Сегодня преждевременные роды встречаются нередко. В большинстве развитых стран этот показатель относительно стабилен и составляет 5-10 % от общего числа рожденных детей.

Прогноз для жизни у недоношенных детей зависит от многих факторов. В первую очередь от срока беременности и веса при рождении. В случае рождения ребенка в сроке 22-23 недели прогноз зависит от интенсивности и качества терапии.

Отдаленные последствия недоношенности (вероятность возникновения данных осложнений опять же зависит от многих факторов; при прочих благоприятных условиях данные осложнения довольно редки). Среди недоношенных детей риск формирования умственной и физической неполноценности выше, чем среди доношенных детей.

Понятие недоношенности.

Недоношенным является ребе-нок, родившийся до окончания нормального срока беремен-ности.

Обычно к недоношенным принято относить детей, масса тела которых при рождении меньше 2500 г. Однако определе-ние недоношенности только по массе при рождении не всегда соответствует действительности. У многих детей, родившихся преждевременно, масса тела бывает и больше 2500 г. Чаще это наблюдается у новорожденных, матери которых больны сахар-ным диабетом.

Вместе с тем среди доношенных, родившихся при сроке беременности 38-40 нед, встречаются дети, масса тела кото-рых при рождении меньше 2000 г и даже 1500 г. Это в первую очередь дети с врожденными пороками развития и внутри-утробными заболеваниями, а также от многоплодной бере-менности и больных матерей. Поэтому более правильно в ка-честве основного критерия для определения недоношенности считать продолжительность беременности. В среднем, как из-вестно, нормальная беременность длится 270-280 дней, или 38-40 нед. Длительность ее принято исчислять от первого дня после последней менструации до наступления родов.

Недоношенным считается ребенок, родившийся на сроке беременности до 38 нед. Детям с массой тела при рождении больше 2500 г диагноз недоношенности, согласно Междуна-родной номенклатуре (Женева, 1957), ставится, если они ро-дились раньше 37 нед.

Дети, родившиеся на сроке беременности 38 нед и больше, независимо от массы при рождении (больше или меньше 2500 г), являются доношенными. В спорных случаях вопрос о доношенности решается по совокупности признаков: срок беременности, масса тела и рост ребенка при рождении.

Роды ранее 28 нед беременности считаются выкидышем, а новорожденный с массой при рождении меньше 1000 г (от 500 до 999 г) - плодом. Понятие «плод» сохраняется до 7-го дня жизни.

Степень недоношенности детей (внутриутробная гипотрофия)

Степень внутриутробной гипотрофии определяем по дефи-циту массы тела. За нормальную массу тела условно принима-ем нижнюю границу предела, соответствующего данному гес-тационному возрасту, указанного выше. Отношение дефицита массы тела к минимальной для этого гестационного срока массе тела в процентах показывает степень внутри-утробной гипотрофии.

Выделяем 4 степени внутриутробной гипотрофии: при I де-фицит массы тела составляет 10 % и меньше; при II - от 10,1 до 20 %; при III - от 20,1 до 30 % и при IV - свыше 30 %. Приведем примеры:

1. Ребенок с массой тела 1850 г родился на сроке 35 нед. Дефицит массы составляет (2000-1850) :2000 X 100=7,5 %. Диагноз: недоно-шенность I степени, внутриутробная гипотрофия I степени.
2. Ребенок с массой 1200 г родился на сроке 31 нед. Дефицит массы составляет (1400-1200): 1400 X 100 = 14,3 %. Диагноз: недо-ношенность III степени, внутриутробная гипотрофия II степени.
3. Ребенок с массой 1700 г родился на сроке 37 нед. Дефицит массы составляет (2300-1700):2300 Х 100= 26 %. Диагноз: недо-ношенность I степени, внутриутробная гипотрофия III степени.
4. Ребенок с массой 1250 г родился на сроке 34 нед. Дефицит массы составляет (1800-1250): 1800 X 100 = 30,5 %. Диагноз: недо-ношенность II степени, внутриутробная гипотрофия IV степени.

Особенности недоношенных детей

Внешний вид недоношенных детей имеет отличительные признаки, которые находятся в прямой зависимости от срока беременности. Чем меньше гестационный возраст, тем больше таких признаков и в большей степени они выраже-ны. Некоторые из них могут быть использованы в качестве дополнительных тестов для примерного определения геста-ционного возраста.

1. Малые размеры. Низкий рост и пониженное питание свойственны всем недоношенным, за исключением детей, родившихся с массой тела свыше 2500 г. Несмотря на по-ниженное питание, недоношенные, даже самые маловес-ные, не производят впечатления истощенных, дистрофич-ных детей, так как их масса соответствует длине тела, они просто выглядят миниатюрными. Наличие при рождении морщинистой, дряблой кожи характерно для детей с внут-риутробной гипотрофией, а в дальнейшем наблюдается у больных недоношенных, которые по разным причинам да-ли большую потерю массы или имеют плоскую весовую кривую.
2. Непропорциональное телосложение. У недоношенного ребенка относительно большие голова и туловище, короткие шея и ноги, низкое расположение пупка. Эти особенности отчасти обусловлены тем, что темп роста нижних конечностей увеличивается во второй половине беременности.
3. Выраженная гиперемия кожных покровов. В большей степени свойственна плодам.
4. Выраженное лануго. У маловесных недоношенных мяг-кие пушковые волосы имеются не только на плечах и спине, но обильно покрывают лоб, щеки, бедра и ягодицы.
5. Зияние половой щели. У девочек вследствие недоразви-тия больших половых губ зияет половая щель и хорошо виден клитор.
6. Пустая мошонка. Процесс опускания яичек в мошонку происходит на 7-м месяце утробной жизни. Однако по разным причинам он может быть задержан. У глубоко недоношенных мальчиков яички часто не спущены в мошонку и находятся в паховых каналах или в брюшной полости. Присутствие их в мошонке свидетельствует, что гестационный возраст ребенка превышает 28 нед.
7. Недоразвитие ногтей на руках. К моменту рождения ногти, даже у самых маловесных детей, достаточно хорошо сформированы и полностью покрывают ногтевое ложе, однако часто не доходят до кончиков пальцев. Последнее используют в качестве теста для оценки степени развития ногтей. По дан-ным зарубежных авторов, ногти достигают кончиков пальцев на сроке беременности 32-35 нед, а на сроке свыше 35 нед выступают за их края. По нашим наблюдениям, ногти могут достигать кончиков пальцев уже на 28-й неделе. Оценка прово-дится в первые 5 дней жизни.
8. Мягкие ушные раковины. Вследствие недоразвития хрящевой ткани у маловесных детей ушные раковины нередко подворачиваются внутрь и слипаются.
9. Преобладание мозгового черепа над лицевым.
10. Малый родничок всегда открыт.
11. Недоразвитие грудных желез. У недоношенных детей отсутствует физиологическое нагрубание грудных желез. Ис-ключение составляют дети, гестационный возраст которых превышает 35-36 нед. Нагрубание грудных желез у детей с массой тела ниже 1800 г свидетельствует о внутриутробной гипотрофии.

Характеристика недоношенных детей.

При оценке любого недоношенного ребенка необходимо отметить, в какой степени он соответствует своему гестационному возрасту, что можно отнести только за счет самой недоношенности, а что является проявлением различных патологических состояний.

Общее состояние оценивается по общепринятой шкале от удовлетворительного до крайне тяжелого. Крите-рием тяжести в первую очередь является выраженность патологических состояний (инфекционный токсикоз, пора-жение ЦНС, дыхательные расстройства). Сама недоношен-ность в «чистом» виде, даже у детей с массой тела 900- 1000 г, в первые дни жизни не является синонимом тяже-лого состояния.

