
• Неправильное предлежание –ягодичное, низкое, тазовое.

Данная классификация является обобщенной, так как существует еще несколько подвидов тазового и неправильного предлежания. Эти подвиды существенно не влияют на тактику ведения родов. Нестабильное положение является вариантом нормы, потому что ограничивается временным промежутком по срокам гестации.

Поперечное предлежание плода

Взаимоотношение продольной оси ребенка к продольной оси матки с образованием прямого угла называется поперечным положением. В данном случае малыш располагается поперек таза.

Если такая позиция наблюдается до самих родов, то последние возможны только оперативным путем. Беременность может протекать благоприятно, но есть вероятность преждевременных родов, которые представляют угрозу для жизни женщины и ребенка.

Довольно часто поперечное положение младенца в утробе называют поперечным предлежанием. Это не совсем верно. Предлежание бывает только головным и тазовым.

Причины поперечного предлежания (положения) плода

Данное явление может быть спровоцировано большим количеством факторов. Прежде всего к таковым относятся условия, при которых малыш может чрезмерно активно двигаться: гипотрофия малыша, слишком большое количество вод, слабость мускулатуры брюшной стенки (пр. при повторной беременности) и т. д.

С другой стороны, такое состояние может быть обусловлено и недостатком внутриутробной активности, например, при маловодии, крупном ребенке, повышенном тонусе мускулатуры матки, угрозе выкидыша, аномалиях строения матки (двурогая или седловидная), фиброме и пр.

Кроме того, головное или тазовое поперечное предлежание (положение) плода может возникнуть вследствие анатомических причины, которые препятствуют становлению его головки в малый таз матери. Например, при клинически узком тазе, расположении плаценты по передней брюшной стенке, опухолях костей таза или нижнего сегмента матки.

Помимо этого, причины могут скрываться в аномалиях развития малыша (пр. гидроцефалия, анэнцефалия).

Диагностика патологии

Тазовое или головное поперечное предлежание плода можно установить посредством акушерского осмотра, пальпации живота и влагалищного обследования. В данном случае живот становится поперечно-растянутой (косо-растянутой) неправильной формы.

Матка имеет шарообразную форму, чего быть не должно. Норма окружности живота, как правило, превышает норму в соответствии со сроком, кроме того, высота дна матки является недостаточной.

В процессе пальпации врач не может определить предлежащую часть крохи: головка прощупывается в стороне от срединной оси тела женщины, а таз малыша – в боковых отделах матки. В таком случае сердцебиение ребенка прослушивается в зоне пупка.

Трудности с определением позы малыша могут возникнуть при многоплодии, многоводии, гипертонусе матки. Подтвердить или опровергнуть наличие патологического состояния можно с помощью акушерского УЗИ.

Стандартное гинекологическое исследование, которое проводят на протяжении всей беременности, а также в начальном периоде родов при сохранном плодном пузыре, является малоинформативным. Оно позволяет установить лишь то, то в малом тазу женщины отсутствует предлежащая часть. После того как воды отойдут и маточный зев раскроется на 4-5 пальцев при поперечном положении малыша может показаться его плечико, ребро, лопатка, подмышка, остистые отростки позвонков, локоть или кисть ручки.

Чем опасно для женщины и ребенка поперечное предлежание плода

Обычно беременность в таком случае протекает благоприятно. Часто происходит преждевременное излитие вод и, соответственно, преждевременные роды. Если ко всему этому имеется и предлежание плаценты, развивается обильное кровотечение.

В свою очередь внезапное отхождение вод резко ограничивает подвижность малыша в утробе матери, что может привести к вколачиванию плечика крохи в малый таз женщины, выпадению ручки или пуповины.

При выпадении частей тела ребенка может развиться хориоамнионит, разлитый перитонит, сепсис. Если безводный промежуток длится больше 12 часов, высока вероятность острой гипоксии и даже асфиксии ребенка. Запущенное поперечное положение при нарастающей родовой деятельности опасно тем, что может произойти разрыв матки.

Довольно редко, но случается, что в процессе родоразрешения происходит самопроизвольный разворот малыша в головную или тазовую позицию, либо рождение крохи сдвоенным туловищем. Подобный результат встречается очень редко и возможен при сильных схватках, глубокой недоношенности или мертвом плоде.

Роды при диагностированном поперечном предлежании плода

До 34-35 недели беременности косое или поперечное положение считается неустойчивым, так как может изменить на правильное. При выявлении подобной патологии необходимо тщательно обследовать беременную и определить причину аномалии, выбрать тактику ведения женщины и метод родоразрешения.

Обычно на сроке 30-34 неделя беременности назначается специальная гимнастика, которая поспособствует развороту малыша.

