Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) – синдром, возникающий в результате структурных изменений в плаценте, которые приводят к нарушению нормального внутриутробного развития плода. При данном заболевании будущий ребенок находится в постоянной гипоксии – нехватке кислорода. Клинически у плода наблюдается задержка роста и развития и малая масса тела при рождении.
Фетоплацентарная недостаточность при беременности характеризуется нарушениями в транспортной, питательной и эндокринной функциях плаценты. За счет данных нарушений у матерей с диагнозом ФПН повышается вероятность развития выкидыша или преждевременных родов. Фетоплацентарная недостаточность составляет более 20% случаев младенческой смертности.
В зависимости от клинического течения выделяют два типа ФПН. Первый – это острая фетоплацентарная недостаточность, возникающая при отслойке плаценты, либо при ее инфаркте (остановке кровообращения). Данный вид патологии при несвоевременной медицинской помощи ведет к гибели плода. Хроническая фетоплацентарная недостаточность – это тип патологии, при котором нарушения в структуре плаценты возникают постепенно. Данный вид делится на несколько подвидов:
Компенсированную и субкомпенсированную хроническую фетоплацентраную недостаточность практически невозможно выявить самостоятельно, поэтому нельзя пропускать плановые осмотры врача.
Наиболее достоверный метод исследования плацентарного кровотока – УЗДГ (ультразвуковая допплерография). Он позволяет оценить скорость поступления крови к ребенку по сосудам пуповины. КТГ – еще один метод мониторирования состояния плода. Данный вид обследования визуализирует сердцебиения и двигательную активность будущего ребенка.
При субкомпенсированной ФПН, помимо вышеперечисленных мероприятий, используются бета-адреномиметки (партусистен), стимуляторы синтеза белка (токоферол), стероидные гормоны (премарин). Действие данных препаратов направлено на улучшение маточно-плацентарно-плодного кровотока. Декомпенсированная форма ФПН является показанием для экстренной операции кесарево сечение.
Профилактика фетоплацентарной недостаточности должна происходить на этапе . Перед предполагаемым зачатием женщине следует вылечить существующие инфекционные заболевания, патологии половых и соматических органов. Во время вынашивания ребенка будущей матери стоит правильно питаться, вести здоровый образ жизни, отказаться от вредных привычек. Кроме того, при осложненной беременности женщине следует тщательно следить за ее течением во избежание неприятных последствий, таких как ФПН.
Фетоплацентарная недостаточность может развиться на любом сроке беременности. Этому патологическому состоянию больше всего подвержены беременные до 17 лет или посл 35, имеющие сопутствующие заболевания и патологии матки. Давайте подробнее рассмотрим, что такое фетоплацентарная недостаточность, как она проявляется, диагностируется и лечится.
Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) – одно из распространенных осложнений беременности, под которым подразумевают целый комплекс нарушений в системе «мать-плацента-плод», развивающихся вследствие функциональных и морфологических патологических изменений в плаценте, не позволяющих ей в полной мере выполнять свои функции. Степень тяжести, симптоматика и последствия ФПН для матери и плода могут быть разнообразны и будут зависеть от причин патологии, срока беременности, стадии развития плаценты и от компенсаторных возможностей системы мать-плацента-плод.
Спровоцировать развитие ФПН может ряд патологических процессов в организме беременной:
Заболевания печени;
Болезни почек (пиелонефрит и др.);
Болезни легких (бронхиальная астма и др.);
Болезни крови (проблемы со свертываемостью);
Сердечно-сосудистые проблемы и сердечные заболевания (артериальная гипотензия/гипертензия, пороки сердца и др.);
Эндокринные заболевания (гипотиреоз, сахарный диабет, патологии надпочечников и др.);
острые инфекционные заболевания, а также обострение хронических инфекций;
Железодефицитная анемия и другие виды анемии во время беременности ;
Патологии матки.
Так, анемия, характеризующаяся дефицитом железа в крови матери и плаценты, приводит к снижению активности железосодержащих ферментов, принимающих участие в тканевом дыхании, и, как следствие, к гипоксии и нарушению плацентарного кровотока.
У беременных с сахарным диабетом появляется ряд сосудистых осложнений (трофические и склеротические изменения в сосудах), которые могут стать предпосылками для появления первичной фетоплацентарной недостаточности.
Различные вирусные и бактериальные инфекции, возникающие или обостряющиеся во время беременности, могут привести к инфицированию плаценты, появлению в ней воспалительных изменений и нарушению кровотока в ней.
Врожденные аномалии развития (двурогость) и различные внутренние патологии матки (эндометриоз и др.) также являются немаловажным фактором риска в развитии ФПН, как и опухолевые новообразования в ней. В случае наличия миомы многое будет зависеть от ее величины и локализации. В группе наибольшего риска находятся женщины старше 35 лет с крупными миоматозными узлами, особенно если они находятся в месте прикрепления плаценты и сдавливают ее, приводя к гипоксии плода. Если же миоматозные узлы имеют небольшой размер и предбрюшинную локализацию, то риск развития осложнений относительно невелик.
Одной из распространенных причин ФПН является гестоз, или поздний токсикоз . Угроза прерывания беременности или преждевременных родов может быть одновременно и причиной, и следствием ФПН. Поскольку фетоплацентарная недостаточность у разных женщин может иметь различные причинные факторы, то и патогенез угрозы прерывания беременности также очень разнообразен. Прогноз для плода в данном случае будет во многом определяться его защитно-приспособительными возможностями.
Естественной моделью ФПН является многоплодная беременность, при которой невозможно в полной мере обеспечить потребности сразу нескольких плодов. При иммунологической несовместимости крови беременной (резус конфликт при беременности) и возникновении гемолитической болезни плода ФПН чаще всего развивается из-за отека плаценты и ее преждевременного старения. В этом случае отмечается гипоксическое поражение плода, задержка внутриутробного развития и анемия.