Исключение составляют плоды с массой тела от 600 до 800 г, которые в 1-2-й день жизни могут производить вполне благоприятное впечатление: активные движения, неплохой тонус конечностей, довольно громкий крик, нормальная окрас-ка кожных покровов. Однако спустя некоторое время их состо-яние резко ухудшается за счет угнетения дыхания, и они до-вольно быстро погибают.

Сравнительная характеристика проводится только с недо-ношенными данной весовой категории и гестационного возра-ста. При отсутствии у недоношенных IV-III степени синдро-ма угнетения, выраженной неврологической симптоматики и значительных дыхательных расстройств их состояние можно расценивать как средней тяжести или употреблять более обте-каемую формулировку: «состояние соответствует степени не-доношенности», «состояние в основном соответствует степени недоношенности».

Последнее означает, что у ребенка, помимо недоно-шенности, имеются умеренные проявления ателектаза или легкая форма энцефалопатии.

Недоношенным детям свойственно по мере клинического проявления патологических синдромов спустя несколько часов или дней после рождения ухудшать свое состояние. Некоторые врачи, чтобы избежать упрека в недооценке ребенка, огульно почти всех недоношенных детей расценивают как тяжелых, что отражается трафаретной записью: «Состояние ребенка при рождении тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена сте-пенью недоношенности и его незрелостью». Такая запись, с одной стороны, не способствует клиническому мышлению, а с другой - не дает достаточной информации для объектив-ной оценки ребенка на последующих этапах выхаживания.

Под зрелостью новорожденного подразумевают морфологическое и функциональное соответствие ЦНС геста-ционному возрасту ребенка. Эталоном зрелости является здо-ровый доношенный ребенок. По сравнению с ним все недоно-шенные считаются незрелыми. Однако каждому гестационно-му возрасту недоношенного соответствует своя степень зрелости (гестационная зрелость). При воздействии на разви-вающийся плод различных повреждающих факторов (инфек-ционные и соматические заболевания матери, токсикоз бере-менной, криминальное вмешательство и т. д.) зрелость ре-бенка при рождении и в последующие дни может не соответствовать его возрасту. В этих случаях следует говорить о гестационной незрелости.

Понятия «зрелый» и «здоровый» новорожденный нетождественны. Ребенок может быть болен, но его зре-лость - соответствовать истинному возрасту. Это относится к патологическим состояниям, не сопровождающимся угнете-нием ЦНС. При тяжелой патологии определять зрелость ре-бенка не имеет смысла.

Определение зрелости проводится не только при рождении ребенка, но и в последующие дни, на протяжении 1-3-й неде-ли жизни. Однако в этот период функциональное угнетение ЦНС часто обусловлено постнатальной патологией (инфекци-онный токсикоз), поэтому в нашем изложении понятие «геста-ционная незрелость» трактуется более широко. Оно отражает морфологическое недоразвитие головного мозга, а также функ-циональное поражение ЦНС внутриутробного и постнаталь-ного генеза. Точнее, мы определяем не столько гестационную зрелость, сколько соответствие данного ребенка недоношен-ным детям аналогичной массы тела и возраста.

Для сравнительной характеристики можно использовать двигательную активность, состояние мышечного тонуса и реф-лексов новорожденного, способность удерживать температуру тела, выраженность сосательного рефлекса. При равных условиях также могут начинать раньше и ак-тивнее сосать.

Помимо незрелости, угнетающее действие на сосательный рефлекс оказывают выраженная гипоксия, различные пораже-ния ЦНС, инфекционный токсикоз. Совокупность этих факто-ров приводит к тому, что многие недоношенные дети длитель-ное время не способны сосать из рожка. Длительность этого периода у детей с массой тела 1800 г и больше обычно не превышает 2,5-3 нед, у детей с массой 1250-1700 г - 1 мес и у детей с массой 800-1200 г- 1‘/ 2 мес.

Более продолжительное отсутствие сосания, которое нель-зя объяснить генерализованной или вяло текущей инфекцией, выходит за рамки просто гестационной незрелости и должна настораживать в отношении органического поражения цент-ральной нервной системы, даже если в этот момент нет невро-логической симптоматики.

Угнетение сосания у детей, которые до этого активно соса-ли, почти всегда связано с появлением очага инфекции.

По нашим данным, дети с массой до 1200 г в первые 2 мес жизни увеличивают свой рост за месяц на 1-2 см, дети с боль-шей массой - на 1-4 см.

Увеличение окружности головы у недоношенных детей всех весовых категорий в первом полугодии в среднем за месяц составляет 3,2-1 см, а во втором полугодии - 1-0,5 см. За первый год жизни окружность головы увеличивается на 15- 19 см и в возрасте 1 года в среднем равняется 44,5-46,5 см [Ладыгина В. Е., 1972].

Физическое развитие недоношенных детей

Представляет интерес физическое развитие наиболее ма-ловесных детей с массой при рождении от 800 до 1200 г. По нашим данным, средняя масса тела этих детей в возрасте года равна 8100 г при наиболее частых колебаниях от 7500 до 9500 г. Сопоставляя весовые показатели в годовалом возрасте в зависимости от полового признака, мы не наблюдали у детей с массой при рождении до 1200 г разницы между массой тела у мальчиков и девочек.

Средняя прибавка массы за 2-й год жизни у детей с массой тела при рождении от 800 до 1200 г, по нашим данным, состав-ляет 2700 г, и в 2 года их масса в среднем равняется 11000 г при наиболее частых колебаниях от 10 000 до 12 000 г.

Средняя масса тела у мальчиков в возрасте 2 лет состав-ляет 11 200, а у девочек- 10 850 г.

Темпы увеличения роста у детей с массой при рождении от 800 до 1200 г также достаточно высоки. По нашим данным, дети этой весовой категории к году увеличивают свой первона-чальный рост в 2-2,2 раза, достигая в среднем 71 см при колебаниях от 64 до 76 см. За первый год жизни они в среднем вырастают на 38 см при колебаниях от 29 до 44 см.

В отличие от весовых показателей средний рост мальчиков с массой тела при рождении до 1200 г в годовалом возрасте был выше, чем у девочек,- соответственно 73 и 69,5 см.

За 2-й год жизни дети с массой тела при рождении от 800 до 1200 г, по нашим данным, увеличивают свой рост в среднем на 11 см и в 2 года достигают 81 см при колебаниях от 77 до 87 см.

Интересные данные получены Р. А. Малышевой и К. И. Козьминой (1971) при изучении физического разви-тия недоношенных в более старшем возрасте. Исследуя детей в возрасте от 4 до 15 лет, они обнаружили, что после того как к 3-4 годам жизни недоношенные дети по массе тела и росту сравниваются с доношенными сверстниками, в 5-6 летнем возрасте, т. е. в период первого «вытягивания», они вновь по этим показателям, особенно по массе тела, начинают отста-вать от доношенных детей. К 8-10 годам показатели роста снова выравниваются, но разница в массе тела между доно-шенными и недоношенными мальчиками сохраняется.

С приближением пубертатного периода повторяется та же закономерность: второе «вытягивание» у недоношенных детей наступает на 1-2 года позднее. У доношенных мальчиков рост между 11 и 14 годами в среднем увеличивается на 20 см, у де-вочек- на 15 см, у недоношенных детей эти показатели со-ответственно меньше- 16 и 14,5 см. Доношенные мальчики увеличивают массу тела за этот период в среднем на 19 кг, девочки-15,4 кг, недоношенные соответственно-на 12,7 и 11,2 кг.