Противопоказания к корригирующей гимнастике:

• Угроза прерывания беременности;
• Рубец на матке;
• Миома;
• Декомпенсированные пороки сердца у будущей мамочки;
• Кровянистые выделения и пр.

Примерно за 4-5 недель до родов кроха занимает стабильное положение, поэтому при сохранении патологического состояния женщину госпитализируют для определения тактики родоразрешения.

Ранее прибегали к наружному повороту на головку, но сейчас этот редкость, так как данный метод является малоэффективным и может привести к отслойке плаценты, разрыву матки, гипоксии плода.

Оптимальный метод появления крохи на свет при таких обстоятельствах – кесарево сечение. Показанием к последнему является: предлежание плаценты, преждевременное излитие вод, рубец на матке, кислородная недостаточность у младенца, переношенная беременность. При выпадении частей тела плода недопустимо их вправление.

При раскрытии зева матки на 10 пальцев, живом и подвижном ребенке возможно проведение его поворота на ножку и дальнейшее извлечение. Однако подобные манипуляции и естественные роды могут осуществляться лишь при многоплодии, недоношенности.

В настоящее время наличие у беременной женщины поперечного положения плода практически в 100% случаев означает, что врачи будут ее родоразрешать единственным способом, а именно с помощью .

Постепенно «канул в лету» такой прием, как поворот «плода на ножку» во время родов. Кроме того, все реже выполняется и наружный акушерский поворот. Является ли такой подход излишне осторожным, или это свидетельство тупика акушерского искусства, давайте попробуем разобраться.

Чтобы понять суть проблемы, необходимо разобраться, что же называется «поперечным положением плода»?

Нормальным положением ребенка в утробе матери является продольное головное. Иначе говоря, малыш располагается таким образом, что положение его туловища и головы совпадает с овоидной формой матки. При этом головка должна быть внизу, поэтому она называется предлежащей частью (дословно – «предлежит» к костям таза женщины).

При поперечном предлежании плод располагается поперек, а это значит, что предлежащей части попросту нет. Также заслуживает внимание косое расположение ребенка, при котором туловище ребенка находится не поперек, а несколько смещено. При данном положении либо головка, либо тазовый конец ребенка находятся чуть ниже.

Но всегда ли поперечное положение является патологией? Как известно, до 30 недели гестации малыш в утробе матери не имеет устойчивого расположения. А это значит, что только в третьем триместре стоит беспокоиться о неправильном положении плода. Все волнения на более ранних сроках попросту бесполезны.

Какие причины могут привести к поперечному положению плода?

Безусловно, при физиологическом течении беременности у здоровой женщины риск развития такого осложнения крайне мал. И поэтому важно знать возможные причины, приводящие к данному осложнению:

При локализации миоматозных узлов в области нижнего сегмента матки, а также шеечных и перешеечных узлов, велика вероятность того, что плод примет неправильное положение. Кроме того, во время беременности некоторые узлы начинают особенно быстро расти (при пролиферирующем варианте миомы), а это значит, что опухоль попросту мешает развернуться ребенку правильно и принять физиологическое головное предлежание.

• Некоторые аномалии развития матки, которые мешают правильному расположению ребенка в утробе.

Например, матка с перегородкой – двурогая.

Также часто является причиной данного осложнения. Плацента, расположенная в области нижнего сегмента, является серьезным препятствием для принятия плодом физиологической позиции.

При увеличении объема околоплодных вод у ребенка появляется возможность для избыточного движения и поворотов вокруг своей оси. Малыш не чувствует стенок матки, а это нарушает работу его вестибулярного аппарата. В результате этого ребенок принимает неправильное положение.

Если в полости матки находится более одного плода, то велика вероятность их неправильного положения, так как размеры этих малышей обычно несколько меньше, чем при одноплодной беременности. Кроме того, могут произойти , и малыши иногда не успевают принять продольное положение.

• Высокий паритет родов.

После 4-5 родов тонус матки значительно ослабевает, поэтому во время беременности перерастянутая мышечная стенка дает возможность ребенку совершать внутриутробно повороты и перекруты.

Первая и вторая степень сужения обычно не препятствует нормальному положению плода, однако при более выраженных сужениях таза это может стать причиной поперечного расположения малыша.

• В редких случаях причиной поперечного положения является патология вестибулярного аппарата ребенка.

Проще говоря, поперечное положение плода может быть у женщин со следующими факторами риска:

• с опухолями малого таза;
• сужениями костного кольца таза;
• аномалиями матки;
• со слабой перерастянутой брюшной стенкой;
• после многочисленных хирургических манипуляций (аборты, диагностические выскабливания), что создает риск развития предлежания плаценты при беременности.