Так, способность плаценты адекватно выполнять свои функции будет зависеть от соответствия степени ее зрелости сроку беременности и возможности развития адекватных защитно-приспособительных реакций. Большую роль в этом вопросе играет возраст женщины: в группе риска находятся совсем юные беременные (младше 17-ти) и женщины старше 35 лет. Кроме того, оказать негативное влияние на формирование и процесс созревания плаценты могут вредные привычки (курение, наркотики, алкоголь), воспалительные гинекологические заболевания и аборты в анамнезе, неправильное и недостаточное питание, неблагоприятные факторы среды, а также социальная и бытовая неблагополучность беременной.
Исходя из вышесказанного, можно утверждать, что фетоплацентарная недостаточность имеет мультифакторную природу и нельзя выделить какую-то одну причину, по которой развивается данное состояние. Об этом же говорит ряд научных исследований и подтверждает клиническая практика. Все перечисленные здесь патологические состояния в разной степени влияют на развитие ФПН: какой-то один из факторов будет ключевым, а остальные – второстепенными.
В процессе развития ФПН возникают функциональные и морфологические патологические изменения в плаценте, которые могут приводить к нарушению процесса ее созревания, снижению ее гормональной функции и обменных процессов в ней; ухудшению как маточноплаценатарного, так и фетоплацентарного кровотока. Все эти патологические процессы подавляют компенсаторные возможности системы «мать-плацента-плод», вызывают задержку развития плода, а также осложняют течение беременности (развивается гестоз, угроза преждевременных родов, отслойка плаценты и др.) и самих родов (преждевременные роды, нарушения родовой деятельности и др.).
В результате влияния патологических факторов при ФПН неизбежно возникает кислородное голодание плода – гипоксия. В начале ее развития у малыша включаются внутренние компенсаторные механизмы, направленные на обеспечение его организма достаточным количеством кислорода: малыш начинает усиленно двигаться, у него увеличивается минутный объем сердца и число сердечных сокращений (тахикардия). Усилению притока крови к сердцу плода способствует и увеличение внутриутробных дыхательных движений.
При длительной гипоксии в отсутствии лечения компенсаторные возможности плода быстро истощаются: у него развивается брадикардия и аритмия, снижается минутный объем кровообращения. Двигательная активность малыша и частота дыхательных движений малыша также снижаются. Повышение тонуса периферических сосудов при хронической гипоксии позволяет снизить расход кислорода в целом и обеспечить его приток к жизненно важным органам – сердцу и головному мозгу.
Хроническую фетоплацентарную недостаточность принято классифицировать в зависимости от способности плаценты использовать свои защитно-приспособительные механизмы для обеспечения различных потребностей плода. В связи с этим выделяется 3 вида ФПН:
Компенсированная;
Субкомпенсированная;
Декомпенсированная.
Компенсированная ФПН является самой благоприятной ее формой, при которой плод не страдает и может нормально развиваться, а при правильно выбранном лечении даже возможно появление на свет абсолютно здорового малыша. В этом случае присутствуют лишь начальные, незначительные патологические изменения, которые успешно компенсируются благодаря активации естественных защитно-приспособительных механизмов.
Субкомпенсированная форма ФПН характеризуется предельным напряжением компенсаторных возможностей в системе «мать-плацента-плод», не способных в полной мере противостоять негативному влиянию повреждающих факторов и обеспечить нормальный ход беременности и развитие малыша. В этом случае возрастает риск возникновения патологических изменений у плода и различных осложнений у новорожденного ребенка.
Самой тяжелой является декомпенсированная форма ФПН, при которой наблюдается глубокое нарушение функции плаценты и срыв компенсаторных механизмов в системе «мать-плацента-плод». Возникшие необратимые морфологические и функциональные нарушения в фетоплацентарной системе приводят к неизбежному развитию серьезных осложнений у плода вплоть до его гибели.
Об угнетении дыхательной функции плаценты чаще всего говорят симптомы гипоксии, проявляющиеся увеличением двигательной активности малыша, а позже, при прогрессировании патологии – ее снижением и даже отсутствием. Одним из частых осложнений хронической ФПН является задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР), первые признаки которой – маленький живот (не соответствующие сроку беременности окружность живота и высота дна матки).
Разделяют симметричную и асимметричную формы ЗВУР, отличающиеся по своему клиническому проявлению и прогнозу для дальнейшего развития плода.
Симметричная форма ЗВУР характеризуется пропорционально небольшим ростом, весом и размером всех внутренних органов плода по сравнению с нормой для данного срока беременности. Данная форма ЗВУР развивается еще на ранних сроках гестации и может быть вызвана как заболеваниями плода (инфицирование, генетические дефекты), так и вредными привычками будущей мамы или продолжительным воздействием других негативных факторов.
Ассиметричная форма ЗВУР отличается непропорциональным развитием малыша. Так, при нормальном росте плода может наблюдаться отставание массы тела от нормальных показателей. При этом окружность живота и груди ребенка также будут меньше установленной для этого срока нормы, что происходит из-за неразвитости подкожного жирового слоя и недостаточного развития паренхиматозных органов. А такие фетометрические показатели как окружность головы и длина конечностей будут полностью соответствовать возрасту плода. Асимметричная форма ЗВУР обычно развивается во второй половине беременности, а чаще всего – в 3-ем триместре.
При хронической ФПН в большей или меньшей степени наблюдается нарушение всех функций плаценты – дыхательной, трофической, защитной, гормональной, выделительной и других.
Нарушение защитной функции плаценты проявляется в ослаблении барьера, препятствующего проникновению патогенных микроорганизмов, токсичных для плода веществ и некоторых лекарственных средств через плаценту, в результате чего плод может подвергнуться внутриутробному инфицированию и токсическому воздействию.