Прорезывание зубов у недоношенных детей начинается в более поздние сроки. Имеется зависимость между массой тела при рождении и временем появления первых зубов. По некоторым данным, у детей с массой при рождении от 2000 до 2500 г прорезывание первых зубов начинается в 6-7 мес, у детей с массой от 1501 до 2000 г - в 7-9 мес и у детей с массой от 1000 до 1500 г - в 10-11 мес. По нашим данным, у детей с массой тела при рождении от 800 до 1200 г первые зубы появляются в возрасте 8-12 мес, в среднем - в 10 мес.

В заключение коснемся вопроса, который часто возникает у врачей детских поликлиник: следует ли всех недоношенных рассматривать как детей с гипотрофией на первом году жизни.

Физическое развитие недоношенных детей имеет свои осо-бенности и зависит от массы тела при рождении, перенесенных заболеваний и конституциональных особенностей ребенка. Оценка показателей массы тела должна проводиться только в сравнении с таковыми у здоровых недоношенных детей дан-ной весовой категории. Поэтому совершенно неправильно ре-бенка, родившегося с массой 950 г, у которого в возрасте года она равняется восьми кг, расценивать как больного гипотро-фией. Диагноз: недоношенность у такого ребенка объясняет временное отставание в физическом и психомоторном раз-витии.

Психомоторное развитие недоношенных детей: последствия

Основные психомоторные навыки у большинства недоно-шенных детей появляются в более поздние сроки, чем у доно-шенных. Отставание в психомоторном развитии зависит от степени недоношенности и больше выражено у детей с массой тела при рождении до 1500 г. У детей этой весовой категории появление психомоторных навыков на 1-2-м году обычно задерживается на 2-3 мес, а у детей с массой тела от 1501 до 2000 г - на 1 - 1 1 / 2 мес.

К концу первого года большинство детей с массой при рождении от 2001 до 2500 г по психомоторному развитию догоняют своих доношенных сверстников, а к 2 годам с ними сравниваются и глубоко недоношенные.

Данные о психомоторном развитии недоношенных детей по месяцам представлены в табл. 1.

Таблица 1 Некоторые показатели психомоторного развития у недоношенных детей на 1-м году жизни в зависимости от массы тела при рождении (данные Л. 3. Кунькиной)

Время появления в месяцах в зависимости от массы тела при рождении Зрительно-слуховое сосредоточение Удерживает голову в вертикальном положении Поворот со спины на живот Поворот с живота на спину Самостоятельно: Начинает произносить слова

Таким образом, по психомоторному развитию недоношен-ные дети сравниваются со своими доношенными сверстниками раньше, чем по показателям роста и массы тела.

Однако, чтобы ребенок хорошо развивался, с ним нужно много индивидуально заниматься (массаж, гимнастика, показ игрушек, разговорная речь).

У длительно болеющих недоношенных и у детей, которые были лишены нужного индивидуального ухода, отставание в психомоторном развитии выражено в большей степени.

Последствия недоношенности, прогноз (катамнез)

Перспектива выхаживания недоношенных детей во многом зависит от их дальнейшего психомоторного развития. В этом плане ранний и отдаленный прогноз приобретает большое значение.

Литература, посвященная данному вопросу, противоречи-ва. Это прежде всего объясняется неодинаковым континген-том обследуемых детей, различием тестов, используемых для определения полноценности ребенка, а также количеством специалистов (невропатолог, психиатр, окулист, логопед), участвующих в осмотре.

Некоторые авторы весьма пессимистично оценивают нерв-но-психическое развитие недоношенных детей. В качестве при-мера приведем высказывание видного финского ученого Ильппё: «Психическое развитие недоношенных детей в первые годы жизни заметно отстает от нормы. К сожалению, значительная часть этих дефектов интеллекта сохраняется на всю жизнь. Недоношенные дети гораздо чаще обнаруживают более или менее выраженную психическую неполноценность. Интеллек-туальные нарушения часто сочетаются с гемиплегией, пара-плегией, болезнью Литтля» (Фанкони Г, Вальгрен А, 1960). В исследованиях многих авторов отмечается большой процент тяжелых поражений ЦНС у не-доношенных.

Р. А. Малышева и соавт., обследуя 255 недоношенных детей в возрасте 3-4 лет, у 32 из них (12,6 %) наблюдали тяжелые органические поражения ЦНС и у 50 % отмечали небольшие отклонения в нервно-психическом развитии.

По данным С. Drillien, почти у 30 % недоношенных детей, родившихся с массой до 2 кг, обнаруживаются умеренные или серьезные нарушения в психомоторном и физическом развитии.

А. Янус-Кукульска и С. Лис при исследовании 67 детей с массой при рождении до 1250 г в возрасте от 3 до 12 лет у половины из них установили отставание в физическом и ум-ственном развитии, у 20,9 % обнаружили тяжелые поражения ЦНС.

Обращает на себя внимание частота различных пораже-ний органа зрения. В исследованиях А. Янус-Кукульской и С. Лис у 39 % детей с массой при рождении до 1250 г были выявлены различные дефекты зрения: близорукость, косогла-зие, астигматизм, атрофия зрительного нерва, отслоение сет-чатки. На высокий процент врожденной близорукости (30 %) у недоношенных детей указывают и другие исследователи [Григорьева В. И. и др., 1973].

К. Раре и соавт. (1978), изучая катамнез 43 детей, ро-дившихся с массой до 1000 г, у 12 из них обнаружили тяжелые поражения глаз, в том числе у 7 - ретролентальную фибро- плазию (РЛФ) и у 2 - полную потерю зрения.

S. Saigal и соавт. (1982) при исследовании 161 ребенка с массой при рождении до 1500 г у 42 детей обнаружили РЛФ, у 12 из них она протекала в тяжелой форме.

Вместе с тем другие авторы при катамнестическом обсле-довании недоношенных детей отмечают более благоприятный исход. В наблюдениях Н. Р. Ботерашвили частота поражений ЦНС колебалась в зависимости от степени недоношенности от 3,8 до 8,5 %. Л. 3. Кунькина, исследуя совместно с невропа-тологом 112 недоношенных детей в возрасте 3 лет, у 4 из них (3,6 %) обнаружила задержку нервно-психического развития, у 7 (6,2 %) -невротические реакции в виде беспокойства, нарушения сна, логоневроза и у 2 (1,7 %) - эпилептиформ-ные припадки [Кунькина Л. 3., 1970].

J. Hatt и соавт. (1972), наблюдая 26 детей с массой при рождении 1250 г и меньше в возрасте от 2 до 12 лет, у 77,8 % из них отмечали нормальное психическое развитие.

S. Saigal и соавт. (1982) исследовали в течение 3 лет катамнез у 184 детей, родившихся с массой до 1500 г. У 16,8 % были неврологические нарушения, в том числе у 13 % - детский церебральный паралич.

По данным A. Teberg и соавт. (1977) и К. Раре и соавт. (1978), среди детей с массой при рождении 1000 г и меньше у 67,5-70 % отсутствовали отклонения в неврологическом статусе.

Анализируя литературные данные и собственный матери-ал, можно отметить следующее:

1. у недоношенных детей значительно чаще по сравнению с доношенными наблюдаются органические поражения ЦНС.

Они обусловлены патологией внутриутробного периода, ос-ложнениями в родах и повреждающими факторами в раннем постнатальном периоде (гипероксемия, гипербилирубинемия, гипогликемия);

1. у недоношенных с гестационным возрастом меньше 29 нед и массой тела ниже 1200 г вследствие недоразвития сетчатки глаза имеется большая предрасположенность к раз-витию РЛФ. Именно у этого контингента детей в основном и наблюдается эта патология;
2. за последние годы у недоношенных детей отмечается склонность к учащению заболеваний детским церебральным параличом. Кстати, это характерно и для доношенных детей. Такую тенденцию можно объяснить двумя причинами: во- первых, в настоящее время имеется больше возможностей для сохранения беременности, протекающей с угрозой прерыва-ния: во-вторых, прогресс в организации специализированной помощи новорожденным и создание реанимационной службы в родильных домах способствуют выживанию детей с асфик-сией и внутричерепными кровоизлияниями;
3. перспективность психофизического развития недоно-шенных детей во многом зависит от того, насколько патогене-тически обоснованной и щадящей (ятрогенные факторы) была терапия на 1-2-й неделе жизни и как рано и последовательно на последующих этапах проводилась реабилитационная по-мощь.