Какие опасности таит в себе поперечное предлежание плода?

Данное осложнение создает не только сложности при родах, но и во время вынашивания ребенка, а именно:

• Риск преждевременного разрыва плодных оболочек.

Это происходит по той простой причине, что нет физиологического разделения околоплодных вод на передние и задние, а это значит, что нижний полюс плодного пузыря испытывает повышенную нагрузку и может в любой момент разорваться.

• Угроза преждевременных родов.

Даже если не произошло излития околоплодных вод, то все равно велика вероятность начала родовой деятельности раньше времени. Этому есть объяснение: одна из теорий начала родов заключается в том, что плод испытывает давление со стороны матки. А при поперечном положении плода это происходит рано, так как матка не может быстро растянуться.

• Самым опасным осложнением является выпадение ручки или ножки плода после разрыва плодных оболочек.

При длительном нахождении мелкой части плода в области выхода из матки происходит нарушение его двигательной активности, что называется «запущенным» поперечным положением. В таком состоянии велика вероятность внутриутробной гибели малыша.

Методы диагностики

Поперечное положение достаточно просто диагностировать:

• При влагалищном исследовании не определяется предлежащая часть, пальпируется только нижний полюс плодного пузыря.
• При наружном осмотре можно увидеть, что форма матки неправильная, она расширена в центральных отделах, принимая форму плода.

При этом если положить руки вдоль матки, то невозможно определить, с какой стороны спинка, вместо этого можно почувствовать головной и тазовый конец.

• При УЗИ визуализируется положение плода на любом сроке беременности наиболее точно. Можно достоверно определить, где располагается головка и тазовый конец.

Особенности ведения беременности

До 30 недели гестации не стоит беспокоиться о неправильном положении малыша, так как он сам может принять нужную позицию в любой момент.

Однако, при диагностировании поперечного положения уже после этого срока, следует придерживаться следующих правил:

• учитывая высокий риск разрыва плодного пузыря, женщина должна чаще пребывать в горизонтальном положении;
• не выполнять излишние физические нагрузки.

С целью коррекции положения плода врач акушер-гинеколог высокой квалификации может выполнить наружный акушерский поворот плода.

Для успешного проведения этой процедуры необходимо хорошо знать не только положение плода, но его позицию (расположение спинки). Задача врача – не только добиться головного предлежания, но и не допустить формирования заднего вида (поворота спинки назад).

Данная методика выполняется не так часто, ведь к ней существует противопоказания:

• предлежание плаценты;
• патология прикрепления сосудов пуповины;
• многоплодная беременность;
• угроза преждевременных родов;

Роды при поперечном положении плода

По причине высокой травматичности родов при данном положении плода как для матери, так и для ребенка, врачи стараются таким женщинам выполнить .

Однако, иногда женщины с этой патологией поступают в родильный дом с активной родовой деятельностью.

Какие варианты развития событий могут быть при естественных родах:

• При небольшом положении плода в редких случаях он принимает продольную позицию и рождается без осложнений (крайне редко).
• У недоношенных детей иногда происходит следующее: продвигаясь по родовым путям, плод может согнуться «пополам» и рождаться спинкой вперед.

Обычно это сопровождается гибелью ребенка, так как происходят множественные травмы и повреждения.

• Из родовых путей выпадает ручка плода, что мешает произойти естественным родам.

Длительное нахождение малыша приводит к нарушениям его движений и «вклинению» плечевого пояса в область нижнего сегмента матки. При этом родовая деятельность усиливается, ведь матка пытается «изгнать» плод. Тем временем нижний сегмент все больше растягивается, что может стать причиной разрыва матки. Это состояние угрожает жизни матери и плода.

• В редких случаях при небольших размерах плода проводят поворот малыша на ножку.

Его называют комбинированным, потому что данная методика заключается в том, что одна рука врача способствует совершению поворота малыша в матке, а другая снаружи направляет его тело в нужную сторону. Чаще это выполняется при многоплодной беременности, при условии, что первый ребенок уже родился, а положение второго плода поперечное. Но важно знать, что данная операция очень травматична и чревата высоким риском осложнений ( , гибель плода).

Как видно, ведение родов при такой патологии естественным путем очень опасно и ставит под угрозу жизнь ребенка и матери. В настоящее время активно развиваются принципы бережного акушерства, в котором такие приемы, как комбинированный поворот не оправданы.

Особенности оперативного родоразрешения

Учитывая все сложности и опасности при естественных родах, не удивительно, что поперечное положение ребенка в утробе является абсолютным показанием к кесареву сечению.

Самое главное условие для благополучного исхода – это выполнить операцию в плановом порядке, когда не произошло осложнений.