При угнетении синтетической функции наблюдаются снижение синтеза плацентой гормонов, необходимых для нормального развития беременности, что, в конечном счете, может привести к гипоксии плода, ЗВУР, угрозе преждевременных родов и различным патологиям родовой деятельности. Кроме того, снижение гормональной активности плаценты ведет к изменениям эпителия во влагалище, создающим благоприятную среду для развития патогенной микрофлоры и воспалительных процессов.
Сбой выделительной функции плаценты может привести к маловодию или, наоборот, к многоводию. Последнее, как правило, развивается на фоне сахарного диабета, внутриутробного инфицирования, гемолитической болезни в отечной форме и других патологических состояниях.
Поскольку в самом начале развития ФПН ее клиническая симптоматика отсутствует или выражена незначительно, то большое значение в диагностике этого состояния будут иметь лабораторные методы исследования. Особенно важно отслеживать состояние фетоплацентарной системы в динамике в группе женщин с наибольшим риском развития ФПН. Клиническая картина фетоплацентарной недостаточности имеет свои отличия у разных беременных и преимущественно складывается из симптомов заболевания, на фоне которого развилось данное осложнение. Степень выраженности ФПН также напрямую зависит от тяжести и продолжительности течения основного заболевания. Кроме того, огромное значение имеет срок, на котором впервые появились патологические изменения: чем раньше развивается болезнь, тем тяжелее будет прогноз. В группе наибольшего риска находятся женщины, у которых первые признаки ФПН появляются на сроке ранее 30-ти недель беременности .
Так, можно заключить, что в связи со сложной, мультифакторной этиологией фетоплацентарной недостаточности ее диагностика требует комплексного и динамического обследования. Большое значение для установки диагноза и выявления причин развития ФПН имеет правильно собранный развернутый анамнез. Врач должен знать не только о состоянии здоровья, перенесенных заболеваниях и характере течения предыдущих беременностей пациентки, но и учитывать ее возраст (в группе риска первородящие женщины старше 40 лет и совсем юные беременные), профессию, наличие или отсутствие вредных привычек и социально-бытовые условия.
Особое место при сборе анамнеза стоит отвести сведениям о состоянии репродуктивной функции женщины, характере течения ее предыдущих беременностей и их количестве. Если женщина указывает на имевшуюся ранее менструальную дисфункцию, то за ней могли стоять серьезные нейроэндокринные нарушения. И, конечно, важно оценить состояние текущей беременности, характер ее осложнений и сопутствующие заболевания (сахарный диабет, артериальная гипотензия/гипертензия, анемия, болезни печени, мочевыводящих путей и другие патологии). Следует учитывать и настоящие жалобы беременной, такие как частое и продолжительное повышение тонуса матки, боли в животе, патологические выделения из половых путей, чрезмерная активность плода или, наоборот, низкое количество шевелений.
При внешнем осмотре врач оценивает окружность живота, высоту дна матки и оценивает их соответствие сроку беременности с учетом конституции матери (рост, вес беременной). Подобные измерения являются крайне важными и, одновременно, самыми простыми в диагностике ЗВУР и маловодия/многоводия. Также доктор может с помощью прощупывания определить состояние тонуса матки.
При наружном гинекологическом осмотре обращают внимание на характер влагалищных выделений и признаки воспалительного процесса, берут мазок с шейки матки, влагалища и уретры для дальнейшего цитологического и микробиологического исследования. Основываясь на результатах акушерского осмотра и жалоб беременной, для уточнения диагноза врач назначает дополнительные обследования:
- УЗИ является наиболее точным методом для оценки степени неблагополучия плода и состояния плаценты. Во время ультразвукового исследования врач оценивает соответствие текущих фетометрических показателей (окружность головы, груди, живота; длина тела и конечностей) норме для этого срока беременности и, исходя из этого, диагностирует степень и характер задержки внутриутробного развития плода. В обязательном порядке на УЗИ оценивается состояние внутренних органов и всех анатомических структур малыша, чтобы не пропустить какие-либо аномалии и пороки развития. При подозрении на проблемы в фетоплацентарной системе особенно тщательно исследуют плаценту и проводят доплерографию в артерии пуповины и маточных артериях. При исследовании плаценты обращают внимание на ее локализацию, толщину, расстояние от нее до внутреннего зева, структуру и степень зрелости. Если имеют место рубцы или опухолевые образования в матке, то смотрят на положение плаценты относительно миоматозных узлов и рубцов. Также оценивается количество и качество околоплодных вод, расположение пуповины (наличие узлов, обвитий).
- Доплерография является безопасным и, в то же время, высокоинформативным методом для динамического наблюдения за состоянием кровообращения в системе «мать-плацента-плод» и может проводиться с 18 недели беременности . Наибольшую практическую ценность в диагностике ФПН имеет доплеровское исследование кровотока в артерии пуповины, в маточных артериях и их ветвях, позволяющее оценить скорость, характер кровотока, направление движения и давление крови в исследуемых сосудах. По характеру патологических изменений в гемодинамике уже можно говорить о конкретных функциональных нарушениях в работе фетоплацентарного комплекса и уточнить диагноз.
- Кардиотокография (КТГ) – еще один ведущий метод в комплексной диагностике ФПН наряду с допплерографией. Во время процедуры КТГ с помощью специального прибора кардиотографа регистрируют частоту и вариабельность частоты сердцебиения плода, определяя, таким образом, его «самочувствие». Так, КТГ дополняет другие методы функциональной диагностики, позволяя приблизиться к решению вопроса об определении оптимальной тактики лечения и ведения беременности.