В связи с тем, что легкие формы детского церебрального паралича выявляются не сразу, а нередко только во втором полугодии первого года жизни, а некоторая патология зрения педиатрами не диагностируется вообще, после выписки из отделения недоношенных дети с отягощенным анамнезом и массой тела до 1500 г должны наблюдаться невропатологом, а также пройти осмотр окулиста.

Исходя из вышеуказанного, недоношенные дети должны оставаться под систематическим наблюдением врачей-неонатологов с момента рождения и до периода, когда их здоровье будет вне угрозы, а организм станет готовым к самостоятельной жизни.

Доктор медицинских наук, Александр Ильич Хазанов (Санкт-Петербург)

Последствия недоношенности и прогноз развития. Прогноз для жизни у недоношенных детей зависит от многих факторов. При надлежащем уходе и медицинском контроле в дальнейшем детки, родившиеся на сроке 28-30 недель, успешно выживают. При правильно организованном уходе недоношенные дети уже с первых дней жизни хорошо развиваются. Среди недоношенных детей зачастую встречаются физически и умственно отсталые в развитии малыши.

Недоношенным является ребенок, родившийся живым или с явными признаками жизни между 28-й и 38-й неделями внутриутробного развития с массой тела менее 2500 г и длиной менее 45 см. Минимальная масса тела для жизнеспособных детей составляет 500-600 г. В зависимости от массы тела ребенка при рождении принято различать четыре степени недоношенности:

1 степень - 2500-2001 г,

2 степень - 2000-1501 г,

3 степень- 1500-1001 г,

4 степень- 1000 г и менее.

Недоношенность (praematuritas) - понятие, относящееся исключительно к клинике детского возраста, поскольку в периоде внутриутробного развития наблюдаются значительны индивидуальные колебания. Известны случаи рождения недоношенных детей, масса тела которых превышает 2500 г, и, на оборот, масса тела у доношенных детей может быть ниж 2500 г.

Недоношенный ребенок по сравнению с доношенным рож дается менее зрелым, поэтому его адаптивные возможности ни же, чем у доношенных новорожденных. В связи с этим смертность недоношенных детей до настоящего времени остается очень высокой - она в 20 раз превышает смертность доношенных детей.Признаки недоношенности принято разделять на морфоло-гические и функциональные.

Морфологические (внешние) признаки недоношенности.

К морфологическим признакам недоношенности следует в первую очередь отнести низкую массу тела и малую длину ребенка к моменту рожде-ния. Вместе с этим обращает на себя внимание непропорцио-нальность телосложения: короткая шея, короткие нижние ко-нечности, большая голова, низкое расположение ушных рако-вин. Ушные раковины мягкие и плотно прижаты к голове. Кости черепа податливы. Малый родничок и швы открыты. На коже спины, в области плеч, на лбу, щеках, бедрах имеет-ся густой пушок (lanugo). Кожа тонкая. Наблюдается недо-статочное развитие дериватов кожи: ногти часто не достига-ют кончиков пальцев, низкое расположение пупочного кольца.

Выражена физиологическая эритема. Подкожный жировой слой развит слабо (индекс упитанности Чулицкой равен -5... + 2,5). Половая щель у девочек зияет, у мальчиков наблюда-ется крипторхизм. Однако ни один из указанных морфологиче-ских признаков в отдельности не может считаться абсолютным симптомом недоношенности. Эти признаки следует учитывать только в совокупности.

Функциональные признаки недоношенности.

Функциональный уровень орга-нов и систем недоношенных детей обусловлен их значительной морфологической незрелостью вследствие выпадения опреде-ленного периода внутриутробного развития и характеризуется особенностями созревания организма в неадекватных для него условиях новой окружающей среды (вне материнского орга-низма).

У недоношенных детей в первые месяцы жизни отмечается быстрая истощаемость процессов возбуждения, недостаточное взаимодействие между системами организма, замедленность процессов метаболизма и адаптации. В то же время опреде-ленные органы и системы у преждевременно родившихся де-тей способны функционировать с первых дней после рожде-ния. У них, например, хорошо развиты органы чувств, сфор-мированы почти все рефлексы врожденного автоматизма: со-сательный, глотательный, поисковый, плавания, опоры, ходьбы, рефлексы Моро, Таланта, Бауэра. Сосательный и глотательный рефлексы отсутствуют только у глубоко недоношенных детей.

Ранний постнатальный период у недоношенных детей ха-рактеризуется незрелостью центральной нервной системы, осо-бенно коры больших полушарий. В этот период у них имеют место несовершенные генерализованные реакции, регуля-ция которых осуществляется, по-видимому, на уровне подкор-ковых структур. К проявлениям незрелости центральной нерв-ной системы относятся: снижение спонтанной двигательной активности, мышечная гипотония, мелкий и непостоянный тре-мор конечностей, подбородка, и др.

У недоношенных детей в первые дни после рождения наб-людается расстройство терморегуляции в виде уменьшения теплопродукции и усиления теплоотдачи. У них же возникают некоторые особенности дыхания. В частности, внешние раздра-жители вызывают различную биоэлектрическую активность мозга, это сопровождается задержкой или замедлением дыха-ния. Частота дыхательных движений колеблется от 36 до N2 п I мин. Она коррелирует со степенью недоношенности: дыхание значительно учащено у детей с малой массой тела.

Функциональные особенности сердечно-сосудистой системы у недоношенных детей выражаются в преобладании симпати-ческого отдела; любые раздражители вызывают учащение сердцебиений, усиление звучности тонов, повышение артери-ального давления. Частота пульса мало зависит от степени не-доношенности и в первые 3 мес равна 120-150 уд. в 1 мин. Артериальное давление коррелирует со степенью недоношенно- еги. 11а первом месяце жизни оно составляет в среднем 65/24 мм рт. ст. На ЭКГ у недоношенных детей выявляется низкий вольтаж зубцов и отклонение электрической оси впра- но. Все зубцы хорошо выражены. Интервал Р -Q = 0,10 с, комплекс QPS = 0,04-0,06 с, интервал Q - 7 = 0,23-0,35 с.

Пищеварительная система у недоношенных детей также име-ет ряд особенностей. Активность ферментов желудочно-кишеч-ного тракта значительно снижена, pH желудочного сока на вы-соте пищеварения составляет 4,4. Резорбция белков у таких детей с первых дней жизни выражена хорошо, но жиры усва-иваются плохо. Проницаемость кишечной стенки значительно повышена. Обращает на себя внимание функциональная незре-лость печени. У недоношенных детей опаздывает созревание гепатоцитов и глюкоронилтрансферазной системы, которая осуществляет конъюгацию свободного билирубина. Последний может накапливаться в богатых липидами нервных клетках мозга, нарушая процессы фосфорилирования. Это вызывает задержку созревания АТФ, что ведет к гипоксии мозга и раз-витию его поражения.

Билирубиновая интоксикация, приводящая к поражению мозга, может наступить при относительно небольшом содержа-нии билирубина в сыворотке крови (при 171-205 мкмоль/л). Возникновению билирубиновой энцефалопатии у недоношен-ных детей способствуют гипоксия (приводит к увеличению проницаемости клеточных мембран для билирубина), гипоаль- буминемия (в результате чего уменьшается связь билирубина с белком), дегидратация (повышает концентрацию билирубина) и гипогликемия (глюкоза необходима для конъюгации свобод-ного билирубина).