Этапы операции:

• Рассечение всех слоев брюшной стенки послойно;
• Осуществление разреза на матке;
• Самый ответственный и сложный этап – извлечение плода.

Рука врача захватывает ножку плода и он переводится в тазовое положение, после чего за тазовый конец плод извлекается полностью. Ассистент при этом помогает хирургу, направляя тело малыша снаружи.

Иногда бывает сложно извлечь ребенка, в результате чего приходится увеличивать разрез на матке, а это в свою очередь опасно повреждением сосудистых пучков.

• Удаление последа, выскабливание полости матки;
• Восстановление целостности стенки матки, осмотр всех органов в брюшной полости;
• Зашивание брюшной стенки.

Случай из практики

На одном из дежурств в родильный дом поступила женщина с родовой деятельностью на 40 неделе. По словам роженицы воды отошли у нее 8 часов назад, а схватки идут уже 2 часа. При этом женщина постоянно жаловалась на инородное тело в области промежности.

При осмотре было выявлено, что положение плода – поперечное, а из раскрытой шейки матки была видна ручка малыша. При этом сердцебиение плода было учащенным, доходило до 180-200 в мин. Как выяснилось, женщина во время беременности нигде не обследовалась и на учете не состояла, поэтому и не знала о неправильном положении ребенка.

Учитывая сложившуюся ситуацию, было решено провести экстренное кесарево сечение. Однако во время операции возникли трудности при извлечении плода. При этом пришлось увеличить разрез на матке.

Боясь повредить сосудистый пучок, хирург увеличил доступ не в поперечном направлении, а несколько вверх, в виде «улыбки». Это помогло избежать повреждения маточных артерий и благополучно извлечь ребенка. Малыш родился слабым, 5-6 баллов по Апгар. Но к моменту выписки его состояние не представляло никакой угрозы.

Преобладание оперативной тактики при поперечном положении плода полностью оправдано принципами бережного акушерства. Такой подход способствует не только уменьшению материнской и детской смертности, но и отсутствию неблагоприятных осложнений при родоразрешении.

Поперечное положение плода в матке – редкость. Если обратиться к статистике, то лишь 0,5 % беременных сталкиваются с подобным явлением, когда ось позвоночника матери и ребенка находятся не параллельно друг другу. Вообще, поперечное и косое положение плода в акушерстве считается проблемным. Роды естественные практически невозможны, так как очень рискованны. Обычно ребенок рождается путем операции кесарева сечения. Однако нередки случаи, когда женщине поперечное положение плода упражнения и специальная гимнастика помогали исправить, и она рожала самостоятельно. Одним из эффективных методов исправить положение ребенка является комплекс упражнений (как правильно все выполнять покажут в физкабинете женской консультации) и отдых на том боку, где расположена головка ребенка.

Что подразумевается под поперечным предлежанием плода и каковы его причины

Поперечное положение – это та поза малыша, когда он расположился в матке не по ее оси, а под углом. Его головка и ягодицы находятся поперек выхода из матки и органов малого таза. Выявляется такое положение плода во время скрининга.

Состояние беременной, малыш которой улегся в поперечной позе, никак не отражается на здоровье. Беременность может протекать абсолютно спокойно первые два триместра. А вот третий триместр может преподнести массу не очень приятных неожиданностей. Это и кровотечения, и преждевременные роды, и даже угроза жизни, как матери, так и плода. Среди прочих неприятностей имеют место раннее отхождение околоплодных вод, выпадение частей тела ребенка, пуповины, повреждения и разрыв органа матки.

Неважно, поперечное, косое или неустойчивое поперечное положение плода, беременная должна постоянно находиться под наблюдением врачей. Стационарное лечение безоговорочное в случае малейшего подозрения на кровотечение.

Если отмечается неправильное положение плода во время второго триместра, то есть надежда, что малыш до момента своего рождения еще займет правильную позицию. Ребенок в утробе мамы постоянно находится в движении. Он плавает в околоплодных водах, часто изменяя свою позу. А вот после 33-35 недели ребенок вряд ли сможет изменить свое положение в животике у мамы. Он уже достаточно подрос, и ему тесно.

Врачи четко определяют причины поперечного положения плода. Во-первых, это и перерастяжение матки в результате предыдущих беременностей и большое количество околоплодной воды (в то же время такое предлежание может повлечь и маловодие). Во-вторых, ранние прерывания беременности, многочисленные аборты и самопроизвольные выкидыши могут спровоцировать поперечное предлежание плода. В-третьих, если у женщины неправильная патологическая форма матки (седловидная, рогообразная, двурогая), то есть риск того, что ребенок займет неправильное положение в утробе.