Окончательный диагноз и тактика лечения должны устанавливаться с учетом как текущих показателей состояния фетоплацентарной системы, так и с особенностями течения каждой конкретной беременности (срок беременности, имеющиеся осложнения беременности и соматические патологии, готовность организма пациентки к предстоящим родам и др.).
В случае наличия у беременной выраженной симптоматики фетоплацентарной недостаточности необходима госпитализация с последующим комплексным обследованием и лечением. Находиться на амбулаторном наблюдении могут пациентки с компенсированной ФПН и положительной динамикой лечения. Ключевую роль в терапии ФПН играет лечение заболевания, на фоне которого развилось данное осложнение. К сожалению, на сегодняшний день, никакими лечебными мероприятиями нельзя устранить ФПН полностью. Медикаментозная терапия способна лишь приостановить развитие патологических изменений в фетоплацентарном комплексе и повысить компенсаторно-приспособительные возможности для поддержки беременности до родов.
Лечение беременных с ФПН направлено на:
Улучшение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока;
Восстановление нормального объема циркулирующей крови;
Устранение гипопротеинемического синдрома (нормализация уровня белкового компонента плазмы крови);
Улучшение газообмена;
Нормализация вязкости и свертываемости крови;
Улучшение метаболических процессов в плаценте;
Нормализация тонуса матки;
Повышение антиоксидантной защиты;
Восстановление нормального сосудистого тонуса.
Стандартной схемы лечения ФПН не существует ввиду ее многофакторной этиологии и разнообразия патогенетических механизмов. Выбор тактики лечения проводится индивидуально в каждом конкретном случае с учетом продолжительности и тяжести фетоплацентарной недостаточности, анамнеза, возраста женщины, и, конечно, заболевания, на фоне которого развилось данное состояние. Дозировка назначенных препаратов и длительность лечения также определяются индивидуально. При применении некоторых лекарственных препаратов может потребоваться коррекция побочных эффектов.
Лечение ФПН проводится в условиях стационара около 4-х недель, после чего продолжается амбулаторно в течение еще 2 – 4 недель. Наряду с медикаментозной терапией беременная должна скорректировать свой режим дня, правильно питаться, обеспечить себе полноценный ночной сон и дневной отдых, избегать тяжелых физических и психоэмоциональных нагрузок.
Эффективность терапии оценивают при помощи лабораторных, клинических и инструментальных методов.
Среди патогенетических факторов фетоплацентарной недостаточности ключевую роль играют патологические изменения в фетоплацентарном и маточно-плацентарном кровотоке. Эти патофизиологические процессы сопровождаются изменениями реологических свойств крови (повышение ее вязкости и свертываемости, усиление агрегации тромбоцитов и эритроцитов), вазоспазмом и нарушением микроциркуляции. В связи с этим ведущее место в терапии ФПН занимают антикоагулянты и антиагреганты, а также препараты для нормализации сосудистого тонуса.
Если ФПН сопровождается периодическим и продолжительным повышением тонуса матки, то это ведет к пережатию венозных сосудов и затруднению оттока крови из межворсинчатого пространства. В связи с этим женщинам с угрозой прерывания беременности назначают токолитические препараты, расслабляющие мускулатуру матки (бета-адреномиметики).
Гипоксия плода на фоне ФПН сопровождается патологическими изменениями в кислотно-основных процессах в его организме, что ведет к увеличению количества свободных радикалов, повреждающих мембраны клеток и митохондрий. Поэтому должное внимание в терапии ФПН должно быть уделено нормализации антиоксидантной защиты, что положительно сказывается на транспортной функции плаценты.
Комплексная терапия ФПН включает и прием гепатопротекторных лекарственных средств (хофитол, эссенциале), что обусловлено важностью поддержки дезинтоксикационной и синтетической функции печени (продукция альбуминов, прокоагулянтов). Также в лечении фетоплацентарной недостаточности используют медицинские препараты, направленные на улучшение обменных и биоэнергетических процессов, что оказывает положительное влияние на гемодинамику, газообмен и метаболическую функцию плаценты.
Если терапия не приносит должных результатов и ФПН приобретает декомпенсированную форму с выраженным нарушением фетоплацентарного и маточно-плацентарного кровотока, слабостью или отсутствием компенсаторных реакций плода и патологическими нарушениями ритма на КТГ, то в этом случае требуется срочное родоразрешение путем кесарева сечения . При эффективности проводимого лечения и отсутствии признаков декомпенсации, возможны естественные роды при условии готовности материнского организма к родам, соразмерности таза матери и головы плода, а также головного предлежания.
Для нормального начала и развития родовой деятельности необходимо, чтобы шейка матки была «готова» к родам. Вести роды у женщин с фетоплацентарной недостаточностью рекомендуется с адекватным обезболиванием. Наиболее эффективным и безопасным методом обезболивания при родах на сегодняшний день является эпидуральная анестезия, используемая в период схваток. У пациенток с повышенным артериальным давлением при проведении эпидуральной анестезии давление стабилизируется за счет спазма мелких сосудов, поэтому этот метод показан женщинам, у которых ФПН сопровождается гипертензивным синдромом.
В период родов женщинам с ФПН показана инфузионная корригирующая терапия – внутривенное вливание препаратов для поддержания нормального фетоплацентарного и маточно-плацентарного кровотока, обменных процессов в фетаплацентарном комплексе и предупреждения расстройств сократительной деятельности матки.
При развитии слабости родовой деятельности в ходе родов может потребоваться внутривенное введение средств для повышения тонуса миометрия – утеротоников. У женщин с ФПН для стимуляции родовой деятельности используют простагландины (ПГ Е2-альфа и ПГ F2-альфа). Если после двух часов после начала введения утеротоников шейка матки не раскрывается или ухудшается состояние плода, то в этом случае вопрос решается в пользу оперативного родоразрешения. Роженицам с первичной слабостью родовой деятельности, сочетающейся с отягощенным акушерским анамнезом или другой патологией, показано родоразрешение путем кесарева сечения.