Функциональная незрелость печени у недоношенных детей способствует снижению уровня протромбина, что вместе с недостаточным синтезом витамина К в кишечнике вызывает развитие гипопротромбинемии более тяжелой степени, чем у доношенных детей, и на этом фоне легко возникает геморра-гический синдром. Нельзя забывать, что у недоношенных де-тей в силу функциональной незрелости печени страдает не только синтез протромбина. У них отмечается снижение бе- локсинтезирующей функции печени в целом. Это создает ус-ловия для развития гипопротеинемии и гипоальбуминемии и способствует развитию отечного синдрома. Возникновение по-следнего облегчается низкой способностью почек к осмотиче-скому концентрированию, низкой величиной фильтрации в клубочках, ограниченной способностью к выведению избытка воды, почти полной реабсорбцией натрия.

Показатели естественной резистентности организма (титр комплемента, лизоцим, фагоцитарная активность лейкоцитов) и способность к синтезу иммуноглобулинов у недоношенных детей снижены. Имеется корреляционная зависимость между содержанием Т-лимфоцитов и степенью недоношенности: их меньше у менее зрелых детей. Функциональная активность Т-лимфоцитов по сравнению с таковой у доношенных детей снижена. Концентрация IgG в крови при рождении ниже, чем у доношенных. В дальнейшем на протяжении первых трех ме-сяцев жизни сохраняется более низкий уровень IgG по срав-нению с доношенными. Концентрации IgM и IgA в пуповин-ной крови недоношенных детей отсутствуют или содержание их очень низкое.

Физическое и нервно-психическое развитие недоношенных детей.

У всех недоно-шенных детей отмечается низкая прибавка массы тела в 1-й месяц жизни за счет большей, чем у доношенных детей, поте-ри первоначальной массы тела. У недоношенных детей перво-начальная потеря массы составляет 9-14% по отношению к массе тела при рождении. В дальнейшем на первом году жиз-ни интенсивность прибавки массы тела у недоношенных детей больше, чем у доношенных (см. табл. 1). Ежемесячная прибавка роста у таких детей в среднем составляет 2,5-3 см. Окруж-ность головы в первые 2 мес жизни в среднем больше окруж-ности груди на 3-4 см.

К концу первого года в зависимости от степени недоношен-ности окружность головы равна 43-46 см, груди - 41-46 см. К 3 годам жизни масса тела и рост недоношенных детей при-ближаются к соответствующим показателям доношенных детей.

Таблица 1. Средняя месячная прибавка массы тела у недоношенных детей в зависимости от массы тела при рождении (В. Е. Ладыгина, 1981)

Возраст, мес Масса тела при рождении, г Средняя месячная прибавка массы, г

Темпы нервно-психического развития у здоровых недоно-шенных детей на протяжении первых 1,5 лет жизни снижены. Становление основных нервно-психических реакций как бы сдвинуто во времени на более поздний этап. Степень этого сдвига зависит от степени недоношенности. У недоношенных детей на 0,5-2 мес позже, чем у доношенных, появляются зри-тельное и слуховое сосредоточение, целенаправленные движе-ния рук, способность сидеть, стоять, ходить, говорить.

Организация медицинской помощи недоношенным детям.

Незрелость организма недоношенного ребенка и быст-рая истощаемость его основных физиологических процессов требуют в течение первых 1,5-2 мес жизни организации ща-дящего режима, который предусматривает резкое ограничение колебания температуры и влажности окружающей среды, воз-действия тактильных, звуковых, световых и прочих раздражи-телей.

Особенности ухода за недоношенными детьми.

При уходе за недоношенными детьми должны соблюдаться все правила асептики и антисептики. Пер-вичную обработку недоношенных детей после рождения про-водят на специальном пеленальном столике с подогревом. Де-тей с массой тела при рождении 1500 г и ниже и с резко вы-раженными нарушениями терморегуляции помещают в закры-тый кувез с температурой 34-32° С, которая регу-лируется в зависимости от температуры тела ребенка (при измерении ее в прямой кишке она должна быть 36,6-37,1°С). В кувез должен подаваться кислород из расчета 2 л в 1 мин. Влажность в кувезе устанавливают до 80%. к концу 1-й недели жизни ее снижают до 60-50%.

На 7-8-е сутки недоношенных детей перевозят из родильно-го дома в отделение для недоношенных детей при детской больнице в специально оборудованном автомобиле. Здесь детей выхаживают до тех пор, пока масса тела их не достигает 2500 г. Во избежание перекрестной инфекции больные недоно-шенные дети должны находиться в боксированных отделениях.

Вскармливание недоношенных детей.

Идеальной пищей для недоношенных детей является женское молоко. Для определения количества молока, необходимого недоношенному ребенку, пользуются методом калорийного расчета. В первые 3 дня калорийность пищи для недоношенных детей составляет 40-60 ккал/кг в сутки, что в пересчете на молозиво составляет 35 мл; к 7-8-му дню жизни калорийность пищи повышается до 70-80 ккал/кг, к 10-14-му дню - до 100-120 ккал/кг в сутки. К концу 1-го месяца жиз-ни недоношенные дети должны получать на 1 кг массы тела в сутки 135-140 ккал.

С двухмесячного возраста калорийность пищи для детей с массой тела при рождении 1500 г и более уменьшается до 130-135 ккал/кг, для детей с массой тела при рождении ме-нее 1500 г калорийность пищи сохраняется прежней, т. е. 140 ккал/кг в сутки, до возраста 3 мес. К возрасту 4-5 мес недоношенные дети получают 130 ккал/кг в сутки. При сме-шанном и искусственном вскармливании калорийность пищи повышается на 10-15 ккал/кг.

Общее количество жидкости, которое получает недоношен-ный ребенок, составляет 200 мл/кг в сутки. Нельзя забывать, что при отсутствии сосательного и глотательного рефлексов пищу и жидкость ребенку дают через зонд, введенный в же-лудок.

Недоношенный ребенок должен получать на 1 кг массы те-ла белка при естественном вскармливании:

до 2 нед жизни - 2-2,5 г, до 1 мес жизни - 2,5-3 г, старше 1 мес - 3-3,5 г;

при искусственном вскармливании адаптированными молоч-ными смесями:

до 2 нед жизни - 2,5-3 г, до 1 мес жизни - 3-3,5 г, старше 1 мес -3,5-4 г;

при использовании неадаптированных молочных смесей не-доношенные дети получают 4 г/кг белка в сутки.

Потребность в жире у недоношенных детей составляет 5-6 г/кг в сутки и не зависит от вида вскармливания. Коли-чество углеводов в рационе недоношенного ребенка со-ставляет 13-15 г/кг в сутки при любом виде вскармливания.- Введение в рацион кормления фруктовых и овощных соков и гомогенизированных овощных и фруктовых пюре, а также прикорма осуществляется с 4,5-5 мес по общим правилам введения прикорма. Отлучение ребенка от груди проводят по общепризнанным правилам на 11-12-м месяце жизни.

Режим недоношенных детей.

Как известно, основой правиль-ного выхаживания и воспитания является четкий, физиологиче-ски обоснованный режим, который зависит от возраста и со-стояния здоровья ребенка. Все недоношенные дети составляют группу повышенного риска по заболеваемости. В группу высо-кого риска входят дети с массой тела при рождении менее 1500 г, а также дети, перенесшие в период новорожденное™ сепсис, пневмонию, внутричерепную родовую травму. Особого внимания заслуживают дети, рано переведенные на искусствен-ное вскармливание. Дети с выявленной патологией должны на-ходиться на учете у специалистов соответствующего профиля.

Прогулки недоношенным детям разрешаются не ранее трех-месячного возраста. Они назначаются индивидуально в зависи-мости от степени недоношенности и состояния здоровья ребен-ка. Зимой прогулки проводятся с грелкой под одеялом при тем-пературе воздуха не ниже -7...-10°С.

– это дети, родившиеся ранее срока родов, функционально незрелые, с массой ниже 2500 г и длиной тела менее 45 см. Клинические признаки недоношенности включают непропорциональное телосложение, открытые швы черепа и малый родничок, невыраженность подкожно-жирового слоя, гиперемию кожных покровов, недоразвитие половых органов, слабость или отсутствие рефлексов, слабый крик, интенсивную и длительную желтуху и др. Выхаживание недоношенных детей подразумевает организацию специального ухода - температурного режима, влажности, уровня оксигенации, вскармливания, при необходимости – проведение интенсивной терапии.

К третьей группе причин, нарушающих нормальное созревание плода и обуславливающих повышенную вероятность рождения недоношенных детей, относятся различные экстрагенитальные заболевания матери: сахарный диабет , гипертоническая болезнь , пороки сердца , пиелонефрит , ревматизм и др. Часто преждевременные роды провоцируются острыми инфекционными заболеваниями, перенесенными женщиной на поздних сроках гестации.

Наконец, рождение недоношенных детей может быть связано с патологией и аномальным развитием самого плода: хромосомными и генетическими болезнями, внутриутробными инфекциями, тяжелыми пороками развития.

Классификация недоношенности

С учетом обозначенных критериев (срока гестации, массы и длины тела) выделяют 4 степени недоношенности:

I степень недоношенности – родоразрешение происходит на сроке 36-37 недель гестации; масса тела ребенка при рождении составляет 2500-2001 г, длина – 45-41 см.

II степень недоношенности - родоразрешение происходит на сроке 32-35 недель гестации; масса тела ребенка при рождении составляет 2001-2500 г, длина – 40-36 см.

III степень недоношен ности - родоразрешение происходит на сроке 31-28 недель гестации; масса тела ребенка при рождении составляет 1500-1001 г, длина – 35-30 см.

IV степень недоношенности - родоразрешение происходит ранее 28 недель гестации; масса тела ребенка при рождении составляет менее 1000 г, длина – менее 30 см. В отношении таких детей используется термин «недоношенные с экстремально низкой массой тела».

Внешние признаки недоношенности

Для недоношенных детей характерен ряд клинических признаков, выраженность которых коррелирует со степенью недоношенности.

Глубоко недоношенные дети, имеющие массу тела гипотрофия II-II степени), телосложение ребенка непропорциональное (голова большая и составляет примерно 1/3 от длины тела, конечности относительно короткие). Живот большой, распластанный с явно заметным расхождением прямых мышц, пупок расположен в нижней части живота.

У глубоко недоношенных детей все роднички и швы черепа открыты, черепные кости податливые, мозговой череп преобладает над лицевым. Характерно недоразвитие ушных раковин, слабое развитие ногтей (ногтевые пластинки не доходят до кончиков пальцев), слабая пигментация сосков и околососковых кружков. Половые органы у недоношенных детей недоразвиты: у девочек отмечается зияние половой щели, у мальчиков – неопущение яичек в мошонку (крипторхизм).

Недоношенные дети, рожденные на сроке 33-34 недели гестации и позже, характеризуются большей зрелостью. Их внешний облик отличается розовым цветом кожных покровов, отсутствием пушка на лице и туловище, более пропорциональным телосложением (меньшей головой, более высоким расположением пупка и пр.). У недоношенных детей I-II степени сформированы изгибы ушных раковин, выражена пигментация сосков и околососковых кружков. У девочек большие половые губы практически полностью прикрывают половую щель; у мальчиков яички расположены у входа в мошонку.

Анатомо-физиологические особенности недоношенных детей

Недоношенность определяется не столько антропометрическими показателями, сколько морфофункциональной незрелостью жизненно важных органов и систем организма.

Характерными особенностями органов дыхания у недоношенных детей являются узость верхних дыхательных путей, высокое стояние диафрагмы, податливость грудной клетки, перпендикулярное расположение ребер относительно грудины. Данные морфологические особенности недоношенных детей обусловливают поверхностное, частое, ослабленное дыхание (40-70 в мин.), склонность к апноэ длительностью 5-10 секунд (апноэ недоношенных). Вследствие недоразвития эластической ткани легких, незрелости альвеол, сниженного содержания сурфактанта у недоношенных детей легко возникает синдром дыхательных расстройств (застойные пневмонии , респираторный дистресс-синдром).

Незрелость сердечно-сосудистой системы характеризуется лабильностью пульса, тахикардией 120-180 в мин., приглушенностью сердечных тонов, артериальной гипотонией (55-65/20-30 мм рт. ст.). При наличии врожденных пороков сердца (открытого Боталлова протока , открытого овального окна) могут выслушиваться шумы. Вследствие повышенной ломкости и проницаемости сосудистых стенок легко возникают кровоизлияния (подкожные, во внутренние органы, в мозг).

Морфологическими признаками незрелости ЦНС у недоношенных детей служат слабая дифференцировка серого и белого вещества, сглаженность борозд мозга, неполная миелинизация нервных волокон, обедненная васкуляризация подкорковых зон. Мышечный тонус у недоношенных детей слабый, физиологические рефлексы и двигательная активность снижены, реакция на раздражители замедлена, терморегуляция нарушена, имеется склонность как к гипо-, так и гипертермии. В первые 2-3 недели у недоношенного ребенка могут возникать преходящий нистагм и косоглазие , тремор, вздрагивания, клонус стоп.

У недоношенных детей отмечается функциональная незрелость всех отделов желудочно-кишечного тракта и низкая ферментовыделительная активность. В связи с этим недоношенные дети предрасположены к срыгиваниям, развитию метеоризма, дисбактериоза . Желтуха у недоношенных детей выражена интенсивнее и сохраняется дольше, чем у доношенных новорожденных. Вследствие незрелости ферментных систем печени, повышенной проницаемости гематоэнцефалического барьера и бурного распада эритроцитов у недоношенных детей может легко развиваться билирубиновая энцефалопатия.

Функциональная незрелость почек у недоношенных детей приводит к изменению электролитного баланса (гипокальциемии, гипомагниемии, гипернатриемии, гиперкалиемии), декомпенсированному метаболическому ацидозу, склонности к возникновению отеков и быстрому обезвоживанию при неадекватном уходе.

Деятельность эндокринной системы характеризуется задержкой становления циркадного ритма выделения гормонов, быстрым истощением желез. У недоношенных детей отмечается низкий синтез катехоламинов, часто развивается транзиторный гипотиреоз , в первые дни жизни редко проявляется половой криз (физиологический мастит , физиологический вульвовагинит у девочек).

У недоношенных детей более быстрыми темпами, чем у доношенных, развивается ранняя анемия , имеется повышенный риск развития септицемии (сепсиса) и септикопиемии (гнойного менингита , остеомиелита , язвенно-некротического энтероколита).

В течение первого года жизни нарастание массы и длины тела у недоношенных детей происходит очень интенсивно. Однако по антропометрическим показателям недоношенные дети догоняют рожденных в срок сверстников только к 2-3 годам (иногда к 5-6 годам). Отставание в психомоторном и речевом развитии у недоношенных детей зависит от степени недоношенности и сопутствующей патологии. При благоприятном сценарии развития недоношенного ребенка выравнивание происходит на 2-ом году жизни.

Дальнейшее физическое и психомоторное развитие недоношенных детей может идти наравне со сверстниками или запаздывать.