Во втором периоде родов, во время потуг, проводят вакуум-экстракцию плода или извлекают его при помощи наложения специальных акушерских щипцов. При ФПН рекомендуется не затягивать период изгнания и завершить его за 6 – 8 потуг. Механическое воздействие на голову плода должно быть минимизировано.
Если проводимая терапия оказывается неэффективной, нарастает гипоксия плода или возникают другие осложнения, то стоит пересмотреть тактику родоразрешения в пользу кесарева сечения. Среди таких показаний могут быть: аномалии развития родовой деятельности во 2-ом периоде родов; резкое ухудшение состояния женщины и/или плода; выявление несоответствия размеров таза матери и головки плода; прогрессирующая ФПН.
В первую очередь, для профилактики фетоплацентарной недостаточности необходимо как можно раньше выявлять и брать под наблюдение беременных, находящихся в группе риска по развитию ФПН. Вовремя принятые профилактические меры позволят избежать или затормозить развитие этого опасного осложнения.
Планирование беременности является очень важной профилактической мерой, которую, к сожалению, игнорируют многие пары. Еще до наступления беременности женщине следует пройти все необходимые обследования и по возможности решить выявленные проблемы на этапе планирования беременности. То же касается и лечения хронических заболеваний. Все это в дальнейшем позволит вас оградить себя от ФПН или минимизировать риск ее возникновения.
С началом беременности будущей маме необходимо:
Как можно раньше встать на учет в женскую консультацию;
Отказаться от вредных привычек;
Избегать стрессов и больших физических нагрузок;
По возможности исключить влияние вредных факторов среды;
Нормализовать режим сна и бодрствования, который должен включать полноценный 8 – 10-часовой ночной сон, а также дневной сон или отдых;
Ежедневные прогулки с достаточным пребыванием на свежем воздухе.
Не меньшее значение для поддержания здоровья матери и плода имеет правильное питание, сбалансированное по содержанию питательных веществ, витаминов и микроэлементов, достаточное употребление жидкости – до 1,5 л (если нет отеков). Беременная не должна допускать появления лишнего веса, а если лишние килограммы все же пришли, то необходимо скорректировать диету. В норме окончательная прибавка веса в среднем может составлять 10 – 12 кг.
Кроме того, беременным группы риска рекомендуется два раза в течение беременности (первый – на -16 неделе ; второй – на -34 неделе) проходить профилактические курсы медикаментозными препаратами. Продолжительность каждого курса может достигать 4-х недель. Такая медикаментозная поддержка направлена на усиление компенсаторно-приспособительных возможностей в фетоплацентарном комплексе, предупреждение патологических структурных изменений в плаценте и нарушений циркуляции крови маточно-плацентарном и фетоплацентарном кровотоке.
Проведение профилактических мероприятий обязательно сопровождается оценкой их эффективности и динамическим наблюдением за состоянием плаценты, кровотока и развитием плода с использованием методов функциональной диагностики и лабораторного скрининга. Накануне родов женщина должна быть заранее госпитализирована в стационар для подготовки к родам и определения срока и тактики их ведения. Для оценки состояния фетоплацентарной системы в родах требуется комплексные диагностические мероприятия, результаты которых рассматриваются во взаимосвязи с состоянием накануне родов.
Плацентарная недостаточность обуславливает риск развития большинства внутриутробных патологий. В особо тяжелых декомпенсированных случаях приводит к выкидышу. Чаще всего плацентарная недостаточность при беременности обусловлена синдромом обкрадывания, это может быть следствием роста миомы матки. При длительно протекающем процессе перераспределения кровотока по внутриматочным сосудам наблюдается кислородное голодание тканей развивающегося плода. В этом случае хроническая плацентарная недостаточность может вызывать задержку внутриутробного развития головного мозга и центральной нервной системы. Не меньшую опасность представляет собой и острая плацентарная недостаточность, при которой угроза преждевременного прерывания беременности находится на очень высоком уровне.
В этой статье рассказано про хроническую плацентарную недостаточность при беременности, осложнённой различными формами миомы матки. Даны рекомендации по ведению таких женщин на протяжение всего срока ожидания малыша.
Основные причины плацентарной недостаточности - это, прежде всего снижение кровоснабжения плаценты и кровотока в спиральных сосудах матки и пуповины. Риск плацентарной недостаточности возникает, если снижаются функциональные резервы плаценты, ее гормональные и обменные функции, нарушается избирательность барьера. Профилактика плацентарной недостаточности осуществляется с 14-16 недель беременности в группе больных с миомой матки, имеющих высокий риск. При низком риске применять какие-либо медикаментозные средства без конкретных обоснований нежелательно.
Устраняя причины плацентарной недостаточности при беременности, можно снизить риск её развития до нулевых показателей. Для профилактики в группе высокого риска назначают следующие препараты: витамин С с 16-й до 37-й недели беременности, при необходимости (недостаточное питание, хронический гастрит) дополнительно назначают поливитамины с микроэлементами для беременных.
Первичная плацентарная недостаточность не имеет ярко выраженных причин и развивается чаще всего в виде деструктивного рассеянного поражения тканей сосудистого генеза. Наиболее выраженные нарушения физиологического течения беременности наблюдаются при расположении плаценты в проекции крупного межмышечного миоматозного узла («плацента на узле»). Анатомическое совпадение плацентарного ложа с большим межмышечным миоматозным узлом вызывает ряд патологических изменений в матке и плаценте. Патогенез плацентарной недостаточности миоматозного характера заключается в том, что нарушается расположение сосудов. Спиральные сосуды становятся менее извитыми, короткими. В отдельных участках плацентарного ложа наблюдается возникновение тромбов и кровоизлияния.