Среди недоношенных детей чаще, чем среди доношенных сверстников встречаются неврологические нарушения: астено-вегетативный синдром, гидроцефалия , судорожный синдром, вегето-сосудистая дистония , детский церебральный паралич , гиперактивность , функциональная дислалия либо дизартрия . Почти у трети недоношенных детей обнаруживается патология органа зрения – близорукость и астигматизм различной степени выраженности, глаукома , косоглазие, отслойка сетчатки , атрофия зрительного нерва . Недоношенные дети склонны к частым повторным ОРВИ , отитам , на фоне чего может развиваться тугоухость .

Женщины, родившиеся недоношенными, во взрослой жизни часто страдают нарушениями менструального цикла , признаками полового инфантилизма; у них может отмечаться угроза самопроизвольного прерывания беременности и преждевременных родов.

Особенности ухода за недоношенными детьми

Дети, рожденные недоношенными, нуждаются в организации особого ухода. Их поэтапное выхаживание осуществляется специалистами неонатологами и педиатрами сначала в родильном доме, затем в детской больнице и поликлинике. Основными составляющими ухода за недоношенными детьми являются: обеспечение оптимального температурно-влажностного режима, рациональной кислородотерапии и дозированного вскармливания. У недоношенных детей осуществляется постоянный контроль электролитного состава и КОС крови, мониторирование газового состава крови, пульса и АД.

Глубоко недоношенные дети сразу после рождения помещаются в кувезы, где с учетом состояния ребенка поддерживается постоянная температура (32-35°С), влажность (в первые дни около 90%, затем 60-50%), уровень оксигенации (около 30%). Недоношенные дети I-II степени обычно размещаются в кроватках с обогревом или в обычных кроватках в специальных боксах, где поддерживается температура воздуха 24-25°С.

Недоношенные дети, способные самостоятельно поддерживать нормальную температуру тела, достигшие массы тела 2000 г, имеющие хорошую эпителизацию пупочной ранки, могут быть выписаны домой. Второй этап выхаживания в специализированных отделениях детских стационаров показан недоношенным, не достигшим в первые 2 недели массы тела 2000 г, и детям с перинатальной патологией.

Кормление недоношенных детей следует начинать уже в первые часы жизни. Дети с отсутствующим сосательным и глотательным рефлексами получают питание через желудочный зонд; если сосательный рефлекс выражен достаточно, но масса тела менее 1800 г – ребенка вскармливают через соску; дети с массой тела свыше 1800 г могут быть приложены к груди. Кратность кормлений недоношенных детей I-II степени 7-8 раз в сутки; III и IV степени - 10 раз в сутки. Расчет питания производится по специальным формулам.

Недоношенные дети с физиологической желтухой, должны получать фототерапию (общее УФО). В рамках реабилитации недоношенных детей на втором этапе полезно общение ребенка с матерью, контакт «кожа к коже».

Диспансеризация недоношенных детей

После выписки дети, рожденные недоношенными, нуждаются в постоянном наблюдении педиатра в течение первого года жизни. Осмотры и антропометрия проводятся еженедельно в первый месяц, 1 раз в две недели – в первом полугодии, 1 раз в месяц - во втором полугодии. На первом месяце жизни недоношенные дети должны быть осмотрены детским хирургом , детским неврологом , детским травматологом-ортопедом , детским кардиологом , детским офтальмологом . В возрасте 1 года детям необходима консультация логопеда и детского психиатра .

С 2-недельного возраста недоношенные дети нуждаются в профилактике железодефицитной анемии и рахита . Профилактические прививки недоношенным детям выполняются по индивидуальному графику. На первом году жизни рекомендуются повторные курсы детского массажа , гимнастики, индивидуальных оздоровительных и закаливающих процедур.

Каждой маме всегда не терпится посмотреть на то чудо, которое девять месяцев скрывалось в ее животе. Однако иногда она может увидеть своего и гораздо ранее. Роды раньше срока, то есть те, которые происходят до 37 , случаются по разным причинам, иногда даже неустановленным. Если ребенок при этом выживает, то он считается недоношенным либо . В народе же таких ласково называют «торопыжками». Об особенностях недоношенных детей и о возможных последствиях для их и развития в будущем пойдет речь в нашей статье.

Недоношенные дети: особенности

Недоношенным считается ребенок, который пришел в этот мир ранее 37-й недели, с массой тела от 1 кг до 2,5 кг, недоразвитыми системами и органами. Экстремально недоношенными считают детей с весом менее 1 кг.

Обычно такие детки не могут самостоятельно дышать - из-за незрелости легких, питаться - из-за несформированного сосательного и глотательного рефлексов, отличаются слабостью, у них практически нет подкожно-жирового слоя.

Успех выживания и отсутствия в дальнейшем проблем со здоровьем зависит от срока, на котором родился малыш, от качества медицинской помощи, оказанной в первые часы после , и от наличия . Выхаживание таких младенцев происходит в специальных условиях.

Знаете ли вы? Ребенок с самым маленьким весом в мире, который остался жив, родился в 2006 году в США. Девочку, появившуюся на сроке 22 недели и шесть дней, назвали Тейлор. Масса ее тела при рождении была 284 г, рост - 24 см. Через три месяца, проведенных в больнице после появления на свет, она смогла отправиться домой с весом более 2 кг.

Классификация

Степень недоразвитости у каждого ребенка может быть различной. В зависимости от степени недоразвитости, массы тела и срока гестации классифицируют четыре степени недоношенности. Главным критерием при этом выступает вес малыша .

Первой степени

Диагноз «недоношенность первой степени» ставится, если малыш появился на свет в период с 35-й по 37-ю неделю с весом от 2,1 до 2,5 кг.

Второй степени

Малыши второй степени недоношенности рождаются в срок беременности 32- недели с весом 1,51-2 кг.

Третьей степени

Глубоко недоношенные дети рождаются с 29-й по 31-ю неделю. В медицинской карточке им вписывают диагноз «степень недоношенности - третья».

Четвертой степени

Детям, появившимся на сроке менее 28 недель с критически малым весом, менее одного кило, приписывают четвертую степень. В медицинских карточках малышей чаще всего прописывают срок гестации, а не степень недоношенности.

Знаете ли вы? Сегодня процент выживаемости детей, рожденных с малой массой тела, в странах с развитой медициной составляет 96 %, с критически малой массой (менее 1 кг) - 90 %.

Как выглядит малыш: анатомо-физиологические признаки

Анатомо-физиологические особенности недоношенного ребенка будут варьироваться в зависимости от степени недоразвитости. «Торопыжки» выглядят очень маленькими и хрупкими. Некоторые из них могут легко помещаться во взрослой ладони. Они слабо кричат, медленно двигаются, часто не могут самостоятельно дышать, кушать, опорожняться. Во время сна могут сильно гримасничать и вздрагивать.

Обычно кроха, рожденный с весом меньше 1,5 кг, имеет тонкую и морщинистую кожу темно-красного цвета. Все тело может быть покрыто пушком и смазкой. Размеры головы равняются одной трети от всей длины тела. При этом руки и ноги выглядят короткими.

Швы черепа не заросшие, так же, как большой и малый роднички. Пупок расположен низко. У мальчиков яички отсутствуют в мошонке, у девочек - не до конца сформированные половые губы. Соски практически не выражены. Могут отсутствовать ногти, брови и ресницы.

Малыши, появившиеся на 33-й и позже неделях, имеют уже розовую кожу без пушка, голову размером ¼ от длины тела, нормально расположенный пупок. Яички у мальчиков размещаются перед входом в мошонку. Половая щель у девочек почти закрыта.