Недостаточность плацентарного кровотока влечет за собой негативные последствия для здоровья будущего малыша. Поэтому как острая, так и хроническая форма этого состояния требует немедленной медицинской помощи. При наличии факторов риска нередко имеют место недостаточное развитие функциональной активности и размеров плаценты, что клинически проявляется плацентарной недостаточностью.
К сожалению признаки плацентарной недостаточности редко проявляются видимыми клиническими симптомами. А когда они становятся заметны, то спасти плод уже не удается. Увидеть плацентарную недостаточность у беременных на ранних стадиях её развития можно только с помощью специальных обследований. Наблюдаются следующие симптомы плацентарной недостаточности, выражающиеся в изменении строения плаценты:
Лечение плацентарной недостаточности в обязательном порядке проводится в условиях стационара. Этапы оказания помощи, если заподозрена плацентарная недостаточность плода, включают в себя:
Внутривенно вводятся препараты, восстанавливающие объем циркулирующей жидкости и одновременно улучшающие текучесть крови. Вводятся витамины С и Е, обладающие антиоксидантной активностью. Применяются расслабляющие матку средства, так как при снижении тонуса матки улучшается кровоток в ее стенках.
Курс лечения плацентарной недостаточности при беременности с такими капельницами - 3-4 недели.
Очень важно не допускать гипоксии плода. В настоящее время выявлено, что при перенесенной гипоксии, даже кратковременной, может произойти нарушение развития мозга плода (запоздалое созревание мозговых структур, очаговые повреждения мозга, угнетение биосинтеза специфических белков-медиаторов, сдвиги обмена веществ).
При УЗИ следует обратить внимание на особенности тонуса, движения, поведенческие реакции плода, потому что узлы опухоли, растущие в сторону полости матки, могут влиять на неврологический статус плода.
При наличии миоматозных узлов больших размеров, деформации полости матки, маловодия - движения плода могут быть ограничены, что может иметь неблагоприятные последствия для развития ребенка.
К 38-й неделе внутриутробного развития у плода практически сформированы и активно функционируют все органы и системы регуляции. В плаценте с этого срока начинается физиологическое снижение количества и размера ворсин хориона (физиологическое обратное развитие плаценты). В этом случае последствия плацентарной недостаточности уже не так разрушительны, как на ранних и средних сроках развития плода.
К концу беременности плацентарноплодовый коэффициент, отражающий отношение количества массы плаценты к единице массы плода, снижается более чем в 70 раз (с 9,3 в 8 недель до 0,13 в 40 недель).
Отличием физиологического обратного развития плаценты (38-41-я неделя беременности) от старения плаценты являются:
Последствия плацентарной недостаточности при беременности заключаются в том, что происходит снижение маточно-плацентарного кровотока (закупорка основных ворсин, раскрытие артерио-венозных обходных путей кровообращения, снижение числа функционирующих мелких сосудов в концевых ворсинах плаценты), появляются и усиливаются признаки гипоксии плода, уменьшается количество околоплодных вод.
У больных с миомой матки, имеющих высокий риск, с 37-й недели начинаются процессы преждевременного старения, а не только физиологического обратного развития плаценты. Поэтому родоразрешение путем кесарева сечения целесообразно проводить в сроки 38-39 недель беременности, что в определенной степени позволяет избежать гипоксии плода. Нередко в плаценте обнаруживают известковые депозиты, микротромбоз и микрокровоизлияния. Ограничивается дальнейший рост плода путем рационального снижения кровотока по маточным артериям и в межворсинчатом пространстве плаценты.
Многие факторы, оказывающие воздействие на развивающийся мозг плода, могут привести к задержке его созревания. В дальнейшем это может вызвать нарушение нервно-психического развития ребенка. К этим факторам, прежде всего, относится гипоксия как следствие недостаточности кровоснабжения плода у больных с миомой матки, имеющих высокий риск. Повреждающими факторами являются также кислотность среды организма, накопление клеточных ядов, снижающих возможность клеточного дыхания, появляются оксиданты. Нарастающий бескислородный путь распада глюкозы приводит к накоплению в крови и тканях мозга плода молочной кислоты, что наиболее неблагоприятно для здоровья ребенка.
Статья прочитана 2 338 раз(a).
Акушерская патология составляет важную проблему, не теряющую актуальности даже несмотря на развитие современной медицины. А к серьезным состояниям, наблюдающимся при беременности, относят те, которые ассоциированы с риском для плода. И во многих случаях речь идет о фетоплацентарной недостаточности (ФПН). Что это такое, почему развивается, как диагностируется и лечится – вот основные вопросы, волнующие будущих мам.
Плацента – это орган, жизненно необходимый для плода, который начинает формироваться с 5 недели гестации, а полностью дозревает ко второму триместру. Через нее ребенок получает кровь с кислородом и питательными веществами, отдавая назад продукты метаболизма. Сплетения мелких сосудов являются дополнительным барьером, защищающим плод от чужеродных агентов. Плацента выполняет и эндокринную роль. От нее зависит нормальное протекание беременности, поскольку в тканях синтезируются важные гормоны: хорионический гонадотропин, прогестерон, эстиол, лактоген. Следовательно, недостаточность этого органа накладывает отпечаток на все его функции: транспортную, трофическую, эндокринную и метаболическую.
Основная часть плаценты представлена ворсинами хориона, объединенные в дольки или котиледоны. К каждому такому образованию подходит свой сосуд из стенки матки. Концевые ворсины погружены в децидуальную оболочку и как будто плавают в материнской крови. В это пространство открываются до 200 спиральных артерий, которые и поддерживают маточно-плацентарный кровоток. Рядом идут вены, через которые уходит углекислый газ и продукты метаболизма плода. Наиболее интенсивен кровоток в межворсинчатом пространстве в конце беременности – его скорость составляет до 700 мл в минуту.
Плацентарная недостаточность – это понятие многофакторное. Существует широкий список явлений, способных стать причиной патологии. Прежде всего речь идет о неблагоприятном влиянии эндогенных (внутренних) состояний – со стороны женского организма в целом и матки в частности. Но есть и причины, связанные с плодом или самой плацентой, а также внешние факторы, воздействующие на организм беременной.
Исходя из причин, в акушерстве принято различать плацентарную недостаточность первичного и вторичного характера. Если нарушается функция плаценты еще на раннем сроке беременности, то источником нарушений могут стать:
Эти факторы приводят к отклонениям в прикреплении, формировании и созревании плацентарного комплекса. Наблюдаются морфологические отклонения, дефекты васкуляризации и дифференцировки ворсин. Они развиваются первично, т. е. орган получает ухудшение работы изначально. Если же указанные процессы не были нарушены, а неблагоприятные факторы воздействовали позднее, то развивается другой вариант патологии. Вторичная недостаточность формируется при содействии причин, всецело связанных с материнским организмом. К ним относят многочисленные акушерские и экстрагенитальные состояния. Первые затрагивают текущую беременность или предыдущие периоды:
Уже сформированная плацента нарушает свою работу под влиянием различных заболеваний беременной. К значимой в этом плане экстрагенитальной патологии относят болезни почек, сердечно-сосудистой системы, легких, сахарный диабет, анемию и тромботические состояния. А внешними факторами считаются курение, употребление алкоголя и наркотиков, плохое питание, интенсивная физическая нагрузка, вредные условия труда, радиационное облучение, прием некоторых лекарств.
Деление на первичную и вторичную плацентарную патологию достаточно условно. Бывает так, что нарушения, возникшие на ранних сроках, оказываются нераспознанными. А дополняясь другими во втором периоде беременности, приводят к явной плацентарной дисфункции. Поэтому чаще всего речь идет о смешанном происхождении расстройств. Все указанные факторы провоцируют нарушения оксигенации или скорости кровотока в межворсинчатом пространстве, страдают газообмен, биохимические и трофические процессы, что в конечном итоге отражается на функциональном состоянии плода – возникает гипоксия и замедляется внутриутробное развитие.
Причины плацентарной недостаточности при беременности очень разнообразны. Они включают акушерскую, гинекологическую, экстрагенитальную патологию и внешние факторы.
У рассматриваемой патологии есть определенные разновидности и типы. Классификационными критериями служат сроки развития, характер течения, степень выраженности плацентарной дисфункции. Как уже было указано выше, на ранних этапах гестации (до 16 недель беременности) формируется первичная недостаточность, а позже – вторичная. Исходя из прогрессирования нарушений, она бывает:
Если кровоток в системе мать-плацента-плод достаточен, а нарушаются лишь биохимические процессы, то говорят о компенсированной недостаточности. А более глубокие и выраженные расстройства со снижением гемодинамики являются свидетельством декомпенсации.
Выявление ФПН при беременности представляется исключительно важным аспектом диагностики в акушерстве. Сложность патологии заключается в том, что женщина самостоятельно никак не почувствует нарушения. Единственное, что она может заметить – это изменение двигательной активности плода из-за дистресс-синдрома (гипоксии) или уменьшение размеров живота по сравнению с предыдущими измерениями (вследствие задержки роста). Но более точно диагностировать плацентарную недостаточность может лишь врач.
Клиническое обследование включает аускультацию – метод, позволяющий оценить состояние плода по частоте, звучности сердцебиения и наличию патологических шумов. Если выявленные при этом показатели не вписываются в границы от 120 до 160 ударов в минуту, то можно говорить о дистресс-синдроме плода. Кроме того, врач измеряет высоту стояния дна матки и окружность живота, судя по которым может рассчитать примерный вес плода. Если он меньше, чем средние значения по центильным таблицам, то есть все основания полагать о задержке внутриутробного развития.
Неблагоприятные последствия плацентарной недостаточности не ограничиваются указанными состояниями. В результате плод может родиться недоношенным, получить поражение нервной системы или другие заболевания, например, пневмонию и желтуху. Но могут быть и более серьезные ситуации, оканчивающиеся внутриутробной гибелью ребенка.
Ключевую роль в диагностике ФПН играют дополнительные методы. Они позволяют оценить характер кровотока, структуру, размеры и положение плаценты, биометрические и функциональные показатели состояния плода, обменно-метаболические процессы, состав околоплодных вод. Необходимо комплексное обследование беременной для уточнения патологии, поэтому врач назначает такие исследования:
Наилучшие результаты показывает сочетание лабораторных и инструментальных средств. Но инвазивные манипуляции, например, амнио- или кордоцентез, показаны не всем женщинам, а в особо тяжелых для диагностики случаях, требующих качественного дифференцирования.
Диагностировать плацентарную недостаточность можно благодаря лабораторно-инструментальным методам, регистрирующим структурно-функциональные нарушения и их последствия для плода.
Основными целями терапевтических мероприятий считается улучшение и нормализация маточно-плацентарно-плодового кровотока, предотвращение гипоксических нарушений и задержки внутриутробного развития, оценка сроков и способов дальнейшего родоразрешения. Лечение проводится консервативно с помощью медикаментов. Наиболее распространены схемы с применением следующих лекарств:
Необходимо также проводить коррекцию сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии, которая инициирует и поддерживает плацентарную недостаточность. В процессе лечения важно динамически контролировать состояние плода. Если же показатели кардиотокограммы или биофизического профиля оцениваются как патологические, то женщине необходима госпитализация.