Недоношенные детки рождаются с отклонениями, которые касаются дыхательной, сердечно-сосудистой, эндокринной, пищеварительной, центральной нервной систем, мозга, почек, мышц, глаз. Можно выделить ряд схожих отклонений:

• Дыхательная система . Большая часть детей имеют не до конца сформированную дыхательную систему - у новорожденных диагностируются узкие проходы в верхних дыхательных путях, высокое расположение диафрагмы, податливость грудины. Из-за этого дыхание у них слабое, учащенное и поверхностное. Нередкостью для таких малышей бывают следующие проблемы с органами дыхания:
  • внезапная кратковременная остановка дыхания;
  • пневмония;
  • респираторный дистресс-синдром.

• Сердечно-сосудистая система . Со стороны сердца и сосудов могут наблюдаться такие отклонения, как неустойчивость пульса, тахикардия, тихие сердечные тоны, пониженное артериальное давление, шумы в сердце, врожденные пороки сердца (открытые овальное окно и Боталлов проток), кровоизлияния в мозг, другие внутренние органы, анемия.

• ЖКТ .Практически все отделы ЖКТ у преждевременно родившегося ребенка не до конца сформированы. У них могут происходить частые срыгивания, метеоризм, дисбактериоз.

• Эндокринная система . Новорожденные малыши страдают нарушением выделения , гипотиреозом.

• Печень, почки . Со стороны этих органов могут наблюдаться такие проблемы, как:
  • билирубиновая энцефалопатия;
  • нарушения в электролитном балансе;
  • отеки;
  • обезвоживание.

• Органы зрения . У многих новорожденных обнаруживается косоглазие (стойкое либо кратковременное), отслойка сетчатки, ретинопатия.

Причины недоношенности

Роды раньше положенного срока могут провоцировать несколько факторов:

• социально-биологические (очень молодая либо пожилая пара; нездоровый образ жизни родителей; игнорирование профилактических медицинских осмотров и постановки на учет в женской консультации; работа, связанная с контактом с вредными выбросами, тяжелой физической нагрузкой);
• в анамнезе;
• разница между детьми менее двух лет;
• проблемы со здоровьем у будущей мамы;
• осложнения ;
• неправильное развитие органов, отвечающих за вынашивание малыша;
• с помощью .

Можно ли диагностировать отклонение в утробе

Часто преждевременные роды происходят из-за преждевременного старения плаценты, развития (позднего ). Поэтому важно проходить плановые для своевременного выявления проблемы.

О кислородном голодании может свидетельствовать повышенная активность плода в утробе. Поэтому, если мама чувствует, что ребенок слишком подвижен - это повод для обращения за консультацией к гинекологу.

О том, что ребенок плохо набирает вес, отстает по этому показателю от нормы, также может рассказать врач-узист при плановом осмотре. Гинеколог может заподозрить отставание в росте плода при ежемесячном взвешивании беременной и обмере окружности ее живота. Женщина будет плохо либо не набирать его вовсе, а ее живот перестанет расти.

Особенности ухода за недоношенными детьми

Незрелые малыши требуют особенного ухода и условий для дозревания. Если малыш может самостоятельно дышать, то его вместе с матерью кладут в отделение патологии новорожденных, где тщательно обследуют дитя, и при отсутствии проблем держат его в медучреждении под наблюдением до того момента, пока он не наберет 2,5 кг.

• набор веса не менее 2,5 кг;
• стойкий сосательный рефлекс;
• отсутствие серьезных заболеваний, требующих стационарного лечения.

В домашних условиях

После выписки грудного ребенка из ОПН его, как и других его сверстников, будет наблюдать участковый педиатр. Также он будет подвергаться регулярным осмотрам невролога, окулиста, кардиолога, уролога, гинеколога, хирурга, ортопеда. До полного зарастания родничка потребуется проходить УЗИ головного мозга.

Обычно незначительные отклонения в виде легкой , некритичного порока сердца, ретинопатии при соответствующей терапии уходят у ребенка к трем годам. При наличии проблем с глазами ребенка поставят на учет к окулисту, которого он вынужден будет посещать регулярно, пока не будет определена острота его зрения.физиотерапевтическим близорукости , глаукомы, астигматизма, атрофии зрительного нерва. Как правило, недоношенные дети с экстремально низкой массой тела имеют намного больше проблем со здоровьем, чем те, кто появился с массой, близкой к нормальному малышу.

Если посмотреть на статистику, то частота ДЦП, которые ставятся двухлетним детям, у преждевременно появившихся малышей составляет 14-16 %, в то время как у всех новорожденных этот показатель - 0,5 %.

Недоношенные дети составляют группу высокого риска развития отклонений в психическом развитии. Примерно 60 % имеют проблемы неврологического и нейросенсорного характера. Эти дети более подвержены вирусным заболеваниям, . Девочки, которые появились раньше срока, в будущем могут иметь проблемы с менструальным циклом, зачатием и вынашиванием потомства.

Современная медицина успешно научилась спасать и выхаживать практически всех недоношенных деток. При правильно оказанной в первые часы жизни медицинской помощи и дальнейшем уходе прогнозы для малыша, в целом, позитивные. По массе и длине тела некоторые «торопыжки» догоняют своих зрелых сверстников уже к году, однако чаще всего это происходит к двум-трем годам.

Выравнивание в плане психомоторного и речевого происходит в зависимости от того, какая стадия недоношенности была поставлена ребенку и какие отклонения были у него диагностированы. Чаще всего это происходит около двух лет, однако может затянуться и до пяти-шести.

В дальнейшем же, недоношенные детки ничем не отличаются от одногодок. Тем не менее, следует отметить, что фиксируется немаленький процент «торопыжек», которые остаются инвалидами на всю жизнь. По статистике, так оканчивается примерно треть случаев.

Недоношенным считается ребенок, родившийся при сроке беременности 22-37 недель (154-259 дней от первого дня последнего менструального периода) с массой тела менее 2 500 г и длиной менее 45 см. Жизнеспособными считают новорожденного с массой тела при рождении 500 г, сделавшего хотя бы один вдох. В зависимости от массы тела при рождении выделяют 4 степени недоношенности:

I степень – 2001-2500 г;

II степень – 1501-2000 г;

III степень – 1001-1500 г;

IV степень – 1000 г и менее.

Масса тела при рождении не является абсолютным показателем недоношенности. Так 1/3 новорожденных с массой менее 2500 г оказываются доношенными, а у 4-5% недоношенных детей масса тела превышает 2500 г.

Основным критерием недоношенности является гестационный возраст (срок внутриутробного развития, gestatio – беременность, ношение). Исходя из гестационного возраста, выделяют 4 степени недонашивания:

I степень – срок гестации 37-35 недель;

II степень – срок гестации 34-32 недели;

III степень – срок гестации 31-29 недель;

IV степень – срок гестации 28-22 недели.

Недоношенность – понятие, относящееся исключительно к периоду новорожденности. Частота рождения недоношенных детей в различных регионах страны составляет 5-12%. Смертность недоношенных детей в 20 раз превышает смертность доношенных детей.

Для решения вопроса о том, какими были роды - срочными или преждевременными, нельзя использовать только один из показателей (срок беременности или вес новорожденного), поскольку они не равнозначны. Окончательный диагноз ставят только после сопоставления акушерского срока беременности с весом и зрелостью новорожденного.

В постнатальном периоде гестационный возраст рассчитывают по шкале Дубовича, которая включает оценку состояния новорожденного на основании 11 соматических признаков (Таблица 1). Каждый из признаков оценивается в баллах от 0 до 4. Полученная сумма баллов соответствует определенному сроку беременности. Точное знание гестационного возраста позволяет разделить недоношенных на две группы: соответствующие по развитию сроку беременности и отстающие в развитии (по отношению к сроку беременности); дифференцированно подойти к решению вопроса о методах выхаживания, профилактики и лечения патологических состояний у недоношенных детей.

Оценка. Сумма балов, соответствующая сроку внутриутробного развития

Примечание. Каждому показателю дается максимальная оценка в баллах.