Роды через естественные пути возможны в тех случаях, когда нет дистресс-синдрома плода. Экстренное кесарево сечение проводят, если регистрируются критические изменения в пуповинном артериальном кровотоке, наблюдается острая гипоксия, а шейка матки еще незрелая.
Большое значение при беременности имеет профилактика плацентарной недостаточности. Чтобы не допустить этой патологии, женщине следует придерживаться простых рекомендаций:
Если будет нужно, врач посоветует женщине принимать витаминно-минеральные комплексы. В сочетании с изменением образа жизни и бережным отношением к собственному здоровью это окажет очень хороший эффект, обеспечив нормальное течение беременности и оградив от плацентарной недостаточности.
Плацентарная недостаточность (фетоплацентарная недостаточность, ФПН) - является нарушением функции плаценты, возникающим под воздействием определенных факторов.
Плацента - уникальный орган, формирующийся у женщины во время беременности. Плацента устанавливает связь между плодом и матерью. Через нее осуществляется передача будущему ребенку питательных веществ, а также дыхательная, выделительная, защитная и гормональная функции плода.
Если плацента перестает выполнять данные функции в полной мере, начинает развиваться фетоплацентарная недостаточность. По сути, недостаточность - это нарушение кровообращения в системе мать-плацента-плод.
Если подобные нарушения незначительны, то они не окажут негативного влияния на плод, но при особенно выраженной ФПН может развиться гипоксия плода (кислородная недостаточность), что впоследствии может привести к его гибели.
По своему течению существуют 2 формы ФПН - хроническая и острая.
При острой ФПН может быть обнаружена преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, вызванная резким нарушением маточно-плацентарного кровотока, что в ряде случаев может привести к гибели плода.
При хронической ФПН (наиболее распространенной) происходит постепенное нарушение кровообращения в плаценте.
Медики выделяют компенсированную и декомпенсированную формы хронической плацентарной недостаточности.
Несмотря на не слишком выраженное ухудшение кровоснабжения при компенсированной ФПН , плод не страдает и приспосабливается к этим изменениям, благодаря компенсаторным возможностям материнского организма.
При декомпенсированной ФПН изменения имеют более стойкий характер, что приводит к недостаточному снабжению кислородом плода, к нарушению его сердечной деятельности и задержке развития.
К факторам, способным вызвать появление ФПН во время беременности, относятся:
При компенсированной хронической ФПН симптомы заболевания практически отсутствуют, и беременная чувствует себя вполне нормально. О наличии у нее плацентарной недостаточности женщина может узнать, как правило, во время прохождения ультразвукового исследования.
При хронической и острой декомпенсированной ФПН симптомы более выражены. Сначала отмечаются активные движения плода, после активность резко уменьшается.
Помните о том, что, начиная с 28 недели, будущая мама в норме должна ощущать движения плода не менее десяти раз в сутки. Если плод не столь активен - это является поводом для того, чтобы немедленно наведаться к своему акушеру-гинекологу.
Кроме того, если имеется задержка развития плода, при декомпенсированной ФПН отмечается некоторое уменьшение размеров живота. Правда, самостоятельно выявить данные изменения очень сложно, поэтому обычно уменьшение выявляется гинекологом во время планового приема.
И напоследок: наиболее опасный признак развития острой ФПН - это кровянистые выделения из влагалища . Это свидетельствует о том, что произошла преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, и подобная ситуация требует незамедлительного обращения к акушеру-гинекологу.
Для диагностики ФПН в акушерской практике применяют 3 основных метода: ультразвуковое исследование (УЗИ), кардиотокографию (КТГ) и допплерометрию. При любом незначительном подозрении на плацентарную недостаточность следует провести все эти обследования в обязательном порядке!
При УЗИ будет оцениваться двигательная активность плода, состояние плаценты (ее зрелость и толщина), количество околоплодных вод и размеры плода.
При наличии ФПН по данным УЗИ может отмечаться увеличение или уменьшение толщины плаценты более чем на пять миллиметров в отличие от здоровых показателей соответствующего срока. В самой плаценте могут наблюдаться признаки «преждевременного старения», о чем могут свидетельствовать отложения солей кальция.
Также понижается двигательная активность плода, может быть отмечено отставание в развитии плода от соответствующего гестационного срока. Изменяется количество околоплодных вод - их может быть меньше нормы (маловодие) или больше (многоводие).
Допплерометрию проводят, чтобы оценить состояние кровотока в сосудах пуповины , головного мозга плода и матки.
КТГ проводят для оценки сердечной деятельности плода в утробе матери. В случае если диагноз фето-плацентной недостаточности подтверждается, то КТГ в условиях родильного дома, как правило, делают ежедневно.
Немаловажно отметить, что лечение плацентарной недостаточности должно быть проведено только в условиях стационара. Исключение может составить компенсированная форма ФПН, при которой необходимо динамическое амбулаторное лечение и наблюдение.
К сожалению, сейчас нет настолько эффективных способов, чтобы сразу же вылечиться от ФПН. Поэтому главная цель лечения заключается, прежде всего, в профилактике возможных осложнений заболевания.
При ФПН назначают такие группы препаратов, как:
Плацентарная недостаточность - симптомы, диагностика и лечение / shutterstock.com
Чтобы улучшить маточно-плацентарный кровоток, дополнительно могут применяться Трентал, Эуфиллин, глюкозо-новокаиновая смесь.
Если отмечается повышенная свертываемость крови - применяют антиагреганты (Клексан, Гепарин).
Чтобы нормализовать процессы возбуждения нервной системы, могут быть назначены препараты, улучшающие сон (валериана или настойка пустырника, Глицин).
Вышеперечисленные препараты - основные, используемые в акушерстве при лечении плацентарной недостаточности.